Hipertiroidismo y embarazo

Introducción

El hipertiroidismo es un trastorno que ocurre cuando la glándula Tiroides está  demasiado activa. El término   es sinónimo de hipertiroidismo. La hormona tiroidea juega un papel crítico durante el embarazo tanto en el desarrollo de un bebé sano, como en el mantenimiento de la salud materna.

La mujer con problema de tiroides puede tener un embarazo sano y proteger la salud de su bebé, cuando se informa acerca del efecto que tiene esta glándula en el embarazo y sigue las indicaciones exactas del endocrinólogo, y del ginecólogo, en cuanto a estudios y medicamentos.

Para entender este problema y comprender su importancia en el embarazo, es necesario aprender algunas cosas acerca de esta glándula.

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¿Qué es el Tiroides?

El tiroides es una glándula situada en la parte inferior del cuello debajo de la laringe, parcialmente sobre la tráquea. Tiene forma de mariposa, es pequeña, mide 5 cm y está formada por dos lóbulos, uno a cada lado de la tráquea, conectados entre sí por un estrecho del mismotejido: el istmo tiroideo.

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¿Qué son las Glándulas?

Las glándulas son agrupaciones celulares que segregan substancias que pueden vaciarse:

• Al exterior (glándulas exocrinas): la mama que produce leche, es una glándula exocrina. Las glándulas salivales, lacrimales y las sudoríparas son también exocrinas.
• Al interior, en la sangre (glándulas endocrinas). Las glándulas suprarrenales, la hipófisis, el tiroides, son glándulas endocrinas que segregan hormonas y pasan directamente a la sangre. El páncreas es glándula mixta: exocrina y endocrina.

Las hormonas circulan en la sangre por todo el organismo,  llevan mensajes a otras partes del cuerpo y producen efectos, aún lejos de la glándula que produce la hormona.

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¿Cuál es la acción de las hormonas de la glándula tiroides?

Las hormonas tiroideas cumplen múltiples funciones. Considerando sólo las más importantes podemos citar las siguientes acciones.

• Estimulan el crecimiento y diferenciación celular. Son necesarias para el crecimiento y desarrollo. Su falta condiciona un tipo de enanismo.
• Aumentan el metabolismo basal: y desarrollan una acción calorigénica (que es capaz de generar calor y energía). El metabolismo es el término usado para describir cómo el cuerpo produce energía a través de las sustancias químicas y estimula a que crezcan las células, se dividan y se desarrollen las actividades vitales.
• Incrementan el consumo de oxigeno.
• Participa en la síntesis del glucógeno (el glucógeno es una de las  hormonas que produce el páncreas cuya función es elevar los niveles de azúcar en la sangre cuando el cuerpo lo necesita para ser usada como energía).
• Son necesarias para la formación de la vitamina A, a partir de los carotenos que provienen de la alimentación.
• Controlan el desarrollo del sistema nervioso, central y periférico y su  carencia conduce a retraso mental irreversible.
• Intervienen en procesos de contracción muscular y motilidad intestinal. En exceso produce diarrea y en deficiencia estreñimiento.
• Participan en el desarrollo y la erupción dental. 

En resumen: Las hormonas tiroideas intervienen prácticamente en todas las funciones de nuestro organismo, activándolas y manteniendo el ritmo vital.

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¿Cuáles son las Hormonas Tiroideas?

Hay dos tipos de hormonas tiroideas presentes en la sangre:

• la Tiroxina o T4: es la que se encarga en convertir las calorías que ingerimos en energíay no en grasa y
• la Triyodotironina o T3  que juega un papel importante en el control de las funciones del organismo.

Ambas hormonasson los únicos componentes que contienen yodo entre los muchos componentes que intervienen en la fisiología del  organismo.

Si no hay yodo suficiente en la dieta, no hay posibilidad de fabricar -en cantidad suficiente- las hormonas tiroideas. Esto puede ocasionar problemas que van desde el simple Bocio (crecimiento de la glándula Tiroides) no muy importante, a una situación de gran retrasodel crecimiento y deficiencia mental, conocido como “Cretinismo” que suele ocurrir en comunidades donde no hay yodo en el agua de beber y por eso es considerado como “endémico”.

El yodo que ingresa en el organismo es captado por el tiroides. Si bien no todo el yodo se fija en el tiroides, porque parte de él se elimina por la orina, saliva, mucosa gástrica y por la leche materna. Esta es la fuente de yodo del niño alimentado al pecho y es importante que sea suficiente. La cantidad de yodo necesaria para el organismo es de 80 a 200 microgramos diarios y normalmente se ingiere en la dieta.

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¿Cómo se regula la producción, secreción y paso de las hormonas a la sangre?

El sistema que regula el metabolismo celular puede explicarse de la siguiente manera:

• En el cerebro existen unas células especiales que “monitorean” el nivel de hormona tiroidea en la sangre.
• Cuando elnivel desciende, estas células envían señales a otra glándula: la Hipófisis (o Pituitaria). Estas señales estimulan a la Hipófisis para que suelte a la sangre una sustancia llamada “hormona estimulante del tiroides” o TSH (por sus siglas en inglés).

• La función de la TSH es “avisarle” a la glándula Tiroides que el organismo necesita aumentar los niveles de hormona tiroidea en sangre.  

Cuando la hormona tiroidea se eleva nuevamente a niveles normales, las células del cerebro lo detectan y mandan señales a la Hipófisis para que detenga la producción de TSH y el tiroides disminuya su actividad.

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¿Qué sucede cuando hay deficiencia de hormona tiroidea?

Algunos efectos notables de deficiencia tiroidea (hipotiroidismo) ocurren durante el desarrollo fetal y en los primeros meses que siguen al nacimiento. Por esto es importante detectar las alteraciones tiroideas en el recién nacido y su diagnóstico precoz, por medio de la detección o Tamiz Neonatal (un estudio de laboratorio).

En el niño las alteraciones más destacadas son:

• Déficit intelectual o retraso mental, proporcional al tiempo de falta hormonal, es irreversible;
• Retraso en el crecimiento, al parecer de origen metabólico, ya que el crecimiento se adapta rápidamente a su ritmo normal después del tratamiento correctivo.

En el adulto las manifestaciones se deben a cambios en el consumo de oxígeno y en el metabolismo de las proteínas, hidratos de carbono, grasas y vitaminas.

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¿Qué sucede cuando hay exceso de hormona tiroidea?

La glándula tiroides está hiperactiva, y resulta en metabolismo con actividad mayor a lo normal. 

El término Hipertiroidismo o Tirotoxicosis se refiere a cualquier condición, con demasiada hormona tiroidea en el organismo.

Cuando hay exceso de producción de hormonas tiroideas, el organismo va "acelerado", cuando hay una deficienciade producción, el organismo va "bajo de revoluciones".

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Incidencia

Su frecuencia máxima ocurre durante la tercera y cuarta décadas de la vida, con una predilección de 7 a 1 a favor de las mujeres. La frecuencia del hipertiroidismo durante el embarazo es de 2 / 1,000  

El hipertiroidismo neonatal puede ocurrir en aproximadamente 1 % de los neonatos. 

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¿Cuáles son las causas del hipertiroidismo?

Pueden ser varias:

1. Sobreproducción de hormona tiroidea

La causa más frecuente (más del 70% de las personas) es la sobreproducción de hormona tiroidea de la glándula tiroides.

La formación de autoanticuerpos (anticuerpos dirigidos contra componentes del tiroides, de causa desconocida), los cuales estimulan a la glándula tiroides a crecer y a segregar exceso de hormona tiroidea (de hecho se les llama “Anticuerpos estimulantes del tiroides o TSI por sus siglas en inglés). Esta condición también se conoce como enfermedad de Graves -Basedow.

El hipertiroidismo feto-neonatal ocurre en 2% a 10% de las gestaciones en madres con enfermedad de Graves previa o actual. Es debida al paso a través de la placenta de anticuerpos maternos. 

Este tipo de hipertiroidismo tiende a ocurrir en familias y es más frecuente en mujeres jóvenes. Se sabe muy poco del por qué algunas personas adquieren esta enfermedad.

2. Nódulos tóxicos.

Otro tipo de hipertiroidismo esporque la glándula tiroides, a veces, contiene nódulos. Un nódulo puede hacerse hiperactivo y producir un exceso de hormonas tiroideas. Es la segunda causa en importancia.

Este tipo de nódulos requieren de untratamiento dirigido a controlar los signos y síntomas del hipertiroidismo.

Si el nódulo es único, se le llama adenoma tóxico, y si son muchos nódulos hiperactivos, se le conoce como Bocio tóxico multinodular.

Se desconoce la causa de la formación de estos nódulos. En algunos casos la falta de yodo en la dieta puede hacer que se desarrollen; pero en otros, puede ser hereditario.

3. Tiroiditis.

La Tiroiditis es la inflamación de la glándulatiroidea, que puede ocurrir tras un embarazo o una enfermedad viral. En ambos casos puede llevar a un estado temporal de hipertiroidismo  que generalmente se autolimita,  tras el cual la persona suele quedarse con hipotiroidismo; es decir, con función baja de la glándula.

• Tiroiditis posparto. Durante el embarazo el sistema inmunológico de la embarazada esta disminuido; por ello, al término de la gestación puede aparecer de manera brusca una tiroiditis, que pudo haber estado silente durante la gestación. Se manifiesta clínicamente en el posparto, con dolor en el cuello y datos de hipertiroidismo, pero más frecuentemente aparece un síndrome de depresión (conocido anteriormente como "tristeza posparto").

Se cree que la tiroiditis posparto es más frecuente de lo anticipado y por ello los médicos consideran conveniente realizar, cada dos meses, durante un año, una determinación de TSH en las mujeres que, después del parto (puérperas), tienen depresión. Esto permitiría detectar precozmente el hipotiroidismo.

La tiroiditis puede confundirse con la enfermedad de Graves Basedow por lo que es necesario que el médico haga los estudios necesarios para establecer un diagnóstico diferencial.

4. Administración de hormonas tiroideas.

Cuando una persona hipotiroidea toma pastillas de hormonas tiroideas, como parte de su tratamiento que, por alguna razón, resultó ser una dosismuy alta, puede presentar hipertiroidismo

5. Exceso de Yodo.

Por: tomar algunosmedicamentos antiarrítmicos del corazón (que impiden las arritmias); los medios decontrastes radiológicos; o algún otro medicamento que contenga mucho yodo, pueden provocaraumento en la producción de hormonas tiroideas, porquela glándula tiroides lo utiliza enfabricar sus hormonas. El exceso de yodo puede causar hipertiroidismo, sobre todo si previamenteexistía una tiroides anormal, por ejemplo un bocio (aumento de tamaño del tiroides).

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Signos y síntomas del hipertiroidismo

Como ya lo mencionamos anteriormente, la hormona tiroidea generalmente controla el ritmo de todos los procesos en el cuerpo o metabolismo. Si existe demasiada hormona tiroidea, toda función del cuerpo tiende a acelerarse. Por lo tanto, no es de sorprender que los síntomas de hipertiroidismo (que pueden variar en cada persona) sean estos:

• Nerviosismo, irritabilidad, temblor de las manos y ansiedad.
• Pérdida de peso. Si el metabolismo está acelerado se consumen más calorías y, como el apetito es normal, se pierde peso.
• Palpitaciones y taquicardia. La persona afectada nota el corazón acelerado. El pulso, que normalmente puede oscilar entre 70 - 80 pulsaciones por minuto, sube a 90, 100, 120 pulsaciones por minuto. Se acompaña con elevación de la tensión arterial.
• Aumento de tamaño del tiroides acompañado de un aumento del riego sanguíneo en la glándula; pero si el aumento de tamaño es enforma difusa y blanda, el tiroides puede ser normal.
• Puede apreciarse una mirada brillante y de asombro.Aunqueel brillo en los ojos puede serpor un ligero aumento de la secreción de lágrima; los ojos abiertos ampliamente, típico deen la enfermedad de Graves -la forma más común de hipertiroidismo- pueden verse grandes, porque los párpados superiores están retraídos. A veces ambos ojos, pueden estar saltados.
• A veces esllamativa la debilidad, la sensación de cansancio, que afecta fundamentalmente a brazos y piernas.
• Puede haber: diarrea, temblor de manos, piel fina y húmeda.
• Aumento de sudoración e hipersensibilidad al calor.
• Incremento en el número de defecaciones, pero sin diarrea. Es probable que la defecación sea más frecuente, pero la diarrea es poco común.
• Dificultad para conciliar el sueño.
• Sensibilidad ocular a la luz.
• El pelo del cuero cabelludo puede ser fino y frágil.
• En el caso de las mujeres, el flujo menstrual puede hacerse más ligero y los periodos menstruales ocurrir con menos frecuencia.
• Algunas personas tienen inflamación en la parte anterior del cuello debido a un agrandamiento de la glándula tiroides (bocio)

El hipertiroidismo generalmente comienza lentamente. Al principio los síntomas pueden confundirse con simple nerviosismo atribuible aestrés. Si se ha estadotratando de perder peso por medio de dietas, los resultados pueden ser complacientes,hasta que el hipertiroidismo, que ha acelerado la pérdida de peso, ocasione otros problemas.

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¿Cómo se hace el diagnóstico?

Cuando el médico hace la exploración física, suele detectar taquicardia (aumento en el número de latidos del corazón) y aumento de la tensión arterial. Palpará el cuello, para saber si hay dolor o no y explorará también la presencia de problemas oculares.

Seguramente pedirá realizaralgunos estudios de laboratorio donde, en caso de hipertiroidismo, se observará un aumento del nivel de las hormonas tiroideas en sangre y, generalmente, una disminución de la TSH (hipertiroidismo primario).

Si la TSH está aumentada, pedirá interconsulta con el médico endocrinólogo  (especialista en el diagnóstico de las enfermedades que afectan a las glándulas). En caso de detectar problemas oculares, mandará revisión porel oftalmólogo. Los anticuerpos anti-tiroideos elevados son prácticamente diagnósticos de enfermedad de Graves.

Para llegar a un diagnóstico completo puede ser necesario que el endocrinólogo realice otro tipo de estudios como:

• Ecografía tiroidea. Es la exploración que da más información: dirá si existen nódulos, su localización y diferencia, si son quistes (decontenido líquido, casi siempre benignos), o si son sólidos, (potencialmente agresivos).

• Punción-aspiración. La punción-aspiración con aguja del nódulo o quiste permite examinar las células de la lesión y descubrir su tipo. Esto es importante para valorar su potencial maligno.

• Gammagrafía tiroidea. La gammagrafía tiroidea mide la intensidad con que el tiroides incorpora yodo radiactivo, inyectado antes de la prueba: detecta zonas con exceso o defecto de función, ya sean difusas o localizadas (nódulos). Este estudio NO se realiza en caso de embarazo.

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Tratamiento

El tratamiento dependerá de la causa y de la gravedad de los síntomas. El médico elegirá un tratamiento adecuado según la edad, estado físico, la causa del hipertiroidismo y gravedad de la afección. Puede tratarse de tres formas que, por orden de agresividad, son:

• Tratamiento médico farmacológico
• Antitiroideos: Estos fármacos tratan el hipertiroidismo disminuyendo la capacidad del tiroides para producir hormonas. Los síntomas comienzan a mejorar en 6 a 12 semanas; pero, por lo general, el tratamiento continúa durante, al menos, un año.
• Betabloqueantes: Independientemente del método de tratamiento que use, el médico puede recetar un medicamento “betabloqueador”  para disminuir la frecuencia cardiaca y reducir las palpitaciones, temblores y nerviosismo, hasta que los niveles de tiroides se acerquen alo normal.
• Tratamiento con Yodo radioactivo
• El yodo radiactivo se administra por laboca. Entra altorrente sanguíneo y es absorbido por las células tiroideas hiperactivas. El yodo radiactivo hace que el nivel de hormona tiroidea en el cuerpo disminuya. Por lo general, los síntomas disminuyen en 3 a 6 meses. El resultado final es que la actividad tiroidea baja permanente (estado dehipotiroidismo), que setrata con suplemento de tiroides.
• A pesar de las inquietudes acerca del material radiactivo, este tratamiento se ha usado durante más de 60 años sin provocar ningún problema.
• Tratamiento Quirúrgico
• El hipertiroidismo puede tratarse con cirugía (llamada tiroidectomía), el cirujanoextrae la mayor parte de la glándula tiroidea. Después de la cirugía, es probable que desarrolle hipotiroidismo (enfermedad de tiroides hipoactivo). Luego, deberá tomar un suplemento de hormona tiroidea, para restaurar los niveles hormonales a lonormal.

Oftalmopatía (afección en ojos). Es obligado el control del oftalmólogo. En casos leves basta con proteger los ojos del sol y emplear colirios para humedecer el ojo, pero en casos serios se usan corticoides o cirugía.

Mujeres embarazadas. En ellasestá contraindicado el yodo radiactivo, en cuyo caso la cirugía del tiroides es imprescindible pero debe esperarse hasta el segundo trimestre del embarazo.

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El Hipertiroidismo y el embarazo

El Hipertiroidismo en el embarazo es poco frecuente. La mujer hipertiroidea que está en tratamiento, generalmente procura no quedar embarazada en estas circunstancias; pero comoel tratamiento del hipertiroidismo es crónico y si la mujer hipertiroidea, por motivos personales, desea quedar embarazada, tampoco hay algo que lo contraindique.

Por otra parte, el Hipertiroidismo puede presentar periodos de normalidad pudiendo alguno de ellos coincidir con un embarazo. En definitiva, el hipertiroidismo en el embarazo no es frecuente, pero debe tenerse en consideración.

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¿Cómo afecta el hipertiroidismo la fertilidad?

En las mujeres no embarazadas, el hipertiroidismo puede:

• Afectar los períodos menstruales haciéndolos irregulares, menos abundantes de lo normal o que no se presenten.

Es más difícil que las hipertiroideas queden embarazadas y es muy probable que tengan abortos.

En caso de pubertad precoz, infertilidad inexplicable o de abortos repetidos, es muy importante realizar exámenes de laboratorio para descartar la posibilidad de que la mujer tenga hipertiroidismo.

Recomendaciones pre embarazo. Es importante que se corrija el hipertiroidismo con lo que sea más conveniente para cada persona: Yodo 131, medicamentos antitiroideos o cirugía.

Si se administró Yodo 131, seguramente el médico recomendará esperar un mínimo de seis meses a un año, antes de buscar el embarazo.

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¿Qué sucede durante el embarazo?

En el embarazo de una mujer hipertiroidea, el médico debe tener en cuenta dos factores: el tiroides de la madre y el tiroides del bebé. Cada cual tiene su propio controly requiere de atenciones particulares.

Tiroides del bebé

En relación con el tiroides del bebé tenemos que recordar la "regla del tres".

• A las tres semanas de la concepción comienza a formarse el esbozo de lo que ha de ser el tiroides del bebé. La mujer, en este momento, muchas veces no sabe aún que está embarazada. Sin embargo, desde los primeros días, el embrión necesita de las hormonas tiroideas para su desarrollo, las cuales son aportadas por la madre.

1. Desde el tercer mes de la concepción el tiroides del feto ya es capaz de acumular yodo, funcionar y producir sus propias hormonas, pero sigue necesitando del aporte materno. No es preciso que funcione y si no funciona, no pasa nada, porque la hormona materna traspasa la placenta y pasa al embrión. La suficiencia tiroidea materna es de crucial importancia para el desarrollo normal del embarazo, particularmente durante el primer trimestre.

• En ocasiones, la hormona que produce el embrión pasa a la madre. Estoes un maravilloso fenómeno de mutua ayuda: el embrión, con su tiroides, suple el de su madre si tiene alguna deficiencia.

• Tres semanas después del nacimiento el recién nacido ha utilizado las hormonas que podrían provenir de su madre, ha agotado sus depósitos y comienza a funcionar conectado con su hipófisis.

Cuando hay falta de yodo para fabricarlas hormonas tiroideas, no funcionan bien, ni el tiroides de la madre, ni el del feto y entonces sobrevienen lasmanifestaciones.

Tiroides de la madre:

Modificaciones inducidas por el embarazo. Aun siendo una mujer normal, el embarazo es un estímulo  para el tiroides. La gestación provoca sobrecarga funcional a la glándula tiroidea de la embarazada, la cual inicia a los pocos días de la concepción y se mantiene durante todo el embarazo.

Se calcula que el tiroides de la embarazada produce entre un 30% y un 50 % más de tiroxina que en condiciones normales. Para mantener estabilizado el nivel de T4- libre en sangre, tiene que aumentar su ritmo de producción ya que, como lo dijimos anteriormente, la madre transfiere al feto una porción de sus hormonas, no mucha, pero la suficiente para mantener un desarrollo normal si el feto tuviera problemas con su tiroides.

La hormona tiroidea es crítica para el desarrollo normal del cerebro del bebé y del sistema nervioso. Alrededor de las 12 semanas, el tiroides del bebé empieza a funcionar autónomamente.

En el embarazo, el sobre estímulo funcional produce un aumento de hasta 10 a 15 % del volumen tiroideo previo al embarazo en la mayoría de las mujeres. Este crecimiento se considera como  “fisiológico”, es muy discreto y posteriormente puede volver a su tamaño normal.

La función tiroidea en embarazadas con falta de yodo: Cuando hay carencia de yodo en la dieta, el tiroides de la madre es insuficiente para fabricar la cantidad de hormona necesaria porque no tiene yodo suficiente. La TSH de la madre se eleva y el tiroides crece. Al bebé le pasa lo mismo, y puede nacer con bocio, además de los problemas de desarrollo que haya podido tener.

La necesidad de yodo de una mujer normalmente es de 150 mcg diarios, la embarazada necesita 200 mcg. La suplementación de yodo puede ser en forma de dosis única “de choque” en los primeros meses del embarazo o la incluida en los compuestos tipo polivitamínico y polimineral (las vitaminas prenatales que generalmente recomienda el médico durante el embarazo).

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Tipos de hipertiroidismo que se presenta durante el embarazo

La condición más frecuente de hipertiroidismo en el embarazo sigue siendo la Enfermedad de Graves-Basedow, ocasionando más del 85% de todos los casos.

La enfermedad de Graves es un desorden autoinmune. Esto es que, normalmente, el sistema inmunitario protege a la persona de una infección al detectar y destruir las bacterias, virus y otras sustancias potencialmente dañinas. Pero, en las enfermedades autoinmunes, es el mismo sistema inmunitario esel que ataca a las células y órganos de esa persona.

En la Enfermedad de Graves, el sistema inmune produce un anticuerpo que imita a la hormona TSH y hace que la tiroides produzca demasiada hormona tiroidea provocando hipertiroidismo. La evolución natural, durante el embarazo, se identifica por los síntomas característicos de esta enfermedad, que son más intensos durante el primer trimestre y en el período posparto,  disminuyen durante la segunda mitad del embarazo.

Se consideran también,el hipertiroidismo transitorio gestacional  en elque,por elcontrario de lo que ocurre en la enfermedad de Graves, no se presenta aumento de la glándula tiroides, ni oftalmopatía y los anticuerpos antirreceptores de la TSH son negativos; la Mola hidatidiforme que provoca liberación de grandes cantidades de hormona gonadotrópica coriónica o HGC, típica del embarazo, la cual estimula altejido tiroideo;y el embarazo múltiple.

• Otras condiciones menos frecuentes de hipertiroidismo en el embarazo, son el adenoma tóxico y el bocio multinodular tóxico que se presentan en menos del 10% de todos los casos de hipertiroidismo.

Es importante que el médico establezca un diagnóstico y un tratamiento adecuado y oportuno, que beneficiará el curso del embarazo.

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Síntomas de hipertiroidismo en el embarazo

Cuando los datos de hipertiroidismo (tirotoxicosis) se presentan por vez primera durante el embarazo, el diagnóstico puede dificultarse, ya que los síntomas propios del embarazo (tales como palpitaciones, intolerancia al calor, piel caliente, etc.) pueden confundirse o enmascarar a la enfermedad tiroidea.

Sin embargo, hay dos síntomas que son exclusivos del hipertiroidismo: el latido cardiaco, con una frecuencia superior a 100 por minuto y pérdida de peso, o incapacidad para ganar peso. Si se cursa con embarazoy se presentan estos dos síntomas, es necesario hacer pruebas para detectar hipertiroidismo, de tal manera que pueda ser tratado, y así, prevenir problemas durante el embarazo.

Hiperémesis gravídica (aumento de la náusea y vómito durante el embarazo que puede llevar a pérdida de peso y deshidratación). Este exceso de vómito y náusea puede ser causado por altos niveles de la hormona HGC la cual también puede ser causa de un hipertiroidismo temporal que desaparece en la segunda mitad del embarazo. Los médicos solicitan un mayor número de pruebas de función tiroidea en mujeres que cursan con náusea y vómito intenso, y quepresentan  pérdida de peso y deshidratación.

También puede haber crecimiento de la glándula tiroidea. En el examen físico, el médico puede encontrar la glándula tiroidea aumentada entre 2 a 6 veces su tamaño normal. La glándula puede  encontrarse desde suave, hasta firme y en ocasiones irregular, generalmente con predominio de un lóbulo sobre el otro.

Al examinar los ojos puede encontrarse exoftalmos, Los ojos están muy saltones, por lo general, de leve a moderado, con predominio de un ojo; sin embargo, el exoftalmos puede estar ausente. Además puede haber hiperemia (conjuntivas enrojecidas) y edema de las conjuntivas (conjuntivas inflamadas).

Debilidad muscular, principalmente en brazos y piernas

Otros síntomas frecuentes del hipertiroidismo son:

• Nerviosismo, ansiedad
• Irritabilidad,
• Cambios en la personalidad,
• Sudoración profusa,
• Insomnio,
• Aumento en el apetito,
• Aumento del número de evacuaciones  (no hay diarrea)
• Prurito (comezón).
• Temblor en las manos
• Piel muy delgada
• Hipertensión
• Pulso Rápido

Sin embargo, no todos los síntomas se encuentran siempre en una misma persona y, no necesariamente, existe correlación entre los síntomas y los niveles de hormonas tiroideas.

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Diagnóstico del hipertiroidismo en el embarazo

Cuando la enfermedad tiroidea precede al embarazo no hay dificultad para  el diagnóstico y manejo.

El problema, para el médico, está en que el diagnóstico del Hipertiroidismo, no se hace casi nunca en su fase inicial, sino cuando las alteraciones empiezan a ser alarmantes, ya que se presta a confusión conlos síntomas normales del embarazo.

El diagnóstico se realizará en base a los datos obtenidos de la exploración física, la historia clínica, que incluye antecedentes de la enfermedad en familiares y los estudios de laboratorio.

Estudios de Laboratorio

• La cantidad de hormonas circulantes. El médico ordenará toma de muestra sanguínea para determinar  la cantidad de hormona tiroidea →T4L y (TSH) → (hormona estimulante de la tiroides). Suele encontrarse  la primera elevada y la segunda deprimida, en el primer trimestre. Esto es un dato clave para el diagnóstico.

• Detección de anticuerpos antitiroideos. Los anticuerpos antitiroideos en sangre  deberán medirse en la mayoría de los pacientes con enfermedad de Graves-Basedow. Al determinar anticuerpos estimulantes de tiroides, se  pueden predecir casos de hipertiroidismo neonatal.

• Ecografía. Un Estudio de Eco- Doppler Color (es un examen funcional que permite observar la morfología de los vasos y el movimiento de la sangre a través de venas, arterias y al mismo tiempo medir este flujo). Demuestrael aumento de la vascularización del tiroides (le ayuda al médico a determinar con mayor exactitud si un nódulo tiroideo es benigno o maligno).

El Gammagrama Tiroideo. No debe hacerse durante el embarazo, ya que utiliza material radioactivo, que atrapa la glándula tiroidea. La glándula del bebé se puededestruir por este material, resultando en hipotiroidismo, que le puede causar serios daños mentales y físicos.

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Tratamiento del hipertiroidismo durante el embarazo

Las mujeres con hipertiroidismo pueden aumentar sus posibilidades de tener un embarazo saludable, mediante la atención médica prenatal.

Control del hipertiroidismo durante el embarazo. Ya que el objetivo del tratamiento es doble, se debe proteger a la madre y al bebé mismo tiempo, es recomendable que el manejo lo haga un equipo interdisciplinario conformado por: obstetra, endocrinólogo, perinatólogo y neonatólogo.

Una mujer embarazada y con Hipertiroidismo, puede y debe de estar compensada como si no estuviera embarazada. Es evidente que el tratamiento debe de ser de tipo médico farmacológico, es decir, con Medicación Antitiroidea. NO es el momento de darle yodo radioactivo y tendrían que darse circunstancias extraordinarias para exponerla al trauma que supone el tratamiento quirúrgico.

Cada caso es diferente, la decisión del médico se basa en la suma de datos que obtiene de un interrogatorio médico muy detallado, de los antecedentes obstétricos, de lo que observe en el examen físico y de la adecuada interpretación de las pruebas de laboratorio.

El objetivo del tratamiento es mantener los niveles de hormona tiroidea dentro de los valores normales. El tratamiento puede incluir:

• Monitoreo frecuente de niveles tiroideos, durante todo el embarazo, cada 15 a 20 días, para alcanzar un buen control antecualquier cambio.
• Fármacos Anti-tiroideos: cuando el hipertiroidismo es leve, los niveles de TSH son bajos y los de T4 son normales, no es necesario tratamiento. Pero cuando el problema es más serio, el médico seguramente va a administrarfármacos antitiroideos que actúan impidiendo la formación de hormonas tiroideas.
• El médico buscará tener a la madre compensada, pero siempre con la dosis mínima, es decir en el borde de la compensación,sin causar hipotiroidismo en el bebé.
• Yodo Radioactivo.- No se recomienda el tratamiento en base a yodo radioactivo durante el embarazo, ya sea en píldora o gotas, ya que puede causar serios daños en la salud del embrión o el feto.
• Medicamentos beta-bloqueadores: estas drogas pueden ser extremadamente útiles en reducir la frecuencia cardiaca, los temblores y el nerviosismo hasta que una de las otras formas de tratamiento haya tenido la oportunidad de ejercer su efecto. Sin embargo, el médico puede restringirlos para casos especiales y descontinuarlos pocas semanas antes de que termine el embarazo. Generalmente estos medicamentos causan bienestar en cuestión de horas, aun cuando no cambien los niveles de hormona tiroidea en sangre,
• Tratamiento Quirúrgico. Tendría que plantearse bajo circunstancias especiales, para evitar el trauma que supone el tratamiento quirúrgico. Generalmente se evita la cirugíaen el primer trimestre, por el peligrodeaborto; y, durante el tercer trimestre, porque puede desencadenar un parto prematuro.

Alerta: Suspende los medicamentos y llama de inmediato al médico, cuando se presenten cualquiera de estos signos o síntomas al estarlos tomando:

• Fatiga
• Debilidad
• Dolor abdominal vago
• Falta de apetito
• Irritación de la piel
• Fácil formación de moretones
• Piel o conjuntiva de los ojos amarilla (ictericia)
• Dolor de garganta persistente
• Fiebre

En algunas mujeres, el médico suspenderá el tratamiento en las últimas 4 a 8 semanas del embarazo por atenuacióndel hipertiroidismo que puede ocurrir durante el embarazo; sin embargo, deben estar bajo vigilancia(monitoreadas) por si hubiera algunarecurrencia después del embarazo.

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¿Qué sucede si no me dan tratamiento?

El hipertiroidismo puede afectar tanto a la madre como al bebé en desarrollo y siempre existe el riesgo de que se presenten complicaciones.

En el bebé: si la madre no está controlada, se eleva el riesgo de presentar desarrollo hormonas tiroideaslas siguientes complicaciones, en el bebé:

1. Aborto. Tanto el exceso de función tiroidea (hipertiroidismo) como la deficiencia de la misma, (hipotiroidismo), impiden que haya suficiente actividad nutritiva en la mucosa del útero, lo que dificulta la implantación del óvulo. En estas circunstancias, el riesgo de aborto, en el primer trimestre, es mayor en lamujer que sufre alteraciones en la glándula tiroides, que en la media de la población.
2. Taquicardia fetal (frecuencia cardiacamayora 160 lat/min).  en el tercer trimestre del embarazo, puede ocasionar retardo del crecimiento intrauterino, así como parto prematuro.
3. Óbito (muerte fetal)
4. Peso bajo al nacimiento.
5. El hipertiroidismo en un recién nacido puede ocasionar: irritabilidad; rápido latido cardiaco, que puede llevar a la insuficiencia cardiaca; cierre prematuro de las fontanelas; pobre ganancia de peso; fiebre; vómito; diarreas; y, algunas veces, crecimiento del tiroides, que al presionar la tráquea, puedeinterferir con la respiración; síndrome de hiperviscosidad sanguínea, (la sangre se vuelve espesa y pegajosa) e, incluso, hipertensión intracraneana (aumento de la presión dentro del cráneo). Tanto las parturientas con enfermedad de Graves, como sus bebés, deben de ser monitoreados cercanamente, por el equipo médico durante varios meses.

Si el cuadro clínico es exageradoy no se trata adecuadamente, pueden ocurrir insuficiencia cardiaca y muerte. La mortalidad es alta, entre un 15-20 %.

En la madre: Entre las complicaciones que se presentan en la embarazada con hipertiroidismo y sin tratamiento, podemos mencionar lo siguiente:

• Tormenta Tiroidea. Es una urgencia médica que se caracteriza por una exacerbación aguda de los síntomas del hipertiroidismo (taquicardia, etc.) y que se desarrolla en presencia de factores como: estrés; infección grave; inducción anestésica; trabajo de parto; cirugía; síndrome de abstinencia de FAT (fármacos antitiroideos); o después del tratamiento con Yodo radioactivo (I-131), en pacientes con hipertiroidismo intenso.

Este exceso de hormona puede causar la muerte si no se diagnostica y trata oportunamente.

• Pre eclampsia. Se asocia a la hipertensión (causada por una  vasoconstricción arterial, es decir, las arterias se angostan) lo que provoca disminución en la llegada de sangre a órganos maternos importantes, como: riñones, hígado, cerebro y también placenta. Como consecuencia, hay una disminución de la llegada de alimentos y oxígeno al bebé, que le impide crecimiento intrauterino adecuado, sefavorece la disminución del volumen de líquido amniótico y, en casos extremos, puede ser causa de desprendimiento prematuro de placenta, lo cual implicanumerosos riesgos en la salud del bebé.
• Es un trastorno que si no se trata, los altos niveles de hormona tiroidea pueden causar fiebre alta, deshidratación, diarrea, frecuencia cardiaca rápida e irregular, shock y la muerte.

Si la embarazada tiene enfermedad de Graves o ha sido tratada de este problema con cirugía, o Yodo radiactivoantes del embarazo, los anticuerpos pueden seguir presentes en su sangre, aún cuando los niveles de hormona tiroidea sean normales. Estos anticuerpos pueden atravesar, de la placenta al torrente sanguíneo del bebé y estimular su tiroides. Cuando la madre es tratada con medicamentos antitiroideos, resulta menos probableelhipertiroidismo en el bebé porque estos medicamentos también atraviesan la placenta.

Las mujeres que han tenido cirugía o tratamiento con yodo radiactivo deben informar a su médico, para que el bebé sea vigilado respecto aproblemas del tiroides, durante la segunda mitad del embarazo.

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¿El tratamiento afecta a mi bebé?

El diagnóstico temprano y el tratamiento adecuado, son la mejor fórmula para disminuir las complicaciones maternas perinatales. 

Los medicamentos antitiroideos, en dosis ajustadas y controladas, no afectan al embrión o al bebé, o lo hacen de una forma transitoria, que no repercute en absoluto en su desarrollo. No hay justificación fisiológica para mantener a la madre sin tratamiento.

Entre las hormonas que él fabrica y las que le pasan de su madre, tiene más que suficiente. El niño puede nacer con un pequeño bocio; es decir, con una ligera hiperplasia (crecimiento) de su glándula, pero no pasa absolutamente nada, a los 3 – 4 días, o a lo sumo, en un par de semanas, se normaliza.

Dado que el efecto de los medicamentos que tomó la madre puede durar hasta 10 días después del parto y esto enmascarar un posible hipertiroidismo del bebé, es esencial que el médico le dé un cuidadoso seguimiento, durante el primer mes de vida.

En caso deque la embarazada no pueda tomar medicamento antitiroideo por alguna razón, (alergias o efectos colaterales), la cirugía es el camino alternativo.

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¿Soy hipertiroidea y estoy tomando medicamento, podré amamantar a mi bebé?

Esta es una pregunta preocupante, ya que los medicamentos antitiroideos disminuyen la producción de hormonas tiroideas y, por lo tanto, aunque la concentración de estos en la leche materna es baja, hay que tener control de las necesidades del bebé, para estar seguros de que no cae en hipotiroidismo.

Los bebés hipotiroideos, sin  tratamiento pueden sufrir retraso mental. Si la madre desea amamantar al bebé, se deben realizar determinaciones frecuentes de TSH en el recién nacido.

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¿Los problemas tiroideos pueden iniciarse después del embarazo?

Una de cada 20 mujeres desarrolla inflamación del tiroides unos meses después del parto. A esta condición se le llama Tiroiditis post parto. Es más común en mujeres conenfermedades autoinmunes, como diabetes, Enfermedad Tiroidea de Graves, encanecimiento prematuro del pelo, artritis reumatoide y vitíligo.

La Tiroiditis se presenta cuando el cuerpo produce anticuerpos contra sus propias células tiroideas, lo cual pude ser causa, tanto de un “torrente” de hormona tiroidea en el flujo sanguíneo (hipertiroidismo), como de una destrucción de tejido tiroideo, en el que casi no quede glándula para producir hormona (hipotiroidismo). Este problema es indoloro.

En los primeros meses, la fase hiperactiva es la más común, y de los 3 a los 8 meses, aparece la fase hipoactiva, que se caracteriza por un ligero crecimiento del tiroides, aumento de peso, fatiga, falta de energía y, generalmente depresión. De hecho, muchos de los casos de depresión post parto, son relacionados a problemas de la tiroides  e inmediatamente tratados.

La Tiroiditis post parto desaparece por sí sola después de algunos meses. Sin embargo, mientras que está activa, las mujeres se benefician del tratamiento, tanto para el exceso como para la deficiencia de producción de hormona tiroidea.

Tratamiento de la Tiroiditis post parto

El médico suele tratar, algunos de los síntomas causados por exceso de producción, como pueden ser temblores de manos o palpitaciones, conmedicamentos beta- bloqueadores. Los medicamentos antitiroideos y la cirugía no se contemplan ya que se considera que el problema es temporal.

Si hay deficiencia en la producción de hormonas, el médico puede prolongar el tratamiento hastapor seis meses.

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¿Este problema repetirá en el siguiente embarazo?

Las mujeres que han tenido este problema post parto, seguramente lo desarrollarán nuevamente en los siguientes embarazos. Aunque cada vez que esto se presenta, se resuelve totalmente, una de cada 4 mujeres que lo presentan llega a desarrollar hipotiroidismo en el futuro.

Desde luego, la hormona sintética suple perfectamente la necesidad del organismo de esta hormona y cuando se toma en la dosis adecuada, no tiene efectos colaterales ni complicaciones.

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¿Qué le pasa al bebé cuando su madre es hipertiroidea?

Hipertiroidismo Neonatal. 1% de los bebés de madres hipertiroideas tendrán hipertiroidismo al nacer. Es importante en el recién nacido, el antecedente de ser hijo de madre con enfermedad de Graves-Basedow, la ausencia de síntomas de la madre, al momento del parto, no excluye que el niño sufra de hipertiroidismo neonatal. La causa de esto es porla transferencia de anticuerpos a través de la placenta, que excitan al receptor de la hormona TSH del bebé y, por ende, estimulan el tiroides del bebé.

Es frecuente que el recién nacido de madre hipertiroidea (que esté controlada con su tratamiento) presente bocio al nacer (agrandamiento de la glándula tiroides). Éste desaparecerá espontáneamente en las primeras semanas de vida.

Aunque el bebé nazca con hipertiroidismo o hipotiroidismo, el tratamiento médico que recibirá será conservador y en ningún modo agresivo. Tan sólo, es probable que el médico suspenda la lactancia a la madre puesto que sus anticuerpos también se encuentran en la leche materna, y el aparato digestivo del recién nacido no está preparado para ello.

Si el bebé nace con hipotiroidismo y no es diagnosticado y tratado con prontitud, no podrá tener desarrollo adecuado. Por esto, a todos los bebés se les practica, en forma rutinaria, un análisis de sangre denominado Tamiz Neonatal el cual ayuda al médico a establecer un diagnóstico y un tratamiento precoz de este padecimiento.

Es raro que un bebé nazca sin glándula tiroides (agenesia tiroidea). Este defecto al nacimiento NO es causado por problemas en el tiroides de la madre.

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Posibilidades de que se repita.

La enfermedad suele ser hereditaria y es más común en las mujeres jóvenes y de edad mediana.

Debido a que el hipertiroidismo, especialmente la enfermedad de Graves, puede ocurrir en familias, se justifica examinar aotros miembros de la familia, ya que se puede descubrir individuos con problemas de tiroides.

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Pronóstico

El pronóstico materno-fetal es excelente cuando el diagnóstico y tratamiento se establecen en las primeras semanas de la gestación.

Las complicaciones materno-fetales aumentan significativamente en las mujeres que permanecen hipertiroideas en la segunda mitad de la gestación.

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Prevención

No existen formas conocidas para prevenir el hipertiroidismo.

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Prevención secundaria

Dado que este tratamiento puede ser muy complicado, se recomienda que las mujeres hipertiroideas que están planeando un embarazo, solucionen su problema de tiroides en forma permanente antes de embarazarse.

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Colaboración especial

Dr. Rafael César Chávez Domínguez

• Departamento Epidemiología y Prevención.
• Ex-Médico Adjunto al Departamento de Endocrinología
• Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez
• Profesor Definitivo en la Facultad de Medicina UNAM,
• Sinodal de Exámenes Profesionales Fac. Med. UNAM
• Juan Badiano # 1, Tlalpan D.F. México
• Correo electrónico chavezrafael@hotmail.com
• Teléfono 55732911 Ext 1231

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Referencias

• http://geosalud.com/endocrino/tiroides/hiper.htm
• http://ladiabetes.about.com/od/Primeros-auxilios-diabetes/f/Qu-E-Es-El-Glucag-On.htm
• http://www.emagister.com/curso-tiroides-nutricion/tiroides
• http://www.medicinenet.com/thyroid_nodules/page5.htm
• http://www.fcm.uncu.edu.ar/ebooks/patologia_tiroidea/cap15.htm
• http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000356.htm
• http://www.tiroides.net/embarazo2.htm
• http://www.endocrine.niddk.nih.gov/pubs/pregnancy/
• http://www.slideshare.net/bbbbjmbt/hipertiroidismo-2732133#btnNext

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