Defectos al Nacimiento, E -H

Eritroblastosis fetal, Incompatibilidad Rh y ABO

ACTUALIZACIÓN MAYO 2022

DEFINICIÓN

Eritroblastosis fetal o enfermedad hemolítica del recién nacido es un trastorno sanguíneo potencialmente mortal en un feto o en un bebé recién nacido.

  • “Hemolítico” significa la destrucción de glóbulos rojos.
  • “Eritroblastosis” se refiere a la producción de glóbulos rojos inmaduros.
  • “Fetal” se refiere al feto.

La forma menos común se denomina incompatibilidad Rh, que puede causar anemia muy severa en el bebé.

La forma más común de eritroblastosis fetal es la incompatibilidad ABO, que puede variar en su gravedad.

Si te acabas de enterar que estás embarazada, una de las primeras pruebas, y de las más importantes, a la que te deberá someter es un análisis de sangre para saber cuál es tu grupo sanguíneo.

Este análisis básico determina tanto tu tipo de sangre como tu factor Rh. Es posible que el factor Rh desempeñe un papel importante en la salud del bebé que estás esperando. Por eso, es importante disponer de esta información desde el principio del embarazo.

¿CÓMO SE CLASIFICA LA SANGRE?

Podría parecer que la sangre no es más que sangre; a simple vista, toda la sangre es prácticamente igual. Pero, a pesar de que todas las muestras de sangre contienen los mismos componentes básicos (glóbulos rojos, glóbulos blancos, plaquetas y plasma), no todo el mundo tiene los mismos tipos de marcadores en la superficie de los glóbulos rojos.

Estos marcadores (también conocidos como antígenos) son proteínas y azúcares que utiliza nuestro organismo para identificar que nuestros glóbulos rojos pertenecen a nuestro propio sistema corporal.

Los cuatro grupos principales de sangre son los siguientes:

  1. Tipo A.Este tipo de sangre tiene un marcador conocido como “A”.
  2. Tipo B.Este tipo de sangre tiene un marcador conocido como “B”.
  3. Tipo AB.Este tipo de sangre tiene tanto marcadores A como marcadores B.
  4. Tipo O.Este tipo de sangre no tiene marcadores A ni B.

A ESTO AGRÉGALE EL FACTOR RH.

A su vez, cada uno de los cuatro grupos sanguíneos se clasifica según la presencia en la superficie de los glóbulos rojos de otra proteína que indica el factor Rh.

Si eres portadora de esa proteína, entonces tu sangre será Rh positiva (RH+). Pero, si no lo es, será Rh negativa (RH-).

El hecho de tener alguno de estos marcadores (o ninguno de ellos) no hace que la sangre de una persona sea más sana o más fuerte que las demás. No son más que diferencias genéticas, como el hecho de tener los ojos verdes en vez de azules o el pelo liso en vez de rizado.

Y TODO ESTO DA LUGAR A OCHO TIPOS DE SANGRE

 

¿Cómo se obtiene el factor Rh?

El factor Rh está genéticamente determinado, es decir, se hereda a través de los genes de los padres a los hijos. Cuando la madre es Rh negativo y el padre Rh positivo, el bebé puede heredar este gen de cualquiera de los padres y nacer con factor Rh positivo o negativo. Cuando ambos padres son negativos, entonces el bebé será negativo.

La mayoría de la gente (alrededor del 85%) es Rh positivo.

¿POR QUÉ IMPORTA TANTO EL TIPO DE SANGRE?

Porque cuando tu sangre se mezcla con otra sangre de diferente Tipo o Rh,  tu sistema inmunitario actúa produciendo unas proteínas denominadas anticuerpos que actúan como protectores contra las células invasoras que entran en el organismo.

¿EL FACTOR Rh PUEDE SER CAUSA DE PROBLEMAS DURANTE EL EMBARAZO?

Así es. El factor Rh puede ser causa de problemas cuando tu sangre es Rh negativa, (tu pareja tiene sangre Rh positiva) y el bebé hereda sangre Rh positiva. A esta situación es a la que se le denomina “incompatibilidad del Rh en el embarazo” y existe la posibilidad de que el bebé tenga problemas de salud.

Es decir, la incompatibilidad Rh

Aproximadamente la mitad de los hijos de una madre Rh negativo y un padre Rh positivo, son Rh positivos.

Por lo general, la incompatibilidad Rh no es un problema cuando se trata de una madre primeriza ya que, a menos que haya algún tipo de anomalía, la sangre del feto no se mezcla con la de la madre durante el embarazo. Sin embargo, durante el parto, la sangre de la madre y la del bebé se pueden entremezclar.

Esto también puede suceder en cualquier momento en que se incorporen las células sanguíneas en circulación, como por ejemplo durante un aborto (sea espontáneo o voluntario), con una caída, o durante un procedimiento de prueba prenatal invasivo (como una amniocentesis o muestreo de vellosidad coriónica).

El sistema inmunológico de la madre va a detectar a los glóbulos rojos Rh positivos del bebé como “extraños” y, al igual que cuando una bacteria invade el cuerpo, su sistema inmunológico responde desarrollando anticuerpos para combatir y destruir estas células extrañas.

Y los mantiene por si se presentara el caso de que se vuelvan a aparecer (por ejemplo en un futuro embarazo). Es ahora cuando se dice que la madre está “sensibilizada al Rh”.

En un primer embarazo, la sensibilización al Rh no es común porque el bebé generalmente nace antes de que la madre desarrolle muchos anticuerpos.

Normalmente, solo se convierte en problema en un futuro embarazo con otro bebé Rh positivo cuando, los anticuerpos Rh que formó a partir del primer embarazo, identificarían las proteínas Rh en la superficie de los glóbulos rojos del feto como sustancias extrañas, entrarían en el torrente sanguíneo del bebé y las atacarían.

Esto podría llevar a la dilatación, ruptura y destrucción de los glóbulos rojos del bebé provocando una “anemia hemolítica” en la cual los glóbulos rojos se destruyen a una mayor velocidad de la que el cuerpo del bebé puede reemplazarlos.

 

Esta afección se denomina eritroblastosis fetal durante el embarazo. En el recién nacido, la enfermedad se llama enfermedad hemolítica del recién nacido.

¿EXISTEN OTRAS FORMAS EN LAS QUE UNA MUJER PUEDE ENTRAR EN CONTACTO CON EL RH?

Otras formas de que una mujer Rh negativo embarazada entre en contacto con la proteína Rh son:

  • las transfusiones de sangrede grupos con Rh positivo,
  • sangrados durante el embarazo,
  • estudios de laboratorio como amniocentesis y muestra de vellosidades coriónicas,
  • golpes fuertes en el abdomen,
  • parto complicado,
  • los abortos espontáneos y
  • los embarazos extrauterinos.

Todas estas situaciones generarían la fabricación de anticuerpos contra las proteínas Rh.

Los anticuerpos Rh que se hayan fabricado serán completamente inofensivos hasta que la mujer se vuelva a quedar embarazada de un bebé Rh positivo.

¿A QUIÉN AFECTA LA ENFERMEDAD HEMOLÍTICA DEL RECIÉN NACIDO?

Los bebés con esta enfermedad normalmente son los del segundo embarazo de la madre o posteriores, luego de que ella se haya sensibilizado con el primer bebé.

La enfermedad hemolítica del recién nacido debida a una incompatibilidad de Rh es alrededor de tres veces más probable en bebés caucásicos que en bebés afroamericanos.

¿POR QUÉ LA ENFERMEDAD HEMOLÍTICA DEL RECIÉN NACIDO ES UN PROBLEMA?

Como ya lo mencionamos anteriormente, cuando los anticuerpos de la madre atacan a los glóbulos rojos, estos se descomponen y destruyen (hemólisis). Esto hace que el bebé sea anémico.

La anemia es peligrosa porque limita la capacidad de la sangre de transportar oxígeno a los órganos y tejidos del bebé.

Como consecuencia:

Las complicaciones de la enfermedad hemolítica del recién nacido pueden variar desde leves a graves. A continuación, se enumeran algunos de los problemas que pueden ocurrir:

  • El cuerpo del bebé responde a la hemólisis intentando generar más glóbulos rojos muy rápidamente en la médula ósea, el hígado y el bazo. Esto hace que estos órganos aumenten su tamaño. Generalmente, los nuevos glóbulos rojos llamados eritroblastos son inmaduros y no pueden realizar el trabajo de los glóbulos rojos maduros.
  • A medida que los glóbulos rojos se descomponen, se forma una sustancia llamada Los bebés no pueden deshacerse fácilmente de la bilirrubina y puede acumularse en la sangre y otros tejidos y fluidos del cuerpo del bebé.
  • Esto se denomina Dado que la bilirrubina tiene pigmento o color, hace que la piel y los tejidos del bebé tome una coloración amarillenta. Esto se denomina ictericia.

¿Y QUÉ COMPLICACIONES SE PUEDEN PRESENTAR?

Las complicaciones de la enfermedad hemolítica del recién nacido pueden variar desde leves a graves. A continuación, se enumeran algunos de los problemas que pueden ocurrir:

Durante el embarazo:

  • Anemia, hiperbilirrubinemia e ictericia leve. La placenta ayuda a limpiar algo de la bilirrubina pero no toda.
  • Anemia grave con agrandamiento del hígado y bazo. Cuando estos órganos y la médula ósea no pueden compensar la rápida destrucción de los glóbulos rojos, se genera una anemia grave y otros órganos se ven afectados.
  • Hidropesía fetal. Esto ocurre porque los órganos del bebé no pueden manejar la anemia. El corazón comienza a fallar y grandes cantidades de fluidos se acumulan en los tejidos y órganos del bebé. Un feto con hidropesía corre un gran riesgo de nacer muerto.

Después del nacimiento:

Es probable que la destrucción de los glóbulos rojos continúe. Los problemas que se presentan pueden incluir:

  • Hiperbilirrubinemia e ictericia grave. El hígado del bebé no puede manejar grandes cantidades de bilirrubina que resultan de la desintegración de los glóbulos rojos. El hígado del bebé se agranda y la anemia continúa.

    • El kernicterus es la forma más grave de hiperbilirrubinemia y es causada por la acumulación de bilirrubina en el cerebro. Esto puede provocar convulsiones, daño cerebral, sordera y muerte.

    ¿CUÁLES SON LOS SÍNTOMAS DE LA ENFERMEDAD HEMOLÍTICA DEL RECIÉN NACIDO?

    A continuación mencionaremos los síntomas más comunes de la enfermedad hemolítica del recién nacido. Sin embargo, cada bebé puede experimentar los síntomas de manera diferente.

    Los síntomas durante el embarazo pueden incluir:

    ·         Con la amniocentesis, el líquido amniótico tiene un color amarillo y contiene bilirrubina.

    ·         La ecografía del feto muestra un aumento de tamaño del hígado, del bazo o del corazón y acumulación de fluidos en el abdomen del feto, alrededor de los pulmones o en la superficie externa del cráneo es conocido como pericráneo.

    Los síntomas después del nacimiento pueden incluir:

    • Palidez evidente debida a la anemia.
    • Puede haber ictericia o un color amarillo del fluido amniótico, del cordón umbilical y de los ojos. Es probable que el bebé no tenga ictericia inmediatamente al nacer, pero puede desarrollarse rápidamente, por lo general dentro de las 24 a 36 horas.
    • Anemia acompañada de un probable aumento de tamaño del hígado o del bazo.
    • Los bebés con hidropesía fetal tienen un edema grave (hinchazón) de todo el cuerpo y son extremadamente pálidos. Usualmente, tienen dificultades para respirar.

    ¿CÓMO SE HACE EL DIAGNÓSTICO DE LA ENFERMEDAD HEMOLÍTICA DEL RECIÉN NACIDO?

    Dado que la anemia, la hiperbilirrubinemia y la hidropesía fetal pueden presentarse también con otros trastornos y enfermedades, el diagnóstico preciso depende de determinar si existe una incompatibilidad de grupo o tipo sanguíneo.

    Durante el embarazo

    Algunas veces, se puede realizar el diagnóstico durante el embarazo en función de la información de las siguientes pruebas:

    • Análisis de sangre: Prueba de la existencia de anticuerpos Rh positivo en la sangre de la madre.
    • Ecografía: es importante para detectar si existe aumento de tamaño de órganos o acumulación de fluidos en el feto.
    • Amniocentesis: para medir la cantidad de bilirrubina en el líquido amniótico. La amniocentesis es una prueba que se realiza para determinar trastornos cromosómicos y genéticos y ciertos defectos de nacimiento.
      • La prueba consiste en la inserción de una aguja a través de la pared abdominal y uterina dentro del saco amniótico para obtener una muestra del líquido amniótico.
    • Un muestreo de sangre del cordón umbilical del feto durante el embarazo para verificar anticuerpos, bilirrubina y anemia en el feto.
      • Este procedimiento, que se conoce como muestreo percutáneo de sangre del cordón umbilical (PUBS, por sus siglas en inglés) o muestreo de sangre fetal (FBS, por sus siglas en inglés), puede realizarse para ver si el bebé necesita una transfusión de sangre intrauterina.

    En el bebé recién nacido

    Una vez que el bebé nace, las pruebas de diagnóstico para detectar la enfermedad hemolítica del recién nacido pueden incluir lo siguiente:

    • Pruebas de sangre del cordón umbilical del bebé para obtener el grupo sanguíneo, factor Rh, conteo de glóbulos rojos y anticuerpos
    • Pruebas de sangre del bebé para medir niveles de bilirrubina

    ¿ES POSIBLE PREVENIR ESTA ENFERMEDAD?

    Prevención antes del embarazo: Las personas que desean casarse deberán de tener en cuenta la importancia de conocer su grupo sanguíneo y el de su pareja y asesorarse por personal capacitado en salud reproductiva.

    Prevención durante el embarazo: Afortunadamente, la enfermedad hemolítica perinatal se puede prevenir. Debido a los avances en la asistencia prenatal, casi todas las mujeres con sangre Rh negativo son identificadas en los primeros meses de embarazo mediante un análisis de sangre.

    Si una madre es Rh negativo y NO ha sido sensibilizada, normalmente se le administrará un medicamento llamado Inmunoglobulina Rh, también conocida como RhoGAM.

    Este es un producto derivado de la sangre especialmente desarrollado que puede evitar que los anticuerpos de una madre Rh negativo reaccionen a células Rh positivo.

    A muchas mujeres se les administra RhoGAM alrededor de la semana 28 de embarazo ya que se ha visto que, por algún motivo, en el tercer trimestre del embarazo, los glóbulos rojos del bebé pueden pasar a través de la placenta por lo que se recomienda aplicar una inyección de RhoGAM en la semana 28.

    Después del parto, y cuando el bebé es Rh Positivo (RH+), una mujer DEBE recibir una segunda dosis del medicamento dentro de las primeras 72 horas posteriores al alumbramiento.

    Si el bebé es Rh negativo, ella NO necesita otra dosis.

    Prevención durante el embarazo en madres sensibilizadas:  Cuando una madre ha creado los anticuerpos y está embarazada, su doctor debe seguir su embarazo muy cuidadosamente para evitar en lo posible las complicaciones.

    El médico medirá los niveles de anticuerpos en la madre durante el embarazo; si los niveles de anticuerpos son altos, es probable que solicite pruebas especiales a la madre para determinar si el bebé está desarrollando la enfermedad del Rh.

    El estudio del líquido amniótico que rodea al bebé durante el embarazo, puede mostrar si el bebé está afectado por los anticuerpos de la madre. El ultrasonido también puede ayudar para esto.

    ¿CÓMO PUEDO SABER SI ESTOY SENSIBILIZADA AL Rh?

    Mediante un sencillo análisis de sangre se puede saber si desarrollaste anticuerpos y en qué cantidad.

    ¿Qué pasa si ya estoy sensibilizada y el bebé que espero es Rh positivo?

    Toda madre Rh- que esta inmunizada al factor Rh+ deberá ser atendida durante su embarazo y parto por un médico gineco-obstetra, Perinatólogo o con especialidad en Medicina Materno fetal en una institución hospitalaria que tenga los recursos tecnológicos y con Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales para el tratamiento del recién nacido.

    Si los estudios de laboratorio muestran que el bebé tiene anemia severa, es probable que el médico decida adelantar el parto (antes de las 37 semanas de embarazo) o bien pedirá que se le haga una transfusión sanguínea a través del cordón umbilical. Si la anemia es leve, entonces se podrán esperar a que llegue el tiempo normal del parto. Después del parto, es probable que el bebé necesite una transfusión de sangre para reponer los glóbulos rojos.

    INCOMPATIBILIDAD ABO

    DEFINICIÓN

    La incompatibilidad ABO es una forma común y generalmente leve de enfermedad hemolítica en los bebés.

    Hemolítica significa que los glóbulos rojos se destruyen más rápidamente de lo normal y esto trae como consecuencia ictericia (la piel y las mucosas del bebé se ponen amarillas), anemia y, en los casos graves, puede causar la muerte.

    Durante el embarazo, la destrucción de los glóbulos rojos en la sangre del bebé puede presentarse cuando existe una incompatibilidad entre el grupo sanguíneo de la madre y el del bebé y estos dos grupos sanguíneos entran en contacto directo de tal manera que se provoca la formación de anticuerpos en la madre.

    ¿CUÁNDO SE PRESENTA ESTE PROBLEMA?

    Los problemas más significativos con la incompatibilidad ABO ocurren en los bebés cuyas madres tienen Tipo de sangre O y el bebé tiene Tipo A o B.

    Los bebés prematuros tienen muchas más probabilidades de presentar problemas más serios con la Incompatibilidad ABO que los bebés que llegaron a término en el embarazo entre quienes la afectación puede ser muy leve.

    Al contrario de la enfermedad hemolítica por Rh que puede presentarse en los siguientes embarazos cuando la madre tiene Rh negativo, la incompatibilidad ABO puede ocurrir desde el primer embarazo (no se sabe por qué) y no se empeora en los subsecuentes.

    Para ayudarnos a entender la Incompatibilidad ABO, nos puede ayudar hacer un repaso de los diferentes grupos sanguíneos. Los genes que heredamos van a determinar nuestro grupo sanguíneo.

    Existen cuatro grupos sanguíneos: A, B, AB y O. Cada uno de ellos tiene su propio antígeno, de tal manera que el Tipo A tiene antígeno A, el Tipo B, tiene antígeno B, el AB tiene ambos antígenos y el O no contiene antígenos. Cuando se llegan a mezclar dos tipos de sangre, se provoca una reacción inmune y la persona producirá anticuerpos para atacar al antígeno extraño que ha penetrado a su cuerpo.

    Durante el embarazo, la sangre del bebé y la de la madre generalmente NO se mezclan. La circulación de la madre y la del bebé permanecen separadas por la membrana de la placenta (barrera placentaria) pero el oxígeno, el dióxido de carbono (CO2), los nutrientes, algunos medicamentos y algunos virus pueden pasar a través de esta membrana.

    Sin embargo, en algunas circunstancias se pueden mezclar los dos tipos de sangre. Por ejemplo, en un aborto, por un golpe durante el embarazo o durante el nacimiento o, incluso, por razones desconocidas. Y entonces es cuando se forman los anticuerpos en contra de la sangre extraña de Tipo a o B.

    Es entonces cuando estos anticuerpos pueden pasar a través de la membrana placentaria hacia la sangre del bebé y esto puede causar la destrucción de algunos de los glóbulos rojos que, al destruirse, provocan elevación de los niveles en sangre de la bilirrubina (un producto de desecho).

    SÍNTOMAS

    Cuando se produce mucha bilirrubina, se puede sobrepasar la capacidad normal que tiene el bebé para eliminar las substancias de desecho y causar ictericia.

    La ictericia es causada por la bilirrubina, un pigmento de color amarillo que le da a la piel y a las mucosas del bebé una apariencia amarillenta. Cuando el bebé está muy amarillo,  es probable que el médico solicite estudios de sangre para medir los niveles de bilirrubina.

    Una ictericia leve es muy común en los recién nacidos y no es necesario darle seguimiento. Pero en los bebés que tienen niveles elevados de bilirrubina, es necesario darles tratamiento con fototerapia y, en los casos más severos, podrían incluso necesitar una exanguíneotransfusión.

    Para los bebés afectados con Incompatibilidad ABO, la anemia puede ser un dato importante después de algunas semanas. La anemia es causada por la destrucción rápida de los glóbulos rojos causada por los anticuerpos maternos.

    Estos anticuerpos pueden permanecer en la circulación del bebé por semanas después del nacimiento y es debido a esto que, en algunos bebés, es necesario continuar con los controles de estudios de sangre para vigilar el nivel de anemia.

    ¿SE PUEDE DETECTAR ESTE PROBLEMA DURANTE EL EMBARAZO?

    Los estudios de rutina que se le hacen a la madre durante el embarazo, no buscan la Incompatibilidad ABO y no se recomiendan ya que los niveles de anticuerpos no corresponden a la enfermedad hemolítica que tiene el bebé.

    No existe ninguna medida preventiva que se pueda tomar, durante el embarazo, para evitar la Incompatibilidad ABO.

    Después del embarazo existen dos opciones para probar si existe la Incompatibilidad ABO:

    • Estudio de la sangre del cordón umbilical del bebé cuya madre tiene sangre Tipo O y el padre tiene sangre Tipo A o B . La teoría atrás de esto es que, si el bebé tiene sangre del grupo A o B y dan positivo en las pruebas de antiglobulina (buscando anticuerpos), entonces se le vigilará más cercanamente si llegara a presentar ictericia.
    • El enfoque alternativo es vigilar a cualquier bebé que presente una ictericia importante (particularmente si se presentó antes de las primeras 24 horas de vida).

    OBSERVACIONES

    • Debe considerarse que toda ictericia que comience en las primeras 12 horas de vida es un problema que debe vigilarse.
    • El examen de hemoglobina y bilirrubina deben de realizarse cada 6-8 horas.
    • Se debe señalar exactamente la edad en que se hace los exámenes de laboratorio y guardar muestra de sangre por si es necesario realizar una comprobación posterior.
    • Toda ictericia que comience en las primeras 12 horas de vida debe tratarse con fototerapia y emplearse inmunoglobulina intravenosa en los casos graves.
    • Es poco frecuente la necesidad de emplear la exsanguinotransfusión.

    REFERENCIAS

    Defectos al Nacimiento, E -H

    Fístula traqueoesofágica / Comunicación de tráquea esófago

    ACTUALIZACIÓN MAYO 2022

    DEFINICIÓN

    La Fístula traqueoesofágica (FTE) es una conexión anormal entre el esófago (el tubo que va de la garganta al estómago) y la tráquea (el tubo que va de la garganta a los pulmones).

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    Normalmente estos dos tubos NO se conectan entre sí.

    La fístula traqueoesofágica también se conoce como fístula TE o simplemente FTE y es un defecto al nacimiento, es decir, una anomalía que se forma durante el desarrollo del bebé durante el embarazo. No es hereditaria.

    Como resultado de esta conexión anómala y dependiendo de la localización de la FTE, la comida puede pasar del esófago a la tráquea y después a los pulmones, o bien el contenido del estómago y el ácido estomacal puede pasar a la tráquea y después a los pulmones.

    Esto provoca que el bebé se ahogue y puede ser causa de pulmonía y asfixia. El movimiento del alimento o del contenido estomacal hacia los pulmones se denomina “aspiración” y la pulmonía resultante se denomina “pulmonía por aspiración”.

    Cerca del 90% de los niños afectados con FTE tienen también atresia de esófago o atresia esofágica y  es frecuente la asociación de otras anomalías congénitas de la línea media del cuerpo, predominan las cardíacas.

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    ¿QUÉ ES LA ATRESIA DE ESÓFAGO?

    Atresia esofágica significa que la porción media del esófago no se ha formado y entonces la parte alta del esófago (la que inicia en la garganta) no se conecta con la parte baja (la que se une con el estómago).

    Como resultado, los niños con atresia esofágica NO pueden pasar el alimento de la boca al estómago.

    Debido a que el esófago está dividido en dos segmentos, el líquido que traga el bebé no puede atravesar normalmente el esófago y llegar al estómago. La leche y demás líquidos no pueden digerirse si el esófago no se conecta con el estómago.

    Si también hay una fístula TE, el líquido que el bebé ingiere puede atravesar la conexión entre el esófago y la tráquea e ingresar en los pulmones. Esto puede causar neumonía y otros problemas.

    UN POCO DE ANATOMÍA

    El esófago

    El esófago es un tubo que contiene músculos en sus paredes y está diseñado para mover la comida (y la saliva) desde la boca al estómago.

    Estos músculos están hechos para contraerse en una forma coordinada forzando la comida desde debajo de la boca hasta que llega al estómago. A esta acción se le denomina “peristalsis”.

    Existe también una red de nervios dentro de estos músculos que se aseguran de que estas olas coordinadas de contracción se suceden en el orden correcto exprimiendo constantemente el contenido del esófago hacia el estómago.

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    En la parte alta del esófago existe una banda apretada de músculos que frecuentemente permanece cerrada para evitar que el contenido del esófago sea excesivo.

    Actúa un poco como una trampa que se abre cuando quieres tragar; se le llama “el esfínter superior del esófago”.

    En forma similar, existe otra banda de músculos en la parte baja del esófago, justo arriba del estómago, denominado el “esfínter inferior del esófago” y está diseñado para prevenir que el ácido estomacal se suba al esófago (y potencialmente hasta la boca).

    Ambos esfínteres se abren en el momento apropiado cuando tienes que tragar. Cuando el esfínter inferior trabaja cuando no debe de hacerlo, el ácido estomacal puede subir por el esófago.

    A esto se le denomina “acidez estomacal” y el nombre médico es “reflujo gastroesofágico”.

    La tráquea

    El árbol respiratorio inicia en la boca y nariz que conduce el aire hacia la “caja de la voz” (la laringe). La laringe está situada justo arriba de la tráquea la cual es un tubo hueco que se divide, en la parte de abajo en dos tubos llamados bronquios los cuales se encargan de llevar el aire a los pulmones.

    Cada uno de estos bronquios principales se divide en cada vez más pequeños bronquiolos que terminan, finalmente en los sacos de aire o alvéolos en donde el oxígeno se transfiere al torrente sanguíneo y el gas de desecho que produce el organismo (CO2) se transfiere de la sangre a los alvéolos para que pueda ser exhalado .

    La tráquea está formada por anillos de cartílago separados por tejido fibroso grueso y resistente (puedes sentirlos si te tocas justo debajo de la manzana de Adán). Los anillos de la tráquea, vistos desde arriba tienen en realidad la forma de una C y la parte de atrás es de más tejido fibroso.

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    Las paredes de la tráquea y bronquios contienen también algo de tejido muscular que se contrae para estrechar los tubos de aire para prevenir la entrada de gases irritantes (como el humo) a nuestros pulmones. Esto es lo que sucede, en forma anormal, en las personas con asma.

    TIPOS DE ATRESIAS ESOFÁGICAS Y DE FÍSTULAS TRAQUEOESOFÁGICAS

    En la actualidad existen dos clasificaciones diferentes, la de Gross y la de Vogt las cuales se utilizan indistintamente.

    Es importante tomar en cuenta que cuando el médico habla de “proximal”, se refiere a una parte del organismo que está más cerca de la cabeza (o hacia la mitad del cuerpo en el caso de un miembro) y “distal”cuando se refiere a una parte del cuerpo que está más lejos de la cabeza (o más hacia la periferia del cuerpo en el caso de un miembro).

    Existen 5 tipos de AE/ FTE

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    No todos los tipos incluyen la atresia esofágica y la FTE, pero la mayoría sí lo hacen:

    Atresia Esofágica con Fístula Traqueoesofágica distal.

    El segmento superior del esófago termina en una bolsa ciega (AE) y el segmento inferior se une a la tráquea. Ésta es la forma más común de AE / FTE

    Atresia Esofágica Aislada

    Ambos segmentos del esófago terminan en puntos ciegos pero ninguno de estos segmentos está pegado a la tráquea. La atresia de esófago aislada se presenta en el (8 % ) de los casos.

    Cuando el defecto está más cerca de la garganta, frecuentemente se ve una dilatación en el esófago (como una bolsa llena de líquido) debido a los esfuerzos que hace el bebé antes de nacer al tratar de tragarse el líquido amniótico.

    Esta bolsa puede comprimir la tráquea y ocasionar en algunos bebés traqueomalasia (dilatación anormal de la tráquea).

    Fístula traqueoesofágica aislada.

    No existe atresia de esófago porque el esófago se continúa hasta el estómago. Sin embargo, existe una fístula o comunicación entre el esófago y la tráquea.

    También conocida como Fístula tipo H , no presenta atresia del esófago. Este tipo de fístula se asocia con menor frecuencia a otras anormalidades.

    Cuando la fístula es larga y oblicua, es más difícil que el médico la diagnostique cuando explora al niño; muchas veces, los síntomas son mínimos y la fístula puede pasar inadvertida por muchos años.

    Atresia esofágica con fístula traqueoesofágica proximal

    El segmento superior del esófago forma una fístula hacia la tráquea (FTE). El segmento inferior del esófago termina en una bolsa ciega (AE). Esta es una forma muy rara de AE / FTE.

    Atresia esofágica con fístula traqueoesofágica distal y próxima.

    Ambos segmentos del esófago, el distal y el proximal se encuentran unidos a la tráquea. Esta es la forma más rara de AE / FTE.

    CAUSA

    La FTE/ AE ocurre como resultado de una falla durante el desarrollo temprano del bebé durante el embarazo.

    En las formas aisladas, no se sabe exactamente cuál es la causa que provoca esta falla, pero se reconoce que no tiene nada que ver con lo que la madre comió, bebió o estuvo expuesta.

    Puede también presentarse como parte de un problema genético como, por ejemplo, el sindrome de CHARGE y otros, o de problemas cromosómicos como la trisomía 18, 13 o sindrome de Down.

    La FTE / AE no aislada se refieres a los casos que ocurren junto con otros defectos congénitos, los defectos cardiacos son los más comunes. Algunas personas con FTE/ AE no aislada tienen la Asociación VACTERL

    ¿CÓMO SE FORMA LA EA/ FTE?

    A medida que el feto crece y se desarrolla en el útero materno antes del nacimiento, los diversos sistemas orgánicos se desarrollan y maduran.

    La tráquea y el esófago comienzan a desarrollarse como un conducto único. Aproximadamente a las cuatro a las ocho semanas posteriores a la concepción, se forma una pared entre el esófago y la tráquea del feto para separarlos en dos conductos distintos con funciones también diferentes: la tráquea adelante y el esófago  atrás.

    Como ya lo mencionamos, por razones que no se entienden (aunque existen muchas teorías al respecto), este proceso en ocasiones falla y como consecuencia se desarrolla una conexión entre el esófago y la tráquea y además, en la mayoría de los casos, las porciones proximales y distales del esófago se separan y el esófago no se desarrolla como un tubo hueco continuo.

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    Conforme el feto continúa su desarrollo y va creciendo, la distancia entre las dos porciones del esófago aumenta.

    Finalmente, esta separación puede variar de muy pequeña a una gran distancia (que se denomina “espacio grande de AE). Esta última significa un reto para que el cirujano pueda estirar y unir las dos puntas.

    Es importante saber que no sólo están unidos la tráquea y el esófago entre sí,  sino que además el tejido alrededor de esta fístula no está bien formado y esto juega un importante papel en el desarrollo de complicaciones a largo plazo.

    ASOCIACIÓN ENTRE AE Y FTE Y OTRAS ANOMALÍAS CONGÉNITAS Y GENÉTICA.

    Los niños con AE frecuentemente tienen otras anomalías congénitas y la mayoría de ellas caen dentro de lo que se conoce como “Asociación VACTERL. “Asociación” significa que los niños tienden a tener defectos al nacimiento que involucran ciertos sistemas del organismo. El número de sistemas involucrados varía de persona a persona.

    Los sistemas involucrados pueden ser:

    1. VERTEBRAL: Huesos fusionados o anormales en la columna vertebral, escoliosis.

    A: ANAL: Ano imperforado.

    C: Corazón: Defectos congénitos del corazón.

    TE: Traqueoesofágicos: AE y FTE; anomalías congénitas de los pulmones.

    R: Renal: Anomalías congénitas de los riñones.

    L: Miembros (limb) Dedo gosrdo pequeño o que no está, radio pequeño o ausente (el radio es el hueso cerca del dedo gordo)

    Se observa también en niños con trisomía 13, 18 ó 21, Síndrome de deleción del cromosoma 22, Síndrome de Feingold y otros.

    ¿CUÁLES SON LOS SÍNTOMAS DE FÍSTULA TE / ATRESIA ESOFÁGICA?

    Los síntomas de fístula TE o atresia esofágica generalmente se observan al poco tiempo después del nacimiento, cada niño puede experimentarlos de manera diferente. Los bebés tienen dificultad respiratoria y al nacer presentan:

    • burbujas espumosas blancas en la boca;
    • tos o atragantamiento al alimentarse;
    • vómitos;
    • Pueden también tener episodios repetidos de bajos niveles de oxígeno en la sangre (hipoxia/ cianosis) caracterizado por dificultad respiratoria, toses y coloración azulada de la piel (especialmente cuando el bebé se está alimentando).
    • abdomen tumefacto y distendido (redondeado).

    Pueden existir otras malformaciones congénitas, como las que se mencionaron anteriormente.

    Los síntomas de la fístula TE o atresia esofágica pueden asemejarse a los de otros trastornos o problemas médicos. El neonatólogo (médico especialista en recién nacidos) pedirá la consulta de un gastroenterólogo pediatra para confirmar el diagnóstico.

    DIAGNÓSTICO

    Diagnóstico prenatal

    El primer signo de la atresia esofágica en un feto puede ser al aumento de la cantidad de líquido amniótico que rodea al bebé (polihidramnios). Sin embargo, este síntoma se presenta también en otros padecimientos que incluyen a la atresia intestinal, etc.

    La dificultad del médico para identificar en el ultrasonido la burbuja del estómago del bebé en una madre con polihidramnios y la dilatación de la bolsa formada por la bolsa ciega superior del esófago (se ha dilatado por el esfuerzo del bebé de tragar el líquido amniótico durante el embarazo), aumenta la sospecha ante este padecimiento.

    La resonancia magnética fetal es el estudio elegido para confirmar el diagnóstico.

    Diagnóstico postnatal:

    Dado que las fístulas traqueoesofágicas están asociadas a complicaciones que ponen en riesgo la vida, la mayoría de los bebés son diagnosticados inmediatamente al nacer o poco después.

    Sin embargo se ha sabido de casos en los que se diagnosticó en la edad adulta (fístula tipo H).

    Estos son problemas potencialmente fatales que requieren intervención inmediata debido a que la saliva y las secreciones gástricas se pueden aspirar hacia los pulmones a través de la fístula.

    Además, el proceso de deglución y digestión normal del alimento no se puede realizar con el esófago anormal.

    El médico hará un examen físico y la historia clínica en la que se incluirán datos del embarazo y familiares, habitualmente el médico solicitará después algunos estudios de diagnóstico por imágenes para confirmar el diagnóstico y planear la cirugía.

    • Radiografías de tórax que revelarán la compresión o la desviación de la tráquea. Generalmente este estudio es suficiente para hacer el diagnóstico.
    • Inserción de una sonda por la nariz hacia el estómago. La atresia del esófago no permitirá su paso y en la radiografía se podrá ver a que altura se encuentra la lesión y si está asociada a FTE.
    • Broncoscopía. El bebé estará sedado y se le introducirá por la boca y pasándolo por la tráquea, un delgado tubo flexible que contiene un lente especial con cámara fotográfica que le permitirá al médico ver el tamaño y la localización de la fístula. Este estudio es indispensable para la evaluación del tratamiento quirúrgico.

    En algunas ocasiones pedirá también que se le haga:

    • Esofagoscopía. Es el mismo procedimiento, sólo que el tubo flexible se pasa por el esófago. Es indispensable saber si la FTE es aislada o no y evaluar el tratamiento quirúrgico.
    • Tomografía que se utiliza también para planear la cirugía.

    Se recomienda intervención quirúrgica inmediata para que los pulmones no sufran daños y el bebé se pueda alimentar.

    TRATAMIENTO

    El tratamiento de la AE y de la FTE es quirúrgico. Cuando se sospecha que el bebé tiene este padecimiento se suspende toda alimentación por vía oral y se le empieza a alimentar por la vena.

    Se considera una emergencia quirúrgica, sin embargo, cuando este padecimiento viene asociado a otro tipo de problemas: prematurez, defectos al nacimiento o complicaciones que hayan surgido por la aspiración de líquidos por las vías respiratorias.

    La cirugía tiene que detenerse hasta que se logre estabilizar al bebé y que los médicos evalúen su estado de salud.

    El cuidado preoperatorio se concentra en evitar la neumonía por aspiración de líquidos por lo que se coloca al bebé en una posición en la que tendrá la cabeza más elevada que el cuerpo.

    Se usará una sonda delgada y flexible para estar continuamente aspirando la saliva y moco que pueda pasar a pulmones y se evitará totalmente darle cualquier líquido por la boca.

    Es necesario recordar que este padecimiento generalmente viene asociado a otro tipo de padecimientos por lo que el médico tendrá que hacer otros estudios para revisar el corazón, los riñones y la columna vertebral.

    Cuando el médico considera que el bebé está en condiciones de ir a cirugía, se  programará el tratamiento quirúrgico.

    Cuando la fístula TE se repara, primero se cerrará la conexión entre el esófago y la tráquea durante la intervención quirúrgica. La reparación de la atresia esofágica depende de la proximidad de las dos secciones de esófago entre sí.

    En ocasiones, la atresia esofágica requiere más de una cirugía. El cirujano y su equipo decidirán cuándo es el mejor momento para realizar las cirugías, teniendo en cuenta el estado del bebé y el tipo de problema.

    Antes de la cirugía

    El bebé ingresará a la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) en donde lo pondrán en una incubadora para mantenerlo caliente y recibirá suero y alimentación a través de la vena.

    También puede ser que lo conecten a un respirador y las enfermeras cuidarán de succionar la saliva y líquidos que puedan entrar a los pulmones.

    La cirugía

    La cirugía generalmente involucra cortar la conexión entre el esófago y la tráquea, acercar las dos partes del esófago y unirlas entre sí.

    Es cada vez más frecuente que esto se haga por endoscopía, lo que quiere decir que, en vez de hacer un corte grande en el pecho para poder llegar a los tejidos que se quiere reparar, el cirujano especialista hará unos cortes pequeños por los que se introducen unas sondas con cámaras e instrumentos milimétricos en la punta para localizarl el lugar exacto y realizar la cirugía.

    Cuando se puede hacer endoscopía,  las cicatrices son menores, hay menos dolor y hay menos problemas en la pared del tórax. El cirujano podrá colocar otra cámara dentro de la tráquea para verificar su condición, a este estudio se le denomina broncoscopía.

    Los casos más difíciles son cuando existe una gran separación entre las dos partes del esófago, en este caso, el especialista le colocará al bebé una sonda (sonda –G) de gastrostomía directamente en el estómago para alimentación y se usará un aparato de succión para extraer constantemente la saliva que se acumula en la porción superior del esófago.

    El cirujano se esperará algunas semanas (hasta 3 meses) para darle tiempo al esófago de crecer un poco y de esta manera facilitar la reconexión.

    Otras técnicas para tratar este tipo de atresia de esófago son la recolocación del estómago y la interposición del yeyuno o del colon. En la primera, el estómago se “recoloca” hacia arriba de tal manera que permite que la parte inferior del esófago se una directamente al esófago en su parte superior.

    En la interposición, una sección del yeyuno o del colon se quita con todos sus vasos sanguíneos y se usa de puente entre las dos puntas del esófago creando así un “tubo esofágico” que corre desde la garganta hasta el estómago.

    Esta corrección no tendrá el peristaltismo normal y los niños con este tipo de cirugía tienen alto riesgo de reflujo gastresofágico

    Después de la cirugía

    Después de la cirugía, el bebé regresará a la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) del hospital en donde le darán la atención cuidadosa que necesita.

    Los tratamientos adicionales después de la cirugía por lo general incluyen:

    • El médico indicará los medicamentos que se le pasarán por el suero que se le está pasando por la vena.
    • De ser necesario, al bebé le ayudarán a respirar con un respirador (ventilador) y le administrarán oxígeno.
    • Durante la cirugía le instalarán una sonda pleural (una sonda a través de la piel hasta la pared torácica) para drenar líquidos del espacio entre el exterior del pulmón y la parte interior de la cavidad torácica que se le quitará cuando deje de drenar.
    • Antes de empezarlo a alimentar, el médico le hará una radiografía para constatar que se cerraron todas las comunicaciones y que todo está bien.

    Si se ha reparado tanto la FT como la AE, en los primeros días se colocará una sonda delgada y flexible a través de la nariz hasta el estómago (sonda nasogástrica) y, en unos días, se iniciará –muy lentamente- la alimentación a través de esta sonda. Más adelante, el bebé necesitará terapia de alimentación y mucho estímulo.

    Si sólo se reparó la FTE y no la AE, el cirujano instalará una sonda de gastrostomía (también llamada sonda G, es un tubo que se introduce por el abdomen para administrar el alimento directamente al estómago) para alimentar al bebé hasta que se pueda hacer la segunda cirugía para reparar la atresia.

    Mientras el bebé está en el hospital, las enfermeras te enseñarán a utilizar la sonda, cómo volver a ponerla y los cuidados que debes tener.

    El tiempo que el bebé debe permanecer en el hospital dependerá del tipo de cirugía que se hizo y si hay otros problemas además de la fístula traqueoesofágica y la atresia esofágica.

    El médico esperará a darlo de alta cuando vea que el bebé  se recupera, se está alimentando y gana peso.

    Si tu bebé es prematuro, el tiempo de recuperación será más largo.

    COMPLICACIONES INMEDIATAS DESPUÉS DE LA CIRUGÍA

    Es importante tomar en cuenta que, aun cuando la cirugía restaura la continuidad del esófago y de la tráquea, la estructura de los tejidos de ambos órganos permanece anormal. Esto puede llevar a complicaciones a corto y largo plazo.

    Al término de la cirugía, es posible que se puedan presentar algunas complicaciones

    • Dificultad para respirar.
    • Atelectasia pulmonar (el pulmón se retrae y esa área no se expande, por lo tanto entra menos aire al pulmón).
    • Escape de alimento del área reparada. Esto sucede en el 17% de las cirugías. La saliva y otros líquidos pueden fugarse al tórax; esto se resuelve con un tubo torácico que instala el cirujano durante la operación. 95% de las veces, esto se resuelve por sí mismo.
    • Hipotermia (el bebé presenta una temperatura menor a los 36°C).
    • Estrechamiento del lumen de los órganos reparados.
    • Dehicencia (se abren las suturas de la reparación del esófago en el 5o y el 6o día y se necesitará volver a operar para cerrar la herida).
    • Otras complicaciones derivadas de las malformaciones asociadas.

    El Esófago

    En el área donde se hizo la conexión, NO existirá una red normal de nervios para controlar los músculos en la pared del esófago.

    Es por esto que no se presentan las ondas de contracción que se supone deben de efectuarse en el momento de la deglusión y el niño puede tener dificultad para tragar, el alimento se acumula en el esófago, se regresa a la boca y puede aspirarse a los pulmones.

    En segundo lugar, el esfínter inferior del esófago necesita las señales de la red de nervios del esófago para que sepa cuándo abrirse y cuándo cerrarse.

    Sin estas señales, se abrirá al azar permitiendo que el ácido estomacal y los contenidos del estómago se regresen al esófago.

    Esto puede ser causa de inflamación y ardor. Además, estos líquidos pueden subir hacia la boca y ser aspirados en los pulmones.

    A este problema se le denomina Reflujo Gastroesofágico. El ácido estomacal y los contenidos del estómago son muy dañinos para los pulmones.

    La Tráquea

    Normalmente, los cartílagos de la Tráquea tienen forma de “C” con una porción membranosa en la parte de atrás. Especialmente alrededor de donde se encontraba la fístula (FTE), los cartílagos tienen forma de “U” con una porción membranosa grande.

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    En las situaciones leves, en cualquier persona que tuvo una FTE, cada vez que tosen esta porción membranosa vibrará como un clarinete produciendo una tos muy fuerte, vibrante y sonora durante toda su vida.

    En los casos más severos, esta porción membranosa, dado que es anormalmente suave, se abulta hacia el centro de la tráquea, particularmente cuando se aumenta la presión dentro del pecho.

    Esto puede suceder cuando tosen, lloran, comen o defecan. A esto, medicamente se le llama “traqueomalacia significativa”.

    Y debido a que la tráquea se colapsa durante la tos, las secreciones de los pulmones no pueden ser expulsadas en forma adecuada cuando hay infecciones respiratorias. Esto hace que se incremente el riesgo de tener bronquitis o pulmonía.

    En los casos más severos, la traqueomalasia puede provocar un silbido crónico y el bebé se puede poner azul durante los accesos de tos.

    Esófago y tráquea

    Los tejidos alrededor de la AE / FTE no son tan fuertes como lo son normalmente y algunas veces se rompen con el tiempo.

    Esto puede llevar a una FTE recurrente y la persona puede reiniciar el problema de ahogamientos (cuando toma líquidos) y padecer y pulmonías. Esto puede ser una indicación de que se debe verificar si existe esa conexión recurrente.

    Otro problema que puede presentarse es la formación de una cicatriz gruesa que estreche el lumen del esófago justo en el lugar donde se hizo la reparación de la fístula.

    Esta cicatriz puede dificultar o hacer doloroso que el bebé o el niño traguen porque los alimentos se atoran en la cicatriz. Algunas veces es necesario volver a operar.

    Sin embargo, el seguimiento a largo plazo nos muestra que el 90% de los niños a los que se les hizo la reparación quirúrgica de la fístula cuando eran bebés, pueden llegar a comer normalmente antes de entrar a preescolar.

    Conforme más y más individuos con FTE corregida llegan a la edad adulta, aparecen evidencias de que tienen una susceptibilidad aumentada de presentar cáncer esofágico, pero es algo que a la fecha no se ha comprobado totalmente.

    PRONÓSTICO

    En los últimos 50 años, los adelantos en la cirugía neonatal, el apoyo preoperatorio, la anestesia y el cuidado intensivo postoperatorio, han contribuido a mejorar el resultado.

    Se estima que, actualmente, cuando el bebé no tiene alguna otra anomalía grave y es un bebé a término, la tasa de sobrevivencia de estos infantes se acerca al 100%.

    Durante la lactancia y las primeras etapas de la infancia, muchos de los niños afectados tendrán problemas respiratorios, de crecimiento y de alimentación y deberán continuar con sus visitas al médico y a especialistas.

    Los bebés con fístula traqueoesofágica y atresia esofágica que también tienen defectos en otros órganos, casi siempre en el corazón, pueden tener problemas de salud a largo plazo.

    INCIDENCIA

    Es una malformación relativamente frecuente, presentándose entre 1 x cada 2500 nacidos vivos.

    Se presenta con la misma incidencia en hombres y en mujeres.

    REFERENCIAS

    Defectos al Nacimiento, E -H

    Holoprosencefalia

    ACTUALIZACIÓN JUNIO 2022

    DEFINICIÓN

    La Holoprosencefalia (HPE) es un defecto al nacimiento que ocurre en las primeras semanas de vida intrauterina.

    La HPE es un desorden en el cual el cerebro del feto no crece y se divide, como está supuesto a hacerlo en ese primer periodo del embarazo (días 18 a 28 de la gestación), en los dos hemisferios cerebrales  (las dos mitades del cerebro) y en los ventrículos laterales (las cavidades del cerebro donde circula el líquido cefaloraquídeo).

    La HPE se acompaña de un espectro de anomalías craneofaciales características de este padecimiento ya que, normalmente, se forma el cerebro anterior y la cara comienza a desarrollarse en la quinta y sexta semana de embarazo.

    Por lo que, cuando el cerebro anterior del embrión no se divide para formar los dos hemisferios cerebrales, no sólo se altera la función del cerebro sino que se producen también defectos en el desarrollo de la cara que pueden afectar los ojos, la nariz y el labio superior.

    La afección puede ir de leve a severa. En los casos menos graves, los bebés nacen con normal o casi normal desarrollo del cerebro y cara.

    ¿QUÉ ES EL PROSENCÉFALO?

    Se denomina así a la parte anterior o frontal del cerebro del bebé durante el desarrollo embrionario.Se denomina prosencéfalo a la parte del bebé que se convertirá en el cerebro.

    desarrollo embrionario del cerebro

    En la etapa embrionaria empieza el desarrollo del Prosencefalo a partir de la quinta semana de gestación (días 18 a 28 de gestación) y se dividirá en dos hemisferios: derecho e izquierdo que están unidos por un surco central llamado cuerpo calloso.

    El prosencéfalo se divide en dos hemisferios: derecho e izquierdo que están unidos por un surco central llamado cuerpo calloso

    La superficie de cada hemisferio tiene pliegues que forman depresiones irregulares, son los surcos o cisuras. La distribución de estos surcos nunca es igual entre las diferentes personas ni siquiera en ambos lados de un mismo encéfalo. Pesa alrededor de 1,150 grs. en el hombre y 1,000 grs. en la mujer adultos.Cada hemisferio cerebral se divide en cinco lóbulos: el frontal, el parietal, el temporal, el occipital y la ínsula de Reil.

    Cada hemisferio cerebral se divide en cinco lóbulos: el frontal, el parietal, el temporal, el occipital y la ínsula de Reil. Cada hemisferio cerebral se divide en cinco lóbulos: el frontal, el parietal, el temporal, el occipital y la ínsula de Reil.

    En general, los cuatro primeros lóbulos se sitúan debajo de los huesos que llevan el mismo nombre.

    El desarrollo normal del cerebro del bebé ocurre en la quinta y sexta semana del embarazo (35 días de embarazo) cuando se forma el lóbulo frontal del cerebro y la cara comienza a desarrollarse.

    TIPOS DE HOLOPROSENCEFALIA

    Esta malformación cerebral puede ir de severa a leve y se ha clasificado en cuatro tipos:

    • la alobar,
    • semilobar,
    • lobar,
    • variante media interhemisférica.

    Es probable que se presenten otras anormalidades del sistema nervioso central que no son específicas de la HPE.

    En el 80% de los individuos, la HPE se acompaña de un amplio espectro característico de anomalías craneo faciales.

    La Holoprosencefalia alobar (severa):

    Es la forma más grave y ocurre en dos tercios de los casos.

    Existe un solo “monoventrículo” sin separación de los hemisferios cerebrales. Y existen anormalidades severas (ausencia de la fisura interhemisférica, un solo ventrículo primitivo, tálamo cerebral fusionado y ausencia de los bulbos olfatorios y del tracto óptico)

    El daño al cerebro (encefalopatía) es muy profundo y se acompaña en muchos casos de microcefalia (cabeza pequeña) y alteraciones muy importantes de la parte media de la cara, afectando el paladar, la nariz y la zona interocular (la zona de los ojos) que en grados extremos puede llegar a la “ciclopía” (un solo ojo) con incompatibilidad para una larga supervivencia.

    Clínicamente, los bebés con este tipo de Holoprosencefalia son los que tienen más deformidades faciales y pueden ser tan severas que causen aborto espontáneo o la muerte en útero.

    La Holoprosencefalia semilobar o semi lobulado (moderada)

    Ocurre en aproximadamente la cuarta parte de los afectados;  el cerebro está dividido parcialmente y existen anormalidades moderadas; hay dos hemisferios en la parte posterior del cerebro pero no en el frente (hay hemisferios cerebrales parcialmente divididos y una sola cavidad ventricular).

    En esta forma de holoprosencefalia semilobar puede verse la fusión hemisférica en la zona anterior cerebral y el aspecto normal o casi normal de las estructuras de la mitad posterior del cerebro. Las estructuras olfatorias pueden estar formadas en algunos casos, pero no en todos.

    La Holoprosencefalia lobar o lobulado (leve)

    En la cual la mayor parte de los hemisferios derecho e izquierdo y los ventrículos laterales, están separados (hay una buena fisura interhemisférica pero sin embargo existe alguna fusión en las estructuras.

    El cuerpo calloso puede tener alguna malformación. Las estructuras olfatorias están formadas en casi todos los casos y los nervios ópticos suelen ser normales.

    Desde el punto de vista clínico, los pacientes presentan aspecto externo normal y evolucionan con retraso psicomotor moderado, alteración de la función en el eje hipotálamo-hipofisario y alteraciones visuales.

    El cuerpo calloso puede tener alguna malformación. Las estructuras olfatorias están formadas en casi todos los casos y los nervios ópticos suelen ser normales. Desde el punto de vista clínico, los pacientes presentan aspecto externo normal y evolucionan con retraso psicomotor moderado, alteración de la función en el eje hipotálamo-hipofisario y alteraciones visuales

    Esquema del sistema ventricular en holoprosencefalia. (A) Normal. (B)Holoprosencefalia
    alobar. (C) Holoprosencefalia semilobar (D) Holoprosencefalia lobar

    Subtipo Lobar (muy leve)

    • HPE Septopreóptico: Solamente una parte muy pequeña del cerebro está fusionada y las anormalidades son muy leves; los niños afectados con este tipo de HPE generalmente tienen muy buena función motora.

    MIHFV (Variante de fusión media Inter-Hemisférica):

    Los lóbulos parietales y la parte posterior del lóbulo frontal del cerebro, no están divididos.

    Debido a los datos que actualmente se pueden obtener de los estudios moleculares, se puede saber que el espectro fenotípico de la HPE es muy grande y puede ir desde una malformación cerebral severa a una microforma de HPE en la cual la resonancia magnética define un cerebro normal pero existen anomalías faciales en las que se incluye hipotelorismo ocular (ojos muy juntos), hendidura media del paladar/boca y/o nariz plana.

    Este amplio espectro puede encontrarse dentro de una misma familia que únicamente comparte una mutación (cambio en un gen) con el afectado pero no presentan ninguna anomalía cerebral.

    Puede haber otras anomalías del Sistema nervioso central que no son específicas de la HPE.

    SÍNTOMAS

    Puede haber muerte espontánea en útero: dentro de este espectro se encuentran los casos que involucran malformaciones tan graves del cerebro que son incompatibles con la vida y a menudo causan la muerte espontánea dentro del útero (intrauterina).

    Entre las manifestaciones clínicas que comunmente se observan en los niños afectados con HPE, podemos mencionar las siguientes:

    Síntomas neurológicos

    • La holoprosencefalia está siempre asociada a un daño cerebral grave con gran afección en el desarrollo psicomotor (retraso en la adquisición de las habilidades que requieren la coordinación de la actividad muscular y mental), relacionada, con gran frecuencia, a crisis convulsivas.
      • (aproximadamente el 50% de los afectados desarrollan epilepsia) que, en ocasiones, pueden ser de tipo espasmos infantiles o síndrome de West y puede ser difícil de controlar.
    • La hidrocefalia puede estar presente al nacer o puede desarrollarse posteriormente y ser causante de macrocefalia en vez de la microcefalia que es más común observar en estos casos.
    • En algunos casos puede haber también defectos del tubo neural.
    • El grado de retardo cerebral y los problemas neurológicos generalmente están relacionados con la severidad de la malformación cerebral.

    Muchos otros síntomas como la hipotonía muscular, (debilidad de los músculos), la espasticidad (algunos músculos se mantienen permanentemente contraídos) y se describe también la distonía (trastorno del movimiento que causa contracciones involuntarias de los músculos) y movimientos anormales.

    Malformaciones craneofaciales

    La Holoprosencefalia consiste en una gama de defectos o malformaciones no solo del cerebro sino también de la cara.

    Cuando se afecta el desarrollo de la línea media de la cara, se producen malformaciones en las orbitas, nariz, labios y paladar, con severidad variable.

    El grado de afección a la cara, refleja la magnitud del daño en el cerebro. Los niños cuya afectación es leve, pueden tener muy pocos síntomas y llevar una vida normal.

    • Estrechamiento de la cabeza en las sienes
    • Malformaciones oculares: La ciclopia es la forma más grave de malformaciones faciales caracterizado por el desarrollo de un solo ojo en el área que ocuparía normalmente la raíz de la nariz mientras que la nariz está ausente o hay una nariz en la forma de una probóscide (un apéndice tubular), situada por encima del ojo.
      • Hipotelorismo ( distancia anormalmente pequeña entre los ojos o las órbitas) y puede haber microftalmia.
      • Coloboma (del iris del ojo que se describe como un orificio, fisura o hendidura).
      • Fisuras palpebrales oblicuas hacía arriba
    • Orejas grandes.
    • Las malformaciones de la nariz incluyen ausencia completa del órgano, agenesia (que no se ha formado) del cartílago nasal, nariz plana con un solo orificio sin huesos nasales o con las fosas nasales hacia arriba.
      • Etmocefalia: es la menos común y consiste en una proboscis (o colgajo) que separa los ojos que están demasiado juntos, no hay nariz.
      • Falta de desarrollo de la cavidad nasal (abertura piriforme).
    • Hendidura o fisura media del labio superior: surco vertical en el centro del labio superior y/o paladar (cierre incompleto de la bóveda del paladar).
      • Hendidura bilateral del labio superior.
      • Dientes incisivos centrales (no están colocados a los lados de la línea media).

    Desórdenes endócrinos

    • Diabetes insípida.
    • Deficiencia de la hormona del crecimiento.
    • Hipoplasia (falta de desarrollo) de las glándulas adrenales.
    • El Hipogonadismo (o deficiencia gonadal) se presenta cuando las glándulas sexuales: ovarios o testículos, producen pocas o ninguna hormona.
    • Hipoplasia de la tiroides se presenta porque las malformaciones de la línea media afectan el desarrollo del hipotálamo y de la glándula pituitaria.
    • La disfunción del hipotálamo puede llevar a dificultades para tragar, inestabilidad en la temperatura, ritmo cardiaco y respiración.
    • Estatura baja y retraso en el crecimiento son muy comunes especialmente en los más afectados. La deficiencia en la hormona del crecimiento o las anomalías cromosómicas pueden ser las responsables.

    Frecuentemente tienen gases intestinales/ cólicos, irritabilidad y constipación.

    Disfunción oromotora

    • La dificultad para alimentarse y tragar son frecuentes. Están correlacionadas con el tipo de HPE y generalmente llevan a que el médico considere necesario instalar una alimentación por gastrostomía en los niños con HPE alobar o semilobar.
      • Estas complicaciones pueden ser causadas por la hipotonía axial (debilidad muscular del eje central de su cuerpo) por el labio y paladar hendido, el reflujo gastroesofágico, el atragantamiento, lentitud para alimentarse haciendo pausas frecuentes por lo que el bebé no engorda ni crece.
      • El vómito es frecuente con riesgo de aspirarlo por vía respiratoria.
    • La disfunción oral y sensorial puede afectar especialmente cuando está asociada a aversión a las texturas y debilidad lengual y de los labios. Los niños con labio y/o paladar hendido tienen una dificultad adicional para la alimentación oral.
    • La neumonía por aspiración puede ser una complicación de la pobre coordinación de la deglusión de los alimentos y saliva.

    Disfunción del sistema autónomo

    • Hay inestabilidad en la temperatura, en el número de latidos del corazón y de respiraciones.
    • Puede haber patrones erráticos del sueño.

    Los bebés más afectados generalmente no sobreviven más allá de la primera infancia mientras que los moderadamente afectados pueden llegar a los 12 meses de vida.

    Los niños afectados más levemente pueden tener pocos síntomas (se puede decir que tienen una “microforma” de HPE) y pueden llevar una vida normal.

    Otros

    La mayoría de las personas afectadas con HPE pueden presentar niveles elevados de sodio en sangre.

    Pueden existir, aunque con menor frecuencia, anomalías del corazón,  de los músculos y huesos (musculoesqueléticas), de los genitales y vías urinarias (genitourinarias) y del sistema digestivo (gastrointestinales).

    CAUSAS

    En la actualidad se desconoce la causa de la HPE y, frecuentemente, es imposible identificar una causa específica.

    Las investigaciones han revelado que existen múltiples causas genéticas (tanto de cromosomas como de un solo gen) y teratogénicas (causas ambientales que causan malformaciones).

    Aunque muchos de los bebés con Holoprosencefalia tienen cromosomas normales, se han identificado anormalidades específicas (trisomía del cromosoma 13 o síndrome de Patau) en algunos de estos niños.

    Alrededor del 25 % de los bebés afectados con HPE, tienen una causa genética que puede ser identificable: mutación en uno de estos cuatro genes: SHH, ZIC2, SIX3 o TGIF1. Y muchos otros no tienen una afectación genética identificada.

    Estos cambios o mutaciones hacen que los genes y las proteínas que producen funcionen anormalmente y se afecte el desarrollo del cerebro y de los ojos y cara.

    La Holoprosencefalia puede presentarse en síndromes genéticos en los que, además, existen otros problemas médicos como:

    • el Smith-Lemli-Opitz (desorden genético que afecta el desarrollo de los bebés antes y después del nacimiento) y en asociación a otras deformidades anatómicas congénitas tales como malformación de Dandy-Walker,
    • encefalocele (el tejido cerebral y las meninges salen a través del cráneo) y
    • síndrome de Meckel (es una patología hereditaria en la cual se incluye la aparición de malformaciones fetales que son letales).

    Existe evidencia de que en algunas familias la HPE es heredada (en forma autosómica dominante). Todos los casos de bebés afectados con Holoprosencefalia deben de ser cuidadosamente evaluadas por un médico genetista.

    Los factores de riesgo que se sugieren incluyen:

    • Diabetes mellitus materna y Diabetes gestacional,
    • Infecciones que son transmitidas de la madre al bebé a través de la placenta  o “transplacentarias” (TORCH: Toxoplasmosis, Rubéola, Citomegalovirus y Herpes.
    • Sangrado del primer trimestre y una historia previa de pérdidas de embarazos.

    Uso de medicamentos

    Existe también una relación entre la Holoprosencefalia y el uso de algunos medicamentos que se han clasificado como no seguros para madres embarazadas o en el periodo de lactancia. Estas incluyen:

    • Insulina, anticonceptivos, aspirinas, litio, ácido retinóico, anticonvulsivos.
    • Existe también una correlación con el consumo de alcohol y del cigarro.
    • Estudios recientes muestran la posibilidad de que los hipolipemiantes (medicamentos para disminuir el colesterol) de la clase de estatinas pueden estar implicados en la aparición de la enfermedad.

    Los hijos de madres diabéticas no controladas y la ingesta elevada de alcohol en esta parte del desarrollo embrionario (ya que destruye las células de la línea media de estructuras cráneo-faciales) tienen un riesgo mayor de padecer el trastorno.

    DIAGNÓSTICO

    Durante el embarazo: Dado que la Holoprosencefalia no es compatible con una vida larga, un diagnóstico específico prenatal podría ser muy útil para la toma de decisiones.Esta malformación puede ser parte de varios síndromes que involucran a muchos sistemas del organismo y es importante, que el médico tenga claro de cuál se trata.

    La Holoprosencefalia se puede detectar desde la semana 14 del embarazo durante el examen mensual de rutina. El médico puede confiar en el ultrasonido para esto, sin embargo, puede ser difícil ver la cara por la posición del bebé, cuando no hay suficiente líquido amniótico o por obesidad de la madre.

    La presencia de anomalías faciales sugiere fuertemente el diagnóstico de Holoprosencefalia, ya que en las otras condiciones la cara fetal es de aspecto normal.

    Si tu médico nota cualquier anormalidad, es seguro que te pedirá una interconsulta con un perinatólogo para que haga un análisis y evaluación de tu embarazo.

    La Holoprosencefalia alobar se puede diagnosticar por ultrasonografía  3D antes de las 16 semanas y usando la vía transvaginal incluso desde las 12 semanas de gestación. Hallazgos similares pueden encontrarse con la forma semilobar.

    El ultrasonido de tipo tridimensional le permite al especialista una mejor visualización que le ayudará a confirmar el diagnóstico y determinar cuál tipo de Holoprosencefalia tiene el bebé. Igualmente podrá observar si existen otras anomalías en otros órganos o sistemas.

    Sin embargo, la variedad lobar generalmente se presenta con signos ultrasonográficos mucho más sutiles por lo que la gran mayoría de las veces el diagnóstico escapa a la detección prenatal.

    Distinguir entre Holoprosencefalia y otras malformaciones del cerebro no ayudará al resultado final porque la mayoría de estas malformaciones tienen un pronóstico malo.

    Sin embargo, la HP está asociada a anomalías cromosómicas y puede tener una tendencia hereditaria por lo que el diagnóstico correcto es importante para que el médico canalice a los padres a una consulta con el Genetista quien seguramente pedirá un estudio genético de los cromosomas del bebé por la asociación que tiene este padecimiento con problemas de los cromosomas (cromosomopatías).

    Las pruebas genéticas pueden ser:

    1. Amniocentesis que se hace generalmente entre las 14 y 16 semanas del embarazo y se analiza una muestra del líquido amniótico con células del bebé para analizar si hay anomalías en los cromosomas. Los resultados se obtienen en 1 ó 2 semanas.
    2. Muestra de vellosidades coriónicas: que se hace tomando una pequeñísima muestra de la placenta. Esta muestra se toma alrededor de las 10 semanas de embarazo.

    Finalmente, el médico puede pedir también una resonancia magnética fetal (del bebé en útero). Estas no son tan exactas como las que se toman al nacer, sin embargo sí dan más información que el ultrasonido y esto puede ser importante para las decisiones que se tengan que tomar con respecto al tratamiento si se llega al momento del parto.

    El médico te pedirá, de ahí en adelante, que acudas a tus citas de control más seguido y en cada una de ellas te tomarán un ultrasonido de tercera dimensión.

    Diagnóstico después del parto

    Las imágenes del cerebro de una tomografía o de una resonancia magnética confirman el diagnóstico de HPE, definen el subtipo y además determina si existen anomalías asociadas.

    En la resonancia magnética nuclear, se puede demostrar la presencia de un ventrículo cerebral único rudimentario, con ausencia de estructuras en la línea media (hoz del cerebro y cuerpo calloso), fusión de los tálamos y disminución marcada del tejido encefálico.

    Es indispensable que la interpretación la haga un radiólogo u otro especialista en anomalías de estructuras cerebrales ya que es posible que no se detecten algunas anomalías sutiles de la línea media o bien que se equivoquen al interpretar malformaciones no relacionadas con la HPE.

    Generalmente se llega al diagnóstico en el periodo neonatal cuando se observan anormalidades faciales  y/o neurológicas que obligan a una evaluación inmediata.

    De cualquier manera, es importante que el médico establezca si la HPE es una malformación aislada del cerebro o forma parte de un síndrome con otras manifestaciones sistémicas para considerar la evaluación y consejo genético.

    Diagnóstico en la primera infancia 

    Sin embargo, es probable que los niños con facciones normales u otras anormalidades cerebrales leves, no sean diagnosticados sino durante el primer año de vida cuando se le realicen estudios neurológicos para buscar la causa del retraso en el desarrollo.

    TRATAMIENTO

    Antes del parto (que puede ser, de acuerdo a lo que hayas elegido junto con tu médico, por vía vaginal o por cesárea), les preguntarán acerca del involucramiento que quieras tener con tu bebé y tendrás que elegir entre no hacer ningún esfuerzo médico ante las complicaciones que se presenten o seguir adelante y luchar por su vida.

    Es una decisión difícil y para tomarla es importante que hagan preguntas y que estén bien informados acerca de las posibilidades que tiene el bebé y las medidas que se pueden tomar.

    Después del parto

    No hay un tratamiento curativo. En efecto, en los casos graves, es importante considerar las limitaciones de la medicina ya que la enfermedad podría ser mortal.

    Por otra parte, en los casos leves, el tratamiento puede ser de carácter multidisciplinario y abarcar diferentes especialidades médicas.

    Generalmente es el pediatra el que se hará responsable del cuidado que se le deba dar al bebé y, cuando sea necesario, les referirá a algún otro especialista.

    Cada niño tiene un grado de malformaciones único por lo que el tratamiento debe ser individualizado aunque los problemas son bastante comunes. El tratamiento generalmente es sintomático y de apoyo.

    Pediatras, neurólogos, dentistas, terapistas de educación especial, cirujanos, fisioterapeutas, pediatras del desarrollo y otros especialistas formarán el equipo médico que desarrollará un amplio plan para el tratamiento del bebé con Holoprosencefalia.

    Inmediatamente después del parto, el pediatra evaluará y determinará el tipo de cuidados médicos que deben dársele. Si el bebé puede respirar por sí mismo entonces verán si hay otros problemas y se le enviará a la Terapia Intensiva para que se le atienda.

    Es importante que el médico pida una evaluación endocrinológica que permita conocer las anormalidades de la glándula pituitaria.

    El neurólogo pediatra determinará el mejor tratamiento para las convulsiones cuando se presenten.

    El cirujano plástico ayudará en la reconstrucción del paladar hendido y otras características faciales.

    El pediatra especializado en desarrollo puede diseñar terapias que apoyen el desarrollo. Y se pueden añadir otras terapias cuando sea apropiado.

    Al recibir a tu bebé querrás saber cuánto tiempo de vida tendrá, qué capacidades y qué calidad de vida tendrá. Tanto el pediatra como otros padres de niños con Holoprosencefalia te dirán que cada niño es diferente y único.

    La severidad del problema no es una indicación clara de las capacidades de tu bebé. Solamente él podrá decirte lo que llegará a hacer.

    Para la mayoría de las familias esto es muy difícil de entender porque los padres siempre quieren saber qué pueden esperar, a qué se tienen que preparar, sin embargo, esto es imposible de determinar ya que depende de muchos diferentes factores que hacen imposible saber qué esperar en el futuro.

    Consejo genético

    El asesoramiento genético es especialmente complejo en la HPE, sin embargo, es importante que el bebé y su familia acudan a un médico genetista una vez que se haya confirmado el diagnóstico ya que se incrementa el riesgo de tener otro bebé con HPE.

    El genetista les hará un estudio detallado de la historia familiar. Es probable que se les realice un análisis cromosómico.

    Prevención de las complicaciones secundarias

    Los niños que tengan problemas hormonales deben ser evaluados en tiempos de estrés (por ejemplo en enfermedaes o en cirugías).

    Debe buscarse consulta con subespecialistas en el manejo de los líquidos y electrolitos cuando se planea una cirugía.

    Los bebés con diabetes insípida necesitan un cuidadoso manejo de los líquidos y electrolitos que toman.

    Vigilancia obligada

    Siempre debe medirse la altura, el peso y la circunferencia de la cabeza durante las evaluaciones médicas al igual que las deficiencias endócrinas.

    PRONÓSTICO   

    La HPE no es una condición en la cual el cerebro se vaya deteriorando con el tiempo. Aunque pueden presentarse convulsiones, disfunción autonómica, problemas hormonales y otros problemas, estos no se presentarán o se desarrollarán con el tiempo sin previo aviso.

    En realidad, todos estos problemas ya están presentes desde el nacimiento o muy al principio de la vida y solamente ocurren cuando las áreas del cerebro encargadas de estas funciones están fusionadas, malformadas o ausentes.

    El pronóstico depende del grado de fusión o malformación del cerebro así como de las otras complicaciones presentes que afecten la salud del bebé.

    Las formas más severas de Holoprosencefalia son, generalmente, fatales mientras que las más leves pueden causar únicamente problemas de comportamiento y de coordinación motora.

    El pronóstico para un bebé diagnosticado de HPE depende del tipo de HPE que tenga y la presencia de otras anomalías asociadas. Los que no están tan afectados podrán vivir algunos meses o hasta años y los menos afectados pueden llegar a la vida adulta.

    PREVENCIÓN

    No existen medios de prevención primaria. Siempre es importante acudir a consulta con un médico genetista que les de asesoría genética.

    El podrá determinar en qué casos es necesario realizar estudios genéticos debido a que existen formas que se heredan de papás a hijos.

    La asesoría genética y el diagnóstico prenatal brindan a los padres el conocimiento para tener la oportunidad de tomar decisiones inteligentes e informadas con respecto a un posible embarazo y su pronóstico.

    Usa nuestra sección de “directorio de Genetistas” para localizar a un profesional especializado en genética en tu área.  

    PREVENCIÓN SECUNDARIA. Es posible que una mejora en el monitoreo de embarazos de madres diabéticas pueda ayudar a prevenir la holoprosencefalia.

    INCIDENCIA

    Se estima que afecta a 1 de cada 5.000-10.000 nacidos vivos, sin embargo, su incidencia aumenta considerablemente en los embarazos que no llegan a término, el cerebro holoprosencefálico se observa con una frecuencia enormemente superior en fetos que en recién nacidos; ello indica que muchos de los embriones con esta malformación acaban siendo abortados, siendo su frecuencia, hasta de 1 de cada 200-250 fetos.

    Se debe tener en cuenta que tan sólo el 38% de los fetos diagnosticados de holoprosencefalia sobreviven al parto

    ORGANIZACIONES DE APOYO

    Carter Centers for Brain Research in Holoprosencephaly and Related Malformations

    Texas Scottish Rite Hospital for Children, Department of Neurology

    Phone: (214) 559-8411

    Email: hpe@tsrh.org

    Website: http://www.carterdatabase.org/hpe

    Genetic and Rare Diseases (GARD) Information Center

    Phone: (301) 251-4925

    Toll-free: (888) 205-2311

    Website: http://rarediseases.info.nih.gov/GARD/

    MyFace

    Phone: (212) 263-6656

    Email: info@myface.org

    Website: http://www.myface.org

    NIH/National Institute of Child Health and Human Development

    Toll-free: (800) 370-2943

    Email: NICHDInformationResourceCenter@mail.nih.gov

    Website: http://www.nichd.nih.gov/

    REFERENCIAS

     

     

     

     

     

     

    Subtipo Lobar (muy leve)

    • HPE Septopreóptico: Solamente una parte muy pequeña del cerebro estáfusionada y las anormalidades son muy leves; los niños afectados con este tipo de HPE generalmente tienen muy buena función motora.

    MIHFV (Variante de fusión media Inter-Hemisférica): los lóbulos parietales y la parte posterior del lóbulo frontal del cerebro, no están divididos.

    Debido a los datos que actualmente se pueden obtener de los estudios moleculares, se puede saber que el espectro fenotípico de la HPE es muy grande y puede ir desde una malformación cerebral severa a una microforma de HPEen la cual la resonancia magnética define un cerebro normal pero existen anomalías faciales en las que se incluye hipotelorismo ocular (ojos muy juntos), hendidura media del paladar/boca y/o nariz plana.

    Este amplio espectro puede encontrarse dentro de una misma familia que únicamente comparte una mutación (cambio en un gen) con el afectado pero no presentan ninguna anomalía cerebral.

    Puede haber otras anomalías del Sistema nervioso central que no son específicas de la HPE.

    SÍNTOMAS

    Puede haber muerte espontánea en útero: dentro de este espectro se encuentran los casos que involucran malformaciones tan graves del cerebro que son incompatibles con la vida y a menudo causan la muerte espontánea dentro del útero (intrauterina).

    Entre las manifestaciones clínicas que comúnmente se observan en los niños afectados con HPE, podemos mencionar las siguientes:

    Síntomas neurológicos

    • La holoprosencefalia está siempre asociada a un daño cerebral grave con gran afección en el desarrollo psicomotor (retraso en la adquisición de las habilidades que requieren la coordinación de la actividad muscular y mental), relacionada, con gran frecuencia, a crisis convulsivas (aproximadamente el 50% de los afectados desarrollan epilepsia) que, en ocasiones, pueden ser de tipo espasmos infantiles o síndrome de West y puede ser difícil de controlar.
    • La hidrocefalia puede estar presente al nacer o puede desarrollarse posteriormente y ser causante de macrocefaliaen vez de la microcefalia que es más común observar en estos casos.
    • En algunos casos puede haber tambiéndefectos del tubo neural (el tubo neurales una estructura presente en el embrión, del que se origina el sistema nervioso central).
    • El grado de retardo cerebraly los problemas neurológicos generalmente están relacionados con la severidad de la malformación cerebral.

    Muchos otros síntomas como la hipotonía muscular, (debilidad de los músculos), la espasticidad (algunos músculos se mantienen permanentemente contraídos)y se describe también la distonía(trastorno del movimiento que causa contracciones involuntarias de los músculos)y movimientos anormales.

    Malformaciones craneofaciales

    La Holoprosencefalia consiste en una gama de defectos o malformaciones no solo del cerebro sino también de la cara.

    Cuando se afecta el desarrollo de la línea media de la cara, se producen malformaciones en las orbitas, nariz, labios y paladar, con severidad variable.

    El grado de afección a la cara, refleja la magnitud del daño en el cerebro. Los niños cuya afectación es leve, pueden tener muy pocos síntomas y llevar una vida normal.

    • Estrechamiento de la cabeza en las sienes
    • Malformaciones oculares: La ciclopiaes la forma más grave de malformaciones faciales caracterizado por el desarrollo de un solo ojo en el área que ocuparía normalmente la raíz de la nariz mientras que la nariz estáausente o hay una nariz en la forma de una probóscide (un apéndice tubular), situada por encima del ojo.
      • Hipotelorismo( distancia anormalmente pequeña entre los ojos o las órbitas)y puede haber microftalmia (tamaño pequeño de los ojos).
      • Coloboma(del iris del ojo que se describe como un orificio, fisura o hendidura).
      • Fisuras palpebrales (abertura natural que existe entre los párpados y que le da su forma característica al ojo)oblicuas hacia arriba

    Orejas grandes.

    Lasmalformaciones de la nariz incluyen ausencia completa del órgano, agenesia (que no se ha formado) del cartílago nasal, nariz plana con un solo orificio sin huesos nasales o con las fosas nasales hacia arriba.

    • Etmocefalia:es la menos común y consiste en una proboscis (o colgajo) que separa los ojos que están demasiado juntos, no hay nariz.
    • Falta de desarrollo de la cavidad nasal (abertura piriforme).
    • Hendidura o fisura media del labio superior:surco vertical en el centro del labio superior y/o paladar (cierre incompleto de la bóveda del paladar).
    • Hendidura bilateral del labio superior.
    • Dientes incisivos centrales (no están colocados a los lados de la línea media).

    Desórdenes endócrinos

    • Diabetes insí
    • Deficiencia de la hormona del crecimiento.
    • Hipoplasia (falta de desarrollo) de las glándulas adrenales.
    • ElHipogonadismo (o deficiencia gonadal) se presenta cuando las glándulas sexuales: ovarios o testículos, producen pocas o ninguna hormona.
    • Hipoplasia de la tiroidesse presenta porque las malformaciones de la línea media afectan el desarrollo del hipotálamo y de la glándula pituitaria.
    • La disfunción del hipotálamo puede llevar a dificultades para tragar, inestabilidad en la temperatura, ritmo cardiaco y respiración.
    • Estatura baja y retraso en el crecimientoson muy comunes especialmente en los más afectados. La deficiencia en la hormona del crecimiento o las anomalías cromosómicas pueden ser las responsables.

    Frecuentemente tienen gases intestinales/ cólicos, irritabilidad y constipación.

    Disfunción oromotora (perturbaciones del patrón correcto de succión-deglución-lenguaje).

    • La dificultad para alimentarse y tragarson frecuentes. Están correlacionadas con el tipo de HPE y generalmente llevan a que el médico considere necesario instalar una alimentación por gastrostomía (colocación de una sonda de alimentación a través de la piel y la pared estomacal. Ésta va directamente al estómago) en los niños con HPE alobar o semilobar.
    • Estas complicaciones pueden ser causadas por la hipotonía axial (debilidad muscular del eje central de su cuerpo) por el labio y paladar hendido, el reflujo gastroesofágico, el atragantamiento, lentitud para alimentarse haciendo pausas frecuentes por lo que el bebé no engorda ni crece.
    • El vómitoes frecuente con riesgo de aspirarlo por vía respiratoria.
    • La disfunción oral y sensorialpuede afectar especialmente cuando estáasociada a aversión a las texturas y debilidad lengual y de los labios. Los niños con labio y/o paladar hendido tienen una dificultad adicional para la alimentación oral.
    • La neumonía por aspiración puede ser una complicación de la pobre coordinación de la deglución de los alimentos y saliva.

    Disfunción del sistema autónomo

    • Hay inestabilidad en la temperatura, en el número de latidos del corazón y de respiraciones.
    • Puede haber patrones erráticos del sueño

    Los bebés más afectados generalmente no sobreviven más allá de la primera infancia mientras que los moderadamente afectados pueden llegar a los 12 meses de vida.

    Los niños afectados más levemente pueden tener pocos síntomas (se puede decir que tienen una “microforma”de HPE) y pueden llevar una vida normal. 

    Otros

    La mayoría de las personas afectadas con HPE pueden presentarniveles elevados de sodio en sangre.

    Pueden existir, aunque con menor frecuencia, anomalías del corazón,  de los músculos y huesos (musculoesqueléticas), de los genitales y vías urinarias (genitourinarias) y del sistema digestivo (gastrointestinales).

    CAUSAS

    En la actualidad se desconoce la causa de la HPE y, frecuentemente, es imposible identificar una causa específica.

    Las investigaciones han revelado que existen múltiples causas genéticas(tanto de cromosomas como de un solo gen) y teratogénicas (causas ambientales que causan malformaciones).

    Aunque muchos de los bebés con Holoprosencefalia tienen cromosomas normales, se han identificado anormalidades específicas (trisomía del cromosoma 13 o síndrome de Patau) en algunos de estos niños.

    Alrededor del 25 % de los bebés afectados con HPE, tienen una causa genética que puede ser identificable: mutación en uno de estos cuatro genes: SHH, ZIC2, SIX3 o TGIF1. Y muchos otros no tienen una afectación genética identificada.

    Estos cambios o mutaciones hacen que los genes y las proteínas que producen funcionen anormalmente y se afecte el desarrollo del cerebro y de los ojos y cara.

    La Holoprosencefalia puede presentarse en síndromes genéticos en los que, además, existen otros problemas médicos como el Smith-Lemli-Opitz (desorden genético que afecta el desarrollo de los bebés antes y después del nacimiento) y en asociación a otras deformidades anatómicas congénitas tales como malformación de Dandy-Walker, encefalocele (el tejido cerebral y las meninges salen a través del cráneo) y síndrome de Meckel (es una patología hereditaria en la cual se incluye la aparición de malformaciones fetales que son letales).

    Existe evidencia de que en algunas familias la HPE es heredada(en forma autosómica dominante). Todos los casos de bebés afectados con Holoprosencefaliadeben de ser cuidadosamente evaluadas por un médico genetista.

    Los factores de riesgoque se sugieren incluyen:

    • Diabetes mellitus materna y Diabetes gestacional,
    • Infecciones que son transmitidas de la madre al bebé a través de la placenta o “transplacentarias” (TORCH: Toxoplasmosis, Rubéola, Citomegalovirus y Herpes.
    • Sangrado del primer trimestre y una historia previa de pérdidas de embarazos.

    Uso de medicamentos: Existe también una relación entre la Holoprosencefalia y el uso de algunos medicamentos que se han clasificado como no seguros para madres embarazadas o en el periodo de lactancia. Estas incluyen:

    • Insulina, anticonceptivos, aspirinas, litio, ácido retinóico, anticonvulsivos.
    • Existe también una correlación con el consumo de alcohol y del cigarro.
    • Estudios recientes muestran la posibilidad de que los hipolipemiantes (medicamentos para disminuir el colesterol) de la clase de estatinas pueden estar implicados en la aparición de la enfermedad.

    Los hijos de madres diabéticas no controladas y la ingesta elevada de alcohol en esta parte del desarrollo embrionario (ya que destruye las células de la línea media de estructuras cráneo-faciales) tienen un riesgo mayor de padecer el trastorno.

    DIAGNÓSTICO

    Durante el embarazo: Dado que la Holoprosencefalia no es compatible con una vida larga, un diagnóstico específico prenatal podría ser muy útil para la toma de decisiones.

    Esta malformación puede ser parte de varios síndromes que involucran a muchos sistemas del organismo y es importante, que el médico tenga claro de cuálse trata.

    La Holoprosencefalia se puede detectar desde la semana 14 del embarazo durante el examen mensual de rutina. El médico puede confiar en el ultrasonido para esto, sin embargo, puede ser difícil ver la cara por la posición del bebé, cuando no hay suficiente líquido amniótico o por obesidad de la madre.

    La presencia de anomalíasfaciales sugiere fuertemente el diagnóstico de Holoprosencefalia, ya que en las otras condiciones la cara fetal es de aspecto normal.

    Si tu médico nota cualquier anormalidad, es seguro que te pediráuna interconsulta con un perinatólogopara que haga un análisis y evaluaciónde tu embarazo.

    La Holoprosencefalia alobar se puede diagnosticar por ultrasonografía  3D antes de las 16 semanas y usando la vía transvaginal incluso desde las 12 semanas de gestación. Hallazgos similares pueden encontrarse con la forma semilobar.

    El ultrasonido de tipo tridimensional le permite al especialista una mejor visualización que le ayudará a confirmar el diagnóstico y determinar cuál tipo de Holoprosencefalia tiene el bebé. Igualmente podrá observar si existen otras anomalías en otros órganos o sistemas.

    Sin embargo, la variedad lobar generalmente se presenta con signos ultrasonográficos mucho más sutiles por lo que la gran mayoría de las veces el diagnóstico escapa a la detección prenatal.

    Distinguir entre Holoprosencefalia y otras malformaciones del cerebro no ayudará al resultado final porque la mayoría de estas malformaciones tienen un pronóstico malo, pero la HP estáasociada a anomalías cromosómicas y puede tener una tendencia hereditaria por lo que el diagnóstico correcto es importante para que el médico canalice a los padres a una consulta con el Genetista quien seguramente pedirá un estudio genético de los cromosomas del bebé por la asociación que tiene este padecimiento con problemas de los cromosomas (cromosomopatías).

    Las pruebas genéticas pueden ser:

    1. Amniocentesis que se hace generalmente entre las 14 y 16 semanas del embarazo y se analiza una muestra del líquido amniótico con células del bebé para analizar si hay anomalías en los cromosomas. Los resultados se obtienen en 1 ó 2 semanas.
    2. Muestra de vellosidades coriónicas (proyecciones finas del tejido de la placenta que comparten la composición genética del bebé)que se hace tomando una pequeñísima muestra de la placenta. Esta muestra se toma alrededor de las 10 semanas de embarazo.

    Finalmente, el médico puede pedir también una resonancia magnética fetal (del bebé en útero). Estas no son tan exactas como las que se toman al nacer, sin embargo sí dan más información que el ultrasonido y esto puede ser importante para las decisiones que se tengan que tomar con respecto al tratamiento si se llega al momento del parto.

    El médico te pedirá, de ahí en adelante, que acudas a tus citas de control más seguido y en cada una de ellas te tomarán un ultrasonido de tercera dimensión.

    Diagnóstico después del parto

    Las imágenes del cerebro de una tomografía o de una resonancia magnética confirman el diagnóstico de HPE, definen el subtipo y además determina si existen anomalías asociadas.

    En la resonancia magnética nuclear, se puede demostrar la presencia de un ventrículo cerebral único rudimentario, con ausencia de estructuras en la línea media (hoz del cerebro y cuerpo calloso), fusión de los tálamos y disminución marcada del tejido encefálico.

    Es indispensable que la interpretación la haga un radiólogo u otro especialista en anomalías de estructuras cerebrales ya que es posible que no se detecten algunas anomalías sutiles de la línea media o bien que se equivoquen al interpretar malformaciones no relacionadas con la HPE.

    Generalmente se llega al diagnóstico en el periodo neonatal cuando se observan anormalidades faciales  y/o neurológicas que obligan a una evaluación inmediata.

    De cualquier manera, es importante que el médico establezca si la HPE es una malformación aislada del cerebro o forma parte de un síndrome con otras manifestaciones sistémicas para considerar la evaluación y consejo genético.

    Diagnóstico en la primera infancia 

    Sin embargo, es probable que los niños con facciones normales u otras anormalidades cerebrales leves, no sean diagnosticados sino durante el primer año de vida cuando se le realicen estudios neurológicos para buscar la causa del retraso en el desarrollo. 

    TRATAMIENTO

    Antes del parto (que puede ser, de acuerdo a lo que hayas elegido junto con tu médico, por vía vaginal o por cesárea), les preguntarán acerca del involucramiento que quieras tener con tu bebé y tendrás que elegir entre no hacer ningún esfuerzo médico ante las complicaciones que se presenten o seguir adelante y luchar por su vida.

    Es una decisión difícil y para tomarla es importante que hagan preguntas y que estén bien informados acerca de las posibilidades que tiene el bebé y las medidas que se pueden tomar.

    Después del parto

    No hay un tratamiento curativo. En efecto, en los casos graves, es importante considerar las limitaciones de la medicina ya que la enfermedad podría ser mortal.

    Por otra parte, en los casos leves, el tratamiento puede ser de carácter multidisciplinario y abarcar diferentes especialidades médicas.

    Generalmente es el pediatra el que se haráresponsable del cuidado que se le deba dar al bebé y, cuando sea necesario, les referirá a algún otro especialista.

    Cada niño tiene un grado de malformaciones único por lo que el tratamiento debe ser individualizado aunque los problemas son bastante comunes. El tratamiento generalmente es sintomático y de apoyo.

    Pediatras, neurólogos, dentistas, terapistas de educación especial, cirujanos, fisioterapeutas, pediatras del desarrollo y otros especialistas formarán el equipo médico que desarrollaráun amplio plan para el tratamiento del bebé con Holoprosencefalia.

    Inmediatamente después del parto, el pediatra evaluaráy determinaráel tipo de cuidados médicos que deben dársele. Si el bebé puede respirar por sí mismo entonces verán si hay otros problemas y se le enviaráa la Terapia Intensiva para que se le atienda.

    Es importante que el médico pida una evaluación endocrinológica que permita conocer las anormalidades de la glándula pituitaria.

    El neurólogo pediatra determinará el mejor tratamiento para las convulsiones cuando se presenten.

    El cirujano plástico ayudaráen la reconstrucción del paladar hendido y otras características faciales.

    El pediatra especializado en desarrollo puede diseñar terapias que apoyen el desarrollo. Y se pueden añadir otras terapias cuando sea apropiado.

    Al recibir a tu bebé querrás saber cuánto tiempo de vida tendrá, qué capacidades y qué calidad de vida tendrá. Tanto el pediatra como otros padres de niños con Holoprosencefalia te dirán que cada niño es diferente y único.

    La severidad del problema no es una indicación clara de las capacidades de tu bebé. Solamente él podrá decirte lo que llegará a hacer.

    Para la mayoría de las familias esto es muy difícil de entender porque los padres siempre quieren saber qué pueden esperar, a qué se tienen que preparar, sin embargo, esto es imposible de determinar ya que depende de muchos diferentes factores que hacen imposible saber qué esperar en el futuro.

    Consejo genético

    El asesoramiento genético es especialmente complejo en la HPE, sin embargo, es importante que el bebé y su familia acudan a un médico genetistauna vez que se haya confirmado el diagnóstico ya que se incrementa el riesgo de tener otro bebé con HPE.

    El genetista les hará un estudio detallado de la historia familiar. Es probable que se les realice un análisis cromosómico.

    Prevención de las complicaciones secundarias

    Los niños que tengan problemas hormonales deben ser evaluados en tiempos de estrés (por ejemplo en enfermedaes o en cirugías).

    Debe buscarse consulta con subespecialistas en el manejo de los líquidos y electrolitos cuando se planea una cirugía.

    Los bebés con diabetes insípida necesitan un cuidadoso manejo de los líquidos y electrolitos que toman.

    Vigilancia obligada

    Siempre debe medirse la altura, el peso y la circunferencia de la cabeza durante las evaluaciones médicas al igual que las deficiencias endócrinas.

    PRONÓSTICO  

    La HPE no es una condición en la cual el cerebro se vaya deteriorando con el tiempo. Aunque pueden presentarse convulsiones, disfunción autonómica, problemas hormonales y otros problemas, estos no se presentarán o se desarrollarán con el tiempo sin previo aviso.

    En realidad, todos estos problemas ya están presentes desde el nacimiento o muy al principio de la vida y solamente ocurren cuando las áreas del cerebro encargadas de estas funciones están fusionadas, malformadas o ausentes.

    El pronóstico depende del grado de fusión o malformación del cerebro asícomo de las otras complicaciones presentes que afecten la salud del bebé.

    Las formas más severas de Holoprosencefalia son, generalmente, fatales mientras que las más leves pueden causar únicamente problemas de comportamiento y de coordinación motora.

    El pronóstico para un bebé diagnosticado de HPE depende del tipo de HPE que tenga y la presencia de otras anomalías asociadas. Los que no están tan afectados podrán vivir algunos meses o hasta años y los menos afectados pueden llegar a la vida adulta.

    PREVENCIÓN

    No existen medios de prevención primaria. Siempre es importante acudir a consulta con un médico genetista que les de asesoría genética. El podrá determinar en qué casos es necesario realizar estudios genéticos debido a que existen formas que se heredan de papás a hijos.

    La asesoría genética y el diagnóstico prenatal brindan a los padres el conocimiento para tener la oportunidad de tomar decisiones inteligentes e informadas con respecto a un posible embarazo y su pronóstico.

    Usa nuestra sección de “directorio de Genetistas”para localizar a un profesional especializado en genética en tu área.  

    PREVENCIÓN SECUNDARIA. Es posible que una mejora en el monitoreo de embarazos de madres diabéticas pueda ayudar a prevenir la holoprosencefalia.

    INCIDENCIA

    Se estima que afecta a 1 de cada 5.000-10.000 nacidos vivos, sin embargo, su incidencia aumenta considerablemente en los embarazos que no llegan a término, el cerebro holoprosencefálico se observa con una frecuencia enormemente superior en fetos que en recién nacidos; ello indica que muchos de los embriones con esta malformación acaban siendo abortados, siendo su frecuencia, hasta de 1 de cada 200-250 fetos.

    Se debe tener en cuenta que tan sólo el 38% de los fetos diagnosticados de holoprosencefalia sobreviven al parto.

    ORGANIZACIONES DE APOYO

    Carter Centers for Brain Research in Holoprosencephaly and Related Malformations

    Texas Scottish Rite Hospital for Children, Department of Neurology

    Phone: (214) 559-8411

    Email: hpe@tsrh.org

    Website: http://www.carterdatabase.org/hpe

    Genetic and Rare Diseases (GARD) Information Center

    Phone: (301) 251-4925

    Toll-free: (888) 205-2311

    Website: http://rarediseases.info.nih.gov/GARD/

    MyFace

    Phone: (212) 263-6656

    Email: info@myface.org

    Website: http://www.myface.org

    NIH/National Institute of Child Health and Human Development

    Toll-free: (800) 370-2943

    Email: NICHDInformationResourceCenter@mail.nih.gov

    Website: http://www.nichd.nih.gov/

    REFERENCIAS

    Defectos al Nacimiento, E -H, Enfermedades Raras

    Enfermedad de POMPE, Glucogenosis Tipo II

    ACTUALIZACIÓN MAYO 2022

    DEFINICIÓN

    La enfermedad de Pompe, también llamada glucogénesis tipo II o deficiencia de maltasa ácida, es una enfermedad congénita rara (que se transmite de padres a hijos), progresiva y letal que afecta a los músculos y que se puede presentar en bebés, en niños o en adultos.

    Esta enfermedad es causada por una falla o deficiencia hereditaria en la producción de la enzima lisosomal alfa glucosidasa ácida (GAA). Esta enzima (GAA) es necesaria para la degradación del glucógeno (una forma de azúcar) dentro de los lisosomas.

    Los lisosomas (pequeñas estructuras enzimáticas) se encuentran virtualmente en todas las células del cuerpo y su función es digerir o reciclar todos los productos de deshecho del metabolismo de la célula.

    En la enfermedad de Pompe, las mutaciones del gen que envía las órdenes para la producción de la enzima GAA, encargada de la degradación del glucógeno, reducen o eliminan completamente la producción de esta esencial enzima. Cuando no existe GAA, o la producción está disminuida, no pueden degradarse las moléculas de glucógeno y se van acumulando en el lisosoma principalmente de las células musculares y del hígado.

    La acumulación del glucógeno provoca la expansión de los lisosomas hasta que toman tanto espacio que se dañan las células musculares. El glucógeno se va “desparramando” fuera del lisosoma dañando las células de alrededor afectando así la estructura del músculo y su función.

    Aunque el defecto genético que causa la Enfermedad de Pompe está presente desde el nacimiento, los síntomas pueden presentarse en cualquier etapa de la vida desde el nacimiento hasta la edad adulta y, generalmente, la edad en la que inicia está relacionada con la severidad de la enfermedad.

    Los investigadores han identificado más de 300 diferentes mutaciones del gen GAA que son la causa de la variación en los síntomas de la enfermedad de Pompe tanto en lo que se refiere a la edad de inicio como en la severidad de la enfermedad. Estos parámetros están directamente relacionados con el grado de deficiencia enzimática.

    Forma parte del grupo de padecimientos por acumulación de glucógeno de las células y se considera la única –de este grupo- que la falla ocurre dentro de los lisosomas (LSD).

    Fue identificada, en 1932 por el médico patólogo Joannes Cassianus Pompe como una “enfermedad por depósito lisosomal” (LSD) y una enfermedad por depósito de glucógeno.

    ¿QUÉ ES EL GLUCÓGENO?

    El glucógeno es la forma que tiene el cuerpo para almacenar la glucosa que necesita para tener energía.  Se puede decir que el glicógeno o glucógeno es el “super combustible” o la gasolina del organismo humano.

    Es un material complejo formado de moléculas de glucosa unidas entre sí en forma de cadenas largas con muchas ramas (como un árbol). El glucógeno se almacena principalmente en el hígado y en las células de los músculos, pero también se almacena en los riñones, intestinos y cerebro.

    Es el combustible de los esfuerzos intensos y funciona como una reserva de energía. El glucógeno se forma a partir de la glucosa presente en los glúcidos: azúcar, fruta, pan, arroz, cereales, papas, etc.

    Al comer tenemos mucha glucosa en la sangre así que nuestro organismo almacena lo que sobra en forma de glucógeno. Cuando nuestro cuerpo necesita de energía, entran en acción ciertas enzimas que reconvierten el glucógeno almacenado en el hígado y en los músculos, en glucosa= energía.

    El glucógeno hepático es la principal fuente de glucosa sanguínea, sobre todo entre comidas. El glucógeno contenido en los músculos es para abastecer de energía el proceso de contracción muscular.

    ¿QUÉ SON LAS ENFERMEDADES POR DEPÓSITO O ALMACENAMIENTO DE GLUCÓGENO? (GSD POR SUS SIGLAS EN INGLÉS)

    Son padecimientos en los cuales el problema básico es el uso y almacenamiento del glucógeno y son consideradas como desórdenes hereditarios del metabolismo.  Una enfermedad del metabolismo es todo padecimiento en el que la persona afectada tiene alguna dificultad en degradar algunos alimentos para crear energía.

    Una enfermedad metabólica es causada, generalmente, por la ausencia o deficiencia de una enzima. Las enzimas son las herramientas del organismo para degradar los alimentos en energía o para reciclarlos.

    Existen muchas enzimas y cada una de ellas tiene un propósito específico, cuando una de ellas no trabaja bien, el metabolismo de algunos alimentos puede ser más lento o detenerse totalmente.

    Una persona con una enfermedad por almacenamiento de glucógeno tiene ausencia o deficiencia en la producción de alguna de las enzimas responsables de degradar el glucógeno en el organismo. Esta ausencia o deficiencia de esa enzima va a provocar que se formen cantidades anormales de glucógeno en los tejidos, o bien que las cadenas de glucógeno no se hayan formado adecuadamente y que, a su vez, el cuerpo no pueda producir suficiente glucosa o que no pueda utilizar la glucosa como fuente de energía.

    Dependiendo del tipo de enfermedad por almacenamiento que tenga la persona, la deficiencia enzimática puede afectar a todo el cuerpo o solamente a ciertas partes como, por ejemplo, el hígado o los músculos. Otros sistemas que pueden estar involucrados son los glóbulos rojos de la sangre, el corazón y los riñones entre otros.

    ¿CUÁL ES LA CAUSA DE LOS GSD?

    Son enfermedades genéticas, esto quiere decir que la causa es un cambio que existe en alguna parte de la información genética del individuo afectado. El niño nacerá y tendrá ese padecimiento toda su vida.

    ¿CUÁL ES LA CAUSA DE LA ENFERMEDAD DE POMPE?

    La enfermedad de Pompe se origina por la mutación en el gen encargado de la producción de la enzima α-glucosidasa ácida (GAA) o Maltasa ácida, el cual se encuentra en el par de cromosomas 17. Se han encontrado cerca de 500 variaciones en este gen.

    Normalmente, el cuerpo necesita de esta enzima (GAA) para transformar el glucógeno en glucosa, la cual es la fuente principal de energía de la mayoría de las células.

    Esta enzima realiza su actividad dentro de los lisosomas celulares, que son estructuras que sirven como centro de reciclado dentro de la célula. Es por eso que se considera también como una enfermedad de almacenamiento lisosomal. En la enfermedad de Pompe, las mutaciones en el gen GAA, reducen o eliminan completamente la producción de la enzima GAA.

    Es así que estas moléculas no metabolizadas, se van acumulando en cantidades excesivas en los lisosomas de las células de todo el cuerpo impidiendo su función correcta, particularmente en el corazón, músculos esqueléticos, hígado y sistema nervioso.

    ¿CÓMO SE TRANSMITE LA ENFERMEDAD DE POMPE?

    Se considera que la Enfermedad de Pompe es una “enfermedad de herencia autosómica recesiva”.

    • “Autosómica”significa que el gen está en uno de los primeros 22 pares de cromosomas que no determina el género, por lo que la enfermedad afecta por igual a hombres y mujeres.
    • “Recesiva” significa que son necesarias las dos copias del gen, una heredada de cada progenitor, para padecer la enfermedad.

    Esto quiere decir que para expresar clínicamente (que se produzca) el padecimiento, el individuo afectado debe heredar dos copias alteradas del gen responsable de la producción de la enzima GAA el cual se encuentra en el cromosoma 17.

    Para entender esto, es necesario saber algo de lo que es la genética y la herencia.

    GENÉTICA Y HERENCIA

    La herencia es la transferencia del material genético (DNA), contenido en los cromosomas, de una generación a la siguiente.

    ¿Qué son los cromosomas? Los cromosomas son estructuras que se encuentran en el centro (núcleo) de cada una de las células de nuestro organismo las cuales transportan fragmentos largos de ADN.

    En la especie humana hay 46 cromosomas ordenados por pares, por lo tanto, hay 23 pares. Un organismo tiene los mismos cromosomas durante toda su vida.

    ¿Dónde están los genes? El cromosoma contiene miles de genes los cuales están guardados en un lugar preciso como si fuera un fichero perfectamente organizado y son responsables de la forma en la que se estructura y mantiene el cuerpo humano.

    Por lo tanto, los genes contenidos en los cromosomas se heredan por duplicado, uno de mamá y otro de papá y ambos son necesarios para el adecuado funcionamiento del organismo.

    ¿Qué son los genes? Los “genes” son pequeños paquetes de información que se encuentran -en los cromosomas- dentro de cada célula del cuerpo. los genes proporcionan un código que les dice a las células lo que tienen que hacer, como si se tratara de un programa de computadora, pero para el cuerpo.

    Es fácil imaginar que en este delicado sistema algún gen puede estar errado. A veces se heredan los dos genes normales, a veces uno normal y uno anormal (mutado) y a veces, cada uno de los padres heredan a su hijo un gen mutado lo que resulta en una enfermedad causada por falta de producción de una sustancia corporal.

    ¿QUÉ PASA CUANDO NADA MÁS HEREDAS UN GEN ALTERADO?

    Las personas que heredan un gen de la enfermedad de Pompe, no tendrán la enfermedad porque el otro gen es suficiente para la producción de la enzima y, por lo tanto, se consideran personas sanas.

    Sin embargo, por tener un gen mutado, se les considera “portadoras” de la enfermedad y, en caso de unirse a otra persona con el mismo gen mutado, tienen mayor probabilidad de transmitirles el gen defectuoso a sus hijos y de tener un bebé con la enfermedad de Pompe.

    Cuando dos portadores se unen, heredarán al hijo los dos genes mutados que NO funcionan correctamente, esto significa una pérdida de información esencial para la producción de una enzima y entonces el niño nacerá con una enfermedad genética con un patrón de herencia recesiva.

    Vemos entonces que la mutación puede aparecer por primera vez en un niño con enfermedad de Pompe, pero puede venir de generaciones atrás, escondida entre los genes normales de las “familias portadoras”.

    ¿Y cuál es el riesgo de herencia cuando se unen dos portadores? En la mayoría de los casos, si una persona que tiene un gen recesivo mutado (portador sano), se une a otra persona que tiene el mismo gen mutado (portador sano), tendrán un riesgo de:

    • uno en cuatro de tener un hijo que herede este gen defectuoso de ambos padres y estará afectado por este padecimiento.
    • Dos en tres de que los hijos que no están afectados sean a su vez “portadores” del gen afectado

    • Uno en cuatro de tener un hijo completamente sano.

    Sin embargo, se les puede tranquilizar asegurándoles que, siendo este un padecimiento tan raro, es muy bajo el riesgo de los portadores de casarse con otra persona que tenga este gen afectado siempre y cuando no se unan a familiares cercanos.

    Los padres de niños con la Enfermedad de Pompe no deben sentir que podrían haber sabido o hecho algo para prevenir esta enfermedad. Todos portamos algunos genes defectuosos y no tenemos ninguna manera de saberlo hasta que, al azar, ocurre una enfermedad.

    Se recomienda consultar con un asesor en genética para ayudar a los padres a entender la herencia autosómica recesiva y la probabilidad de que se presente nuevamente la enfermedad de Pompe en embarazos futuros, así como la importancia de esta enfermedad para los hermanos no afectados.

    Usa nuestra sección de “directorio de Genetistas” para localizar a un profesional especializado en genética en tu área. 

    ¿Y QUÉ PASARÍA SI AMBOS PADRES TUVIERAN LA ENFERMEDAD DE POMPE?

    En ese caso, todos los hijos de ambos tendrían también con seguridad la enfermedad de Pompe. Si un progenitor tiene la enfermedad de Pompe y el otro es portador, cada uno de sus hijos tendrá una posibilidad entre dos (es decir, una probabilidad del 50 %) de tener la enfermedad de Pompe, y una probabilidad del 100 % de ser portador. En otras palabras, aunque el hijo no tenga la enfermedad de Pompe, será con seguridad portador de la enfermedad.

    INCIDENCIA

    Nadie sabe con certeza cuántas personas en el mundo tienen la enfermedad de Pompe. Basado en los datos disponibles, los investigadores han calculado que la enfermedad ocurre en aproximadamente 1 en 40.000 nacimientos vivos mundialmente.

    Actualmente, la enfermedad de Pompe es considerada panétnica, lo que significa que afecta a todos los grupos étnicos. Sin embargo, en algunos grupos de estos grupos como la población afro-americana la enfermedad de Pompe presenta índices más altos.

    VARIANTES DE LA ENFERMEDAD DE POMPE

    Las clasificaciones históricas de la enfermedad de Pompe –infantil, juvenil y adulta-  no reflejan adecuadamente el tipo y la gravedad de los síntomas en un período de tiempo determinado.

    Los primeros síntomas de la enfermedad de Pompe pueden presentarse en cualquier edad desde el nacimiento hasta la edad adulta y el inicio está asociado a la severidad de la variación o mutación que se encuentre en cada una de las dos copias del gen GAA de la persona afectada.

    Algunas de estas mutaciones llevan a una pérdida parcial de la funcionalidad de la enzima GAA, mientras que otras variaciones llevan a una pérdida total. La mayoría de los infantes generalmente tienen menos del 1% de actividad normal, y los tardíos entre 10% y 40%.

    Por lo tanto, es mejor clasificar a la enfermedad basándose en el índice de progresión de la enfermedad (rápida o lenta) y en la presencia de una afectación cardíaca (común o póco frecuente).

    Esto trae como resultado dos variantes de la enfermedad: variante infantil temprana y variante tardía juvenil o adulta, respectivamente y están basadas en la edad de inicio de los síntomas y en la actividad de la enzima GAA.

    Especialmente dentro de la clasificación juvenil tardía o adulta los pacientes pueden exhibir síntomas leves, moderados y severos. Se calcula que aproximadamente un tercio de todos los pacientes con la enfermedad de Pompe tienen la variante infantil, mientras que la mayoría de todos los pacientes vivos presentan la variante adulta de progresión más lenta.

    VARIANTE INFANTIL DE INICIO TEMPRANO

    La variante infantil: Es la forma más agresiva y peligrosa de la enfermedad y se caracteriza por una falta de actividad de la enzima GAA y acumulación continua del glucógeno en los músculos con progresión rápida y peligrosa de signos y síntomas.

    En términos generales, se considera que mientras más temprano sea el inicio de la enfermedad, más severo será el curso de la misma.

    Aunque estos bebés nacen aparentemente sanos, los primeros signos aparecen normalmente durante los primeros tres meses de vida con una debilidad muscular que progresa rápidamente y un tono muscular disminuido (hipotonía muscular).

    Se caracteriza por una ausencia total de actividad de la enzima GAA y una acumulación rápida de glucógeno en los músculos y en el corazón.

    Los síntomas en cada niño pueden variar, pero las investigaciones demuestran que los más comúnmente observados en la enfermedad de Pompe Infantil son:

    • Problemas para tragar, succionar y/o alimentarse; los bebés no suben de peso ni crecen al ritmo que se espera en esa edad.
      • En algunos casos, los padres reportan a sus pediatras que el bebé tiene dificultades para alimentarse incitando estudios adicionales.
    • Bajo tono muscular (hipotonía): Los bebés con un ràpido progreso de la enfermedad, tienen una debilidad muscular profunda que se muestra en la característica imposibilidad de sostener la cabeza al ser levantados de los brazos y la posición de rana que toman las piernas. Tienen una apariencia de “muñeca de trapo”.

    Inhabilidad del bebé para sostener la cabeza

      • Reflejos pobres o ausentes.
      • Los músculos faciales están flácidos.
      • Dificultad para respirar. Que se combina con infecciones respiratorias frecuentes. La mayoría requerirá eventualmente de ventilación mecánica para poder respirar.
      • El hígado presenta un crecimiento moderado (hepatomegalia) (82%).
      • Lengua agrandada y en algunos casos hay protrusión de la lengua.
      • Las piernas generalmente están en posición de rana y se sienten firmes al palparlas (pseudo-hipertrofia).
      • Inhabilidad para alcanzar ciertas metas de desarrollo. Estos infantes, a menudo no alcanzan ciertas metas de desarrollo (generalmente no pueden sentarse solos, gatear, o pararse).
      • El corazón está muy agrandado y las paredes del corazón se han engrosado anormalmente lo que resulta en la obstrucción del flujo de la sangre dentro y fuera del corazón (cardiomiopatía hipertrófica), lo que da como resultado una disminución en la función del corazón.
        • Los síntomas de esta cardiomiopatía varían entre los individuos afectados. Los bebés e infantes pueden tener “falta de aire”, fatiga, sudoración excesiva, poco apetito y ganancia de peso. Al crecer, pueden tener también dolor de pecho, arritmia, insuficiencia cardiaca, desmayos y, potencialmente, muerte súbita.

      La enfermedad de Pompe siempre es progresiva. Esto quiere decir que los síntomas van empeorando con el tiempo. En general, mientras más temprano se hayan presentado, más rápido será el progreso de la enfermedad. Sin tratamiento, esta forma de la Enfermedad de Pompe lleva a la muerte por falla del corazón en el primer año de vida.

    VARIANTE DE INICIO TARDÍO JUVENIL O ADULTO

    La variante tardía de la Enfermedad de Pompe es el resultado de una deficiencia parcial de la enzima GAA y la acumulación del glucógeno no es tan rápida.

    Por lo tanto, los síntomas pueden aparecer en cualquier etapa de la niñez o incluso mucho más tarde en su vida (entre los 20 y los 60 años de edad).

    Los niños con Pompe que desarrollan síntomas al principio de su niñez, tienden a ser severamente afectados y a presentar un desarrollo y progresión más rápido de la enfermedad que los que inician más tarde.

    Típicamente empiezan con problemas musculares (miopatías) a causa de las cuales  de vida puede haber retraso en las habilidades motoras (como darse vuelta sobre sí mismo y sentarse) y pérdida de la fuerza muscular progresiva.

    Estos niños pueden presentar también caída del párpado superior (ptosis), crecimiento anormal del hígado, endurecimiento de algunas articulaciones que produce contracturas y dificultad para masticar y tragar.

    El crecimiento del corazón, que es frecuente en la forma infantil, no es habitual en esta variante y los individuos afectados generalmente no experimentan fallas cardiacas. El grado de daño a los órganos es variable. La velocidad con la que progresa la enfermedad puede no ser tan rápida aunque existe una gran variabilidad entre las personas afectadas.

    Con el tiempo, y sin importar si la enfermedad progresa lenta o rápidamente, eventualmente la debilidad muscular afecta la respiración y el movimiento. La mayoría de los niños afectados con este tipo de enfermedad de Pompe, si no son tratados, viven únicamente hasta la primera infancia o infancia temprana.

    Algunos pacientes que inician los síntomas en la etapa juvenil o adulta pueden presentar una progresión más lenta y un curso menos predecible de la enfermedad. El primer síntoma es debilidad muscular en el tronco, parte baja de las piernas y diafragma originando un balanceo característico al caminar o simplemente dificultad para caminar, arrastrar los pies y ocasionalmente caminar de puntillas.

    A medida que los niños crecen y debido a que se debilitan los músculos de la columna vertebral, suelen sufrir curvaturas en la columna vertebral: lordosis (curvatura en la parte inferior de la espalda); Cifosis (curvatura de la columna vertebral en la región dorsal); Escoliosis (curvatura de lado a lado de la columna vertebral) que continúan hasta la edad adulta. Esto provoca dolor de espalda y puede requerir cirugía.

    Problemas respiratorios: En algunos casos la debilidad diafragmática es el primer síntoma que aparece, incluso antes que cualquier otro síntoma importante de debilidad muscular. El diafragma está situado justo debajo de los pulmones y del corazón, separando el tórax del abdomen.

    Cuando el diafragma se debilita causa dificultad respiratoria, particularmente, durante el sueño, pudiendo provocar apnea del sueño (interrupción respiratoria temporal durante el sueño), dolores de cabeza y somnolencia matutina. Esta dificultad respiratoria mejora al pararse de la cama, pero a medida que la enfermedad progresa, a las personas afectadas les falta el aliento para poder caminar distancias largas o realizar ejercicios y deben detenerse o sentarse para recuperar el aliento.

    Las infecciones respiratorias son más frecuentes y pueden llegar a presentar insuficiencia respiratoria.

    Algunos tendrán una incapacidad mínima por muchos años, mientras que otros pueden requerir eventualmente de ventilación mecánica para facilitar la respiración al igual que asistencia para la movilidad tales como bastones, caminadoras, o sillas de ruedas.

    Los niños que padecen esta forma de enfermedad de Pompe pueden tener dificultades para alcanzar el mismo nivel de rendimiento físico que otros niños de su edad. Los adultos, por su parte, se cansan rápidamente al realizar algún ejercicio o subir escaleras.

    Generalmente no hay problemas con el corazón (aumento del tamaño), la mayoría de las personas afectadas con la enfermedad de Pompe que manifiestan síntomas tardíos, tienen usualmente un nivel más alto de actividad enzimática, lo cual se considera beneficioso en la protección del corazón.

    El debilitamiento de los músculos del cuello y hombro causa dificultad para levantar las cosas y para lavarse el pelo y peinarse.

    En algunos casos la persona puede tener dificultad para masticar y tragar.

    Hay pérdida de reflejo en los tendones

    DIAGNÓSTICO

    El diagnóstico de la Enfermedad de Pompe puede ser difícil por varias razones.

    En primer lugar, debido a la rareza de la enfermedad, muchos médicos no se han encontrado antes con ella y pueden, por tanto, no tenerla en cuenta a la hora del diagnóstico.

    Además, muchos signos y síntomas de la enfermedad de Pompe no son exclusivos de esta enfermedad, por lo que pueden confundirse fácilmente con los de otras enfermedades más frecuentes. Para complicar más las cosas, la Enfermedad de Pompe puede afectar a muchas partes del cuerpo, y afecta con frecuencia a diferentes personas de modo distinto.

    Por tanto, obtener un diagnóstico de enfermedad de Pompe puede ser un proceso largo y complicado, en el que participan varios médicos diferentes y un amplio abanico de pruebas.

    Sin embargo, y debido a su naturaleza siempre progresiva –se empeora con el tiempo- es importante hacer un diagnóstico temprano que permita instalar el tratamiento de inmediato.

    El diagnóstico de la enfermedad de Pompe generalmente se basa en un profundo estudio clínico basado en la historia natural de la enfermedad:

    • Debilidad muscular generalizada rápidamente progresiva.
    • Hipertrofia del corazón y engrosamiento de la lengua (macroglosia).
    • Retraso en el desarrollo (es importante cuando el inicio es temprano) o regresión de habilidades motoras adquiridas.
    • Diagnóstico previo en hermanos o parientes.

    Y una detallada historia familiar. A todo esto, se le suma una variedad de pruebas y estudios de laboratorio:

    Medición de la GAA

    Todas las personas con enfermedad de Pompe tienen una cantidad de GAA inferior a la normal. La GAA se mide a partir de una prueba llamada “análisis enzimático” en la cual se mide, en los glóbulos blancos (leucocitos), la actividad de la enzima GAA. La cantidad de esta enzima en una persona con enfermedad de Pompe puede variar entre menos del 1 % (generalmente en lactantes) y el 40 % de los niveles normales.

    Así pues, una cantidad de GAA entre el 1 % y el 40 % de los niveles normales identifica generalmente a la enfermedad de Pompe. Los médicos generalmente utilizan más de una prueba para confirmar el diagnóstico de la enfermedad de Pompe.

    Las pruebas de GAA pueden realizarse en diversos tipos de muestras, como sangre, células cutáneas y músculo. El uso de sangre tiene las siguientes ventajas:

    • Sencillo: solo se necesitan unas gotas de sangre, que se obtienen mediante un pequeño pinchazo.
    • Rápido: los resultados se obtienen generalmente en tan solo unos días, frente a las varias semanas de espera con otros métodos.

    Igualmente pueden hacerse otros estudios para detectar o evaluar síntomas que están asociados a la enfermedad de Pompe como por ejemplo:

    Estudios del corazón: los niños con la enfermedad de Pompe casi siempre tienen problemas cardiacos:

    • El médico pedirá: rayos X de tórax para ver el tamaño del corazón,
    • electrocardiograma para detectar si hay ritmo anormal en los latidos y
    • ecocardiograma para detectar si hay engrosamiento en las paredes del corazón.

    Estudios del músculo y movimiento: la debilidad muscular puede observarse en los movimientos y en la dificultad que tienen para hacer ciertas actividades. Pero el médico puede pedir también una “electromiografía” para medir, cuantitativamente, la actividad eléctrica del músculo. En los niños e infantes es importante ver si han cumplido con ciertos hitos del desarrollo (como darse vuelta sobre sí mismos, sentarse, gatear, caminar).

    Estudios del sueño.

    Pruebas respiratorias: existen una gran variedad de pruebas para medir la capacidad pulmonar que puede indicar si hay debilidad en los músculos respiratorios. O también estudios del sueño que identifique problemas respiratorios cuando está acostado.

    Análisis de laboratorio: en un análisis de sangre se pueden identificar los niveles anormales de ciertas substancias. La más importante es la enzima creatinina quinasa (CK) cuyos niveles se elevan cuando hay daño muscular. En la Enfermedad de Pompe se observan niveles elevados de CK, especialmente en los infantes, aunque esto puede suceder también con muchos otros desórdenes musculares.

    Típicamente, ninguna de estas pruebas, por sí mismas, puede identificar la Enfermedad de Pompe. Algunas buscan enfermedades musculares y otras detectan cuáles músculos y órganos son los afectados. Sin embargo, el resultado combinado puede ayudar a los médicos a confirmar su diagnóstico.

    CONFIRMACIÓN DEL DIAGNÓSTICO

    Análisis genético

    Una vez que se ha confirmado la baja funcionalidad de la enzima GAA, el diagnóstico debe confirmarse a través de una prueba molecular genética (análisis de ADN) llamado “análisis de mutaciones”.

    En este caso, el estudio no mide la actividad de la enzima sino que busca, en una muestra de ADN, si la persona (sana) tiene la mutación o cambio en el gen que es causa de la enfermedad de Pompe.

    Esto resulta especialmente útil en las familias, para identificar a los portadores de la enfermedad de Pompe, ya que, los portadores pueden tener niveles normales o casi normales de GAA.

    Puesto que la enfermedad de Pompe es tan rara y el riesgo de ser portador es tan pequeño, el estudio no se realiza a menos de que exista un miembro de la familia con la enfermedad cuyas mutaciones sean conocidas.

    Este tipo de estudios son muy específicos y deben realizarse en laboratorios especializados.

    DIAGNÓSTICO PRENATAL

    Cuando se conoce la mutación específica del gen GAA en ambos padres, se puede hacer el diagnóstico en el embarazo a través de la amniocentesis o estudio de las vellosidades coriónicas.

    Igualmente se puede realizar el diagnóstico preimplantación (realizar pruebas a un embrión para determinar si ese embrión tiene las mismas anormalidades genéticas de los padres). Este estudio puede ser realizado en embriones creados a través de la fertilización in vitro. Las familias interesadas en este procedimiento deberán buscar el consejo profesional de un genetista.

    TRATAMIENTO

    Una vez que se ha confirmado el diagnóstico de la enfermedad de Pompe, ha llegado el momento de discutir con tu médico cuáles son las opciones para manejar este complejo desorden.

    Aun cuando NO hay una cura definitiva, existen varias medidas de cuidado y tratamiento que se pueden ofrecer y que estarán enfocadas en tres aspectos: tratamiento específico de la enfermedad, tratamiento de la sintomatología y tratamiento de apoyo.

    Reemplazo enzimático

    El descubrimiento del gen GAA permitió un rápido entendimiento de los mecanismos biológicos y las propiedades de la enzima GAA. Como resultado fue posible desarrollar un tratamiento de reemplazo enzimático (TRE). Con este tratamiento, la persona afectada con la enfermedad de Pompe, recibe regularmente una cantidad de la enzima deficiente alfa-glucosidasa GAA, utilizando una forma genéticamente modificada de la enzima.

    La terapia enzimática se administra por vía intravenosa (a través de la circulación sanguínea). La enzima es transportada hasta los músculos y descompone el glucógeno que provoca los daños cuando se acumula en las células. El objetivo principal es mejorar la función de los músculos esqueléticos y el cardiaco.

    El medicamento ha recibido la aprobación de la FDA para el tratamiento de los afectados con enfermedad de Pompe.

    Existe una menor evidencia de su efecto en la forma adulta de la enfermedad, pero la evidencia obtenida sugiere que puede hacer más lento el progreso de la enfermedad o estabilizarla.

    La terapia de sustitución enzimática es un tratamiento de por vida administrado a intervalos regulares (en el caso de la Enfermedad de Pompe, dos veces a la semana, pero depende de las condiciones de la persona afectada). La dosis total depende del peso del paciente.

    Esta terapia ha logrado, en los niños con enfermedad de Pompe infantil, disminuir el tamaño del corazón, mantener una función cardiaca normal, mejorar el tono, fuerza y función de los músculos y disminuir la acumulación del glicógeno.

    Terapia sintomática

    Debido a que los efectos de la enfermedad de Pompe son muy variados, las personas con enfermedad de Pompe deben ser tratadas por un equipo de médicos especialistas que conozcan de este padecimiento y puedan ofrecer un cuidado de apoyo a los síntomas que se van presentando.

    Algunos médicos tienen experiencia en la gestión de más de un aspecto de la enfermedad, mientras que otros se centran en un área en particular:

    • Especialistas neuromusculares y neurólogos
    • Expertos en enfermedades musculares y en la pérdida de función muscular relacionada (uno de los signos principales de la enfermedad de Pompe).
    • Genetistas y especialistas en metabolismo
    • Expertos en enfermedades de transmisión familiar y en los problemas que afectan a los procesos químicos en el interior de las células vivas.
    • Neumólogos
      Expertos en las enfermedades que afectan a los pulmones, que dan lugar a problemas respiratorios (uno de los signos principales de la enfermedad de Pompe).
    • Cardiólogos
      Expertos en enfermedades del corazón (especialmente importantes para los lactantes con enfermedad de Pompe).
    • Gastroenterólogos
      Expertos en las enfermedades del tubo digestivo (es decir, el estómago y los intestinos).

    Generalmente es el genetista, el pediatra, el internista o el neurólogo el que sigue la evolución de la enfermedad y el que te envía a los diferentes especialistas.

    Este equipo de médicos especialistas detectará a tiempo las necesidades individuales de la persona afectada y le ofrecerá las terapias disponibles para ayudar en el manejo de los síntomas de la enfermedad. Estas terapias pueden ofrecer cierto confort y ayudar a la gente a vivir su vida de la forma más completa posible.

    La naturaleza progresiva de la enfermedad significa que siempre va a empeorar con el tiempo, pero es muy difícil predecir la velocidad o exactamente cómo van a cambiar los síntomas. Es por esto que es importante que las personas afectadas con esta enfermedad sean monitoreadas regularmente –aun cuando los cambios sean leves- para poder ir ajustando los cuidados y tratamientos conforme vaya siendo necesario.

    Con los bebés, dado que los síntomas son severos y el progreso rápido, deben ser monitoreados muy cercanamente, especialmente por los problemas cardiacos.

    En los adultos es probable que el médico recomiende un chequeo general cada seis meses para vigilar y prevenir las complicaciones de la debilidad muscular, los problemas respiratorios que se presenten y las contracturas de los tendones.

    Atención complementaria

    Fisioterapia: La fisioterapia será necesaria para ayudar a los bebés, niños y adolescentes a desarrollar sus habilidades motoras, mantener el rango de movimiento y fortalecer los músculos y articulaciones.

    Terapia respiratoria: debido a que las infecciones pulmonares y las dificultades respiratorias son comunes en los niños con Pompe, tu bebé puede que necesite usar de aparatos respiratorios especiales que le ayuden a mantener sus vías respiratorias abiertas y a meter más aire en sus pulmones.

    Apoyo respiratorio: La función respiratoria debe ser monitoreada frecuentemente, en caso de que disminuya, el médico ofrecerá apoyo a la respiración con la llamada Ventilación no invasiva por medio de la cual se da presión positiva en las vías respiratorias para mantener los alveolos pulmonares abiertos y así facilitar el intercambio de gases.

    Tratamiento nutricional: Muchos bebés con Pompe tienen problemas para alimentarse y subir de peso. Una nutrióloga puede ayudar a llevar un conteo de las calorías que toma y planear una dieta que le ofrezca todos los nutrientes que necesita para un crecimiento y desarrollo apropiado. Algunos de estos bebés se pueden manejar con dietas suaves y otros requieren un tubo para alimentarse.

    En los adultos es posible que necesiten una dieta suave, pero es improbable que necesiten un tubo o sonda de alimentación.

    Pronóstico

    Cuando el diagnóstico de Pompe se hace tempranamente y se inicia el tratamiento de inmediato, muchos bebés podrán vivir más y lograr un desarrollo adecuado. Es por esto por lo que es tan importante hacer el estudio del Tamiz Neonatal ampliado para Pompe.

    Sin el tratamiento de reemplazo enzimático, el corazón de los bebés con la Enfermedad de Pompe de Tipo infantil, se agranda y se engruesa progresivamente. Estos bebés mueren antes de cumplir un año de falla cardiorespiratoria o por infecciones respiratoria.

    Para los individuos con la forma de inicio tardía, el pronóstico depende del momento en que se presentó. En general, mientras más tarde se presente, más lento será el progreso y, finalmente, el pronóstico dependerá del grado del daño en los músculos respiratorios.

    La Enfermedad de Pompe y el embarazo

    Consejo genético antes del embarazo: si tú o algún miembro de la familia tienen la Enfermedad de Pompe, o si piensas que puedes ser “portador”, el consejo genético puede ayudarte a comprender mejor las probabilidades que tienes de tener un bebé con la enfermedad.  La reunión con el consejero genético antes del embarazo te aclarará los beneficios y los riesgos de una prueba de ADN y te ayudará a interpretar los resultados de la misma.

    Si ya estás embarazada, en el consejo genético puedes recibir asesoramiento sobre pruebas de exploración prenatal para tu futuro bebé. Dado que el proceso que hay que seguir para conseguir las pruebas y para obtener los resultados, es largo, es importante buscar el consejo genético lo antes posible.

    Usa nuestra sección de “directorio de Genetistas” para localizar a un profesional especializado en genética en tu área. 

    ¿Puedo embarazarme si tengo la Enfermedad de Pompe?

    No parece que la Enfermedad de Pompe afecte la fertilidad y tampoco parece que las mujeres afectadas tengan un mayor riesgo de aborto. Es importante valorar con el genetista los riesgos de tener un hijo con la enfermedad.

    ¿Cómo afectará el embarazo mi salud?

    Aunque la enfermedad de Pompe no afecte a la fertilidad, es importante tener en cuenta algunas cuestiones de salud, sobre todo si estás muy afectada:

    • Peso: el aumento de peso puede afectar tu columna vertebral, causarte dolor de espalda y dificultarte caminar o mantener el equilibrio. Puedes llegar a necesitar una silla de ruedas cuando el embarazo progrese.
    • Respiración: si tu debilidad muscular es mediana o severa, puedes tener más problemas de respiración conforme ganes peso. El uso de un respirador te puede ayudar. Es necesario que recibas el asesoramiento de un médico especializado en embarazos de alto riesgo y de uno especializado en Enfermedad de Pompe. Ambos deben de trabajar en conjunto para delinear tus cuidados.
    • Parto: Si la debilidad muscular o la escoliosis es severa, es probable que el bebé deba nacer mediante una cesárea. Si esto es necesario, es importante planificar la anestesia.
    • Recuperación: después del nacimiento del bebé, el proceso de recuperación y el de pérdida de peso, pueden ser más largos. Puede complicarse cuidar, cargar y transportar al bebé. Debes de estar preparada para pedir ayuda cuando sea necesario.
    • Tratamiento: Si estás embarazada, puede ser necesario suspender la terapia de reemplazo enzimático. Tu médico te aconsejará si es necesario dejar la alimentación con leche materna durante el tratamiento con la enzima alfa alglucosidasa que puede pasar a través de la leche materna.

    Preguntas frecuentes

    ¿El cansancio es un rasgo característico de la forma tardía de la enfermedad de Pompe?

    ¿El cansancio es un rasgo característico de la forma tardía de la enfermedad de Pompe?

    El cansancio es un síntoma que experimentan con frecuencia los adultos afectados por la enfermedad de Pompe y además puede tener un efecto discapacitante en sus vidas.

    En una publicación reciente se dice que es muy probable que el cansancio en la enfermedad de Pompe sea causado por la debilidad muscular, que a su vez deriva en cansancio muscular. Los pacientes, además, experimentan una sensación de cansancio general cuyo origen probablemente sea un mecanismo del cerebro para evitar un esfuerzo físico excesivo.

    Otro aspecto importante relacionado con el cansancio en la enfermedad de Pompe es la debilidad de los músculos respiratorios. La insuficiencia respiratoria puede ocasionar un sueño fragmentado y provocar somnolencia durante el día.

    ¿Por qué cuesta tanto en algunas ocasiones llegar al diagnóstico correcto?

    La enfermedad de Pompe afecta a 1 de cada 40.000 personas, lo que indica que se trata de una patología que entra en el grupo de las denominadas enfermedades raras o poco frecuentes. La forma infantil de la enfermedad es más fácil de reconocer puesto que su sintomatología conduce hacia un diagnóstico bastante específico.

    Reconocer la enfermedad de Pompe puede ser un reto porque los rasgos y los síntomas pueden variar de unos pacientes a otros y además puede confundirse con otras enfermedades neuromusculares degenerativas por tener síntomas parecidos, por ejemplo, la enfermedad de Werdning‐Hoffmann (o atrofia muscular espinal), la Polimiositis (enfermedad muscular inflamatoria crónica), la distrofia muscular de Becker/Duchene o la distrofia muscular de limb‐girdle (enfermedad que causa debilidad muscular de los grandes músculos de brazos y piernas).

    Organizaciones de apoyo

    Estas organizaciones se han establecido para los individuos y sus familias para darles información, apoyo y la oportunidad de establecer contacto con otras personas afectadas.

    Association for Glycogen Storage Disease

    info@agsdus.org
    http://www.agsdus.org

    Muscular Dystrophy Association

    mda@mdausa.org
    http://www.mda.org

    Acid Maltase Deficiency Association (AMDA). Asociación de Deficiencia de Maltasa Ácida (AMDA) La AMDA se fundó para ayudar a financiar la investigación y para promover campañas de concienciación ciudadana sobre la Deficiencia de Maltasa Ácida, conocida también como Enfermedad de Pompe.

    Visita la página web www.amda‐pompe.org

    International Pompe Organization: Es una federación global de los grupos existentes de pacientes de Pompe. La IPO ayuda a los pacientes, a las familias y a los profesionales de la salud de todo el mundo a compartir sus experiencias y su conocimiento entre todos los continentes y las diferentes culturas. Para encontrar el contacto de tu país, visita la página Web de la IPO   http://www.worldpompe.org

    Understanding Pompe Disease: La página web de Genzyme Corporation´s Pompe Community ofrece a la comunidad de Pompe información completa sobre la enfermedad, recursos y apoyo con el fin de ayudar a manejar mejor los posibles retos que surgen con la enfermedad. www.pompe.com.

    Asociación Española de Enfermos de Glucogenosis (AEEG)

    www.glucogenosis.org

    Referencias

    Defectos al Nacimiento, E -H

    Hipoxia perinatal / Asfixia del nacimiento

    ACTUALIZACIÓN JUNIO 2022

    DEFINICIÓN

    El término “asfixia” se deriva del griego y significa “falta de aire o falta de respiración”.

    La asfixia perinatal es una condición caracterizada por un deterioro en el intercambio de gases respiratorios que normalmente realiza el organismo (oxígeno y bióxido de carbono).

    Este deterioro da como resultado una disminución del oxígeno (hipoxemia), elevación del nivel de bióxido de carbono (hipercapnia) acompañado de acidosis metabólica (incremento de la acidez del plasma sanguíneo), o una privación total de oxígeno (anoxia)  situación que daña, a cada uno de los órganos y sistemas  del cuerpo en diverso grado según su intensidad y duración.

    Sin embargo, el daño más importante se produce en el Sistema Nervioso Central (cerebro)  con graves consecuencias en cuanto a mortalidad y secuelas. La anoxia cerebral es una condición que generalmente resulta en daño cerebral permanente.

    ¿QUÉ ES EL PERIODO PERINATAL?

    El período perinatal suele definirse como el período comprendido entre la semana 28 de gestación y el séptimo día de vida extrauterina (otras definiciones aceptadas abarcan desde la semana 20 de gestación al séptimo día, o desde la semana 20 de gestación al día 28 de vida).

    ¿CUÁNDO SE PUEDE PRESENTAR LA ASFIXIA PERINATAL?

    La asfixia perinatal es la que se puede presentar antes, durante o después del parto y puede producirse por causas que afecten a la  madre, a la placenta y/o cordón umbilical o al propio feto.

    Desafortunadamente, la anoxia y la hipoxia son peligros que se presentan  muy frecuentemente durante el momento del parto, por ejemplo, algunas veces, el cordón umbilical puede estar doblado o torcido y esto hace que se impida la llegada de sangre oxigenada al bebé haciendo que no respire.

    El tiempo que dure esta situación, o sea, el tiempo que el bebé deje de respirar, determinará la disminución de los niveles de oxígeno. Es así que si el bebé tarda un minuto en respirar, puede tener hipoxia, mientras que si tardó más de tres minutos, es más probable que tenga anoxia.

    ¿QUÉ SUCEDE DURANTE LA ASFIXIA PERINATAL?

    Dado que el periodo perinatal es un periodo muy corto de tiempo. Un bebé con asfixia perinatal es un bebé que nace flácido y sin movimientos.

    Algunas veces, el neonatólogo puede estar monitorizando los signos vitales del bebé durante la labor de parto y reconocer de inmediato cuando se presenta una disminución alarmante de oxígeno y asfixia lo que puede provocar que el bebé nazca por cesárea de emergencia.

    Otras veces, el bebé nace por vía vaginal pero no llora, está laxo o sin tono muscular y con asfixia perinatal. En ambos escenarios, el equipo médico trabajará de inmediato para hacer que el bebé respire lo antes posible.

    Un problema no muy común es el prolapso del cordón umbilical que significa que el cordón salió antes que el bebé y, si además está doblado o torcido, el bebé puede estar sin su fuente de oxígeno y es probable que el médico consideraría necesario realizar una cesárea de emergencia.

    ¿CUÁL ES LA IMPORTANCIA DE LA ASFIXIA PERINATAL?

    La hipoxia perinatal es una agresión al feto o al recién nacido (neonato) debido a la falta de oxigeno general o en diversos órganos.

    Su importancia fundamental es que puede contribuir a la aparición de parálisis cerebral y retraso mental.

    Los Comités de Medicina Materno-Fetal, del Feto y Recién Nacido de la Asociación Americana de Obstetras y Ginecólogos (AAOG) y de la Academia Americana de Pediatría (AAP) establecen que para que exista asfixia perinatal con posibilidad de causar daño neurológico deben de existir los siguientes factores:

    • Que los bajos niveles de oxígeno también sean causa de acidosis (una condición que aparece cuando se acumula mucho ácido en la sangre del bebé), medida en la sangre de la arteria umbilical (pH menor de 7.00).
    • Persistencia de un valor de 0 a 3, por más de 5 minutos,del test de Apgar (el “puntaje” de APGAR fue creado por la Dra. Virginia Apgar con el objeto de estimar el estado del bebé inmediatamente al nacimiento y determinar si requiere alguna maniobra de apoyo o reanimación cardiopulmonar).
      • Se evalúa al minuto y a los 5 minutos de vida.
      • El Apgar al minuto expresa principalmente la evolución prenatal. El Apgar a los 5 minutos tiene un mayor valor pronóstico en cuanto a la normalidad o potencial anormalidad neurológica y riesgo de mortalidad.
      • El Apgar bajo al minuto (0-3) es significativamente más frecuente a más bajo peso y aumenta el riesgo de mortalidad. El test de Apgar es por lo tanto, una información esencial.
    • Secuelas neurológicas neonatales(por ej., convulsiones, coma, bajo tono muscular).
    • Falla en la funciónde cuando menos dos sistemas (cardiovascular, pulmonar, renal.).

    Únicamente en estos casos se puede concluir que ha existido asfixia perinatal.

    Actualmente, cuando es necesario dar ventilación a presión positiva al bebé por más de un minuto es otro criterio de asfixia.

    ¿CUÁLES SON LAS CAUSAS DE LA ASFIXIA?

    Los factores de riesgo o factores desencadenantes pueden ser:

    PREGESTACIONALES:

    Demográficos

    • Edad materna menor o igual a 15 años.
    • Edad materna mayor o igual a 35 años.
    • Primer embarazo.
    • 4 o más embarazos.
    • Talla materna menor o igual 150 -155 cm.
    • Nivel socioeconómico bajo

    Antecedentes médicos maternos

    • Diabetes mellitus.
    • Enfermedad renal (ej., infección de vías urinarias).
    • Enfermedad hipertensiva: preeclampsia.
    • Enfermedad cardiaca.
    • Enfermedad endocrina (ej., problemas del tiroides).

    Antecedentes obstétricos

    • Aborto: dos o más.
    • Parto pretérmino: dos o más.
    • Muerte perinatal: uno o más.
    • Algún hijo nacido con anomalía congénita.
    • Cesárea previa.

    PRENATALES

    Embarazo actual

    Deterioro en la oxigenación materna por:

    • Anemia materna menor o igual a 10 gramos de hemoglobina.
    • Uso de oxitocina durante la labor de parto (como estimulante de las contracciones).
    • Infección materna durante el embarazo (como puede ser una infección de rubéola en el primer trimestre).
    • Isoinmunización Rh (reacción de la madre al Rh de la sangre del bebé).
    • El feto también puede desarrollar la asfixia si la madre está sufriendo de preeclampsia que se acompaña de aumento de la presión arterial e hinchazón de las extremidades.

    Igualmente puede haber mla oxigenación por:

    • Bajo peso del bebé.
    • Embarazo múltiple.
    • Sangrado durante el embarazo antes de las 20 semanas.
    • Sangrado después de las 20 semanas: en la segunda mitad del embarazo, generalmente por desprendimiento prematuro –total o parcial- de la placenta y por la placenta previa.
    • Posición inadecuada de la cabeza del feto en el momento del parto.
    • Gestación post-término (el embarazo se prolongó más allá de la semana 42).
    • Presencia de meconio (la primera evacuación del bebé) en el líquido amniótico.

    DURANTE EL PARTO (INTRAPARTO)

    • Cordón umbilical:
      • Prolapso del cordón, (salida del cordón umbilical antes que el bebé),
      • el cordón umbilical está comprimido en algún punto e impide la circulación o,
      • hay circular de cordón que rodea el cuello del bebé.
    • Placenta: La sangre que fluye en la placenta disminuye por varias razones:
      • Elevación de la presión arterial de la madre con toxemia (preeclampsia),
      • insuficiencia placentaria: la placenta no funciona debidamente o tiene alteraciones de su implantación (placenta previa) e irrigación, está desgarrada, o se ha infartado, etc…
      • Abruptio placentae: la placenta se desprende antes del parto.
    • Hipertonía uterina:las contracciones son demasiado fuertes y seguidas lo que provoca una deficiencia en la oxigenación.
    • Ruptura Prematura de membranas: la bolsa se rompe antes del parto. El mayor riesgo asociado a esta patología es la infección de la madre y del feto independientemente de la edad gestacional.
    • La oxigenación materna está deteriorada, la madre sufre de algún problema respiratorio, se encuentra a grandes alturas, tiene alguna cardiopatía, o patología neural, etc…).
    • Parto prolongado.
    • Fórceps(uso de estos instrumentos durante el parto para ayudar a salir al bebé).
    • Cesárea:el riesgo de asfixia fetal en un bebé estable puede ocurrir debido a una baja en la presión arterial de la madre por la posición en la que se encuentra o por la anestesia, lo mismo en los casos en los que se le dificulta al médico extraer al bebé y por aspiración de líquido amniótico.
    • Frecuencia cardíaca fetal anormal(la actividad del corazón está disminuida) por malformaciones cardiovasculares o está deprimida por la presencia de alguna enfermedad neuromuscular o por las drogas depresoras del sistema nervioso central (SNC) administradas a la madre durante el parto.

    NEONATALES

    • Macrosomía(el bebé es muy grande y pesa más de 4 kg), desproporción cefalo-pélvica (la cabeza del bebé es demasiado grande para el tamaño de pelvis de la madre).
    • Prematuridad: los estudios muestran que la edad gestacional ideal para el parto se encuentra entre las 37 y 41 semanas. La morbilidad del bebé prematuro está determinada por la dificultad de adaptación a la vida extrauterina debido a la inmadurez de órganos y sistemas.
    • Restricción del crecimiento del bebé en el útero.
    • Bajo peso al nacer: se calcula que los niños de bajo peso al nacer tienen 40 veces más el riesgo de morir que infantes de peso normal al nacer
    • Malformaciones congénitas:constituyen una de las principales causas de muerte prenatal.
    • Cambios en la cantidad de líquido amniótico: poca cantidad de líquido amniótico (oligohidramnios) o demasiado líquido amniótico (polihidramnios). Ambas son señal de alarma en el embarazo.
    • Síndrome de aspiración de meconio(es una afección grave en la cual un recién nacido aspira una mezcla de meconio y líquido amniótico hacia los pulmones cerca del momento del parto).
    • La vía respiratoria del bebé puede estar bloqueada o malformada. Incapacidad del recién nacido para la inflación pulmonar y transición con éxito de la circulación fetal a la cardiopulmonar.
    • Anemia fetal. Las células de la sangre del bebé no son suficientes para transportar el oxígeno necesario.
    • Neumopatías (cualquier enfermedad o trastorno que ocurre en los pulmones o que hace que éstos no trabajen apropiadamente),cardiopatías, etc.

    La mayoría de las asfixias se presentan cuando hay asociación de tres o más de estos factores por lo que la identificación de los factores asociados le ayudará al médico para iniciar de inmediato el tratamiento.

    ¿CUÁL ES LA RESPUESTA DEL FETO A LA DISMINUCIÓN DE LOS NIVELES DE OXIGENACIÓN?

    La respuesta fetal dependerá esencialmente de varios factores que podemos englobar en cuatro grupos no independientes sino, la mayoría de las veces, relacionados entre sí.

    • La gravedad de la hipoxemia.
    • La duración del episodio de hipoxia (puede durar  minutos o prolongarse durante semanas). Es importante tener en cuenta que varios episodios de corta duración, pero muy seguidos en el tiempo, pueden llegar a ocasionar un fallo en la capacidad de adaptación del bebé, como sucede frecuentemente en el parto.
    • El estado de oxigenación del bebé previo al episodio de hipoxia, es decir la capacidad de reserva respiratoriadisponible que pueda ser movilizada según las necesidades.
    • Edad de la gestación. Los bebés prematuros son más vulnerables que los bebés a término.

    De acuerdo con estos principios, los médicos saben que el bebé va a responder de forma distinta a cada episodio de hipoxia neonatal.

    SIGNOS Y SÍNTOMAS

    Las manifestaciones clínicas del sistema nervioso central y el curso que tomen dependerán de la severidad de la hipoxia neonatal.

    Hipoxia Leve

    • El tono muscular puede estar un poco aumentado y los reflejos pueden ser un poco enérgicos en los primeros días de vida.
    • Anormalidades de comportamiento transitorias como por ejemplo mala alimentación, irritabilidad y llanto excesivo o somnolencia (típicamente en patrones alternativos).
    • Todo esto se resuelve, típicamente, en 24 horas

    Hipoxia moderada

    • El bebé está letárgico y somnoliento, con una significativa baja del tono muscular y reflejos disminuidos. El reflejo del Moro y el de succión pueden ser bajos o ausentes.
    • El bebé puede experimentar periodos ocasionales de apnea(suspensión de la respiración).
    • Las convulsiones se presentarían en las primeras 24 horas de vida.
    • Puede haber una recupareción total en las primeras 2 semanas y esto se asocia a un resultado mejor a largo plazo.

    Hipoxia severa

    • Las convulsiones pueden retrasarse, son severas y resistentes al tratamiento convencional. Son generalizadas y su frecuencia puede incrementarse en las primeras 24 a 48 de su inicio relacionándose con la fase de daño por reperfusión del oxígeno.

    Conforme avanza el daño cerebral, las convulsiones cesan y el electroencefalograma se hace isoeléctrico  (muestra un patrón de supresión de las ondas eléctricas cerebrales).

    En ese momento, el bebé está cada vez menos alerta y la fontanela se hincha sugiriendo que hay edema cerebral.

    Otros síntomas incluyen los siguientes:

    • El estupor o estado de coma es típico; el bebé no responde a los estímulos externos.
    • La respiración es irregular y es necesario darle apoyo ventilatorio externo.
    • Los reflejos están deprimidos al igual que el tono muscular.
    • Los reflejos neonatales: de agarre, el del Moro, tragar, están ausentes.
    • Puede haber perturbación del movimiento ocular como nistagmus y bizquera.
    • Las pupilas pueden estar dilatadas, fijas o casi sin reacción a la luz.
    • Puede haber irregularidades del ritmo cardiaco y de la respiración y el bebé muere por falla cardiorespiratoria.
    • Casi todos los recién nacidos asfixiados manifiestan convulsiones sutiles en forma de apneas, parpadeos, chupeteo y movimientos de la lengua; los recién nacidos a término manifiestan movimientos clónicos en un patrón aleatorio conocido como convulsiones clónicas multifocales.

    ¿CUÁL ES EL DAÑO A LOS TEJIDOS Y ÓRGANOS?

    La asfixia fetal produce un compromiso en todos los sistemas del organismo del bebé, por lo tanto, los síntomas que presente el feto o el bebé dependerán del grado en que haya sido afectado cada órgano.

    En algunos casos solo hay manifestaciones en un solo órgano. Los más afectados son el riñón, el SNC, el cardiovascular y el pulmón.

    • Sistema Nervioso Central: Es el órgano más vulnerable por su pobre capacidad de regeneración y las eventuales secuelas que pueden quedar. Las manifestaciones clínicas más características se han englobado bajo el término de Encefalopatía hipóxica isquémica. 
    • Sistema cardiovascular: A nivel cardíaco la asfixia causa daño transitorio en el miocardio (la capa interna muscular del corazón) y de ahí que se disminuye el número de contracciones.
      • El diagnóstico precoz y tratamiento de esta complicación determina la sobrevida inmediata del recién nacido asfixiado.
    • Sistema Respiratorio: El cuadro más frecuente es el Síndrome de Aspiración de meconio asociado con frecuencia a diverso grado de Hipertensión Pulmonar Persistente y hemorragia pulmonar.
    • Riñón y vías urinarias: La disminución de la circulación de la sangre en los riñones explican el compromiso renal que se observa en un gran porcentaje de los RN asfixiados. Clínicamente se puede observar disminución en la producción de orina (oliguria) e hipertensión arterial. La falta de tono muscular de las vías urinarias puede llevar a una parálisis de la vejiga.
      • La asfixia es probablemente la causa más frecuente de insuficiencia renal aguda en el período neonatal.
    • Sistema Digestivo:puede llegar a disminución de los movimientos del intestino y úlceras de stress. La isquemia intestinal (sufrimiento de las células del intestino por la falta de oxígeno) es uno de los factores predisponentes a la “enterocolitis necrosante” (inflamación que causa destrucción de cantidades variables de intestino).
    • Sistema hematológico e Hígado: Se observan cambios en los componentes de la sangre como consecuencia de la hipoxia y estrés de la médula de los huesos. El hígado está dañado y como consecuencia puede haber ictericia (color amarillento de la piel), hemorragia dentro del hígado y baja del nivel de glucosa en la sangre (hipoglucemia).

    FASE DE REOXIGENACIÓN

    Si los episodios de asfixia son breves, la re-oxigenación permite que se restablezca el metabolismo celular en casi todos los tejidos, incluyendo el sistema nervioso central.

    La circulación se recupera con rapidez y ocurre un período de aumento de flujo sanguíneo; la frecuencia cardíaca se normaliza; el daño al cerebro se resuelve en unos 30 minutos y los ácidos del cuerpo se normalizan en las horas siguientes.

    Si la hipoxia dura más de 30 minutos, algunas células no recuperan su función, desarrollándose posteriormente un infarto en esa región.

    Tanto durante el periodo de hipoxia como en la fase de reoxigenación, puede producirse un daño neurológico irreversible o la muerte perinatal.

    DIAGNÓSTICO

    Evitar la hipoxia es un reto para todo el equipo médico perinatal, sin embargo aún no hay acuerdo de cuál es la mejor manera de diagnosticarla en útero ya que la mayoría de las pruebas diagnósticas no son 100% seguras.

    DIAGNÓSTICO ANTES DEL PARTO

    Estudios de imagen y laboratorio: La ciencia obstétrica ha establecido sistemas para monitorear el estado del bebé desde el embarazo y al inicio de la labor de parto para prevenir la asfixia fetal:

    • La ecografía o ultrasonido: para detectar a los fetos con retraso del crecimiento intrauterino, pero existendificultades en la utilización de esta técnica, ya que cuando se hace un solo estudio durante todo el embarazo,  no se puede verificar cambios en la velocidad de crecimiento.
    • Valoración del líquido amniótico: El diagnóstico de oligohidramnios (falta de líquido amniótico) es esencialmente por ultrasonido y se considera un signo de alarma por lo que, ante el diagnóstico del mismo, el médico estará obligado a poner en marcha otras actuaciones obstétricas.
    • Monitorización de la frecuencia cardíaca fetal: La auscultación debe efectuarse durante al menos 30 segundos después de una contracción. En pacientes de alto riesgo, el American College of Obstetricians and Ginecologist(ACOG) recomienda la valoración y registro de la frecuencia cardiaca fetal (FCF) cada 15 min, al menos durante la fase activa del parto. Es un método fácil de realizar, bien tolerado por laembarazada y que no requiere aparatos sofisticados.
    • Perfil biofísico fetal:Incluye la medición de los movimientos respiratorios y corporales, tono o fuerza de estos movimientos, volumen del líquido amniótico y la FCF. Aunque la frecuencia de los falsos positivos es del 30%, los resultados son mejores que con la valoración aislada de la FCF.
      • Un registro es anormal cuando la FCF basal es inferior a 110 latidos/minuto, hay ausencia de variabilidad, o aparecen “desaceleraciones” en cada una de las contracciones.
      • Cuando se detecte mediante auscultación una FCF indicativa de alarma y los signos anormales persistan, el médico seguramente considerará realizar una cesárea.
    • Estimulación vibro-acústica (EVA):Se basa en que el feto sano, a partir de las 28 semanas de gestación, responde con un movimiento brusco y una elevación de la FCF a la estimulación con ruido y vibración.
    • Doppler: El Doppleres una ecografía en color que permite evaluar el flujo sanguíneo en cualquier arteria o vena. Es de especial relevancia para el estudio del cordón umbilical, la circulación cerebral y cardíaca fetal, así como la circulación uterina. La información obtenida a través del Doppler nos aporta información muy útil relacionada con el crecimiento fetal.

    DIAGNÓSTICO DURANTE EL PARTO

    Monitorización electrónica contínua de la FCF durante el parto: La monitorización electrónica continua de la frecuencia cardiaca se introdujo a principio de los setenta.

    Desgraciadamente, algunos estudios han puesto de manifiesto una mayor frecuencia de cesáreas y partos vaginales quirúrgicos debidos a diagnósticos erróneos de sufrimiento fetal en pacientes con monitorización electrónica continúa. Además no se ha demostrado su utilidad comparada con la medición de cada 15 minutos.

    Electrocardiograma: la interpretación de los patrones de FCF en relación con las contracciones uterinas permite evaluar el estado fetal durante el parto lo que reduce la cifra de cesáreas por sufrimiento fetal en un 53%.

    Cordocentesis, medición del equilibrio ácido-básico: La medición del equilibrio ácido base (EAB) es la piedra angular del diagnóstico de la hipoxia fetal que va a condicionar el tratamiento que el médico debe tomar para evitar el riesgo de daño neurológico

    • Monitorización continua del equilibrio ácido-base:La determinación de los valores del EAB durante el parto mediante microtomas de muestras de sangre, o en arteria umbilical en el recién nacido, permite obtener valores puntuales de un proceso que es dinámico.

    Control Cardiotocográfico: Registra simultáneamente la actividad cardiaca del bebé y la actividad uterina –contracciones- incluyendo los movimientos fetales. Las contracciones pueden disminuir el flujo sanguíneo a la placenta y, por lo tanto, la oxigenación fetal.

    El feto que ya tiene hipoxia, tolera mal estas circunstancias y puede experimentar problemas en el corazón y disminución del gasto cardiaco.

    • Seguramente el médico hará un registro cardiotocográfico de corta duración en el momento en el que se inicia el trabajo de parto en las embarazadas consideradas de alto riesgo.

    Observación de la presencia de meconio en el líquido amniótico: En el pasado la presencia de meconio en el líquido amniótico se consideraba un signo de hipoxia fetal.

    Sin embargo, actualmente se considera que el meconio es un hallazgo inespecífico que puede guardar relación con una gran variedad de problemas además de la asfixia. Por ejemplo, las malformaciones cardiovasculares (13.9%) la isoinmunización Rh, la corioamniotis (37.7%) y la preeclampsia (11.1%).

    El valor predictivo del meconio como indicador de asfixia fetal es algo mayor cuando se da en embarazos de alto riesgo y cuando es de color verde oscuro o negro, espeso y pegajoso. El meconio ligeramente coloreado, de tonalidad amarilla o verdosa, guarda escasa relación con la hipoxia fetal.

    DIAGNÓSTICO DESPUÉS DEL PARTO/ DIAGNÓSTICO CLÍNICO

    El recién nacido muestra disminución del tono muscular y dificultad para iniciar espontáneamente las respiraciones. Si el bebé no inicia rápidamente su respiración existirá una privación en el aporte de oxigeno que lo llevará a un estado de hipoxia con acumulación de toxinas, acidosis progresiva y signos neurológicos anormales.

    Índice de APGAR: el puntaje de Apgar será bajo y continuará así si el bebé no respira normalmente a los 5 minutos.

    Espectometría casi infrarroja: Esta técnica no invasiva, permite medir el volumen sanguíneo en el cerebro, los niveles de hemoglobina oxigenada y desoxigenada, así como las reacciones ante cambios en la presión del dióxido de carbono arterial.

    Los estudios preliminares realizados en recién nacidos a término con asfixia perinatal demuestran que el procedimiento resulta eficaz para conocer los cambios que ocurren durante la fase de reoxigenación y los resultados tienen valor pronóstico.

    Medición de gases en la muestra de sangre del cordón umbilical: Los gases (oxígeno y CO2) de la vena y arteria umbilicales suelen medirse en el momento del parto para determinar la situación del metabolismo ácido-básico del recién nacido en el momento de nacer.

    Este estudio se hace cuando el médico ha observado cualquier anomalía importante en el proceso del parto o cuando persisten los problemas en la situación del neonato más allá de los primeros 5 minutos de vida.

    TRATAMIENTO

    La asfixia neonatal es una condición compleja que puede ser difícil de predecir o prevenir. El tratamiento inmediato es importante para minimizar los efectos de la falta de oxígeno en el bebé.

    El tratamiento específico para la asfixia neonatal está basado en:

    • La edad gestacional del bebé, su salud en general y su historia médica.
    • La severidad de la asfixia.
    • La tolerancia del bebé a ciertos medicamentos, procedimientos o terapias.

    TRATAMIENTO DURANTE EL EMBARAZO

    Son muy pocas las ocasiones en las que, ante un diagnóstico de hipoxia fetal durante el embarazo, el médico pueda realizar un tratamiento eficaz del mismo.

    La actitud de tu médico puede ser activa determinando, si la gravedad del caso lo permite, el momento más adecuado para finalizar el embarazo, o conservadora  permitiendo que el embarazo continúe teniendo en cuenta que no se ha demostrado que ninguna de las medidas que se han propuesto hasta el momento para mejorar la falta de oxigenación del bebé resulte eficaz.

    Medidas conservadoras:

    • Reposo en cama
    • Terapia farmacológica (con medicamentos que el médico considera que puedan ayudar a resolver el problema).
    • Administración de oxígeno.
    • Otras

    TRATAMIENTO ANTE LA HIPOXIA FETAL DURANTE EL PARTO

    Medidas generales: El tratamiento más frecuente ante una situación de hipoxia fetal durante el parto es extraer al feto por cesárea.

    Sin embargo, no debe olvidarse que existen algunas medidas conservadoras que contribuyen a mejorar el estado fetal. Por ejemplo, los cambios de posición materna, para evitar la compresión de la arteria aorta o para descomprimir el cordón, la regularización de la dinámica de la labor de parto interrumpiendo la administración de oxitocina; el médico puede también proporcionar a la madre una analgesia eficaz (bloqueo epidural) o puede también corregir posibles acidosis maternas, etc.

    El  tratamiento puede incluir:

    • Darle a la madre oxígeno extra desde antes del parto.
    • Parto de emergencia por cesárea.
    • Ventilación asistida y medicamentos para apoyar la respiración del bebé y su presión sanguínea.

    Tratamiento después del parto

    Después de estabilizar al bebé y de hacer las medidas necesarias para que se inicie y regularice la respiración, el bebé será trasladado de inmediato a la Unidad de Cuidados Intensivos donde:

    Si el bebé al nacer presenta una asfixia leve, el Neonatólogo, con una manipulación mínima y cuidadosa, tomará una serie de medidas generales como colocarlo en la posición adecuada, regular la temperatura, iniciar el control estricto de líquidos (sueros, orina y pérdidas insensibles) y realizarle una serie de análisis de laboratorio para controlar los gases, la acidosis metabólica, etc.

    Y según vea la evolución del bebé y las complicaciones que se vayan presentando, pedirá otros estudios más especializados.

    Es importante mantener una oxigenación y ventilación adecuada tratando de evitar: flexión o hiperextensión del cuello, el llanto, los procedimientos dolorosos, el ruido excesivo, una temperatura no controlada, las convulsiones, periodos de apnea (suspensión de la respiración no voluntaria), etc.

    Si el bebé presenta una asfixia más seria, es probable que necesite

    • Una máquina respiratoria (ventilación mecánica)
    • Terapia respiratoria
    • Fluídos intravenosos.
    • Medicamentos para controlar la presión arterial.
    • Medicamentos para prevenir las convulsiones.
    • Nutrición por vía intravenosa para darle tiempo al intestino de recuperarse.

    NUEVOS TRATAMIENTOS

    El abanico de posibilidades preventivas de daño neurológico ante la hipoxia perinatal es cada vez más amplio gracias a los importantes avances que se han producido recientemente en el conocimiento del funcionamiento del cerebro.

    • Ventilación de Alta Frecuencia: se utiliza una máquina que envía bocanadas rápidas de aire a los pulmones del bebé. Es más gentil que la máquina respiratoria común la cual, en algunas ocasiones, utiliza alta presión que puede llegar a dañar los pulmones frágiles del recién nacido.
    • Inhalación de óxido nítrico: Se utiliza cuando el bebé tiene falla respiratoria o alta presión en los pulmones (hipertensión pulmonar). El bebé recibe el óxido nítrico a traves de un tubo que se inserta en la vía aéres. Esto ayuda a abrir (dilatar) los vasos sanguíneos de los pulmones de tal manera que se puede llevar la sangre oxigenada a todo el cuerpo.
    • Hipotermia: Las investigaciones muestran que al disminuir la temperatura interna del bebé hasta 33.5 grados durante 72 horas, se puede proteger al cerebro del daño durante la segunda etapa de la asfixia. Esta etapa (reperfusión) es cuando se logra restaurar el flujo sanguíneo y de oxígeno hacia el cerebro. Este tratamiento trabaja mejor cuando se inicia en las primeras 6 horas de vida. Se utiliza únicamente cuando el bebé tiene un mínimo de 36 semanas de gestación (no antes).
    • Soporte vital extracorpóreo neonatal: La oxigenación con membrana extracorpórea (ECMO) es una terapia que utiliza un “bypass””cardiopulmonar parcial modificado para dar soporte pulmonar y/o cardíaco por un tiempo prolongado, generalmente de 1 a 4 semanas. Extracorpórea significa “fuera del cuerpo”. La sangre mal oxigenada se pasa a una máquina que quita el bióxido de carbono y agrega oxígeno para después retornarla al cuerpo del bebé. La ECMO da “tiempo” para el descanso pulmonar y/o cardíaco, y así da oportunidad a la recuperación. El candidato a ECMO ideal es el que tiene una alta predicción de mortalidad, pero con una injuria pulmonar o cardiovascular potencialmente reversible.

    TRATAMIENTO DE SEGUIMIENTO:

    Debe hacerse seguimiento contínuo cuando menos hasta la edad escolar. Debe hacerse hincapié en el registro de la circunferencia cefálica pues el crecimiento del cráneo está directamente relacionado con el pronóstico.

    Los bebés prematuros o los que sufrieron asfixia o anoxia, pueden tener un daño permanente. Esto puede afectar su cerebro, corazón, pulmones, riñones, intestino y otros órganos. Los prematuros o recién nacidos con asfixia pueden presentar:

    • Parálisis cerebral.
    • Retraso en el desarrollo.
    • Trastorno de Déficit de Atención / Hiperactividad.
    • Problemas en la visión.

    Al terminar el tratamiento de urgencia, el bebé necesitará un cuidado especial contínuo para lograr un desarrollo lo más óptimo posible. Es necesario que la familia trabaje en conjunto con el equipo médico tratante para crear un plan que sea el mejor para el bebé y para la familia.

    PRONÓSTICO

    Existen una serie de marcadores de mal pronóstico neurológico en la asfixia perinatal con encefalopatía hipóxico–isquémica (problemas cerebrales causados por la falta de oxígeno).

    Algunos de estos marcadores se obtienen de la valoración en los momentos inmediatamente siguientes al parto y otros se aprecian en una evaluación postnatal: exploración neurológica, pruebas bioquímicas, estudios neurofisiológicos (electromiografía que sirve para evaluar el estado de los nervios y músculos), estudios neuro-radiológicos (como la tomografía o resonancia magnética), etc.

    ¿DE QUÉ MANERA SE PUEDE PREVENIR LA ASFIXIA NEONATAL?

    Mediante controles desde antes del embarazo y del embarazo, que detecten y traten oportunamente las enfermedades y problemas de la madre que puedan afectar al feto; a través de una monitorización del bienestar fetal y una buena atención de parto, con actitud de previsión y con personal entrenado por programas calificados de resucitación neonatal.

    El factor más importante para prevenir el resultado perinatal deficiente es la asistencia prenatal precoz y de calidad. El médico debe prestar una atención escrupulosa a los antecedentes reproductivos y a la situación médica de cada embarazada.

    REFERENCIAS

     

    Defectos al Nacimiento, E -H, Enfermedades Raras

    Hiperplasia Suprarrenal Congénita

    ACTUALIZACIÓN JUNIO 2022

    DEFINICIÓN

    Hiperplasia: esta palabra significa que las glándulas suprarenales están agrandadas.

    Suprarenal: que afecta a las glándulas suprarenales.

    Congénita: presente en el momento de nacer.

    La hiperplasia suprarrenal congénita (HSC), conocida anteriormente como “Síndrome adrenogenital”, se refiere a un grupo de trastornos hereditarios que afectan las glandulas suprarenales, caracterizados por la deficiencia en la producción de una de las enzimas que se necesitan para que éstas glándulas puedan sintetizar diferentes hormonas.

    Las glándulas suprarenales, un par de glándulas que están ubicadas justo arriba de los riñones (una de cada lado del cuerpo) están formadas por una médula encargada de fabricar adrenalina –esta parte trabaja perfectamente en la HSC- y por una parte externa llamada corteza adrenal en la cual –gracias a la acción de las enzimas- se forman tres hormonas principales denominadas esteroides que son secretadas a la sangre y son necesarias para mantener la salud:

    • Cortisolmoviliza los nutrientes, hace posible que el organismo pueda combatir la inflamación. Ayuda también a controlar los niveles de azúcar en la sangre elevándolos si se van muy abajo, especialmente en los niños y la cantidad de agua que se mantiene en el cuerpo. Además, controla cómo el cuerpo se enfrenta al estrés emocional y físico, por ejemplo, ante una infección, herida, cirugía, etc.
    • Aldosteronaayuda a regular los niveles de sodio (sal) en el cuerpo. La presencia de aldosterona en la sangre permite que se conserve la sal cuando hay muy poca en la dieta o cuando se pierde mucha debida a la sudoración excesiva.  Y al contrario, cuando se ingiere mucha sal, la corteza de las glándulas adrenales van a secretar poca aldosterona para permitir la salida del exceso de sal a través de la orina, las glándulas salivales, el sudor y el colon regulando también el equilibrio de los fluidos en el organismo.
      • Cuando las glándulas suprarrenales, por incapacidad, no producen suficiente aldosterona, la pérdida de sal y de agua provoca deshidratación y deficiencia de sodio. Los niveles elevados de potasio pueden causar importantes anomalías en el ritmo cardiaco y podría causar un paro cardiaco.
      • Un nivel bajo de esta hormona puede disminuir la tensión arterial (aunque puede haber excepciones), y elevar el ritmo cardiaco debido a un volumen de sangre más bajo por la falta de sodio.
    • Andrógenos son un grupo de hormonas masculinas una de las cuales es la testosterona. Esta hormona es sintetizada por la corteza de la glándula adrenal tanto en mujeres como en hombres y son las que controlan la formación del vello púbico y el inicio de la pubertad. La testosterona se produce también en los testículos y, en menor cantidad, en los ovarios.

    Una deficiencia enzimática impedirá que el cuerpo pueda producir alguna de estas hormonas y esto, a su vez, causará la sobreproducción de otro tipo de hormonas precursoras para tratar de compensar por esta pérdida.

    En muchos casos, la Hiperplasia Suprarrenal Congénita resulta en una baja producción de cortisol y una sobre producción de andrógenos.

    CAUSA

    La HSC es causada por cambios (mutaciones) en uno o en varios de los genes responsables de la producción de ciertas sustancias químicas llamadas enzimas que son necesarias para la síntesis de las hormonas suprarenales.

    Cuando estas enzimas no se producen o lo hacen en forma deficiente, es imposible para la glándula fabricar las hormonas o lo hace en forma incorrecta y esto da como resultado un espectro grande de efectos.

    La HSC debida a la falta de 21-hidroxilasa (producida por el gen CYP21A2), es la responsable del 95% de todos los casos.

    Este padecimiento es “congénito”, es decir, se nace con él y lo tendrá toda su vida, aún cuando a veces no se presenten los síntomas en el momento de nacer.

    ¿CUÁNTAS ENZIMAS INTERVIENEN EN LA PRODUCCIÓN DE LAS HORMONAS SUPRARENALES?

    En la síntesis de las hormonas suprarrenales participan cinco enzimas  alguna de las cuales son comunes y otras específicas de cada una de estas hormonas.

    1. 21-α-hidroxilasa.
    2. 3- Beta-hidroxiesteroide.
    3. 11-Beta hidroxilasa(más común en personas descendientes de Marruecos, de Irán o judías ezquenazi) y
    4. 17-alfa hidroxilasa
    5. STAR (steroidogenic acute regulatory protein): esencial para el transporte de colesterol al interior de la mitocondria de la célula y su posterior transformación en pregnenolona.

    ¿CÓMO SE CONTROLA LA PRODUCCIÓN DE LAS HORMONAS SUPRARENALES?

    Aunque el cortisol se sintetiza en las gándulas suprarenales, la producción de hormonas de las glándulas suprarenales, para que sea exacta, es controlada desde y por la glándula pituitaria (hipófisis).

    La glándula pituitaria es una glándula endocrina del tamaño de un guisante situada a los pies del hipotálamo y en la base del cerebro.

    A pesar de su tamaño tan pequeño, es una de las glándulas más poderosas de nuestro organismo y dirige, prácticamente, las actividades de todas las glándulas productoras de hormonas incluyendo a la tiroide, glándulas suprarenales y sexuales.

    Cuando la glándula pituitaria detecta que no hay suficiente cortisol en la sangre, libera una hormona llamada ACTH (hormona adrenocorticotrópica) la cual tratará de estimular la corteza de la glándula suprarenal para que produzca más cortisol.

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    La glándula manifiesta esta estimulación y se agranda en un esfuerzo por fabricar cortisol. Sin embargo, dado que las personas afectadas con HSC carecen de una cantidad suficiente de la enzima 21-hidroxilasa necesaria, se produce un “cuello de botella” de moléculas precursoras del cortisol las cuales se utilizan entonces para la producción de otras hormonas que no necesitan de esa enzima: los andrógenos.

    La sobre estimulada glándula suprarenal no puede hacer cortisol pero continúa sintetizando demasiados andrógenos. El ciclo continúa y esta sobreproducción va a afectar al bebé antes de nacer.

    ¿CÓMO SE HEREDA ESTE PADECIMIENTO?

    La HSC es un padecimiento con un patrón de herencia autosómico recesivo.

    Autosómico significa simplemente que puede afectar a hombres y mujeres por igual y recesivo (o escondido), significa que para heredarlo la persona afectada tiene que tener problemas con su material genético heredado tanto del padre como de la madre.

    Es decir, para que una persona desarrolle cualquiera de los tipos de hiperplasia suprarrenal congénita, ambos padres deben ser portadores del gen mutado que causa este desorden.

    Si ambos padres tienen HSC, todos sus hijos también tendrán la enfermedad. Si cada uno de los padres es portador de un gen afectado y un gen normal, existe una probabilidad de uno en cuatro de que el niño tenga HSC.

    A los portadores se les puede asegurar que siendo este un padecimiento tan raro, es muy bajo el riesgo de casarse con otra persona que tenga este gen afectado siempre y cuando no se unan a familiares cercanos.

    Los padres de niños con HSC no deben sentir que podrían haber sabido o hecho algo para prevenir esta enfermedad. Todos portamos algunos genes defectuosos y no tenemos ninguna manera de saberlo hasta que, al azar, ocurre una enfermedad.

    Se recomienda consultar con un asesor en genética (médico genetista) para ayudar a los padres a entender la herencia autosómica recesiva y la probabilidad de que se desarrolle HSC en embarazos futuros, así como la importancia de esta enfermedad para los hermanos no afectados.

    Usa nuestra sección de “directorio de Genetistas” para localizar a un profesional especializado en genética en tu área.

    INCIDENCIA

    La hiperplasia suprarrenal congénita puede afectar tanto a niños como a niñas.

    La HSC no clásica se encuentra entre los trastornos genéticos más comunes. Ocurre en aproximadamente una de cada 1.000 personas, pero puede ocurrir en hasta 1 de cada 20 personas en algunas comunidades. Es más común entre los judíos askenazi, hispanos, italianos y yugoeslavos

    CLASIFICACIÓN

    La HSC se puede categorizar como clásica y no clásica según su gravedad:

    La forma leve y más común de HSC se denomina No- Clásica. La forma Clásica es más severa y puede detectarse mediante la prueba del Tamiz Neonatal que se debe practicar a todos los recién nacidos.

    Algunas formas de HSC pueden interferir con el crecimiento y desarrollo normal en los niños afectados e incluso puede atentar contra su vida.

    Dependiendo del cambio genético y de la magnitud de éste, será el grado de producción de la enzima y las consecuencias clínicas que sufran las personas afectadas. El defecto puede ser incompatible con la vida o incluso puede llegar a pasar desapercibido.

    Aunque no existe cura, con un tratamiento adecuado, la mayoría de la gente puede llevar una vida normal.

    FORMAS CLÍNICAS DE PRESENTACIÓN

    DÉFICIT DE 21-Α-HIDROXILASA- FORMA CLÁSICA

    Es la forma más frecuente de HSC, ya que supone afecta el 95% de los casos.

    A su vez, existen dos formas, dependiendo del grado de actividad enzimática, que permita cierto grado de secreción de cortisol y aldosterona.

    El 75% de las personas son afectadas con la forma clásica. En esta situación, el déficit de la enzima 21-α-hidroxilasa es en grado máximo y esto conlleva a un déficit total o muy bajo de cortisol y aldosterona, mientras que la Testosterona (la hormona masculina) se produce normalmente.

    Conforme la glándula pituitaria “forza” a las glándulas adrenales para que se corrija el bajo nivel de Cortisol que ha detectado, se produce más y más Testosterona.

    SÍNDROME CON PÉRDIDA DE SAL:

    Existen muchos grados diferentes de severidad que dependen principalmente de la producción de Cortisol y Aldosterona. En el tipo más severo, la Aldosterona no se produce y la pérdida de sal es el principal problema.

    La pérdida de sal a través de la orina es incontrolada y, al mismo tiempo, se disminuye la eliminación urinaria de potasio, produciendo hiponatremia (disminución del nivel de sodio en la sangre) e hiperpotasemia (aumento del nivel de potasio en la sangre).

    El llamado “síndrome pierde sal” clínicamente aparece en un recién nacido o lactante con falta de apetito (anorexia), que no gana peso, decaído y con vómitos de comienzo brusco en las 2 primeras semanas de vida por lo que se puede confundir con otros padecimientos.

    Esto es causa de una deshidratación aguda y baja de la presión arterial. Por otro lado, el déficit de cortisol producirá también descenso de la capacidad del corazón de responder a los estímulos eléctricos (inotropismo cardíaco) e hipoglucemia (baja del nivel de azúcar en la sangre).

    Este cuadro es lo que se llama una “crisis” adrenal”. Si el neonatólogo no inicia el tratamiento adecuado, evoluciona en poco tiempo a deshidratación severa, shock y muerte del bebé.

    FORMA VIRILIZANTE SIMPLE (O FORMA SIN PÉRDIDA DE SAL): 

    Se da en el 25% de los casos. En esta forma, el nivel de sal es normal pero algunos de los afectados pueden convertirse en perdedores de sal y necesitar un tratamiento extra.

    Es la forma más común de pseudo-hermafroditismo femenino. En la forma severa se produce una excesiva secreción adrenal de andrógenos en una época fetal precoz causando, en las niñas, un desarrollo anormal de los genitales externos que puede ser muy variable, sin embargo, el útero, ovarios y trompas de Falopio tendrán un desarrollo normal.

    En las mujeres adultas, causa irregularidad en la menstruación, crecimiento de vello facial y acné. Con tratamiento adecuado médico y, en su caso, quirúrgico pueden llevar una vida normal, incluyendo fertilidad.

    Contrariamente a lo que ocurre en las niñas, el exceso de andrógenos en los niños puede producir signos que apenas son detectables al nacer: hiperpigmentación escrotal, y pene discretamente grande.

    El diagnóstico se hace cuando, a una edad temprana, el pene se alarga, hay aparición precoz de vello púbico, vello axilar, así como aceleración de la velocidad de crecimiento.  Estos cambios pueden no presentarse sino hasta los 4 ó 5 años de edad.

    La mutación de la 21-α-hidroxilasa permite producir la cantidad de cortisol y aldosterona suficiente como para no desarrollar un síndrome pierde sal. Por tanto, la ausencia de síntomas claros, complica el diagnóstico con el consiguiente riesgo que puede poner en peligro la vida del neonato afectado con HSC.

    Para evitar esta circunstancia, disponemos del tamiz metabólico que se debe realizar al recién nacido.

    FORMA NO CLÁSICA O TARDÍA:

    Puede presentarse en cualquier edad. En esta forma de presentación, existe el suficiente grado de actividad enzimática como para producir adecuadamente cortisol y aldosterona y para que la producción de andrógenos no sea excesiva.

    Presenta una incidencia de 1 cada 500 recién nacidos vivos, siendo más frecuente en grupos étnicos judíos del este europeo.

    Habitualmente, los recién nacidos son asintomáticos, apareciendo los síntomas con posterioridad. Así, las niñas, durante la infancia, pueden presentar “adrenarquia (o pubertad) prematura” (vello púbico y/o axilar), acné, aceleración del crecimiento y de la edad ósea.

    En la adolescencia, predominan los siguientes síntomas: acné, hirsutismo (vellosidad en la cara y cuerpo), irregularidades menstruales, amenorrea (falta de menstruación).

    Generalmente no necesitan tratamiento con esteroides y el endocrinólogo puede regular la testosterona con anticonceptivos orales. De hecho, el tratamiento de la HSC tardía es casi el mismo del síndrome de poliquistosis ovárica. Los dos padecimientos son similares.

    En los niños suele manifestarse por adrenarquia (o pubertad) prematura, acné y aceleración del crecimiento, con edad ósea avanzada. A veces, el diagnóstico se realiza en la etapa adulta por problemas de infertilidad (puede ser causa de una producción de espermatozoides muy baja).

    No obstante, existe un grupo de personas afectadas, cuya incidencia se desconoce, que permanecen asintomáticos.

    DÉFICIT DE 11- Β –HIDROXILASA:

    Responsable del 3-5% de los casos de HSC, su incidencia se estima entre 1/250.000 y 1/100.000, siendo más frecuente en judíos israelíes de origen norteafricano.

    A pesar de estar alterada la producción de aldosterona, las personas afectadas no presentan signos ni síntomas de insuficiencia suprarrenal, ya que existe elevación de desoxicorticosterona.

    Es característica la presencia de hipertensión arterial e hipopotasemia (disminución del nivel de potasio en sangre). Este síntoma es el que puede causar problemas en el tratamiento.

    Además, la elevación de andrógenos produce una virilización excesiva en las niñas, presentando genitales ambiguos en el momento del parto.

    Por el contrario, en los niños, el exceso de andrógenos puede producir hiperpigmentación local y alargamiento del pene, pero, asimismo, puede pasar desapercibido y manifestarse con posterioridad (aceleración del crecimiento, exceso de vello, aceleración de la edad ósea).

    Habitualmente, el diagnóstico es neonatal, pero cada vez son más los autores que han descrito formas de presentación tardía. Estas formas se presentan en la infancia y adolescencia como cuadros de hiperandrogenismo: pubertad (adrenarquia) prematura, exceso de vello, acné.

    El déficit de 11ß-hidroxilasa se debe a la existencia de mutaciones en el gen CYP11B1

    DÉFICIT DE 3-Β-HIDROXIESTEROIDE-DESHIDROGENASA

    Se produce en menos del 2% de las hiperplasias suprarrenales congénitas. El gen responsable se encuentra en la región p13 del cromosoma 1.

    DÉFICIT DE 17-HIDROXILASA/17-20-LIASA

    Produce hiperplasia suprarrenal congénita en menos del 1% de los casos de HSC. El gen afectado se encuentra situado en el cromosoma 10 y se denomina CYP17.

    Los infantes con deficiencia StAR (Hiperplasia adrenal lipoide), generalmente tienen signos de insuficiencia adrenal (por ejemplo, alimentación pobre, vómitos, deshidratación, hipotensión arterial, baja del nivel del sodio en sangre Hiponatremia), elevación del nivel de potasio en sangre  o hipercalemia.

    SIGNOS Y SÍNTOMAS

    Muchos de los individuos afectados con HSC tienen glándulas suprarenales anormalmente grandes que producen cantidades excesivas de andrógenos (hormonas esteroides masculinas) que causa desarrollo anormal genital en las niñas, no así en los niños.

    El tipo de HSC depende de la naturaleza y severidad de la deficiencia de la enzima y de la sobreproducción de hormona masculina.

    Presentación clínica en niñas

    • Las niñas con HSC severa debido a la deficiencia de 21-hidroxilasa, 11 beta-hidroxilasa o 3 beta-hidroxiesteriode dehidrogenasa, tienen genitales ambiguos al nacer (hiperplasia adrenal clásica virilizante), Las anormalidades genitales pueden ir desde fusión completa de los pliegues  y una uretra fálica, hasta crecimiento del clítoris y fusión parcial de los labios o ambos. Sin embargo, los órganos internos (útero, trompas de falopio y ovarios), son normales.
    • Las niñas con deficiencia leve de 21-hydroxilasa tendrán órganos reproductivos femeninos normales (ovarios, útero y trompas de Falopio) y son identificadas más tarde en la niñez por la aparición precoz del vello púbico, crecimiento del clítoris o ambos, generalmente acompañados de crecimiento y maduración ósea acelerados (hiperplasia adrenal simple virilizante).
      • Esta forma no se detecta en el Tamiz Neonatal y raramente necesita tratamiento para mejorar su calidad de vida.
    • Las niñas con deficiencia aún más leve de la enzima 21 hidroxilasa o 3-betahidroxiesteroide dehidrogenasa, generalmente tendrán órganos reproductivos femeninos normales, pero pueden pueden presentar en la adolescencia o durante la vida adulta, ciclos menstruales poco frecuentes o escasos (oligomenorrea), hirsutismo y/o infertilidad (hiperplasia adrenal co clásica); pueden tener hipertensión.

    Presentación clínica en varones

    • Los varones con deficiencia de 21-hidroxilasa tienen genitales normales.
    • Si el defecto es severo y resulta en pérdida de sal, estos varones neonatos presentan, en la semana 1 a 4 dificultad para crecer y desarrollarse, vómito recurrente, deshidratación, baja tensión arterial (hipotensión), bajos niveles de sodio y de potasio en la sangre y shock (hiperplasia clásica con pérdida de sal).
    • Los varones con una deficiencia más leve de 21-hidroxilasa presentan, en la niñez, crecimiento prematuro del vello púbico, crecimiento del pene o ambos, acompañado de un crecimiento acelerado y maduración ósea adelantada (Hiperplasia adrenal simple virilizante).
    • Los varones con deficiencia aguda de 3-beta-hidroxiesteroide o deficiencia de 17-hidroxilasa, generalmente tienen genitales ambiguos o femeninos; pueden ser educados como niñas y buscar atención médica más adelante en la vida debido a la hipertensión o a la falta de desarrollo de las mamas.

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    Los niños con la forma más leve a menudo parecen normales al nacer. Sin embargo, parecen llegar a la pubertad temprano. Los síntomas pueden abarcar:

    • Voz gruesa.
    • Aparición temprana de vello púbico y axilar.
    • Pene agrandado pero testículos normales.
    • Músculos bien desarrollados.

    Otros síntomas

    Las personas con deficiencia de Aldosterona por cualquier causa, pueden presentar, unido a la deshidratación, baja de los niveles de sodio en sangre (hiponatremia) y elevación de los niveles del potasio en sangre (hipercalemia), especialmente con el estrés de la enfermedad.

    Los hombres y las mujeres que tienen deficiencia de la enzima 11 hidroxilasa, pueden presentar, en la segunda o tercera semana de vida, una crísis de pérdida de sal; y más adelante en su vida, desarrollar hipertensión, alcalosis (aumento excesivo de alcalinidad en la sangre) por hipocalemia o ambos.

    La hiperpigmentación ocurre en los pacientes con deficiencias de la actividad de la enzima involucrada en la síntesis del cortisol. Puede ser muy  sutil y se observa mejor en los genitales y en la areola del pezón.

    Estatura: Los huesos de los niños tienen placas de crecimiento al final de los huesos largos las cuales permiten el crecimiento. Conforme el niño va creciendo, estas placas se van cerrando y finalmente cesa.

    Los niños con HSC parecerán altos en la época preescolar y al principio de la primaria, pero si se permite que los niveles altos de hormonas masculinas continúen, las placas de crecimiento se cerrarán prematuramentey después ya no hay más posibilidad. El resultado es un adulto de estatura corta. Esto quiere decir que son “bajos normales”.

    Para preservar el potencial de los niños para crecer, el pediatra endocrinólogo monitoreará no sólo los niveles hormonales en sangre sino que también revisará cuidadosamente la altura, el peso, la presión arterial y anualmente pedirá una radiografía de la muñeca.

    DIAGNÓSTICO

    Diagnóstico clínico: La forma clásica pierde sal se caracteriza por las siguientes alteraciones bioquímicas que se reflejan en los análisis de sangre:

    • Hiponatremia (disminución del nivel de sodio en sangre), hiperpotasemia (elevación del nivel de potasio en sangre), acidosis metabólica e hipoglucemia.
    • Los niveles de aldosterona presentan escasa sensibilidad en el diagnóstico de este trastorno.

    El diagnóstico se hace demostrando que hay niveles elevados de la hidroxiprogesterona. En neonatos sanos los niveles de 17-hidroxiprogesterona basal son inferiores a 20 ng/mL, mientras que en las formas clásicas de HSC se pueden encontrar valores muy superiores, superando en ocasiones los 1.000 ng/mL.

    La forma clásica virilizante simple no presenta síndrome pierde sal, aunque puede existir un cierto grado de déficit en la síntesis de aldosterona y, secundariamente, una elevación de los niveles plasmáticos de renina. Al igual que en la forma clásica pierde sal, existen unos niveles anormalmente elevados de 17-hidroxiprogesterona (por encima de 100 ng/mL).

    Finalmente, para el diagnóstico de la forma tardía es necesaria la realización de un estudio de estimulación con ACTH, ya que, en la mayoría de ocasiones, los niveles basales de 17-hidroxiprogesterona están en el límite alto de la normalidad para la edad y sexo.

    Se considera prueba positiva cuando los valores superan los 15 ng/mL tras el estímulo. Valores entre 10-15 ng/mL requieren que se repita la prueba o realizar estudio genético.

    Estudios de laboratorio: El pediatra ordenará ciertos exámenes que lo puedan ayudar en el diagnóstico.

    Los exámenes de sangre comunes abarcan medición de los niveles de:

    • Electrolitos séricos
    • Aldosterona
    • Renina
    • Cortisol

    La radiografía de la mano izquierda y la muñeca puede mostrar que los huesos del niño parecen ser los de alguien mayor a su edad real.

    Diagnóstico genético: En cualquier caso, el diagnóstico definitivo se realiza mediante estudio genético de las posibles mutaciones del gen responsable de la síntesis de la enzima 21-α-hidroxilasa (21-=H). No es un estudio que se haga de rutina.

    Cuando se identifica la mutación se puede predecir la severidad de los signos clínicos. El estudio del ADN permite realizar un consejo genético adecuado, tanto para la persona afectada como para los familiares (padres o hermanos) portadores de mutaciones severas.

    Tamiz neonatal: A tu bebé le harán un análisis de sangre poco después de nacer, es el llamado Tamiz Metabólico del recién nacido para buscar algunas enfermedades hereditarias que puedan requerir de tratamiento médico inmediato. El propósito es detectarlas antes de que causen problemas a tu bebé.

    Si tu bebé dio positivo para HSC, no es algo definitivo. Será necesario hacerle más pruebas para llegar al diagnóstico e iniciar el tratamiento lo antes posible. La HSC es una enfermedad relativamente frecuente, potencialmente grave, con tratamiento curativo.hiper12

    Se realiza determinación de 17-hidroxiprogesterona (17-OHP) en sangre seca, obtenida mediante punción del talón y absorbida en tarjetas de papel. Se debe recoger a partir de las 48 horas de vida para que tenga la máxima certeza; antes, se pueden producir muchos falsos positivos y, después, el beneficio del  tamiz  sería menor.

    Pruebas genéticas antes del embarazo: No son pruebas que se hagan de rutina pero se pueden realizar cuando los padres que están planeando su familia son portadores o están afectados con HSC. En este caso, se ofrece consejo genético y las pruebas de laboratorio antes del embarazo.

    Esto significa que únicamente se pueden buscar las anormalidades conocidas y algunas veces los investigadores se limitan a buscar las mutaciones más conocidas.

    Diagnóstico prenatal: Se realiza en la última fase del primer trimestre mediante el análisis del ADN obtenido por biopsia de vellosidades coriónicas o durante el segundo trimestre mediante amniocentesis. Se suele aconsejar en los casos en los que los padres tienen un hijo previo afectado o si son portadores de mutaciones.

    Se analiza el gen CYP21 y se buscan también las mutaciones más habituales y conocidas. Sirve tanto para consejo genético como para realizar tratamiento prenatal de las niñas afectadas.

    TRATAMIENTO

    El tratamiento de la HSC varía mucho dependiendo del tipo y severidad. La HSC no puede curarse pero puede ser tratada muy efectivamente

    El tratamiento de la HSC clásica se inicia poco después del nacimiento y seguirá durante toda la vida de la persona afectada. Las personas con HSC clásica deben ser atendidas por un equipo médico que incluya especialistas en endocrinología pediátrica, cirugía uro-ginecológica (para las niñas) psicólogos y genetistas.

    Las personas con la forma clásica de HSC pueden tener una vida completamente normal. Las personas con la forma no-clásica de HSC pueden no necesitar tratamiento dependiendo de sus síntomas.

    El objetivo del tratamiento es ofrecer al cuerpo la habilidad de mantener un nivel normal de energía, balance en la sal y el agua, crecimiento normal, maduración sexual a una edad apropiada y fertilidad más tarde en la vida.

    Todo esto se logra con el reemplazo del cortisol que se produce inadecuadamente, a través de la administración de un glucocorticoide sintético. La hidrocortisona es el glucocorticoide preferido en los niños que están en crecimiento. Otros glucocorticoides también utilizados incluyen a la prednisona o prednisolona.

    La dexametasona es un glucocorticoide de larga duración que también se utiliza pero algunos médicos se preocupan por su potencia aumentada y los efectos a largo plazo en el crecimiento.

    Las dosis necesitan ser individualizadas y varían entre cada individuo afectado con HSC. La dosis se administra tomando en cuenta la superficie del cuerpo y los resultados de los estudios en sangre. Por lo tanto, el cuidado y tratamiento es complejo y necesita ajustes periódicos.

    En los que pierden sal, se administra una hormona que retiene la sal llamada fludrocortisona la cual ayuda a retener el sodio y el agua del cuerpo. En la infancia es necesario administrar dosis extras de sal.

    Al corregir los niveles de Cortisol en sangre con la terapia sustitutiva, el cuerpo “reconoce” que los niveles se han normalizado y deja de producir las cantidades excesivas de Testosterona normalizándose todos los niveles.

    Poco después de iniciar la terapia, se detiene el rápido crecimiento y el pene del niño y el clítoris de la niña, poco a poco disminuirán de tamaño. Sin embargo, es probable que el clítoris no regrese totalmente a un tamaño normal y que la oclusión vaginal permanezca debido a la unión de los pliegues de los labios.

    Los esteroides empleados para tratar la hiperplasia suprarrenal por lo general no causan efectos secundarios, como obesidad o huesos débiles, ya que las dosis reponen lo que el niño no puede producir.

    ¡OJO! Los esteroides NO se pueden suspender de manera súbita, ya que puede provocar una insuficiencia suprarrenal.

    Cirugía. Los genitales femeninos virilizantes pueden requerir cirugía cuando son bebés y, si es necesario, otra vez más adelante en la vida. La edad puede variar dependiendo de la severidad del problema.

    Es importante hablar con un cirugano urólogo pediatra que tenga experiencia en estos casos.

    Tratamiento durante el embarazo: Cuando se detecta la HSC en un feto, el tratamiento prenatal es una posibilidad aunque aún debe ser considerado como experimental. A la madre se le puede administrar dexametasona cuando la madre ya ha tenido una bebé previa afectada de la forma severa de HSC clásica.

    Este tratamiento no previene ni cura el padecimiento pero puede minimizar la virilización de los fetos femeninos afectados.

    Existe un conocimiento muy limitado de la seguridad a largo plazo de este tratamiento y debe hacerse únicamente bajo la supervisión de un endocrinólogo experimentado.

    A los padres se les debe alertar acerca de las ventajas y riesgos que implica.

    CUIDADOS ESPECIALES EN LA HSC

    Sin cortisol, el cuerpo no puede responder al estrés. Un niño afectado con HSC puede caer en shock causado por alguna infección, herida o cirugía. Es importante que en estos momentos se le apliquen fuertes dosis de glucocorticoides.

    Por lo tanto, durante una enfermedad, la dosis generalmente es triplicada. Sin embargo, si el niño no puede tomar la dosis oralmente debido a los vómitos, o no puede absorber el medicamente debido a una diarrea severa, los padres deberán aplicar una inyección intramuscular de emergencia de hidrocortisona y acto seguido notificar a su médico y llevar al niño al servicio de emergencia para que sea evaluado.

    Cuando el niño está recibiendo dosis de estrés, ellos deben tomar líquidos que contengan azúcar para evitar la hipoglucemia (disminución de la glucosa en sangre).

    Se recomienda tener instrucciones especiales de emergencia preparadas por el endocrinólogo tratante y llevarlas al hospital para que estén al tanto de la importancia de que el niño reciba la cantidad y calidad adecuada de líquidos y de dosis de estrés de hidrocortisona. La HSC es un padecimiento relativamente raro y no todos los doctores pueden estar al tanto de ella.

    Si en algún momento el niño requiere cirugía, es imperativo que se le avise a su endocrinólogo ya que, como se mencionó anteriormente, el niño requerirá dosis especiales de estrés durante y después de la cirugía. Además, el endocrinólogo podra informar al cirujano otras precauciones necesarias.

    Es obligatorio que el niño use una pulsera avisando que el niño padece HSC o que es dependiente de la hidrocortisona. En una emergencia, esto ayudará a los médicos tratantes para que le administren las dosis apropiadas de estrés.

    HIPERPLASIA SUPRARRENAL Y FERTILIDAD

    Los altos niveles de hormonas masculinas continuan afectando al adolescente.

    Las mujeres con HSC no tratada no tendrán periodos menstruales normales porque estas hormonas interfieren con el trabajo del ovario. Por otra parte, podrían presentar otros problemas debido a la estrecha abertura vaginal que poseen.

    Y en los hombres, los testículos no pueden funcionar bien y tendrán problema en la producción normal de esperma.

    PRONÓSTICO

    El resultado, por lo general, está asociado con buena salud, pero puede producirse baja estatura aún con el tratamiento. El medicamento para tratar este trastorno debe ser tomado de por vida.

    PREVENCIÓN

    Los médicos a menudo recomiendan la asesoría genética para los padres que tienen hiperplasia adrenal congénita y están contemplando la posibilidad de formar una familia.

    PREGUNTAS FRECUENTES

      • ¿Mi hijo crecerá y alcanzará una estatura razonable?: Con un tratamiento cuidadoso es posible que tu hijo llegue a alcanzar una altura media suficiente. Sin embargo, aun con el mejor tratamiento, no es posible alcanzar una estatura perfecta. Igualmente, la dosis de cortisona requerida para controlar la HSC, puede dificultar –a algunos niños, mantener un peso adecuado. Es posible que sea conveniente consultar a un nutriólogo. Consúltalo con tu especiaista.
      • Cuando se disminuyen los niveles de azúcar durante una enfermedad, ¿puede ayudar una bebida dulce?: Cuando al medir los niveles de azúcar te das cuenta que están bajos y el niño está adormilado, es necesario aplicar una inyección de Hidrocortisona de inmediato. Cuando se inyecta prontamente, disminuye la severidad y acorta la enfermedad. El médico te debe de haber preparado para esta eventualidad.
      • A mi hijo de siete años nunca le han realizado pruebas de sangre. Lo pesa y lo miden nada más. ¿Esto es aceptable?: La medición más importante es que el niño esté bien y saludable y que crezca el porcentaje que debe crecer para su edad y que la edad ósea sea satisfactoria. El monitoreo varia en cada lugar y de niño a niño dependiendo de la severidad de la HSC pero sí asegúrate que el crecimiento y la edad ósea sean las adecuadas para la edad de tu hijo.
      • ¿Qué tan enfermo tiene que estar el niño antes de incrementarle la dosis o aplicarle una inyección?: En el caso de una enfermedad leve o moderada, la dosis debe duplicarse para ser administrada en 3 porciones iguales durante toda la enfermedad. Si el niño sigue enfermo, después de incrementar las tabletas (por vómito continuo), la hidrocortisona debe aplicarse por vía intramuscular y debes llevar al niño al hospital.
      • ¿Qué es la renina?: Es una hormona sintetizada por los riñones importante para el control del balance de sal. Si el reemplazo de sal no es el adecuado, la renina está elevada, si el reemplazo es el adecuado, la renina desciende. Por lo tanto, al medir la renina se puede establecer la dosis adecuada de Fludrocortisona
      • ¿Qué tan seguido se le deben de hacer las radiografías a los niños?: Idealmente, cada año empezando a los tres años de edad. Antes de esto hay muy pocos centros epifisiales para medir y es difícil asegurar que te está llegando la respuesta adecuada.

    GRUPOS DE APOYO

    Aunque te puedes sentir totalmente solo en el diagnóstico, existen muchas organizaciones y sociedades que ayudan a los pacientes y a sus familias a reunirse con otras personas para compartir experiencias similares. Algunas de ellas incluso ofrecen información educativa y práctica.

    En inglés:

     

     

     

     

     

     

     

     

     

    Se realiza determinación de 17-hidroxiprogesterona (17-OHP) en sangre seca, obtenida mediante punción del talón y absorbida en tarjetas de papel. Se debe recoger a partir de las 48 horas de vida para que tenga la máxima certeza; antes, se pueden producir muchos falsos positivos y, después, el beneficio del  tamiz  sería menor.

    Pruebas genéticas antes del embarazo: No son pruebas que se hagan de rutina pero se pueden realizar cuando los padres que están planeando su familia son portadores o están afectados con HSC. En este caso, se ofrece consejo genético y las pruebas de laboratorio antes del embarazo.

    Esto significa que únicamente se pueden buscar las anormalidades conocidas y algunas veces los investigadores se limitan a buscar las mutaciones más conocidas.

    Diagnóstico prenatal: Se realiza en la última fase del primer trimestre mediante el análisis del ADN obtenido por biopsia de vellosidades coriónicas o durante el segundo trimestre mediante amniocentesis. Se suele aconsejar en los casos en los que los padres tienen un hijo previo afectado o si son portadores de mutaciones.

    Se analiza el gen CYP21 y se buscan también las mutaciones más habituales y conocidas. Sirve tanto para consejo genético como para realizar tratamiento prenatal de las niñas afectadas.

    TRATAMIENTO

    El tratamiento de la HSC varía mucho dependiendo del tipo y severidad. La HSC no puede curarse pero puede ser tratada muy efectivamente

    El tratamiento de la HSC clásica se inicia poco después del nacimiento y seguirá durante toda la vida de la persona afectada. Las personas con HSC clásica deben ser atendidas por un equipo médico que incluya especialistas en endocrinología pediátrica, cirugía uro-ginecológica (para las niñas) psicólogos y genetistas.

    Las personas con la forma clásica de HSC pueden tener una vida completamente normal. Las personas con la forma no-clásica de HSC pueden no necesitar tratamiento dependiendo de sus síntomas.

    El objetivo del tratamiento es ofrecer al cuerpo la habilidad de mantener un nivel normal de energía, balance en la sal y el agua, crecimiento normal, maduración sexual a una edad apropiada y fertilidad más tarde en la vida.

    Todo esto se logra con el reemplazo del cortisol que se produce inadecuadamente, a través de la administración de un glucocorticoide sintético. La hidrocortisona es el glucocorticoide preferido en los niños que están en crecimiento. Otros glucocorticoides también utilizados incluyen a la prednisona o prednisolona.

    La dexametasona es un glucocorticoide de larga duración que también se utiliza pero algunos médicos se preocupan por su potencia aumentada y los efectos a largo plazo en el crecimiento.

    Las dosis necesitan ser individualizadas y varían entre cada individuo afectado con HSC. La dosis se administra tomando en cuenta la superficie del cuerpo y los resultados de los estudios en sangre. Por lo tanto, el cuidado y tratamiento es complejo y necesita ajustes periódicos.

    En los que pierden sal, se administra una hormona que retiene la sal llamada fludrocortisona la cual ayuda a retener el sodio y el agua del cuerpo. En la infancia es necesario administrar dosis extras de sal.

    Al corregir los niveles de Cortisol en sangre con la terapia sustitutiva, el cuerpo “reconoce” que los niveles se han normalizado y deja de producir las cantidades excesivas de Testosterona normalizándose todos los niveles.

    Poco después de iniciar la terapia, se detiene el rápido crecimiento y el pene del niño y el clítoris de la niña, poco a poco disminuirán de tamaño. Sin embargo, es probable que el clítoris no regrese totalmente a un tamaño normal y que la oclusión vaginal permanezca debido a la unión de los pliegues de los labios.

    Los esteroides empleados para tratar la hiperplasia suprarrenal por lo general no causan efectos secundarios, como obesidad o huesos débiles, ya que las dosis reponen lo que el niño no puede producir.

    ¡OJO! Los esteroides NO se pueden suspender de manera súbita, ya que puede provocar una insuficiencia suprarrenal.

    Cirugía.Los genitales femeninos virilizantes pueden requerir cirugía cuando son bebés y, si es necesario, otra vez más adelante en la vida. La edad puede variar dependiendo de la severidad del problema.

    Es importante hablar con un cirugano urólogo pediatra que tenga experiencia en estos casos.

    Tratamiento durante el embarazo: Cuando se detecta la HSC en un feto, el tratamiento prenatal es una posibilidad aunque aún debe ser considerado como experimental. A la madre se le puede administrar dexametasona cuando la madre ya ha tenido una bebé previa afectada de la forma severa de HSC clásica.

    Este tratamiento no previene ni cura el padecimiento pero puede minimizar la virilización de los fetos femeninos afectados.

    Existe un conocimiento muy limitado de la seguridad a largo plazo de este tratamiento y debe hacerse únicamente bajo la supervisión de un endocrinólogo experimentado.

    A los padres se les debe alertar acerca de las ventajas y riesgos que implica.

    CUIDADOS ESPECIALES EN LA HSC

    Sin cortisol, el cuerpo no puede responder al estrés. Un niño afectado con HSC puede caer en shock causado por alguna infección, herida o cirugía. Es importante que en estos momentos se le apliquen fuertes dosis de glucocorticoides.

    Por lo tanto, durante una enfermedad, la dosis generalmente es triplicada. Sin embargo, si el niño no puede tomar la dosis oralmente debido a los vómitos, o no puede absorber el medicamente debido a una diarrea severa, los padres deberán aplicar una inyección intramuscular de emergencia de hidrocortisona y acto seguido notificar a su médico y llevar al niño al servicio de emergencia para que sea evaluado.

    Cuando el niño está recibiendo dosis de estrés, ellos deben tomar líquidos que contengan azúcar para evitar la hipoglucemia (disminución de la glucosa en sangre).

    Se recomienda tener instrucciones especiales de emergencia preparadas por el endocrinólogo tratante y llevarlas al hospital para que estén al tanto de la importancia de que el niño reciba la cantidad y calidad adecuada de líquidos y de dosis de estrés de hidrocortisona. La HSC es un padecimiento relativamente raro y no todos los doctores pueden estar al tanto de ella.

    Si en algún momento el niño requiere cirugía, es imperativo que se le avise a su endocrinólogo ya que, como se mencionó anteriormente, el niño requerirá dosis especiales de estrés durante y después de la cirugía. Además, el endocrinólogo podra informar al cirujano otras precauciones necesarias.

    Es obligatorio que el niño use una pulsera avisando que el niño padece HSC o que es dependiente de la hidrocortisona. En una emergencia, esto ayudará a los médicos tratantes para que le administren las dosis apropiadas de estrés.

    HIPERPLASIA SUPRARRENAL Y FERTILIDAD

    Los altos niveles de hormonas masculinas continuan afectando al adolescente.

    Las mujeres con HSC no tratada no tendrán periodos menstruales normales porque estas hormonas interfieren con el trabajo del ovario. Por otra parte, podrían presentar otros problemas debido a la estrecha abertura vaginal que poseen.

    Y en los hombres, los testículos no pueden funcionar bien y tendrán problema en la producción normal de esperma.

    PRONÓSTICO

    El resultado, por lo general, está asociado con buena salud, pero puede producirse baja estatura aún con el tratamiento. El medicamento para tratar este trastorno debe ser tomado de por vida.

    PREVENCIÓN

    Los médicos a menudo recomiendan la asesoría genética para los padres que tienen hiperplasia adrenal congénita y están contemplando la posibilidad de formar una familia.

    PREGUNTAS FRECUENTES

    • ¿Mi hijo crecerá y alcanzará una estatura razonable?: Con un tratamiento cuidadoso es posible que tu hijo llegue a alcanzar una altura media suficiente. Sin embargo, aun con el mejor tratamiento, no es posible alcanzar una estatura perfecta. Igualmente, la dosis de cortisona requerida para controlar la HSC, puede dificultar –a algunos niños, mantener un peso adecuado. Es posible que sea conveniente consultar a un nutriólogo. Consúltalo con tu especiaista.
    • Cuando se disminuyen los niveles de azúcar durante una enfermedad, ¿puede ayudar una bebida dulce?: Cuando al medir los niveles de azúcar te das cuenta que están bajos y el niño está adormilado, es necesario aplicar una inyección de Hidrocortisona de inmediato. Cuando se inyecta prontamente, disminuye la severidad y acorta la enfermedad. El médico te debe de haber preparado para esta eventualidad.
    • A mi hijo de siete años nunca le han realizado pruebas de sangre. Lo pesa y lo miden nada más. ¿Esto es aceptable?: La medición más importante es que el niño esté bien y saludable y que crezca el porcentaje que debe crecer para su edad y que la edad ósea sea satisfactoria. El monitoreo varia en cada lugar y de niño a niño dependiendo de la severidad de la HSC pero sí asegúrate que el crecimiento y la edad ósea sean las adecuadas para la edad de tu hijo.
    • ¿Qué tan enfermo tiene que estar el niño antes de incrementarle la dosis o aplicarle una inyección?: En el caso de una enfermedad leve o moderada, la dosis debe duplicarse para ser administrada en 3 porciones iguales durante toda la enfermedad. Si el niño sigue enfermo, después de incrementar las tabletas (por vómito continuo), la hidrocortisona debe aplicarse por vía intramuscular y debes llevar al niño al hospital.
    • ¿Qué es la renina?: Es una hormona sintetizada por los riñones importante para el control del balance de sal. Si el reemplazo de sal no es el adecuado, la renina está elevada, si el reemplazo es el adecuado, la renina desciende. Por lo tanto, al medir la renina se puede establecer la dosis adecuada de Fludrocortisona.
    • ¿Qué tan seguido se le deben de hacer las radiografías a los niños?:Idealmente, cada año empezando a los tres años de edad. Antes de esto hay muy pocos centros epifisiales para medir y es difícil asegurar que te está llegando la respuesta adecuada.

    GRUPOS DE APOYO

    Aunque te puedes sentir totalmente solo en el diagnóstico, existen muchas organizaciones y sociedades que ayudan a los pacientes y a sus familias a reunirse con otras personas para compartir experiencias similares. Algunas de ellas incluso ofrecen información educativa y práctica.

    En inglés:

    REFERENCIAS

    Defectos al Nacimiento, E -H

    Hipospadias (Anormalidad en la posición del orificio del pene)

    ACTUALIZACIÓN JUNIO 2022

    INTRODUCCIÓN

    Los bebés varones orinan como si fuera una fuente y los niños pueden orinar parados y dirigir el chorro a donde ellos quieran como si fuera una manguera de bomberos. Esto es posible porque la orina sale de la abertura que se encuentra en la punta del pene.

    En los niños con Hipospadias esta abertura está localizada en la parte inferior del pene y esto hace que el chorro de la orina sea desviada hacia sus pies.

    niños con Hipospadiasniños con Hipospadias

    La Hipospadias es un defecto congénito (presente al nacer) y ha sido descrita desde antiguo, de forma que ya la trató Aristóteles, según cita Galeno, quien proponía una intervención para su corrección.

    ANATOMÍA DEL PENE

    El pene es el órgano masculino utilizado para la micción y la relación sexual. Está localizado por encima del escroto y está formado por un tejido esponjoso y vasos sanguíneos. El cuerpo del pene rodea la uretra y está conectado al hueso púbico.

    Anatomía del pene

    El prepucio cubre la cabeza (glande) del pene y es un tejido que es eliminado si el niño es circuncidado.

    DEFINICIÓN DE HIPOSPADIAS

    Durante el desarrollo del bebé varón, dos pliegues de tejido se funden a lo largo de la longitud del pene para formar la uretra. Si el proceso de fusión se detiene antes de que alcance la punta del pene, la uretra se abrirá en el lugar incorrecto.

    La Hipospadia se define como una malformación debida a la fusión incompleta de los pliegues uretrales lo que da lugar a que la abertura de la uretra (el meato urinario) se localiza en algún lugar en la parte inferior del glande, o tronco, o aún tan lejos atrás como en la unión del escroto y pene.

    Con frecuencia el hipospadias está acompañado de una afección llamada encordamiento. El encordamiento es una curvatura del pene hacia abajo. Puede ocurrir con o sin hipospadias.

    La Hipospadia es una malformación doble: urinaria y genital.

    Se llama Epispadias cuando la abertura de la uretra se encuentra en la parte superior o al lado del pene, en vez de estar en la punta. Es un defecto congénito raro.

    CLASIFICACIÓN

    Se clasifica dependiendo del lugar en que se encuentre la abertura de la uretra:

    la abertura de la uretra

    En la mayoría de los casos, se encuentra localizada cerca a la punta del pene en la cara inferior y generalmente es de tipo hendidura.

    Cuando la fusión se detiene justo debajo de la punta del pene, la uretra se abrirá en la parte inferior del glande. Si la fusión se detiene un poco antes, la apertura se localiza en la cresta coronal o justo debajo de ella; esto se llama hipospadias glanular o subcoronal:

    hipospadias glanular

     

     

    hipospadias glanular

    Hipospadias subcoronal

     

     

    Hipospadias subcoronal

    Éstas son las formas más moderadas de hipospadias, aunque aún pueden acompañarse por todos los otros aspectos de la condición arriba expresados, a veces también la piel que cubre la uretra es tan delgada como papel.

    Las formas más severas de hipospadias se presentan cuando la abertura se encuentra en la mitad del tallo del pene o en la base. Ocasionalmente, la abertura se localiza en o por detrás del escroto.Hipospadias mediopeniana

    Hipospadias mediopeniana

    Hipospadias pene escrotal

    Hipospadias pene escrotal

    Hipospadias perineal Hipospadias perineal

    Hipospadias perineal

    En un 50% de los casos existe además una cuerda o frenillo que provoca que el pene se doble hacia abajo.

    La gravedad de la malformación depende precisamente de que sea más distal (más cerca del glande, por tanto, más leve) o más proximal (más cerca de la base del pene y por tanto algo más grave).

    En su manifestación más distal presenta un pene estéticamente casi normal, pero cuando se trata de casos más graves (proximales) se pueden apreciar genitales ambiguos. No obstante, lo habitual es encontrar casos intermedios, conllevando además otras anomalías que van de lo estético a lo funcional, pasando por implicaciones psicológicas. Se puede dar incluso que la fertilidad se vea comprometida si se acompaña de otras malformaciones, como la presencia de testículos criptorquídicos (abdominales o no descendidos).

    Todo ello puede hacer que el pene sea disfuncional tanto para orinar como para el acto sexual.

    CAUSA

    No se conoce la causa exacta de hipospadias. Se cree que hay muchos factores involucrados. Factores genéticos, ambientales y hormonales pueden influir en el desarrollo del hipospadias.

    FACTORES DE RIESGO

    Aunque por lo general la causa del hipospadias no se conoce, estos factores pueden estar asociados con la afección:

    • Los antecedentes familiares.Esta afección es más frecuente en los bebés con antecedentes familiares de hipospadias.
    • La genética.Determinadas variaciones genéticas pueden desempeñar un rol en la alteración de las hormonas que estimulan la formación de los genitales masculinos.
    • Edad de la madre que supera los 35 años.Algunas investigaciones sugieren que los bebés cuyas madres son mayores de 35 años pueden tener un riesgo más alto de tener hipospadias.

    La exposición a determinadas sustancias durante el embarazo.Hay cierto grado de especulación respecto de una asociación entre el hipospadias y la exposición de la madre a ciertas hormonas o compuestos, por ejemplo, pesticidas y sustancias químicas industriales; sin embargo, es necesario realizar más estudios para confirmar esta conjetura.

    SÍNTOMAS

    • La abertura uretral se encuentra en una posición errónea, en algunos casos esto está combinado con otros síntomas.
    • El prepucio no está desarrollado completamente lo que deja la punta del pene expuesta.
    • El pene tiene una curvatura hacia abajo (encordamiento) en el momento de la erección (las erecciones son comunes en los bebés varones).
    • Los testículos pueden no haber descendido

    Otros síntomas abarcan:

    • Rociado anormal de la orina. Los bebés en la época del pañal no tienen ningún problema con esto.
    • Los niños mayores tendrán que sentarse para orinar para evitar que la orina les moje la pierna.

    DIAGNÓSTICO

    Diagnóstico prenatal

    Gracias al desarrollo del ultrasonido fetal es cada vez más frecuente la detección prenatal de las formas más severas, esto permite realizar estudios genéticos prenatales y descartar anomalías asociadas.

    Diagnóstico postnatal

    Por lo general, el diagnóstico de Hipospadias lo hace el pediatra poco después del nacimiento al hacer el examen físico. El agujero de la orina se encuentra en la parte inferior del pene y generalmente es de tipo hendidura, se puede encontrar en cualquier punto entre la punta y la base del pene.

    Es importante que el médico, al observar este defecto, determine también el sitio y tamaño de los testículos ya que la Hipospadias se acompaña con frecuencia de testículos no descendidos (Criptorquidia).

    Una vez que el pediatra ha establecido el diagnóstico, pedirá una consulta con el urólogo (un médico de que especializa en el tratamiento y cirugía del aparato urinario) para determinar el tratamiento que debe darse.

    Generalmente el médico no le pedirá ningún otro tipo de estudios, pero cuando la Hipospadias es severa (se encuentra cerca del escroto), puede haber otras anormalidades de los genitales y ser parte de un síndrome de Intersexualidad por lo que se pueden necesitar estudios de imagen (R.X, tomografía o Resonancia Magnética) para buscar otras anomalías congénitas.

    Consulta con el médico si notas que la abertura uretral de tu bebé está localizada anormalmente o que su pene se vuelve curvo durante la erección.

    TRATAMIENTO

    La mayoría de las veces, los médicos reparan el hipospadias a través de una operación. Algunos casos leves pueden no requerir cirugía.

    Tratamiento quirúrgico: La cirugía permitirá que el niño orine normalmente, corregir la deformidad del pene y garantizar un buen funcionamiento sexual y, en la mayoría de los casos, se puede realizar de manera ambulatoria. Rara vez requiere hospitalización de un día para otro.

    Los bebés con Hipospadias no deben ser circuncidados ya que se debe preservar el prepucio para utilizarlo en la cirugía que se le hará al bebé.

    La cirugía generalmente se hace entre los 3 y 18 meses de edad. En la actualidad, la mayoría de los urólogos recomienda la reparación antes de los 18 meses para que el niño pueda ser entrenado a ir al baño normalmente y cuando vaya al colegio no se sienta diferente a sus amigos. Esto podría causarle problemas emocionales.

    Los defectos leves pueden repararse en un procedimiento, mientras que los defectos severos pueden necesitar dos o más procedimientos. El primer tratamiento es para corregir el encurvamiento del pene y la dirección de la salida del chorro de orina. Lo ideal es terminar con las cirugías antes de los tres años de vida.

    Para una lesión que se encuentra cercana a la punta del pene y que además no tiene encordamiento, no se recomienda la cirugía.

    Durante la cirugía, el cirujano puede colocar un catéter (sonda) en la uretra para hacer que mantenga su nueva forma la cual se retirará a la semana o a las 2 semanas de la cirugía.

    Tratamiento médico: Si el pene es muy pequeño, se puede considerar la administración de testosterona (hormona masculina).

    Es preciso informar a los padres que la Hipospadias no afecta el control urinario (para orinar), que no influye sobre la fertilidad (pueden tener hijos), siempre que el desarrollo testicular sea normal.

    Complicaciones de la cirugía

    Los niños postoperados de Hipospadias pueden desarrollar  fístulas (comunicaciones falsas de la uretra a la piel) o estenosis (estrechamientos) en el sitio en el que se formó la prolongación de la uretra.

    Ambas complicaciones pueden ser reparadas con una sencilla cirugía. Es importante que los padres estén atentos pero no deben preocuparse.

    ¿CUÁLES SON LAS CONSECUENCIAS DE LA HIPOSPADIAS SI NO SE CORRIGE?

    Cuando no se hace la cirugía correctora, el niño puede presentar:

    1. Al contrario de los niños normales que pueden orinar parados, ellos tendrán que orinar sentados ya que si se paran, la orina les caerá en la pierna.
    2. Cuando son mayores y debido a la curvatura del pene que causa la Hipospadias, tienen dificultad para tener relaciones sexuales. Igualmente tienen problemas de fertilidad ya que no son capaces de depositar el semen normalmente y se escapa a través de la abertura debajo del pene.

    Algunas veces la abertura es tan pequeña que causa retención urinaria lo que traería como consecuencia riesgo de infección de las vías urinarias.

    PRONÓSTICOS

    Los resultados después de la cirugía son particularmente buenos. En algunos casos, se necesita cirugía adicional para corregir fístulas o la reaparición de la curvatura anormal del pene.

    Es importante diferenciar los casos de Hipospadias simple de causa desconocida, de los casos más complicados en los cuales deben intervenir un equipo de médicos de diferente especialidad: genetista, pediatra, urólogos, endocrinólogos, psiquiatras y cirujanos plásticos, sobre todo cuando el defecto es grave y viene acompañado de otras alteraciones genitales.

    PREVENCIÓN

    Evitar la exposición a los productos que contengan progesterona sintética durante el embarazo.

    Cuando el primogénito o el padre tienen Hipospadias, existe un riesgo mayor (7-10%) para los siguientes varones en la familia de tener este mismo defecto.

    La asesoría genética y el diagnóstico prenatal brindan a los padres el conocimiento para tener la oportunidad de tomar decisiones inteligentes e informadas con respecto a un posible embarazo y su pronóstico.

    Usa nuestra sección de “directorio de Genetistas” para localizar a un profesional especializado en genética en tu área. 

    ¿LOS BEBÉS CON HIPOSPADIAS TIENEN OTROS DEFECTOS?

    En general los niños con Hipospadias no tienen otra anormalidad de las vías urinarias o riñones.

    Sin embargo, en el 10% de estos niños pueden además no tener los testículos descendidos (criptorquidia). Cuando este problema se presenta en ambos testículos, se puede asociar a algún defecto hormonal o algún síndrome genético.

    ¿CUÁLES SON LAS PROBABILIDADES DE QUE EL NIÑO SEA FÉRTIL DESPUÉS DE LA OPERACIÓN?

    Un pene derecho y con una abertura en la punta es esencial para una vida matrimonial fértil y exitosa. Cuando el problema se corrige temprano y tuvo un buen resultado, no deben existir problemas para la fertilidad.

    REFERENCIAS

     

    Defectos al Nacimiento, E -H, Enfermedades Raras

    Enanismo de Laron, resistencia a la hormona del crecimiento

    ACTUALIZACIÓN MAYO 2022

    DEFINICIÓN

    El síndrome de Laron o Enanismo tipo Laron, también llamada Insensibilidad a la Hormona del Crecimiento (GHI por sus siglas en inglés) es una enfermedad rara, congénita, en la cual el cuerpo no puede usar la hormona del crecimiento (GH) que produce. Se caracteriza por una marcada baja estatura.

    En este caso, el cuerpo no utiliza adecuadamente la hormona del crecimiento y, por lo tanto, genera enanismo en quienes lo padecen.

    El síndrome lleva su nombre en honor a Zvi Laron, el investigador israelí quien, junto con A. Pertzelan y S. Mannheimer, lo reportó en 1966 basado en observaciones comenzadas en 1958 y que han continuado haste el presente.

    CAUSA

    El síndrome de Laron es causado por mutaciones en el gen GHR. Este padecimiento es tiene un patrón de herencia autosómico recesivo. Es decir, para que se pueda heredar, es necesario que ambos padres sean portadores de un gen afectado.

    Este gen es el encargado de proveer instrucciones para producir una proteína llamada receptor de la hormona del crecimiento que se encuentra presente en la membrana externa de todas las células de nuestro organismo, particularmente en las células del hígado.

    Como su nombre lo sugiere, esta hormona se une a la hormona del crecimiento y cuando esto sucede, se disparan señales que estimulan el crecimiento y división de las células.  Estas señales llevan tambien a la producción -primeramente en las células del hígado- de otra hormona promotora del crecimiento llamada “factor del crecimiento tipo insulina I (IGF-I) .

    La hormona del crecimiento y la IFF-I tienen un efecto variado en el crecimiento y función de muchas partes del cuerpo.

    Por ejemplo, estas hormonas estimulan el crecimiento y división de las células llamadas “condrocitos” que juegan un papel imporante en la producción del tejido óseo.

    Igualmente, influyen también en el metabolismo incluyendo en cómo el cuerpo usa y almacena carbohidratos, proteínas y grasas que obtiene de la comida.

    Las mutaciones en el gen GHR bloquean la habilidad del receptor de unirse a la hormona del crecimiento y por lo tanto no se producen las señales necesarias dentro de las células.

    Como resultado de esto, aun cuando existe la hormona del crecimiento, las células no pueden responder produciendo la IGF-I que estimula el crecimiento y la división de las células.

    Esta incapacidad de reaccionar que se describe como “insensibilidad a la hormona del crecimiento”, interrumpe el crecimiento normal y la función de muchos tejidos.

    La baja estatura resulta cuando la hormona del crecimiento no puede estimular a las células de los huesos. Los cambios en el metabolismo son la causa de muchos de los otros síntomas de esta condición incluída la obesidad.

    ¿QUÉ ES EL CRECIMIENTO?

    Se entiende por crecimiento un aumento de la masa corporal, tanto por el incremento de número de células como por su tamaño.

    El crecimiento conlleva un aumento del peso y de las dimensiones de todo el organismo y de las partes que lo conforman; se expresa en kilogramos y se mide en centímetros.

    El desarrollo somático o crecimiento corporal es un proceso altamente complejo que requiere de dos premisas fundamentales: carga genética (ADN) y alimentación, en donde la primera aporta la información de la especie y del individuo heredada de los padres mientras la segunda aporta los nutrientes requeridos para el óptimo desarrollo.

    ¿CUÁNDO SE HABLA DE ESTATURA BAJA?

    La estatura corta o talla baja se refiere a cualquier persona que esté significativamente por debajo de la estatura promedio para una persona de su misma edad y sexo.

    La estatura media depende de la población y del sexo, además de la edad en el caso de los  individuos en edad de crecimiento.

    La altura promedio para cada sexo dentro de una población es significativamente diferente, con los varones adultos teniendo un promedio más alto que las mujeres adultas.

    Las mujeres generalmente alcanzan su mayor altura a una edad más temprana que los hombres. El crecimiento se detiene cuando los huesos largos dejan de prolongarse, lo que ocurre con el cierre de las placas epifisarias.

    Cuando las poblaciones comparten antecedentes genéticos y factores ambientales, a menudo la estatura media es característica del grupo poblacional.

    En las regiones de pobreza extrema o prolongada guerra, los factores ambientales como la desnutrición durante la infancia y la adolescencia pueden dar cuenta de marcadas reducciones en la estatura de adultos, incluso sin la presencia de cualquiera de estas condiciones médicas.

    ¿En qué momento se detecta que el niño tiene talla baja?

    En algunos casos, este problema se detecta desde el nacimiento, pero en otros, los padres pueden estar preocupados de que su hijo es el más bajito de la clase, que usa la misma ropa que el año pasado y de que crece menos de 6 centímetros al año.

    En estos casos, es necesaria la evaluación médica por un endocrinólogo pediátrico (o por otro especialista en el crecimiento), para determinar si existe algún problema que afecte el desarrollo normal del niño.

    INCIDENCIA

    Se han descrito más de 350 casos de la enfermedad y ésta es más frecuente en poblaciones judías y mediterráneas. La enfermedad afecta por igual a ambos sexos.

    El padecimiento es particularmente frecuente en Ecuador. Aparte de la población ecuatoriana, esta enfermedad se ha detectado en otras poblaciones como Holanda, Alemania, Argentina, Japón, Brasil, EEUU y Rusia.

    GENÉTICA Y HERENCIA

    La herencia es la transferencia del material genético (DNA),  contenido en los cromosomas, de una generación a la siguiente.

    La palabra herencia se refiere a la información que recibimos de nuestros padres.

    Principios básicos

    En cada una de las células de nuestro cuerpo existe un compartimento especial llamado núcleo en donde se guarda nuestro DNA o material genético en cromosomas los cuales, a su vez, están compuestos por genes que contienen las instrucciones exactas para nuestro desarrollo y crecimiento.

    adn

    En la especie humana hay 46 cromosomas ordenados por pares, por lo tanto hay 23 pares. Un organismo tiene los mismos cromosomas durante toda su vida.

    Cada uno de los genes indican cómo debe hacer el cuerpo para producir una proteína y determinan algunas características en la apariencia de cada persona.

    Como los seres humanos poseemos dos cromosomas de cada tipo (uno que heredamos de papá y otro de mamá), entonces cada receta viene por duplicado.

    La información contenida en ellos (el material hereditario, DNA) da instrucciones a las células de cómo deben funcionar y determinan algunas características en la apariencia de cada persona.

    Es pues fácil imaginar que en este delicado sistema algún gen puede estar errado, alterado o completamente ausente.

    Para la producción de la mayoría de las enzimas, con un gen funcionando es suficiente para mantener la salud. Se dice entonces que este gen mutado es “recesivo” y eso quiere decir que las personas que cargan con este gen mutado no tienen el padecimiento porque el otro gen trabaja correctamente.

    A estas personas se les llama “portadores”.

    Cuando dos portadores se unen, heredarán al hijo los dos alelos o genes mutados que NO funcionan correctamente y entonces el niño nacerá con una enfermedad genética con un patrón de herencia recesiva.

    gen

    ¿Y cuál es el riesgo de herencia cuando se unen dos portadores?

    En la mayoría de los casos, si una persona que tiene un gen recesivo mutado, se une a otra persona que tiene el mismo gen mutado, tendrán un riesgo de:

    • Uno en cuatro de tener un hijo que herede este gen defectuoso de ambos padres y estará afectado por este padecimiento.
    • Dos en tres de que los hijos que no están afectados sean a su vez “portadores” del gen afectado.

    esquema

    • Uno de cuatro de un hijo que herede información normal de ambos padres y sea completamente sano.

    Se recomienda consultar con un asesor en genética para ayudar a los padres a entender la herencia recesiva autosómica y la probabilidad de que se desarrolle síndrome de Larón en embarazos futuros, así como la importancia de esta enfermedad para los hermanos no afectados.

    Usa nuestra sección de “directorio de Genetistas” para localizar a un profesional especializado en genética en tu área.

    SÍNTOMAS

    En el período neonatal y primera infancia:

    Este padecimiento se caracteriza por una severa pero proporcionada baja estatura que es resultado de una falla en el crecimiento que inicia en el momento de nacer.

    • El crecimiento intrauterino y la talla al nacimiento son, generalmente, normales. El crecimiento postnatal es lento y, habitualmente, desproporcionado; la estatura adulta varía de -3 a -12 DS.
    • El varón puede presentar disminución del tamaño del pene (micropene) y ausencia de testículos en la bolsa de escroto (criptorquidia)
    • Episodios de disminución de la glucosa en sangre.
    • Si el déficit es congénito las manifestaciones suelen presentarse a partir de los 6-12 meses, siendo la talla y el peso al nacer normales. Si el déficit es adquirido y no congénito existirá una detención del crecimiento después de un periodo de crecimiento normal.
      • El pediatra normalmente trazará la curva de crecimiento del niño en un gráfico de crecimiento estandarizado. El crecimiento del niño puede variar de plano (ningún crecimiento) a muy superficial (crecimiento mínimo).

    Características craneofaciales

    • La dismorfia facial es habitual y consiste en: frente alta y prominente, órbitas poco profundas, puente nasal hipoplásico y mentón pequeño.
    • En la primera infancia puede darse escasez de pelo y la línea de crecimiento en la frente está más atrás de lo normal.
    • El tamaño de la cabeza es más normal que la estatura por lo que da la impresión de ser grande.
    • Las manos y los pies son más pequeños que lo normal en proporción con el cuerpo.
    • Retraso de la primera dentición con caries; los dientes permanentes pueden estar amontonados; los terceros molares están ausentes.
    • Con frecuencia, se observa: obesidad, voz aguda, huesos finos, piel fina y disminución de la sudoración.
    • Ocasionalmente los pacientes presentan escleróticas azules y displasia de cadera.

    Características musculo-esqueléticas

    • Los niños con resistencia a la acción de la hormona del crecimiento aún tienen proporciones corporales normales, así como también inteligencia normal.
    • Se observa un retraso del desarrollo motor debido a una disminución de la masa muscular. Tardan en caminar.
    • La voz es aguda en todos los niños y en la mayoría de los adultos.
    • La piel es delgada y envejece prematuramente.
    • El codo tiene una extensión limitada a partir de los 5 años de edad.
    • La sudoración es baja.
    • Es típica la presencia de cierta obesidad de predominio en el tronco.

    En la segunda infancia y en el período alrededor de la pubertad:

    • Retraso evidente del crecimiento,
    • La piel es pálido-amarillenta
    • Aspecto aniñado con “aspecto de muñeco” (frente amplia y abombada, raíz nasal hundida, y mejillas redondeadas).
    • La voz es aguda y chillona y la dentición suele estar atrasada.
    • La edad ósea está siempre muy retardada y como consecuencia existirá una talla corta.
    • No aparecen signos puberales.

    Desarrollo sexual

    • Micropene en la niñez y desarrollo normal en la adolescencia.
    • Pubertad retrasada
    • Reproducción normal.

    DIAGNÓSTICO, PRUEBAS Y ESTUDIOS DE LABORATORIO

    El diagnóstico se basa en las características clínicas y biológicas.

    Una evaluación física, que incluye peso, estatura y proporciones corporales, mostrará signos de retraso en la tasa de crecimiento. El niño no seguirá las curvas de crecimiento normal.

    Una radiografía de la mano (generalmente la mano izquierda) puede determinar la edad ósea. Normalmente, el tamaño y forma de los huesos cambian a medida que la persona crece. Estos cambios se pueden observar en una radiografía y por lo general siguen un patrón a medida que un niño va creciendo.

    Estudios de laboratorio en sangre: La hormona del crecimiento provoca que el cuerpo produzca factor de crecimiento insulinoide (IGF-1, por sus siglas en inglés) y proteína de fijación del factor de crecimiento insulinoide (IGFBP-3, por sus siglas en inglés).

    Las pruebas de la deficiencia exacta de la hormona del crecimiento implican un examen de estimulación, el cual puede tardar varias horas.

    Las pruebas hormonales revelan concentraciones en suero normales o elevadas de GH y niveles bajos de IGF-1. El nivel de GH es bajo en caso de mutación en el dominio extracelular del gen GHR y normal en caso de mutación en el dominio intracelular.

    Las pruebas para la deficiencia del crecimiento requieren más que un simple examen de sangre. Dichas pruebas generalmente se hacen después de que el pediatra ha explorado otras causas del crecimiento insuficiente.

    Deben realizarse pruebas genéticas para precisar el diagnóstico etiológico.

    Una resonancia magnética de la cabeza puede mostrar el hipotálamo y la hipófisis.

    Se pueden hacer exámenes para medir otros niveles hormonales (es posible que la falta de hormona del crecimiento no sea el único problema).

    TRATAMIENTO

    El manejo tiene como objetivo mejorar el crecimiento e incluye un tratamiento con inyecciones diarias subcutáneas de mecasermina, un IGF-1 recombinante humano, y una dieta con un aporte calórico adecuado.

    Es necesaria una alimentación frecuente para evitar la hipoglucemia.

    No existe un tratamiento que permita curar o prevenir la enfermedad.

    El pronóstico es generalmente bueno pero, con la edad, los pacientes pueden desarrollar obesidad, hipercolesterolemia y presentar un elevado riesgo de fracturas a causa de la osteopenia.

    Continuidad del tratamiento

    • Los niños que reciben tratamiento con rhIGF-I, necesitan estar monitorizados cuando menos cada tres meses para verificar que no se presentan efectos adversos y deben medirse perfectamente los niveles de IGF-I antes de empezar el tratamiento.
    • Las familias requieren también consejería nutricional para prevenir el desarrollo de la obesidad y para mejorar el efecto terapéutico de la rhIGF-I
    • Los adultos también deben de tener una guía nutricional y de ejercicio para disminuir el riesgo de obesidad y deben también controlar y tratar la hiperlipidemia (elevación del nivel de lípidos en sangre).

    Educación a la persona afectada y sus familiares

    Cuando se administra la terapia con IGF-1, tanto a los padres como las personas afectadas se les debe enseñar a reconocer los signos y síntomas de la hipoglucemia, cómo tratarla y, cuando se considere apropiado, cómo se monitorea  el nivel de glucosa en el hogar.

    POSIBLES COMPLICACIONES

    Sin tratamiento, la deficiencia en la hormona del crecimiento provocará estatura baja y retraso en la pubertad.

    Aunque el embarazo puede no tener ninguna complicación, el parto tiene que ser, necesariamente, por cesárea.

    Los infantes y niños afectados pueden tener un mayor riesgo de muerte por infecciones que sus hermanos no afectados.

    La obesidad, principalmente en las mujeres, se convierte en un problema serio con la edad, pero no se relaciona con diabetes ni con riesgo de cáncer como se ve en la población no afectada o en los familiares no afectados.

    CUÁNDO CONTACTAR A UN PROFESIONAL MÉDICO

    Consulte con el médico si su hijo parece anormalmente pequeño para su edad.

    PRONÓSTICO

    El pronóstico es generalmente bueno pero, con la edad, los pacientes pueden desarrollar obesidad, hipercolesterolemia y presentar un elevado riesgo de fracturas a causa de la osteopenia.

    PREVENCIÓN

    Un importante aspecto de educación y prevención es la consulta con un médico genetista quien te hablará claramente acerca de la forma de transmisión de este padecimiento, de la contribución de la consanguinidad y del riesgo que tendrían tus hijos de tener problemas que causen la resistencia al GH.

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    ORGANIZACIONES DE APOYO

    Organizaciones en donde puedes encontrar apoyo y una mayor información. En inglés pero se puede pedir ayuda en español.

    • Genetic and Rare Diseases (GARD) Information Center
    • Human Growth Foundation
      • Toll-free: (800) 451-6434
      • Email: hgf1@hgfound.org
      • Website: http://www.hgfound.org/
    • Little People of America, Inc.
      • Phone: (714) 368-3689
      • Toll-free: (888) 572-2001
      • Email: info@lpaonline.org
      • Website: http://www.lpaonline.org/
    • MAGIC Foundation
      • Phone: (708) 383-0808
      • Toll-free: (800) 362-4423
      • Email: contactus@magicfoundation.org
      • Website: http://www.magicfoundation.org

    REFERENCIAS

    Defectos al Nacimiento, E -H

    Meningocele / hernia de las meninges

    ACTUALIZADO JUNIO 2022

    INTRODUCCIÓN

    El meningocele es un defecto del tubo neural considerado entre los tres tipos de espina bífida.

    La espina bífida ocurre cuando la columna vertebral de un bebé no se forma normalmente durante el embarazo. El bebé nace con un hueco en los huesos de la columna vertebral.

    Espina Bífida: El nombre se deriva del latín y quiere decir “espina abierta”. Médicamente se refiere a un defecto al nacimiento en donde la espina o columna vertebral, no se forma completamente

    Este defecto puede afectar varias vértebras de tal manera que la médula espinal y las meninges quedan expuestas y pueden salirse y dañarse.

    DEFINICIÓN

    Un meningocele es un saco que sobresale a través del defecto (hueco) de la columna vertebral. Por lo general, está cubierto por una fina capa de piel. El saco está formado por:

    • meninges: las membranas que cubren el cerebro y la médula espinal
    • líquido cefalorraquídeo

    La bolsa puede ser tan pequeña como una tuerca o tan grande como una toronja.

    La médula espinal está en su lugar habitual dentro del canal medular. Es posible ver un meningocele en la cabeza, el cuello o la espalda del bebé.

    Los nervios continúan protegidos por las vértebras y, por lo tanto, no están tan dañados. Una persona con Meningocele tendrá un mejor desarrollo físico-psicomotor y control de esfínteres.

    La piel que recubre al meningocele puede tener una mancha angiomatosa (roja obscura) o con pelos.

    ¿QUÉ OTROS TIPOS DE ESPINA BÍFIDA EXISTEN?

    Otros tipos de espina bífida son los siguientes:

    Espina bífida oculta: En este tipo de espina bífida hay un hueco en los huesos de la columna vertebral, pero nada lo atraviesa. Las meninges, el líquido cefalorraquídeo y la médula espinal se encuentran en su posición normal dentro del canal espinal. No hay una abertura en la espalda del bebé.

    Mielomeningocele: Sucede cuando un saco (pequeña bolsa o quiste) que contiene las meninges, el líquido cefalorraquídeo y parte de la médula espinal sobresale a través de un defecto (hueco) de la columna vertebral y la piel. Es posible verlo en la espalda del bebé.

    INCIDENCIA

    1 a 2/ de 1000 nacimientos de bebés vivos pero varía según los diferentes países.

    LOCALIZACIÓN Y TIPOS DE MENINGOCELE

    Es posible ver un meningocele en la cabeza, el cuello o la espalda del bebé.

    En la espalda, el más común es el del área lumbosacra.

    La altura de la presentación es importante por que, de acuerdo a la posición de la anomalía, varían los síntomas del déficit neurológico.

    CAUSAS

    Las malformaciones congénitas del sistema nervioso ocurren por falta de cierre, al principio del embarazo, de una estructura embrionaria conocida como tubo neural.

    A pesar de que en varios casos no se conoce con certeza y precisión los mecanismos implicados, los diversos estudios han logrado correlacionar estos padecimientos con

    • Teratógenos (factores que causan malformaciones) ya sea ambientales como fármacos, compuestos químicos.
    • Agentes infecciosos (rubéola, toxoplasmosis).
    • Aumento de la temperatura del cuerpo de la embarazada y  factores genéticos como las mutaciones.

    Más recientemente, con un déficit en la ingesta materna de ácido fólico.

    ¿CÓMO Y CUÁNDO SE EMPIEZA A FORMAR EL SISTEMA NERVIOSO DEL BEBÉ?

    Para entender este padecimiento es necesario entender cómo se desarrolla el sistema nervioso de un ser humano y la importancia que tiene el “cierre del tubo neural”,

    Vayamos hasta el momento de la concepción cuando el espermatozoide fecunda al óvulo formando una nueva célula que contiene todo el material genético del padre y de la madre.

    Esta nueva célula se llama “cigoto” e inmediatamente empieza a dividirse en dos células, 4, 8, 16 y sigue así hasta que se forma una masa esférica de células.

    Gradualmente, se empieza a formar una cavidad en el centro de esta esfera, esto sucede al salir de las trompas de Falopio para implantarse en el útero.

    Es entonces cuando las células se dividen en tres capas a partir de las cuales se formarán todos los órganos y sistemas del nuevo bebé incluyendo el sistema nervioso.

    La formación del sistema nervioso se inicia en las primeras fases del desarrollo del embrión (segunda o tercera semana) cuando se forma una estructura alongada (el embrión cambia de una organización circular a una organización axial y esto es sumamente importante en el desarrollo del sistema nervioso).

    Esta estructura envía una señal a la capa de células que se encuentra encima de ella para que se empiece a formar la primera estructura de la cual se va a originar el sistema nervioso: la placa neural.

    En el siguiente paso, las orillas de esta placa empiezan a doblarse hacia adentro hasta que se cierra totalmente formando un tubo, el mencionado “tubo neural” del cual se desarrollarán el cerebro y la médula espinal.

    El cierre se completa aproximadamente en el día 26 del embarazo. Esto es importante mencionarlo debido a la importancia de la ingesta previa al embarazo del acido fólico, ya que cuando el médico diagnostica el embarazo muchas veces la falla ya puede estar si no se tomó el ácido fólico previo al embarazo.

    Cualquier problema en el cierre del tubo neural en este momento, podría tener consecuencias dramáticas para el bebé una vez que nazca.

    Dentro del tubo neural, las células continúan dividiéndose y proliferando y diferenciándose a un ritmo que varía a lo largo del tubo dependiendo de la estructura que se esté formando.

    La parte inferior dará lugar a la médula espinal y la parte superior al cerebro.

    Dentro del tubo neural, las células continúan dividiéndose y proliferando y diferenciándose a un ritmo que varía a lo largo del tubo dependiendo de la estructura que se esté formando. La parte inferior dará lugar a la médula espinal y la parte superior al cerebro. Dentro del tubo neural, las células continúan dividiéndose y proliferando y diferenciándose a un ritmo que varía a lo largo del tubo dependiendo de la estructura que se esté formando. La parte inferior dará lugar a la médula espinal y la parte superior al cerebro.

    El sistema nervioso está alojado en estructuras óseas, sin embargo, en ningún punto se encuentra en contacto directo con los huesos, ni con el cráneo, ni con la columna vertebral.

    Los órganos nerviosos se encuentran rodeados por un sistema de 3 capas membranosas, las llamadas meninges que, desde afuera hacia adentro, son: la duramadre, la aracnoides y la piamadre.

    Las meninges impiden, a modo de filtro, la entrada de sustancias y microorganismos perjudiciales para nuestro sistema nervioso. Ello nos protege de gravísimas infecciones.

    Son tres capas que envuelven y protegen al sistema nervioso central. Entre dos de estas cubiertas circula un líquido transparente que amortigua los golpes; es el líquido cefalorraquídeo (LCR).

    Esta importantísima función permite que pequeños golpes en la cabeza no supongan un grave peligro para la vida.

    FACTORES DE RIESGO

    Un factor de riesgo es algo que incrementa la posibilidad de adquirir una enfermedad o trastorno. La mayoría de los factores de riesgo para la espina bífida están relacionados con la salud de la madre. Los factores de riesgo incluyen:

    • Nivel bajo de ácido fólico en la sangre de la madre al momento de la concepción.
    • Antecedentes familiares de espina bífida.
    • Una madre que haya tenido embarazos previos con un defecto del tubo neural.
    • Raza de la madre: Hispana o caucásica de origen europeo.
    • Algunos medicamentos administrados durante el embarazo.

    CARACTERÍSTICAS ASOCIADAS DEL MENINGOCELE

    Esta condición puede también acompañarse de  Artrogriposis (es un síndrome caracterizado por contractura congénitas no progresiva, de muchas articulaciones), luxación de cadera (estas dos se consideran enfermedades agregadas) y puede estar asociada con la malformación de Arnold Chiari a nivel cerebral.

    SÍNTOMAS

    Algunos bebés con meningocele pueden tener pocos o ningún síntoma, mientras que otros pueden tener síntomas semejantes a los de defectos del tubo neural: parálisis de miembros inferiores, incontinencia de esfínteres (incontinencia de orina y de materia fecal) y problemas posturales.

    Cuando el meningocele se rompe, se infecta fácilmente y puede producir meningitis (inflamación de las meninges).

    En más del 80% de los bebés afectados se puede presentar Hidrocefalia (acumulación de líquido cefaloraquídeo dentro del cerebro).

    Este padecimiento puede estar presente en el momento del nacimiento pero usualmente se desarrolla después del cierre de la lesión espinal aumentando rápidamente la circunferencia del cráneo y la presión dentro del cráneo (intracraneal).

    DIAGNÓSTICO

    Diagnóstico Prenatal

    Pruebas prenatales: En la actualidad, los ginecólogos han establecido como rutina, solicitar en la semana 16 a 18, un estudio en sangre para medir la cantidad de una sustancia conocida como alfa-fetaproteína (AFP) que se encuentre en la sangre de la madre.

    Los defectos más severos del tubo neural dejan escapar esta sustancia y por consiguiente se registran altos niveles de AFP en la corriente sanguínea de la madre.

    Si este examen predice un alto riesgo de defectos en el tubo neural, tu doctor seguramente solicitará un ultrasonido de tercera dimensión (con el ultrasonido convencional es posible que no se pueda diagnosticar este problema):

    Si este examen predice un alto riesgo de defectos en el tubo neural, tu doctor seguramente solicitará un ultrasonido de tercera dimensión

    Para este momento, el daño neurológico ya es permanente aunque es imposible que el médico sepa el tamaño y la extensión.

    Una vez que el ginecólogo, ha establecido el diagnóstico de que el bebé tiene un defecto del tubo neural (DTN), enviará a los padres a consulta con el neurocirujano para que se establezca el tratamiento que deberá recibir.

    El neurocirujano les deberá explicar:

    1. La naturaleza de la espina bífida y los diversos tipos que hay.
    2. Les dirá las opciones de tratamiento y en qué consisten las cirugías, tanto la del cierre del meningocele como la de la inserción de la válvula en caso de que se detecte hidrocefalia.
    3. El neurocirujano también les explicará que la valoración de la función motora del niño no la podrá realizar sino hasta después del nacimiento cuando pueda explorar la fuerza, los reflejos y la sensibilidad del recién nacido.
      • El ultrasonido nos ha dado datos acerca del meningocele, pero es escasa la información sobre “el niño en movimiento”.

    En ocasiones, y para valorar mejor las estructuras cerebrales, el neurocirujano solicitará que se haga una resonancia magnética.

    La intervención temprana es muy importante. Si sabes de antemano que hay la posibilidad que tengas un niño con un defecto del tubo neural, debes hacer arreglos para que tu bebé reciba atención médica de un especialista lo más pronto posible.

    Dada la sospecha diagnostica por parte del ginecólogo, se sugiere acudir con el genetista para que indique las medidas y estudios que se deben hacer, incluso el diagnostico prenatal.

    Diagnóstico después del nacimiento

    El diagnóstico al nacer es obvio. Todos los bebés con espina bífida deben ser examinados por un equipo multidisciplinario: pediatra, neurocirujano, genetista, ortopedista, fisioterapeuta, etc.

    En el momento de nacer, el pediatra hace una exploración física del bebé, valora su estado de vitalidad, el color, la respiración, la función del corazón y el peso.

    Continúa buscando la posible presencia de otros defectos al nacimiento de órganos interiores: corazón, riñones, etc, para esto es probable que se le tengan que hacer otros estudios de laboratorio al bebé.

    Es probable que solicite también estudios de imagen como una tomografía computarizada o una resonancia magnética para evaluar más detalladamente la espina del bebé. Esto le ayudará a asegurar un diagnóstico correcto.

    El neurocirujano pediatra debe localizar la zona en la que se interrumpe la función de la médula espinal, evaluará el estado neurológico del bebé, el tamaño y aspecto del meningocele y si hay presencia o no de hidrocefalia.

    Tendrá en cuenta la posición normal o anormal de los miembros, la existencia de deformidades, el movimiento (si lo hay), el trabajo de grupos musculares y la sensibilidad.

    Evaluará también el control postural (haciendo un estudio detallado de todas las malformaciones que afecten la postura del bebé) y se evalúa también el grado de audición y de visión del bebé.

    Si no hay contraindicaciones absolutas para la cirugía, como podrían ser otras malformaciones asociadas que, de por sí, sean incompatibles con la vida, el equipo médico decidirá si el bebé está en condiciones de ser operado en ese momento.

    Ya con todos estos estudios, el neurocirujano hablará con los padres para comentar con ellos el estado de salud del bebé, los riesgos que implica la cirugía y cuáles son las expectativas y el pronóstico del bebé.

    TRATAMIENTO

    El unico tratamiento para el Meningocele es la reparación quirúrgica la cual puede realizarse antes o después del parto.

    Cirugía fetal:

    Estos tratamientos en la actualidad, son de mínima invasión para la madre y se efectúan, en su mayoría, con anestesia local.

    Se realizan en un espacio de entrada a través del abdomen de la madre con incisiones muy pequeñas, menores de medio centímetro, utilizando instrumental especial de 2-4mm de diámetro. El tratamiento debe hacerse entre la semana 19 y la 26.

    Los médicos especialistas en cirugía fetal liberan la médula espinal quirúrgicamente, la reubican en el canal espinal y la cubren con músculo y piel.

    Cuando el bebé nace, la herida está totalmente cicatrizada.

    El procedimiento debe ser realizado en centros de terapia fetal multidisciplinarios con protocolos estrictos y consentimiento informado de los padres

    La cirugía después del nacimiento

    Se realiza de manera lo más inmediata posible para ayudar a prevenir:

    • La infección del sistema nervioso (meningitis).
    • Que la médula no se dañe.
    • Permite que el bebé sea manejado por los padres como los demás bebés y se pueda poner de espaldas, bañar, asear, etc.

    Cuando el meningocele (o mielomeningocele) está roto y gotea líquido cefalorraquídeo (LCR), o si está recubierto por una membrana que amenaza romperse, la cirugía se debe hacer en forma urgente.

    Cuando el meningocele no incluye médula espinal, después de la cirugía el bebé se desarrolla de manera normal.

    Como ya lo mencionamos, los problemas de la hidrocefalia y de control de esfínteres son poco comunes en los niños con meningocele, sin embargo, los niños afectados deben evaluarse para estos problemas para que puedan tratarse con prontitud si es necesario.

    En los casos de hidrocefalia, hay que drenar líquido del cerebro del niño mediante la inserción de una válvula de derivación cuya función es desvíar el flujo del LCR de los ventrículos cerebrales a otra región del cuerpo, permitiendo así que los ventrículos vuelvan a su tamaño normal.

    Cuando existe algún problema de cadera (luxación o displasia) o de ortopedia, la primera medida que tomarán el Ortopedista y el Fisioterapista (después de la cirugía), será tratar cualquier deformidad presente y evitar que se desarrollen otras; mejorar cualquier movimiento que pueda haber en los miembros y fortalecer los grupos musculares que lo producen.

    El tratamiento estará dirigido a estimular al bebé según el desarrollo normal: girar, gatear, sentarse y caminar.

    ¿Cómo es la recuperación de la cirugía?

    Tu bebé generalmente requerirá de una estancia de dos semanas en el hospital después de la cirugía.

    Durante ese tiempo, los médicos le administrarán antibióticos para prevenir la infección y se le harán otros estudios de imagen para asegurar que la cirugía se cura normalmente.

    El bebé deberá permanecer en el hospital para vigilancia constante. La posición ideal durante los primeros días es boca abajo para evitar que la orina y las heces fecales contaminen la herida.

    Desde el primer día se mide el perímetro de la cabeza del bebé y se lleva un registro riguroso. Para detectar la presencia de hidrocefalia, el médico pedirá además un ultrasonido del cerebro o una tomografía axial computarizada (TAC)

    El bebé permanecerá colocado sobre su abdomen para evitar alguna presión sobre la herida.

    Los resultados dependerán del daño que se haya hecho a los nervios espinales y dado que en el Meningocele normalmente no hay daño a ninguno de los tejidos neuronales, la cirugía generalmente tiene excelentes resultados.

    Durante este tiempo el médico solicitará otros estudios complementarios del bebé.

    Pedirá la interconsulta con un médico especialista en genética quien se encargará de buscar la existencia o no de factores hereditarios para la aparición de esta malformación y se iniciará la rehabilitación sobre todo para evitar posiciones defectuosas de los pies.

    FISIOTERAPIA

    Estará dirigida a evitar cualquier deformidad presente y a evitar el desarrollo de otras.

    Mejorar el movimiento de los miembros y estimular a los grupos músculares que los producen.

    Es sumamente importante que los niños inicien con la Terapia Física lo antes posible después de la cirugía.

    Un fisioterapista les enseña a los padres cómo realizar la estimulación temprana en el bebé adiestrándolos para que ejerciten las piernas y los pies y los preparen para el uso de aparatos ortopédicos, muletas o bastones en los brazos más tarde.

    ¿EXISTEN OTRAS ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO DIFERENTES A LA CIRUGÍA?

    No, en la actualidad no existe ninguna otra alternativa excepto la de no hacer la cirugía.

    En un estudio realizado entre bebés a los que se les hizo la intervención quirúrgica y a los bebés que no se les hizo, se vio que  los supervivientes no operados tenían peor calidad de vida y más secuelas que los que sí habían operado.

    ¿CUÁNDO SE PUEDE O SE DEBE DIFERIR O RETRASAR LA CIRUGÍA?

    El tratamiento se puede  diferir cuando la piel que recubre la malformación está integra o por otros motivos que requieran demorar la cirugía.

    A veces, la cirugía se desaconseja también en los niños que ya nacen con una paraplejia completa (o sea que no mueven los miembros inferiores) o con hidrocefalia extrema.

    PREVENCIÓN

    Es importante para las mujeres empezar a tomar el ácido fólico al menos un mes antes de la concepción y durante el primer mes del embarazo, ya que este tiempo es cuando los defectos del tubo neural ocurren.

    Dado que la mayoría de los embarazos no son planificados y muchas mujeres no se dan cuenta de que están embarazadas por varias semanas, todas las mujeres en edad reproductiva deben consumir la cantidad recomendada de ácido fólico diariamente.

    El ácido fólico también se llama vitamina B9. Inicialmente se encontró en las hojas de espinaca (folium en latín es hoja), de donde se derivó su nombre. Posteriormente se fabrica de manera sintética, a bajo costo por procesos de fermentación.

    El ácido fólico sirve para cerrar, como una cremallera, el tubo neural y prevenir estos defectos congénitos. Es posible que su acción sirva también para prevenir las malformaciones congénitas del corazón, el cáncer del colon y aún la demencia de Alzheimer.

    Ya que es difícil consumir 0.4 mg de ácido fólico diariamente mediante la dieta sola, el uso de un suplemento conteniendo esta cantidad es recomendado. La mayoría de las multivitaminas contienen esta cantidad.

    Ya que existe una alta probabilidad de que tengas otro bebé con este tipo de problemas, los padres de un bebé con algún defecto del tubo neural, deben acudir al Consejo genético.

    Usa nuestra sección de “directorio de Genetistas” para localizar a un profesional especializado en genética en tu área.

    COMPLICACIONES

    Dependen del nivel y la severidad de la lesión:

    • Problemas ortopédicos como: luxación de cadera, pie equinovaro o pie zambo, artrogriposis y problemas para la marcha.

    La mayoría de estos niños no presentan signos de pérdida de las funciones neurológicas (alteraciones en el cerebro).

    PRONÓSTICOS

    Por lo general no quedan secuelas graves que pudieran poner en peligro la vida de las personas con este tipo de padecimiento.

    PROBABILIDAD DE QUE SE REPITA

    La recurrencia genética es del 4% pero se eleva al 10% si la pareja ya tuvo dos hijos con defectos del tubo neural.

    REFERENCIAS

    Defectos al Nacimiento, E -H, Otras, Uncategorized

    Complicaciones del herpes genital

    •  Al tener úlceras  en la piel en el  área  genital, aumenta el riesgo de padecer otras enfermedades de transmisión sexual incluyendo VIH SIDA.
    • Los bebés que nacen de madres infectadas pueden contagiarse durante el nacimiento al pasar por el canal vaginal. Esto puede dar como resultado, daño cerebral, ceguera o muerte del bebé.
    • El herpes genital puede inflamar la mucosa del recto, en particular en los hombres que tienen sexo con hombres.

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