¿Qué es la vejiga y cuáles son sus funciones?

La vejiga es un órgano hueco, cuyas paredes musculares son flexibles, que está localizado en la pelvis y que almacena la orina. La vejiga de un adulto promedio tiene capacidad para guardar aproximadamente 2 tazas de orina.

La orina se produce en los dos riñones y se transporta hacia la vejiga mediante dos conductos llamados uréteres. La vejiga vacía la orina a través de otro conducto llamado uretra. En las mujeres, la uretra es un conducto muy corto que termina inmediatamente delante de la vagina.

Las paredes de la vejiga tienen varias capas.

1. Hay una capa de células uroteliales (que también se conocen como células de transición), que cubre el interior de los riñones, los uréteres, la vejiga y la uretra.
2. Por debajo de esta capa, hay una zona delgada de tejido conectivo que se conoce como “lámina propia”.
3. La siguiente capa en profundidad es una amplia zona de tejido muscular llamada muscularis propia.
4. Más allá de este músculo, otra zona de tejido graso conectivo separa la vejiga de los otros órganos adyacentes.

Estas capas son muy importantes para entender el cáncer de la vejiga.  El cáncer se inicia en la capa más interna (o de células transicionales) y al avanzar invade las otras capas haciendo más difícil el tratamiento.

¿Qué es el cáncer?

El cuerpo está formado por trillones de células vivas que crecen, se dividen en nuevas células y mueren en una forma ordenada. Durante los primeros años de la vida, las células se dividen más rápidamente y, una vez que la persona llega a ser adulto, las células se dividen únicamente para reponer a las que van muriendo o para reparar algún daño.

El cáncer se inicia cuando las células en algún lugar del cuerpo empiezan a crecer sin control. Existen muchos tipos de cáncer, pero todos ellos empiezan por el crecimiento sin control de células anormales.

El crecimiento de las células cancerosas es diferente del de las células normales. En vez de morir, las células cancerosas continúan creciendo y formando nuevas células anormales. En la mayoría de los casos, estas células forman lo que se llama un “crecimiento o tumor”. Las células cancerosas pueden también invadir (crecer dentro de) otros tejidos; esto es algo que las células normales NO pueden hacer.

Las células se convierten en cancerosas debido al daño que se hace en su AND. El ADN se encuentra en todas las células de nuestro cuerpo y dirige sus acciones. En una célula normal, cuando el ADN se daña, la célula misma repara el daño o muere. En las células cancerosas, el ADN dañado no se repara pero la célula no muere como debería hacerlo, en cambio, esta célula sigue haciendo nuevas células –con el mismo ADN dañado- que el cuerpo no necesita.

Las personas pueden heredar el ADN dañado, pero es más probable que el daño en el ADN se produzca por errores que a veces suceden en el momento de la reproducción celular o por algo que se encuentra en nuestro medio ambiente. En algunos casos la causa del cambio en el ADN es algo obvio, como por ejemplo el tabaquismo, pero es muy probable que no se encuentre una causa clara.

¿Cómo se disemina el cáncer?: Las tres maneras en que el cáncer se disemina en el cuerpo son las siguientes:

• A través de los tejidos. El cáncerinvade el tejido normal que lo rodea.
• A través delsistema linfático. El cáncer invade el sistema linfático y circula por los vasos linfáticos hacia otros lugares del cuerpo.
• A través de lasangre. El cáncer invade las venas y los capilares, y circula por la sangre hasta otros lugares del cuerpo.

Cuando las células cancerosas se separan del tumor primario (original) y circulan a través de la linfa o la sangre hasta otros lugares del cuerpo, se puede formar otro tumor (secundario). Este proceso se llama metástasis. El tumor secundario (metastásico) es el mismo tipo de cáncer que el tumor primario. Por ejemplo, si el cáncer de mama se disemina hasta los huesos, las células cancerosas de los huesos son en realidad células de cáncer de mama. La enfermedad es cáncer metastásico de mama, no es cáncer de hueso.

Los diferentes tipos de cáncer pueden comportarse en forma muy diferente. Crecen en tiempos diferentes y responden a diferentes tratamientos. Esta es la razón del por qué las personas con cáncer necesitan un tratamiento que esté dirigido a su tipo particular de cáncer.

¿Cuál es la diferencia entre un tumor canceroso y un tumor benigno?: No todos los tumores son cancerosos. A los tumores que no son cancerosos se les llama “benignos”. Los tumores benignos también pueden causar problemas; pueden crecer tanto que presionan órganos y tejidos. Sin embargo, NO pueden crecer dentro de (invadir) otros tejidos. Y tampoco pueden extenderse a otras partes del cuerpo (metástasis). Los tumores benignos casi nunca amenazan la vida.

Tipos de cáncer de vejiga

Los tumores de la vejiga se agrupan en varios tipos según su apariencia bajo el microscopio. Los cuatro tipos principales de cáncer que afectan la vejiga son:

Carcinoma urotelial (o carcinoma de células de transición). Es el más frecuente y corresponde a más del 90% de los casos.

Las células uroteliales también cubren otras partes del tracto urinario, tal como el revestimiento de los riñones (que se conoce como pelvis renal), los uréteres y la uretra. Por lo tanto, los cánceres de células transicionales también pueden ocurrir en estos lugares. De hecho, los pacientes con cáncer de vejiga algunas veces tienen otros tumores en el revestimiento de los riñones, los uréteres o la uretra.

Cuando alguna persona tiene cáncer en alguna parte de su sistema urinario, es importante que se revise todo el sistema urinario para descartar la presencia de más tumores.

La descripción de los cánceres de vejiga generalmente se refiere también al grado de profundidad que han llegado en la pared de este órgano y se denominan como:

• No invasivos cuando están en las paredes internas (epitelio transicional) y aún no han llegado a las capas más profundas.
• Invasivo cuando crecen en la “lámina propia o aún más profundo en la capa muscular de la vejiga. Estos cánceres se difunden fácilmente y son difíciles de tratar.
• Superficial o no invasivo: estos términos incluyen tanto los tumores invasivos como los no invasivos pero que no han llegado a la capa muscular de la vejiga.

Los cánceres de células transicionales pueden también dividirse en dos sub-grupos: papilar y plano (basándose en la forma en la que crecen).

• Los carcinomas papilares crecen como en proyecciones parecidas a un dedo delgado, desde la superficie interior de la vejiga hacia el hueco. Los tumores papilares casi nunca se dirigen hacia las capas más profundas de la vejiga. Estos tumores se denominan también “tumores cancerosos papilares no invasivos” y tienden a tener un muy buen pronóstico.
• Los carcinomas planos no crecen hacia la parte hueca de la vejiga. Cuando permanece en la capa de células internas, se denomina “carcinoma plano in situ”.

Si cualquiera de estos dos tipos de carcinoma crecen hacia las capas profundas de la vejiga, entonces se les llama “carcinoma invasivo de células transicionales (o uroteliales)”.

Otros tipos de carcinomas que inician en la vejiga

Existen otros tipos de carcinomas que pueden empezar en la vejiga pero que son mucho menos frecuentes que el cáncer de células transicionales:

Carcinoma de células escamosas: es un cáncer más raro. Al observar las células con un microscopio, se parecen mucho a las células planas que se encuentran en la superficie de la piel. Casi todos los carcinomas de células escamosas son invasivos.

Adenocarcinoma: es también un tipo de cáncer poco frecuente. Casi todos los adenocarcinomas de la vejiga son invasivos.

Carcinoma de Células  pequeñas: no es un cáncer frecuente. Se origina en células que parecen células nerviosas, llamadas células neuroendocrinas. A menudo estos cánceres crecen rápidamente y típicamente necesitan ser tratados con quimioterapia.

Sarcoma: se inicia en las capas musculares pero es muy raro.

Estos mismos tipos de cáncer también pueden crecer en la membrana que recubre los riñones (que se conoce como pelvis renal), así como en los uréteres y la uretra. Por esta razón, se recomienda una evaluación completa del sistema urinario de los pacientes diagnosticados con cáncer del riñón, vejiga, uréteres o uretra.

El tipo de cáncer influye en las recomendaciones para el tratamiento de las personas que padecen cáncer de vejiga.

Estadísticas

En casi la mitad de los casos, el diagnóstico de cáncer en la vejiga se da cuando todavía está confinado a las capas internas (cáncer no invasivo in situ). En un 35% de los casos, el cáncer invadió las capas más profundas de la vejiga pero todavía no se ha diseminado. En los casos restantes el cáncer ya se disemino a los tejidos que rodean la vejiga.

Causa y factores de riesgo

No se sabe exactamente cuáles son las causas de la mayoría de los cánceres de vejiga, sin embargo, algunos investigadores han descubierto algunos factores que se sabe que aumentan la posibilidad de que las células de la vejiga se transformen en células cancerosas.

Estos incluyen:

• Edad: El cáncer de vejiga es más común en personas con edades comprendidas entre 50-70. Es dos veces más común en hombres que en mujeres y es muy poco frecuente en las personas menores de 40 años.
• Tabaquismo: Es el factor de riesgo más importante, el tabaquismo es la causa de casi el 50% de los cánceres de vejiga tanto en hombres como en mujeres.
• Historial médico de cáncer en la vejiga. Si has tenido cáncer de vejiga en el pasado, hay una mayor probabilidad de desarrollar otro cáncer en algún lugar del tracto urinario.
• Repetidas infecciones de la vejiga. Si tienes repetidas infecciones de la vejiga, tu riesgo de desarrollar un tipo de cáncer de la vejiga llamado cáncer de células escamosas de la vejiga aumenta.
• Piedras de la vejiga. Las Piedras de vejiga son los trozos de calcio en el sistema urinario. Una vez más, el riesgo es bajo.
• Historia familiar. En algunas familias, el cáncer de vejiga está vinculado a un gen defectuoso, que puede ser transmitido.
• La exposición a productos químicos, en particular en el caucho, el petróleo, el cuero y las industrias de tinte, probablemente es la causa de alrededor del 30% de los casos en los hombres.

• Quimioterapia y radioterapia: El uso prolongado del medicamento de quimioterapia ciclofosfamida (Cytoxan) puede irritar la vejiga y aumentar el riesgo de cáncer de vejiga.
• Poco consumo de líquido: El poco consumo de líquido pudiera aumentar el riesgo de cáncer de vejiga. Las personas que beben muchos líquidos todos los días presentan una tasa menor de cáncer de vejiga. Se cree que esto se debe a que vacían frecuentemente sus vejigas y al hacer esto, evitan que los químicos se queden en su cuerpo.

Síntomas

El síntoma más frecuente del cáncer de vejiga es la presencia de sangre en la orina o hematuria. En la mayoría de los casos, hematuria (presencia de sangre en orina) es el primer signo de advertencia de cáncer de vejiga.

La sangre en la orina se puede deber a varias causas:

• Infección de la vejiga o del riñón
• Presencia de “piedras” en la vejiga.
• Cáncer en la vejiga

Pero siempre es un signo que debe conducirnos a una cita con el especialista para que se determine la causa del problema.

Algunas veces, hay suficiente sangre como para cambiar el color de la orina. Dependiendo de la cantidad de sangre, la orina puede ser de color rojo amarillento muy pálido, rosado, o con menos frecuencia, rojo oscuro. En otros casos, el color de la orina es normal, pero se detectan pequeñas cantidades de sangre en los análisis de orina que se realizan debido a otros síntomas o como parte de un examen médico general.

Puede que haya sangre en la orina un día y que no la haya el próximo día, y que la orina permanezca sin sangre por algunas semanas o meses. Si una persona tiene cáncer de vejiga, la sangre reaparece en el futuro. Usualmente, en las etapas tempranas del cáncer de la vejiga aparece sangrado pero poco o nada de dolor.

Cambios en los hábitos para orinar o síntomas de irritación: El cáncer de vejiga algunas veces puede ser causa de cambios en los hábitos para orinar como por ejemplo orinar más seguido de lo usual, dolor o ardor al orinar (nunca debe doler o arder cuando orinas) o sensación de que tienes que orinar de inmediato aún cuando la vejiga en realidad no está llena.

Estos síntomas pueden también ser causados por algún problema benigno como por ejemplo una infección, piedras en la vejiga, una vejiga hiperactiva o una próstata agrandada (en hombres).

Puede haber también dolor en la pelvis o en la cintura baja acompañado de constantes deseos de orinar. Es importante distinguir entre sangrado en la orina y sangrado vaginal.

Puede haber también pérdida de peso y del apetito. Seguramente tu ginecólogo te pedirá que acudas a la consulta de un urólogo o especialista en vías urinarias.

Síntomas de cáncer avanzado

Los cánceres de vejiga que han crecido mucho o que se han diseminado a otras partes del cuerpo pueden dar otros síntomas como:

• Incapacidad para orinar
• Dolor en la parte baja de la espalda en un lado.
• Pérdida del apetito y peso
• Hinchazón de los pies
• Dolor de los huesos

Si hay alguna razón para sospechar que tienes cáncer de vejiga, el doctor te pedirá que te realices uno o varios estudios para determinar si realmente es cáncer o se trata de algún otro problema.

Diagnóstico

Si presentas algún signo o síntoma de cáncer en la vejiga, seguramente tu médico te hará, como primer paso, una historia clínica en donde anotará más información sobre tus síntomas y determinará si hay factores de riesgo para cáncer de vejiga y seguirá con un examen físico en el que podría examinar el recto y la vagina (en las mujeres) para ayudar a determinar el tamaño del tumor de la vejiga y para ver si se ha propagado y, de ser así, qué tanto se propagó.

Cuando el médico sabe que hay hematuria, seguramente iniciará una evaluación completa considerando la posibilidad de cáncer de vejiga entre los posibles diagnósticos. Aunque la cistitis (inflamación de la vejiga) es la principal causa de la hematuria durante el embarazo, cuando no hay respuesta al tratamiento, es necesario que investigue a fondo.

Te pedirá que te hagas algunos de estos estudios:

• Urocultivo: para verificar si existen bacterias en la orina, sangre, proteínas, azúcar o alguna otra sustancia.
• El doctor también puede pedir que se examine la orina en el microscopio para buscar células cancerosas. Este estudio se llama “citología urinaria”.
• Análisis de orina para buscar marcadores de tumor. Estos nuevos estudios buscan sustancias en la orina que pueden indicar la presencia de cáncer de vejiga:
  • Urovysion: Esta prueba busca cambios en los cromosomas que se ven frecuentemente en las células cancerosas de la vejiga.
  • Prueba BTA: Esta prueba busca una sustancia llamada antígeno asociado al tumor de vejiga.
  • Inmunocyt: en esta prueba se observan las células de la orina buscando sustancias como el antígeno mucin o el carcinoembriónico (ACE) que se encuentran frecuentemente en las células cancerosas.
  • Chequeo de vejiga NMP22: esta prueba busca una proteína llamada NMP22 en la orina cuyos niveles se elevan en las personas con cáncer de vejiga.

Estas pruebas pueden detectar el cáncer de vejiga en etapas tempranas, pero también pueden perder de vista otros cánceres. En otros casos, los resultados de la prueba pueden ser anormales aun en personas que NO tienen cáncer. Hasta hoy, estas pruebas se realizan únicamente en personas que YA tienen síntomas de cáncer o en las personas que ya tuvieron cáncer y fueron operados para constatar que el cáncer no ha regresado.

• Cistoscopía: este estudio se hace con el cistoscopio (un instrumento como telescopio con luz en la punta) que se introduce gentilmente por la uretra y entra a la vejiga para examinar la mucosa. Este estudio le permite al doctor hacer la biopsia para extraer el tejido que debe ser analizado por el patólogo en el laboratorio para determinar la presencia de cáncer y su estadio.
• Ultrasonido: El ultrasonido (ultrasonografía) usa ondas sonoras para formar fotografías de los órganos internos. Puede ser útil para determinar el tamaño del cáncer de vejiga y si se ha propagado fuera de la vejiga hasta alcanzar órganos o tejidos adyacentes. También se puede usar para examinar los riñones.
• Los otros estudios: el pielograma y la Tomografía Computarizada (TC) no pueden ser utilizados si estás embarazada por el riesgo que existe para el bebé.

Después de la confirmación del diagnóstico de cáncer y de acuerdo al resultado de la biopsia, es importante que el médico inicie la búsqueda de metástasis o diseminación del cáncer a otros lugares del cuerpo de la embarazada. Los carcinomas de vejiga se diseminan a través del torrente sanguíneo más comúnmente hacia los pulmones, el hígado y el esqueleto.

La resonancia magnética puede ser necesaria para ver si el cáncer se ha propagado.

En el momento del diagnóstico, aproximadamente el 85% de los cánceres de la vejiga están todavía limitados a la vejiga. El resto se ha propagado también a los ganglios linfáticos.

Estadios del cáncer de vejiga (TNM)

Para decidir cuál va a ser el tratamiento que se debe dar a cada persona, es necesario que el médico sepa cuál es el estadio del tumor (significa decidir la severidad del cáncer y colocarlo en una categoría fácilmente reconocible). Para el cáncer de la vejiga, se utilizan los siguientes estadios:

Estadio Ta: El tumor es superficial y está presente nada más a la mucosa puede tener el aspecto de pequeños hongos que crecen en la vejiga.

Estadio Tis: cuando hay un tumor o pólipo visible, se le llama también “carcinoma in situ”.

Estadio T1: cuando el cáncer ha invadido y se ha diseminado en la siguiente capa de tejido de la vejiga (lámina propia).

Estadio T2: son los tumores que han invadido la musculatura de la vejiga

Estadio T3: el cáncer pasó la capa muscular y llegó a la capa de grasa perivesical (que rodea a la vejiga).

Estadio T4: el cáncer ya se ha diseminado y ha invadido otros órganos de la pelvis. Puede haberse diseminado a uno o a más ganglios linfáticos o a otras partes del cuerpo.

Tratamiento del cáncer de vejiga

Cuando tu médico tenga los resultados de todos los estudios de laboratorio e imagen que te pidió, sabrá con certeza si el tumor es superficial o invasivo. Para lograr un óptimo, seguro y efectivo tratamiento durante el embarazo, será necesaria la colaboración de tu ginecólogo con otros especialistas médicos entre     los que podemos mencionar al urólogo y al cirujano oncólogo. El tratamiento y el seguimiento son completamente diferentes.

La categoría del tumor define el tratamiento:

Etapa temprana de cáncer: Cuando el cáncer se encuentra todavía en las primeras etapas (cuando el tumor se limita al revestimiento interior), puede ser fácilmente tratado. Esto sucede en alrededor de la mitad de todos los casos. La etapa temprana de cáncer puede ser eliminada usando un cistoscopio (un instrumento que se pasa en la uretra en la vejiga). Algunos tumores se pueden eliminar de una vez de esta manera.

Necesitarás tener cistoscopias regulares en el futuro para comprobar si hay nuevos tumores.

Cáncer invasivo: A veces el cáncer se descubre cuando se ha convertido en invasor. Esto significa que podría haberse propagado a la pared de la vejiga, en la parte inferior del abdomen o en general en todo el cuerpo. La cirugía, quimioterapia y / o la radioterapia puede ser necesaria para tratar este tipo de cáncer. El tipo de tratamiento que tengas dependerá de a dónde se ha propagado, del tiempo de embarazo en el que estás y de tu estado de salud general.

Es muy importante discutir los objetivos del tratamiento con tus médicos. Los tratamientos comunes incluyen:

Cirugía: Es la opción más común. Incluso si el médico elimina todo el cáncer visible durante la operación, es posible que se administre quimioterapia a algunas embarazadas (al término del primer trimestre del embarazo para evitar la posibilidad de malformaciones causadas por los medicamentos) después de la cirugía para eliminar toda célula cancerosa que pueda haber quedado.

Radioterapia: Existen dos tipos de radioterapia. La radioterapia externa y la interna. La forma en que se administre la radioterapia va a depender del tipo y el grado de avance del cáncer que está siendo tratado. Este tipo de terapia no se administra durante el embarazo.

Quimioterapia: La quimioterapia es un tratamiento del cáncer que utiliza medicamentos para interrumpir el crecimiento de células cancerosas, mediante la eliminación de estas o evitando su multiplicación. La forma de administración de la quimioterapia depende del tipo y estadio del cáncer tratado, del trimestre del embarazo y de tu opinión y preferencia.

Terapia biológica: La terapia biológica es el tratamiento que usa el sistema inmunitario del paciente para combatir el cáncer. Esta consiste de sustancias fabricadas por el cuerpo o en un laboratorio que se utilizan para reforzar, dirigir o restaurar las defensas naturales del cuerpo contra la enfermedad. Este tipo de terapia se denomina también bioterapia o inmunoterapia.

Complicaciones

 El cáncer de vejiga puede causar varias complicaciones y cada una de ellas necesita de atención médica: anemia, bloqueo de los uréteres, incontinencia urinaria.

Pronóstico

 Si el cáncer sigue siendo superficial, suele cursar con un buen pronóstico, mientras que el cáncer invasivo de la vejiga es mucho más grave y requiere tratamiento agresivo.

 Cuando la enfermedad se encuentra ampliamente diseminada, las posibilidades de curación son muy bajas.

Cáncer de vejiga durante el embarazo

El diagnóstico de cáncer de vejiga durante el embarazo es un evento raro del cual hay muy pocos casos reportados en la literatura médica. La mayoría de los casos fueron de carcinomas no invasivos y unos cuantos de tumores invasivos de la capa muscular de la vejiga.

El síntoma que aparecía casi siempre era la presencia de sangre en la orina (hematuria), sin embargo, también se reportó dificultad para orinar (disuria), urgencia para orinar y dolor abdominal. La cistitis es la causa más común de sangre en la orina, por lo tanto, cuando la embarazada no responde al tratamiento, el ginecólogo pedirá una interconsulta con el urólogo para que se haga un estudio urológico completo para determinar la causa.

El método más común de diagnóstico es el ultrasonido pélvico, principalmente porque, en algunos casos, la hematuria fue confundida con sangrado vaginal, la cistoscopía con un cistoscopio flexible y bajo anestesia local y la citología de la orina. Una vez confirmado el diagnóstico, el tratamiento puede ser con “resección transuretral del tumor de vejiga” para la cual se utiliza anestesia epidural o general y durante la cirugía se pasa un cistoscopio a través de la uretra hasta la vejiga y con otro instrumento se remueve el cáncer (para enviarlo a patología) y se cauterizan las células cancerosas restantes.

En la mayoría de los casos, esta cirugía ha sido exitosa durante el embarazo, sin embargo, las recurrencias después del embarazo han sido una complicación común. Existen también reportes de tratamiento con aplicaciones intravesicales (dentro de la vejiga) de vacunas de BCG durante el segundo trimestre del embarazo con buenos resultados. El pronóstico en los casos de cáncer no invasivo ha sido bueno. No así en los casos de cáncer invasivo los cuales necesitaron un tratamiento más radical.

En conclusión, es importante que el médico, ante la presencia de sangre en la orina, piense en primer lugar en la posibilidad de cáncer de vejiga y tome las medidas necesarias para descartar este diagnóstico.

Organizaciones y Sitios de apoyo

Aunque te puedes sentir totalmente sola en el diagnóstico, existen muchas organizaciones y sociedades que ayudan a los pacientes y a sus familias a reunirse con otras personas para compartir experiencias similares. Algunas de ellas incluso ofrecen información educativa y práctica.

• Urology Care Foundation: Web site: https://www.urologyhealth.org/
• Bladder Cancer Advocacy Network (BCAN): Sitio Web: https://bcan.org/
• Bladder Cancer Webcafe: Web site:Bladder Cancer Webcafe: Sitio Web:http://blcwebcafe.org/
• Instituto Nacional del Cáncer: Sitio Web: https://www.cancer.gov/
• United Ostomy Associations of America, Inc. (UOAA): Sitio Web: https://www.ostomy.org/
• International Ostomy Association: Sitio Web: http://www.ostomyinternational.org/

Documento elaborado con la colaboración y supervisión del médico cirujano especialista en oncología Dr. Eduardo Maafs Molina.

Referencias

• http://www.onmeda.es/enfermedades/cancer_de_vejiga-tratamiento-1412-6.html
• http://www.cancer.org/espanol/cancer/cancerdevejiga/guiadetallada/index
• http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/tre.98/pdf
• http://jcgo.elmerpress.com/index.php/jcgo/article/view/11/16
• http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/tre.98/pdf
• http://www.medicinenet.com/bladder_cancer/page12.htm
• http://www.cancer.gov/cancertopics/wyntk/bladder/page8
• http://www.webmd.com/cancer/bladder-cancer/
• http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S0210-48062005001000012&script=sci_arttext
• http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3361749/
• http://jcgo.elmerpress.com/index.php/jcgo/article/view/11/16