A - D, Defectos al Nacimiento

ATRESIA DE VÍAS BILIARES (AVB)

ACTUALIZACIÓN MAYO 2022

ATRESIA DE VÍAS BILIARES (AVB) 

DEFINICIÓN 

La atresia de vías biliares es un problema hepático crónico y progresivo que se manifiesta poco tiempo después del nacimiento.

Es una enfermedad rara de los conductos biliares (vías por las que fluye la bilis y otras sustancias en el hígado) que afecta solamente a los bebés. 

Las células dentro del hígado, secretan continuamente  un líquido llamado bilis el cual viaja o se transporta, a través de una compleja red de estructuras tubulares y pequeños conductos hacia la vesícula biliar –en donde se almacena- y de ahí pasa al intestino delgado. 

En la atresia biliar, los conductos biliares se inflaman y se bloquean después del nacimiento y la bilis, en lugar de pasar a la vesícula biliar, queda atrapada dentro del hígado y rápidamente daña las células hepáticas ocasionando un deterioro progresivo (fibrosis y después cirrosis)  que puede llevar a la falla total del hígado. 

En las etapas tempranas de la enfermedad, los conductos biliares que están fuera del hígado (conductos extrahepáticos) son los primeros afectados, pero en etapas más avanzadas, se afectan también los conductos que están adentro del hígado (conductos intrahepáticos). 

Los síntomas de la enfermedad aparecen o se desarrollan alrededor de las dos a ocho semanas del nacimiento. Esta afección es congénita, lo cual significa que está presente al nacer.

 

¿QUÉ ES LA BILIS Y CUÁL ES SU IMPORTANCIA?

La bilis (del latín bilis) es una sustancia líquida amarillenta, amarronada o de color verde oliva y de sabor amargo producida por el hígado. 

Su secreción es continua y en los periodos interdigestivos (entre una comida y la otra) se almacena en la vesícula biliar. Cuando comemos, la bilis sale de la vesícula por las vías biliares hacia el intestino delgado donde cumple la importante función de ayudar a digerir las grasas y las vitaminas liposolubles (solubles en grasa): A, D, E y K.

La bilis está compuesta de colesterol, lecitina (un fosfolípido), pigmentos biliares (bilirrubina y biliverdina) y sales biliares. La bilis contiene igualmente:

  • Agua (mayor componente, cerca del 97% del contenido total).
  • Cobre y otros metales.

INCIDENCIA

Investigaciones individuales sugieren que la AVB afecta a 1 de cada 10, 000-19, 000 recién nacidos vivos, con un predominio en el sexo femenino. 

El reporte de la incidencia de AVB muestra algunas variaciones regionales y es más elevada en Asia que en el resto del mundo.

En México no contamos con datos duros respecto a la incidencia de esta enfermedad (Fuente: Revista Médica del IMSS). 

CAUSA

La causa de la atresia de vías biliares se desconoce. Este padecimiento muy raramente se observa en bebés que nacen muertos o en prematuros y esto apoya la teoría de algún evento ocurrido durante la vida fetal o cerca del momento del nacimiento. 

Las posibilidades que desencadenen este evento pueden ser uno o varios de los siguientes factores:

  1. La existencia de una atresia biliar frecuentemente asociada con otras anomalías del sistema gastro intestinal o cardíacas, sugiere la posibilidad de un problema en el desarrollo durante el embarazo. 
  2. Posterior al nacimiento: algunos investigadores creen que los ductos biliares pueden dañarse por la respuesta misma del sistema inmunológico ante una infección viral adquirida después del nacimiento o por exposición a sustancias tóxicas (principalmente cuando la atresia biliar es el único problema que tiene el bebé):
    1. Infección por virus: causada por una infección viral (reovirus tipo 3, rotavirus tipo C o el citomegalovirus) que actúan produciendo una agresión al tracto biliar y desencadenando una inflamación y una consecuente obstrucción del paso de la bilis.
  3. Problemas con el sistema inmunológico: causada por una reacción autoinmune que daña los ductos biliares.
    1. Dado que es un proceso inflamatorio progresivo que da comienzo poco después de que nació el bebé, se piensa que puede ser una respuesta de los mecanismos del sistema inmunológico. 
      1. Los glóbulos blancos que se crean como respuesta a la inflamación, invaden a los ductos, los dañan y pueden llegar a desaparecer. 

La atresia biliar no parece estar relacionada con medicamentos que haya ingerido o enfermedades que haya padecido la madre, o algo que la madre haya hecho (o dejado de hacer) durante el embarazo.

Aunque la causa sea incierta, se sabe que la atresia de vías biliares afecta únicamente a los recién nacidos, no es hereditaria y no es contagiosa; tampoco se puede prevenir.

CLASIFICACIÓN DE LAS ATRESIAS

La AVB se clasifica en dos grupos; la forma fetal o embrionaria, también llamada “temprana”, representa entre 10 y 20 % de los casos y se asocia con otras malformaciones congénitas. 

La otra forma es la perinatal o posnatal, que se conoce también como tardía, la cual representa del 80 al 90 % de todos los casos y generalmente ocurre como una anomalía aislada.

La Asociación Japonesa de Cirujanos Pediatras propuso una clasificación anatómica de la AVB según la localización anatómica de la atresia:

ANATOMIA DE LA ATRESIA               

 

  1. Atresia tipo I: está cerrado el colédoco (es un conducto de la bilis formado por el conducto hepático y el de la vesícula biliar que desemboca en el intestino) pero hay libre tránsito por los conductos  proximales.
  2. Atresia tipo II: Obstrucción del conducto hepático, pero a nivel del hilio hepático (fisura del hígado por donde entran y salen vasos sanguíneos y linfáticos y nervios) hay dilatación de los conductos

ATRESIA TIPO ll

    • Atresia tipo III (90%): No se identifican conductos hepáticos o hilio dilatado o con libre tránsito.

    ¿LOS BEBÉS CON ATRESIA DE VÍAS BILIARES TIENEN OTROS DEFECTOS ASOCIADOS?

    Del 10 al 15% de los bebés con atresia de vías biliares pueden también padecer otros problemas en:

    • Corazón
    • Bazo
    • En los vasos sanguíneos
    • En el intestino

    SÍNTOMAS

    Es un padecimiento que no se manifiesta al nacimiento ya que la sangre de la madre, a través de la placenta, limpia la bilirrubina (el principal componente de la bilis) de la sangre del bebé.

    La historia común es la de un recién nacido a término que aparentemente es sano, con un peso al nacimiento adecuado y sin datos importantes durante el embarazo. 

    El primer signo de la atresia biliar es la ictericia que es la coloración amarilla de la piel y la parte blanca de los ojos. La ictericia suele ser el primer signo, y a veces el único, de una enfermedad del hígado (hepática).

    La ictericia es causada por la incapacidad del hígado de sacar la bilirrubina (pigmento de color amarillo) de la sangre. Normalmente, la bilirrubina se absorbe en el hígado y se excreta a través de la bilis. El bloqueo de los ductos biliares hace que se acumule esta substancia en la sangre.

    Es probable que la ictericia sea difícil de detectar porque muchos bebés sanos tienen un poco de ictericia en las dos primeras semanas debida a la inmadurez de su hígado. Este tipo de ictericia desaparece a las 2 o 3 semanas. 

    En contraste, la ictericia causada por la atresia biliar se va a intensificar. El tono se incrementa paulatinamente hasta que se torna verdoso por el aumento de la bilirrubina directa.

    Es por esto que cuando los bebés tienen ictericia persistente que dura más de dos semanas de vida, deben de ser inmediatamente checados para descartar una posible disfunción del hígado. 

    Otros signos de la ictericia son el oscurecimiento de la orina y el aclaramiento del color de las heces fecales

    • La orina se oscurece casi como coca-cola (coluria). Esto es debido a los altos niveles de bilirrubina en la sangre que finalmente se excreta a través de los riñones y el color claro de las heces fecales se debe a la falta de bilirrubina en el intestino. 
    • Cuando la materia fecal es muy pálida, de color grisáceo o blanco –después de las 2 primeras semanas de vida- es un signo claro de que existe un problema hepático. 

    El abdomen del bebé puede estar inflamado por el crecimiento del hígado (es el signo más constante y precoz) y se puede palpar el bazo.

    Hay problemas en el desarrollo y crecimiento: Para el proceso digestivo y para la absorción de las grasas y de las vitaminas solubles en grasa, incluyendo las vitaminas A, D, E y K, es necesario un adecuado flujo de la bilis. 

    • Cuando este flujo es menor, el resultado es una desnutrición, baja de peso y disminución en el crecimiento.

    Al aumentar la ictericia, el bebé está cada vez más irritable y molesto.

    • Los síntomas de la atresia biliar pueden parecerse a los de otros trastornos o problemas médicos. Consulta siempre a tu médico para el diagnóstico.

    Progreso de la enfermedad: En la atresia biliar, los ductos biliares que se encuentran fuera del hígado (extrahepáticos), son anormales y están dañados por un proceso inflamatorio progresivo. 

    Con el tiempo, el estrechamiento de los ductos biliares impide totalmente que la bilis drene hacia el intestino. La bilis queda entonces atrapada y se acumula dentro del hígado dañando los conductos que están dentro del hígado (intrahepáticos). Esto lleva a la ictericia, cirrosis (acumulación de tejido cicatrizal dentro del hígado) y hepatomegalia (inflamación y crecimiento del hígado). 

    DIAGNÓSTICO

    Si tu pediatra sospecha la presencia de atresia biliar en tu bebé, generalmente lo referirá a un especialista como puede ser:

    • Un pediatra gastroenterólogo que es un experto en enfermedades digestivas del recién nacido y niños.
    • Un pediatra hepatólogo que está especializado en enfermedades del hígado en bebés y niños.
    • Un cirujano pediatra especializado en cirugía del hígado y de los conductos biliares.

     

    El médico hará primero una historia clínica exhaustiva y hará una exploración física, sobre todo del abdomen para valorar el tamaño del hígado y del bazo. Verá también si existen signos de malnutrición y descartará la posible asociación con otras malformaciones.

     

    Es necesario realizar muchas pruebas para descartar otras causas de esta ictericia antes de diagnosticar la atresia de vías biliares pero es importante establecer el diagnóstico a tiempo ya que el resultado del tratamiento depende en gran parte de ello:

     

    En todo bebé con ictericia que sobrepase los 14 días de vida debe investigarse la presencia de bilirrubina directa en sangre y orina y pensar en primer lugar en la atresia de vías biliares. 

     

    Para confirmar el diagnóstico, tu médico pedirá que le hagan al bebé los siguientes estudios:

     

    Estudios de laboratorio:

    • Análisis de sangre
    • Enzimas hepáticas: Los niveles elevados de enzimas hepáticas pueden alertar a los médicos sobre un daño o lesión hepática, puesto que en esos casos, las enzimas escapan del hígado y se liberan dentro del torrente sanguíneo.
    • Bilirrubina: La bilirrubina es producida por el hígado y es excretada en la bilis. Los niveles elevados de bilirrubina a menudo indican una obstrucción del flujo biliar o un defecto en el procesamiento de la bilis por parte del hígado.
    • Albúmina y proteína total: Los niveles de proteínas producidas por el hígado -inferiores a los normales- se asocian con muchos trastornos hepáticos crónicos.
    • Estudios de coagulación, como tiempo de protrombina (TP) y tiempo parcial de tromboplastina (TPT). Exámenes que miden el tiempo de coagulación de la sangre. La coagulación de la sangre requiere vitamina K y proteínas producidas por el hígado. Tanto el daño de las células del hígado (hepatocitos) como la obstrucción del flujo biliar pueden afectar la coagulación adecuada.
    • Estudios virales, incluyendo hepatitis y VIH: Examinar si hay virus en el torrente sanguíneo le puede ayudar al médico a determinar la causa de los problemas hepáticos.
    • Cultivo de sangre: el médico debe verificar si hay infecciones bacterianas en sangre que puedan afectar al hígado.
    • Estudios por imágenes:
      • Ultrasonido abdominal y del hígado – técnica de diagnóstico por imágenes que utiliza ondas sonoras de alta frecuencia y una computadora para crear imágenes. 
        • El ultrasonido puede mostrar si el hígado o los conductos biliares están agrandados y si hay tumores o quistes que bloquean el paso de la bilis. 
        • También puede demostrar la ausencia de vesícula biliar. El ultrasonido  ayuda para hacer el diagnóstico y para descartar otras causas de ictericia.
      • Escaneo del hígado o Estudio hepatobiliar (su sigla en inglés es HIDA): son unos tipos especiales de rayos X que utilizan sustancias que pueden ser detectadas por las cámaras para crear una imagen del hígado y de los conductos biliares. Si se observa que el radioisótopo atraviesa el hígado y llega al intestino, los conductos biliares están permeables y el bebé no tiene atresia biliar.

    Si las exploraciones en este momento orientan al diagnóstico de atresia de vías biliares el médico tendrá que realizar una

    • Biopsia de hígado (se puede hacer una biopsia de hígado con una pequeña aguja). Se toma una muestra de tejido del hígado del bebé y se examina que no tenga anomalías, permitiendo distinguir la atresia biliar de otros problemas hepáticos. Con la biopsia se puede descartar también la posibilidad de hepatitis.

    Estos estudios se deben llevar a cabo entre la semana 4 a 6 de nacimiento. Si se descarta la atresia de vías biliares se estudiarán las otras posibles causas de interrupción del flujo de la bilis (colestasis).

    La biopsia de hígado es muy confiable, si demuestra la existensia de una atresia biliar, será necesario hacer una exploración quirúrgica para confirmar el diagnóstico.

    La cirugía le permite al cirujano verificar si existe algún daño en los ductos de la bilis que van hacia el intestino que pueda impedir el flujo normal hacia el intestino.

    Colangiograma intraoperativo. Este estudio se programa cuando es probable el diagnóstico de atresia biliar. Durante este procedimiento, se inyecta un colorante especial en la vesícula biliar y se monitorea el flujo de la bilis. 

    Si los ductos están normales se descarta el diagnóstico de atresia biliar y entonces en la biopsia se busca la causa del problema hepático.

    Pero por el contrario, si no hay flujo del contraste hacia los ductos biliares, se confirma el diagnóstico de atresia biliar y se realiza la cirugía en ese momento. 

    DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

    Existen otras causas de ictericia en el periodo neonatal que también deben ser descartadas.

    TRATAMIENTO

    Como ya lo mencionamos, la atresia biliar es un problema irreversible. No existen medicamentos que puedan administrarse para desbloquear los conductos biliares o estimular el crecimiento de los conductos biliares adonde antes no había ninguno. Hasta que eso suceda, la atresia biliar es incurable.

    Y dado que es escencial que se reestablezca el flujo de la bilis- de otra manera el hígado continuará sufriendo un daño progresivo que puede resultar en falla total- el único tratamiento y el más común, es una operación denominada “Procedimiento de Kasai (llamada así por el Dr. Amorio Kasai quien desarrolló este tipo de cirugía también llamada “portoenterostomía”) 

    Tratamiento quirúrgico 

     

    Procedimiento de Kasai: Es un procedimiento quirúrgico mediante el cual se trata de reestablecer el flujo de la bilis desde el hígado hacia el intestino. 

    El cirujano reemplaza el ducto ocluído con un nuevo sistema de drenaje hecho con una parte del intestino delgado del bebé de tal manera que la bilis pueda fluir libremente desde los ductos sanos hasta el intestino. 

    Con este procedimiento se aliviará, parcial o totalmente, la ictericia y le permitirá al bebé tener una mejor calidad de vida y crecer y desarrollarse (algunas veces, durante muchos años). 

    Sin embargo, esto no mejorará el daño al hígado que ya haya ocurrido ni servirá para prevenir el daño progresivo que, generalmente, continúa lentamente. 

    Con un cirujano experimentado en este tipo de cirugías, el éxito es de 60 a 85%. Esto significa que la bilis fluye fuera del hígado y, por lo tanto, disminuye la ictericia.

    Sin embargo, siempre existe un 15 a 20% de niños con atresia biliar en los que no funciona el procedimiento de Kasai. En estos casos, generalmente el problema es que los ductos bloqueados son los “intrahepáticos” (o sea los que corren dentro del hígado) y también los “extrahepáticos”. En este caso, solamente el trasplante de hígado puede corregir este problema.

    Después de la cirugía, los niños permanecen hospitalizados de 7 a 10 días hasta que se recuperan y se les inicia una terapia de antibióticos de largo plazo para reducir el riego de infección además de otros medicamentos que ayudan a promover el flujo de la bilis y así incrementar el éxito de la operación.

    ¿De qué depende el éxito del procedimiento de Kasai?

    Básicamente está relacionado con:

    • La edad. Mientras más pequeño sea en el momento de la cirugía, más probabilidades de éxito. Cuando el diagnóstico se hace después de los tres meses, las probabilidades de éxito disminuyen. 
    • El grado de daño en el hígado (cirrosis) que exista en el momento de la cirugía (relacionado con la edad).
    • El número y tamaño de los ductos que existen en el tejido cicatrizal del hígado que todavía pueden drenar bilis.
    • La experiencia del cirujano y del equipo médico. 

    ¿Qué pasa cuándo el tratamiento inicial falla?

    Si el tratamiento de Kasai no puede reestablecer el flujo de la bilis, el bebé continuará sufriendo problemas de salud como deficiencia de vitaminas, retraso en el desarrollo, inhibición del crecimiento, infecciones, inflamación del abdomen (ascitis), irritabilidad, desorden en los patrones de sueño y sangrado dentro del tracto intestinal.

    Trasplante de hígado

    El trasplante de hígado es el tratamiento definitivo de la atresia biliar y la tasa de sobrevivencia de la atresia biliar se ha incrementado dramáticamente en los últimos años. Como resultado, la mayoría de los niños con Atresia Biliar, sobreviven.

    El progreso en la cirugía de trasplante ha mejorado la posibilidad y el uso de los hígados destinados a ser trasplantado en los bebés de tal manera que casi cualquier bebé que requiera un trasplante, puede recibirlo.

    En una operación de trasplante de hígado se extirpa el hígado dañado y se lo reemplaza con el hígado nuevo de un donante. El hígado nuevo puede ser:

    • Un hígado entero, recibido de un niño que haya fallecido.
    • Parte de un hígado, recibido de un niño que haya fallecido.
    • Parte de un hígado, recibido de un familiar u otra persona cuyos tipos de tejidos coincidan con el tipo de tejidos del niño o niña afectado.

    El trasplante de hígado generalmente no se hace sino hasta que se ha intentado primero tratar la atresia con la cirugía de Kasai.

    ¿Qué sucede después del trasplante de hígado?

    Después de la cirugía, el hígado nuevo comienza a funcionar y la salud del niño/a suele mejorar rápidamente. Luego de un trasplante de hígado, los niños/as deberán tomar medicamentos para prevenir que el cuerpo rechace el nuevo órgano.

    El rechazo ocurre debido a uno de los mecanismos protectores normales del cuerpo, que ayuda a combatir la invasión de virus, tumores y otras sustancias extrañas (sistema inmunológico). 

    Los medicamentos anti rechazo se toman para prevenir que esta respuesta normal del cuerpo combata el órgano trasplantado. El contacto frecuente con los médicos y otros miembros del equipo de trasplante es crucial después de un trasplante de hígado.

    Tratamiento médico:

     

    Si no se consigue mediante el procedimiento de Kasai el restablecimiento del flujo de la bilis, el médico le dará al bebé un tratamiento para evitar el desarrollo de un estado de malnutrición y para tratar las complicaciones como la hiperlipidemia (elevación de las grasas en la sangre), el prurito o comezón, la elevación de la presión dentro de la vena porta (es una vena gruesa cuyo tronco está entre los músculos de la superficie interior del hígado) y las complicaciones secundarias a la cirugía.

     

    Este tratamiento seguirá mientras que se consigue el hígado para hacer el trasplante.

    LA NUTRICIÓN Y LA ATRESIA BILIAR

    Después del procedimiento de Kasai se prefiere, de ser posible, la leche materna ya que contiene lipasa y sales biliares que pueden ayudar en la digestión. Teóricamente, la leche materna puede proteger al bebé también contra la colangitis (una complicación común que se presenta después de la cirugía).

    Los bebés que son alimentados con fórmula y que han logrado un buen flujo de la bilis, no requerirán una dieta especial. Pero si hay alguna duda, el médico puede recomendar alguna fórmula especializada (por ejemplo Progestimil, Alimentum).

    Los niños con atresia biliar tienen un metabolismo más rápido que los niños sanos, esto significa que necesitan más calorías en su dieta.

    • Si se agregan grasas de triglicéridos de cadena media (son grasas con una estructura química inusual que le permiten al cuerpo digerirlas más fácilmente) a los alimentos y a los líquidos o fórmulas infantiles, se obtendrán calorías extra que ayudarán a crecer a tu bebé.
    • Se pueden recomendar dietas líquidas de altas calorías cuando el bebé está demasiado enfermo como para comer normalmente. 
    • Las comidas se administran a través de un tubo especial (sonda nasogástrica) que se coloca en la nariz y llega hasta el estómago.

    Una mala nutrición puede ser causa de problemas en el desarrollo del bebé. 

    Más adelante, el pediatra te pedirá que acudas a un nutricionista pediátrico para que te guíe en la dieta del niño.

    ¿QUÉ SUCEDE DESPUÉS DE LA CIRUGÍA?

    Algunos bebés desarrollan fluidos en el abdomen (ascitis)  después de la cirugía de Kasai y eso hace que el abdomen se vea grande. 

    Este problema generalmente dura unas cuantas semanas, si se alarga por más de 6 semanas, generalmente indica la presencia de daño permanente al hígado (cirrosis) y muy probablemente el bebé necesitará de un trasplante de hígado.

    Es común también que se presente infección en los ductos biliares que han quedado dentro del hígado (colangitis). Tu médico puede darle antibióticos al bebé antes de la operación o bien posterior a ella para prevenir esto.

    Como ya lo mencionamos, algunos bebés continúan teniendo problemas hepáticos aún después de la cirugía y desarrollan daño y pérdida de los ductos que están dentro del hígado, esto puede ser causa de cirrosis y este padecimiento llevar a que sea necesario el trasplante.

    Después del trasplante de hígado, el médico le prescribirá al bebé, además de los medicamentos para evitar el rechazo del nuevo hígado, vitaminas y medicamentos para control de la presión arterial y antibióticos.

    PREVENCIÓN

    La prevención no es posible ya que la atresia biliar se presenta inesperadamente, únicamente en bebés y no se transmite de una a otra persona. 

    La intervención temprana es el mejor camino cuando se observa que la ictericia se presenta después de las dos primeras semanas de vida o se observa la aparición de materia fecal de color claro. Es importante llevar, de inmediato, el bebé al pediatra. 

    El procedimiento de Kasai tiene un mayor éxito cuando se hace antes de los 3 meses de edad. 

    PRONÓSTICO

    La sobrevivencia sin ningún tipo de tratamiento generalmente no llega a más de dos años de edad.

    Muchos factores afectan las perspectivas a largo plazo para estos bebés.  Algunos de estos incluyen:

    • la gravedad del daño a los conductos biliares.
    • la edad a la que se realiza la cirugía de Kasai o el trasplante de hígado.
    • la gravedad del daño ocasionado al hígado.
    • el estado de salud general del bebé.

    Un 85 por ciento de los bebés que se someten a una portoenterostomía (procedimiento de Kasai), requerirán un trasplante de hígado antes de que cumplan los 20 años de edad, el 15 % restante podrá vivir muchos años con una vida normal en crecimiento y actividades y llegarán a la vida adulta sin necesitar un trasplante de hígado pero siempre teniendo problemas hepáticos.

     

    El trasplante de hígado juega un papel importante en el tratamiento a largo plazo de la atresia de vías biliares ya que ofrece una esperanza significativa para todos aquellos bebés que han nacido con este padecimiento.

     

    Después de un trasplante de hígado, la salud del niño generalmente mejorará; sin embargo, debe seguir un régimen médico riguroso.

    ¿QUÉ PUEDE HACER LA FAMILIA?

    Observar el sufrimiento de un recién nacido que tiene atresia de vías biliares puede ser una experiencia muy traumática. Los padres se sienten frustrados e impotentes porque se sabe muy poco de este padecimiento y las opciones para tratarlo son muy limitadas. 

    Muchos encuentran apoyo en los grupos de padres de niños con este problema porque pueden hablar con personas que se encuentran en su misma situación y aprenden de ellas cómo están enfrentando la enfermedad de su bebé. 

    ASOCIACIONES DE APOYO

    FUNDHEPA, Fundación Mexicana para la Salud Hepática, 

    Ave. Revolución 1386, Col. Guadalupe Inn, Tel. 5663 4886, Ciudad de México.

    infórmate@fundhepa.org.mx

    www.fundhepa.org.mx

     

    CLDF, Children´s Liver Disease Foundation

    36 Great Charles Street, Birmingham, B3 3JY.

    www.childliverdisease.org 

     

    American Liver Foundation, 39 Broadway, Suite 2700, New York, NY 10006 USA Email: http://www.liverfoundation.org/contact/ Website: http://www.liverfoundation.org

     

    REFERENCIAS

     

    Diabetes Mellitus y Embarazo
    Complicaciones, Embarazo, Otras

    Diabetes Mellitus y Embarazo

    Diabetes mellitus y embarazo

    ¿Qué es la diabetes mellitus?

    La diabetes es una enfermedad crónica en la cual el cuerpo no puede regular la cantidad de azúcar en la sangre.

    Metabolismo del azúcar y Causa de la diabetes

    Para entender mejor la diabetes, es importante que primero entendamos el proceso normal del metabolismo de los alimentos que ingerimos por medio del cual el alimento se descompone y es empleado por el cuerpo para obtener energía. Durante este proceso suceden varias cosas:

    • Los alimentos se transforman durante la digestión en glucosa que es absorbida por la sangre.
    • Un órgano llamado páncreas, produce la insulina cuyo papel es movilizar la glucosa de la sangre y llevarla a los músculos, grasa y células del hígado donde puede almacenarse o utilizarse como energía para que el organismo pueda desarrollar todas sus actividades.

    En los diabéticos este sistema se “descompone” y en vez de que la glucosa sea transportada dentro de las células, se acumula en la sangre y eventualmente es excretada por la orina

    Esto se debe a que:

    • El páncreas no produce suficiente insulina.
    • Las células no responden de manera normal a la insulina.
    • Ambas razones anteriores.

    Clasificación:

    Existen 3 tipos principales de diabetes:

    1. La diabetes Tipo I generalmente se diagnostica durante la niñez. El cuerpo fabrica poca o nada de insulina y es necesario inyectarla diariamente para que el niño pueda vivir. La causa exacta se desconoce.
    2. La diabetes Tipo II es más común. Generalmente se presenta durante la vida adulta. El páncreas no fabrica suficiente insulina o desarrolla una resistencia a la insulina. Cuando tus células desarrollan una resistencia a la insulina, se rehúsan a aceptar a esta hormona como la llave para abrirle la puerta a la glucosa y como resultado, la glucosa permanece y se acumula en el flujo sanguíneo. Muchas de las personas que tienen Diabetes Tipo II ni siquiera saben que la tienen.
    3. Diabetes Gestacional es la elevación de los niveles de glucosa que se presenta en cualquier momento del embarazo en una mujer que NO es diabética.

    Factores de riesgo

    Cualquier cosa que aumente el riesgo de padecer de una enfermedad se llama factor de riesgo. Tener un factor de riesgo no significa que se va a padecer de diabetes; no tener un factor de riesgo no significa que no se va a padecer de cáncer.

    Los factores de riesgo para la diabetes son tanto del ambiente como de la herencia, entre ellos encontramos:

    • Uno de los padres, hermano o hermana con diabetes
    • Obesidad
    • Edad arriba de los 45 años
    • Algunos grupos étnicos (afro-americanos , hispano-americanos)
    • Diabetes gestacional o haber tenido un bebé de más de 4.5 kg.
    • Presión arterial elevada
    • Niveles elevados en la sangre de triglicéridos
    • Niveles elevados de colesterol

    Complicaciones de la diabetes

    Después de muchos años, la diabetes puede llevar a otros problemas serios. Estos problemas se conocen como complicaciones de la diabetes y abarcan:

    • Problemas renales: alteraciones a nivel de los riñones que pueden llevar a insuficiencia renal.
    • Retinopatías: como hay exceso de glucosa (azúcar) en el organismo empieza haber mayor circulación de líquidos hiperosmolares (que tienen sustancias de mayor peso molecular) y la retina empieza a presentar problemas, debido a que ahí se encuentran venas muy pequeñas.
    • Debilitamiento del sistema inmunitario, lo cual puede llevar a infecciones más frecuentes.
    • Aumento de la probabilidad de sufrir un ataque cardíaco o un accidente cerebrovascular.
    • Deshidratación: por la pérdida de agua (orina en exceso) y también de electrólitos (sustancias que se encuentran en el agua).
    • Daño a los nervios en el cuerpo causando dolor, hormigueo, pérdida de la sensibilidad, problemas para digerir el alimento y disfunción eréctil.
    • En casos más graves puede presentarse coma por el aumento de la glucosa (azúcar) y llegar a la muerte.

    Diabetes y Embarazo

    Si tienes diabetes y estás embarazada, tu embarazo se considerará un embarazo de alto riesgo. Otros embarazos que presentan altos riesgos son los de mellizos (o más de dos bebés) y embarazos en mujeres pasada cierta edad. “Alto riesgo” no significa que tendrás problemas. Simplemente quiere decir que

    • Deberás prestar atención especial a tu salud: Aún cuando ya tengas experiencia en el manejo de tu diabetes, el embarazo puede crear nuevas circunstancias médicas.

    Tal vez necesites consultar a médicos especializados: Para conseguir un feliz término de la gestación es imprescindible la participación de un equipo multidisciplinario a la cabeza del cual deben estar el diabetólogo, el obstetra y el neonatólogo

    • Acude a tu ginecólogo y planea tu embarazo desde al menos 6 meses antes de la fecundación.

    Millones de embarazos de alto riesgo producen bebés en perfecto estado de salud, sin que se vea afectada la salud de la mamá. Las claves son el cuidado y la atención especial.

    Influencia del embarazo sobre la diabetes 

    En la placenta se producen hormonas como el cortisol, adrenalina, estrógenos y progesterona las cuales tiene el efecto de bloquear la acción de la insulina materna lo cual finalmente se traduce en hiperglucemia.

    El mayor de estos efectos (resistencia a la insulina) está dado por la hormona de crecimiento del bebé que se llama “lactógeno placentario” la cual se comienza a elevar desde la semana 24 (sexto mes) y alcanza su pico máximo entre las 28 a 32 semanas de embarazo.

    Por lo que a la diabetes preexistente se refiere, si bien al principio pueden disminuir algo las necesidades insulínicas, a partir de la segunda mitad del embarazo tienden a aumentar, con la consiguiente tendencia a hiperglucemia (elevación de los niveles de azúcar en la sangre de la madre) y cetosis (acidosis sanguínea) si no se establece un control metabólico adecuado.

    Durante este periodo puede haber descontroles severos que ameriten el ajuste en las dosis de insulina. Es en este tiempo cuando se desarrollan las complicaciones fetales (fetopatía diabética)

    Influencia de la diabetes en el embarazo

    Al ser la diabetes una enfermedad previa al embarazo (preexistente), lo convierte a éste en un embarazo de alto riesgo por lo que, el equipo médico tendrá una estrecha vigilancia del bebé y un control estricto de la glucosa en la madre para asegurar el desarrollo adecuado del bebé y para evitar complicaciones al nacimiento originadas por la exposición constante del bebé a los niveles elevados de glucosa en su madre.

    El embarazo idealmente en una paciente con diabetes tipo 2 debería de ser un evento planeado y con control de la glucosa previo al mismo en forma estricta con insulina, ya que al inicio de la gestación descontroles severos de más de 160 mg en ayuno pueden terminar en abortos del primer trimestre o bien en malformaciones congénitas.

    Repercusiones maternas:

    • Las mujeres con diabetes pueden tener problemas de presión arterial alta que pueden causar complicaciones durante el embarazo.
      • La presencia de presión arterial alta durante el embarazo aumenta el riesgo de sufrimiento fetal agudo o crónico y de que la madre presente preeclampsia, un problema médico grave que puede causar convulsiones y problemas en los riñones o el hígado de la madre.
      • La preeclampsia también aumenta el riesgo del nacimiento de un niño muerto.
    • La mujeres con nefropatía (enfermedad del riñón causada por la diabetes) e hipertensión tienen mayor riesgo de preeclampsia y retraso del crecimiento del bebé dentro del útero.
    • La diabetes provoca Hidramnios: En esta afección, el saco amniótico que rodea al bebé contiene una cantidad mayor de líquido amniótico y esto puede provocar trabajo de parto y parto prematuro.
    • Está demostrado que la diabetes favorece la existencia de una mayor frecuencia infecciones urinarias o vaginales que pueden terminar en amenazas de partos prematuros, muerte del bebé en útero, etc.
    • El embarazo puede contribuir a un empeoramiento de la retinopatía diabética, sobre todo la proliferativa no conocida o no tratada.
    • Se ha descrito una mayor mortalidad entre las mujeres embarazadas diabéticas con cardiopatía isquémica.

    Repercusiones en el bebé:

    Un bebé de madre diabética es, por definición, un bebé que nació de una madre que padece de Diabetes Mellitus, pero se refiere en especial a aquél que nació de una madre que tuvo un nivel elevado de azúcar en la sangre (glucosa), durante todo el embarazo y que puede presentar:

    1. Macrosomía: Esta complicación se desarrolla entre la semanas 28 a 36 y puede ser evitada teniendo un control estricto de la glucosa en este periodo. Los bebés pesan más de 4 kilos, cara con cachetes grandes y nariz chata. El cuello se ve corto por exceso de grasa y las manos regordetas. A pesar del gran tamaño del bebé, el funcionamiento de su organismo es inmaduro y durante los primeros días pueden presentarse problemas.
      • Los bebés de estas madres crecen tanto porque el azúcar en exceso en la sangre de la madre pasa al feto, quien entonces produce insulina para contrarrestar y esto favorece la acumulación de dicha azúcar como grasa.
      • La grasa se acumula en los hombros y tronco haciendo dificultosos los partos y con riesgo de trauma durante el parto. Sus órganos y sistemas también son más grandes, en especial el hígado, las glándulas adrenales y el corazón.
    2. Los niños nacidos de madres diabéticas, tienen cinco veces más probabilidades que uno normal, de tener alteraciones respiratorias (membrana hialina). La insuficiencia respiratoria o Síndrome de distrés respiratorio (SDR) en el bebé a su nacimiento se debe a la falta de producción en sus pulmones de una substancia llamada agente tensoactivo que es necesario para que se pueda llevar a cabo la respiración.
    3. En el tercer trimestre aumenta la posibilidad de tener óbitos tardíos. Esta es la complicación más temida por todos, ya que representa la muerte intrauterina del bebé entre las 38 a 39 semanas y puede ser secundaria tanto a un descontrol severo agudo como por descontrol crónico de la enfermedad (se piensa que los bebés con macrosomía acabaron con la dotación de oxígeno antes de su nacimiento).
    4. Falla cardiaca o sea la pérdida de la capacidad del corazón para bombear la sangre a todo el cuerpo. Cuando hay falla cardiaca, muchos órganos no reciben suficiente oxígeno y reducen su capacidad de funcionar adecuadamente. Se asocia también a la enfermedad vascular en particular con daño renal (del riñón) y una mayor incidencia de muerte del bebé.
    5. Hipocalcemia (baja de calcio en la sangre) que se pueden traducir en espasmos musculares e incluso crisis convulsivas, e ictericia (color amarillo de la piel) en el recién nacido por inmadurez de su hígado.
    6. Al nacer, estos bebés pueden tener un episodio de hipoglucemia (que se les baja el nivel normal de azúcar que deben de tener en la sangre) poco después de su nacimiento y esto es debido a la alta producción de insulina que tiene el bebé (la sustancia que moviliza el azúcar de la sangre hacia los tejidos del organismo) como una respuesta a los altos niveles de glucosa que recibe de la madre.
      • Es por esto que se debe tener una medición constante de los niveles de azúcar en su sangre durante las primeras horas después del nacimiento.
    7. Aumento en la incidencia de anomalías congénitas por hiperglicemia (elevación de los niveles de azúcar en la sangre) cuando la madre no ha tenido un buen control metabólico en el primer trimestre del embarazo.
    • La incidencia de anomalías mayores (cardíacas, del tubo neural, genitourinarias, gastrointestinales, y músculo esqueléticas) es  varias veces mayor que en la población general:
    1. La cetoacidosis puede llevar a una tasa de hasta el 50% de mortalidad fetal.

    A todas estas complicaciones potenciales detectables en el bebé a su nacimiento se le llama en conjunto: Fetopatía diabética.

    A largo plazo, parece también que estos niños pueden ser más proclives al desarrollo de obesidad o diabetes que la población general.

    Aunque la mayoría de los bebés se encuentran bien después de nacer, algunos deben permanecer por un tiempo en una sala de cuidados especiales de recién nacidos. Lo bueno es que con la debida planificación y el control adecuado de la diabetes, puedes reducir el riesgo de que tu bebé padezca estos problemas.

    Control de la diabetes antes del embarazo

    Si tienes diabetes, el mejor momento para controlar tu nivel de glucosa en sangre, también denominado nivel de azúcar en sangre, es antes de quedar embarazada. Desde varios meses antes de concebir, acude a una cita con tu especialista para que sepas qué medidas puedes y debes tomar para reducir el riesgo de problemas posteriores.

    Es importante lograr este óptimo control antes de la concepción, para evitar o disminuir la presencia de anomalías congénitas en el bebé

    • Durante las primeras 8 semanas de embarazo, se empiezan a formar el cerebro, el corazón, los riñones y los pulmones del bebé.
    • Los niveles altos de azúcar en la sangre son especialmente perjudiciales para los bebés durante esta etapa temprana del embarazo. Demasiada glucosa en la sangre puede causar defectos de nacimiento.

    Lamentablemente, la mayoría de las mujeres no se da cuenta de que está embarazada hasta las 5 ó 6 semanas aproximadamente después de la concepción.

    Al mismo tiempo, es importante que tu médico te hable claramente acerca de los posible problemas derivados en caso de embarazo, los métodos anticonceptivos que deberás seguir hasta que se considere que estás en el mejor momento para embarazarte, la modificación del tratamiento con insulina según los resultados de tus análisis, etc.

    Controlar los niveles de glucosa puede requerir de cambios en tus medicamentos, en la dieta y en tu programa de ejercicios.

    Además de normalizar los niveles de glucosa, la atención antes de la concepción también le permite a tu médico:

    • Diagnosticar y tratar los problemas médicos que puedas tener a causa de la diabetes, como presión arterial alta, enfermedades del corazón, enfermedades de los riñones y problemas de la vista
    • Darte información general sobre cómo puedes adelgazar, si fuera necesario, mediante una alimentación saludable y ejercicios.
    • Aconsejarte tomar multivitaminas o suplementos vitamínicos prenatales que contienen por lo menos 400 microgramos de ácido fólico para ayudar a prevenir defectos del tubo neural

    Tu médico desaconsejará un embarazo cuando:

    • Hay un mal control metabólico (tu diabetes no está bien controlada).
    • Tienes retinopatía proliferativa (el daño a tus ojos es importante)
    • Tienes cardiopatía isquémica (deficiencia en la irrigación de la circulación del corazón)
    • La enfermedad ha causado nefropatía con deterioro de la función del riñón.

    Si No deseas embarazarte: es prioritario y urgente establecer un método anticonceptivo eficaz.

    Control de la diabetes durante el embarazo

    Inmediatamente después de recibir el diagnóstico de embarazo, debes acudir de inmediato con tu médico endocrinólogo para que se inicie el control que llevarás durante este período, es muy importante controlar los niveles de azúcar.

    La meta es mantenerlos tan cercanos a lo normal como sea posible desde antes de quedar embarazada y durante toda la gestación. Aun cuando te enteres de que estás embarazada ya avanzado el embarazo, hay mucho que puedes hacer.

    Para que puedas lograr esto, tu médico diseñará junto contigo un plan de cuidado y control de la diabetes que incluye:

    • Una dieta saludable y un plan de comidas
    • Rutina de actividad física
    • Tratamiento médico que deberás tomar siguiendo estrictamente las recomendaciones de tu médico.

    El embarazo es causa de una serie de cambios en el cuerpo. Por eso, aún cuando ya tengas experiencia en el cuidado de tu salud, es posible que necesites cambiar la forma en que maneja su diabetes y que tus necesidades muden a medida que avanzas en el embarazo y se acerca la fecha de parto.

    Las consultas rutinarias con médicos especialistas te asegurarán la mejor atención posible. El equipo médico que deberá atenderte está compuesto por varios especialistas entre los que se incluyen:

    • Un médico especializado en la atención de la diabetes, como un endocrinólogo o un diabetólogo.
    • Un ginecólogo obstetra con experiencia en atención a mujeres embarazadas con diabetes.
    • Un dietista o nutriólogo con experiencia en dietas para diabéticos -en especial, para embarazadas- que te ayude a planificar tus comidas. Al comer saludablemente puedes controlar el azúcar en la sangre y lograr una buena nutrición.
    • Especialistas que diagnostiquen y traten complicaciones relacionadas con la diabetes, tales como oftalmólogos y optometristas para los problemas de la visión, nefrólogos para los problemas de los riñones y cardiólogos para los problemas del corazón. Si ya sufres complicaciones relacionadas con la diabetes, deberán observar estos problemas durante tu embarazo.
    • Si suben tus niveles de ansiedad, informa a tu ginecólogo. Si necesitas ayuda para resolver estos problemas, pide que te recomiende un especialista.
    • Pediatra o neonatólogo para el bebé. Un neonatólogo, es un médico que atiende a bebés recién nacidos.

    Tú también formas parte del equipo. Eres el miembro más importante. Los médicos pueden ofrecerte consejos profesionales, pero tú serás la responsable de llevar a cabo las medidas que se necesitan día a día para controlar la diabetes.

    Con el fin de evitar complicaciones, es necesario que sigas estrictamente las recomendaciones que te harán tu equipo médico.

    Seguramente tu equipo médico te programará visitas prenatales frecuentes para examinar los niveles de glucosa y hacer otros exámenes.

    Tratamiento de la diabetes en el embarazo

    En la actualidad no existe ningún tratamiento que cure la diabetes, pero el nivel de glucosa en sangre puede controlarse con una medicación adecuada y un buen manejo del estilo de vida que incluye: comer lo que se debe comer y cuando se debe comer, mantener un peso adecuado y hacer suficiente ejercicio.

    Es importante repetirlo: si tienes los niveles de glucosa en sangre controlados desde antes del embarazo y durante el embarazo, es muy factible que puedas tener una gestación y un bebé saludables y sin complicaciones.

    Control de los niveles diarios de azúcar en la sangre: El objetivo del tratamiento de la diabetes en el embarazo es evitar complicaciones en el bebé, y para esto el médico te explicará que es necesario tener como meta el llevar los niveles de glucemia a los observados en un embarazo normal.

    Si tomamos en cuenta que dichos niveles son hasta 110 mg en personas sin embarazo y que durante la gestación disminuyen en promedio 20 mg, por el consumo de glucemia de origen materno por el bebé, entonces podremos concluir que estos niveles en ayuno deben oscilar entre los 80 a 90 mg.

    Otra consideración importante es que la hiperglucemia posprandial (elevación de la glucosa después de haber ingerido alimentos) es la principal causa de los problemas en el bebé y sobretodo de la macrosomía.

    Por estas razones a nivel mundial se recomienda que los niveles de glucemia se mantengan durante la gestación como sigue:

    • Ayuno < o =a 95 mg.
    • 1 hr después de los alimentos < o = a 140 mg
    • 2 hs después de los alimentos < o = a 120 m

    Seguramente tu médico te pedirá que te midas, varias veces al día, los niveles glucosa en sangre usando el dispositivo especial con tiras reactivas que te permite hacerlo en tu hogar. La mayoría de los médicos recomienda que las embarazadas lo hagan por lo menos cuatro o cinco veces al día.

    Puedes llevar un registro de tus niveles de azúcar en la sangre. Anota los resultados cada vez que te midas la glucosa en la sangre. Tanto tú como tus médicos pueden usar este “Registro de glucosa en sangre” para determinar si el plan para el control la diabetes te está dando resultado.

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    La prueba de hemoglobina glicosilada: Otra forma de saber si estás logrando los niveles deseados es hacerse una prueba de sangre llamada hemoglobina glicosilada. Los resultados de esta prueba muestran tus niveles promedio de azúcar en la sangre durante los últimos 2 ó 3 meses. Anota el objetivo que tus médicos hayan fijado para ti.

    Labor del especialista en diabetes: tu médico buscará una adecuada compensación del metabolismo de tu glucosa mediante el establecimiento de un régimen dietético y un tratamiento insulínico idóneo.

    • La dieta de la embarazada diabética no debe variar de la que vienes realizando desde antes del embarazo, a no ser por la necesidad de un discreto aumento en el aporte de proteínas y ocasionalmente del aporte de calcio, hierro y ácido fólico. Durante el embarazo no deberás engordar más de 12 kg de peso.
    • Medicamentos: Si usabas insulina antes del embarazo para controlar la diabetes, la dosis de insulina generalmente aumentará mientras estás embarazada. Durante el embarazo puedes usar insulina sin riesgo. La insulina NO causa defectos congénitos. Si usabas una bomba de insulina antes de quedar embarazada, probablemente la seguirás usando. A veces, sin embargo, es posible que necesites cambiar a inyecciones de insulina.
      • La insulina se aplica por vía subcutánea (insulina de acción rápida, duración 6 horas o insulina de acción intermedia, duración 12-16 horas). Estas dos solas o mezcladas en pautas de tres a cuatro inyecciones al día (dosis múltiples de insulina)
      • Si generalmente tomabas medicamentos orales, tu médico podría recomendar cambiar la dosis o indicarte usar insulina mientras estás embarazada.

    Los requerimientos de insulina tienden a incrementarse durante el embarazo porque las hormonas producidas por la placenta hacen que se disminuya la respuesta normal a la insulina. El médico te enseñará a ajustar la cantidad de insulina que debe administrarse en cada pinchazo; para ello se basará en la valoración de glucosa en sangre capilar que hagas en tu domicilio.

    Riesgo de Hipoglucemia: Ten en cuenta que aunque te examines rigurosamente la glucosa en la sangre, durante el embarazo tienes un mayor riesgo de tener niveles bajos de glucosa (hipoglucemia). La hipoglucemia puede ocurrir si no consumes suficientes alimentos, omites una comida, no comes a la hora adecuada del día o haces demasiado ejercicio. Los síntomas de hipoglucemia son los siguientes:

    • Mareos
    • Temblores
    • Hambre repentina
    • Sudor
    • Debilidad

    Si crees que estás presentando síntomas de hipoglucemia, mídete el nivel de glucosa en la sangre de inmediato. Si se encuentra debajo de 60 mg/dL, come o bebe algo, como un vaso de leche, unas galletas de soda o tabletas especiales de glucosa. Asegúrate de que los miembros de tu familia sepan lo que deben darte.

    ¿La hipoglucemia puede dañar al bebé? Por lo general el bebé es muy resistente a la hipoglucemia materna, ya que sus niveles de glucosa en sangre son inferiores en aproximadamente 20 mg en comparación con su madre y, para que se presenten alteraciones, los niveles deben ser menores de 20 mg. Para que esto suceda, los niveles maternos deben ser iguales o menores de 40 mg, por lo que solo las hipoglucemias severas pueden comprometer la salud del bebé.

    Hiperglucemia: El nivel de glucosa en la sangre también puede subir demasiado, lo que se llama hiperglucemia. Cuando el nivel de glucosa está demasiado alto, el organismo puede producir unas sustancias que se llaman cetonas y que pueden ser perjudiciales para tu bebé.

    Los síntomas del nivel alto de glucosa en la sangre incluyen:

    • Orinar con frecuencia
    • Sed
    • Pérdida de peso

    La hiperglucemia puede ocurrir si comes más de lo habitual, estás enferma o menos activa de lo normal. Si tienes hiperglucemia, llámale de inmediato a tu endocrinólogo. Es posible que necesites cambiar tu alimentación, rutina de ejercicios o los medicamentos.

    Labor del Nutriólogo: Para lograr los objetivos mencionados, el especialista te diseñará un plan de alimentación con una dieta que reúna las características de ser balanceada, completa, equilibrada, suficiente e inocua.

    • Balanceada: se refiere a que debe de contener todos los tipos de alimentos (frutas, vegetales, cereales, leche y sus derivados, carne, grasas).
    • Equilibrada: significa que debe de contener Carbohidratos, proteínas, grasas, vitaminas y minerales
    • Completa: significa que todos los tipos de alimentos deben de ser consumidos en todos los servicios (desayuno, comida y cena).
    • Suficiente: significa que la alimentación debe de estar en cantidad y calidad adecuada para cada persona, en función de su edad, complexión y estado fisiológico (infancia, adolescencia, embarazo, edad adulta y senectud)
    • Finalmente la alimentación debe de ser inocua, es decir, higiénica y libre de agentes patógenos que nos pudieran causar enfermedades.

    La cantidad de calorías que deberás consumir cada día depende de tu peso, la duración del embarazo, tu edad y nivel de actividad y la glucemia. En el embarazo es importante vigilar tu aumento de peso.

    Es posible que te pida que escribas en el registro de glucosa, lo que comes durante varios días para que los médicos puedan establecer una estadística comparativa con la dosis del medicamento, el ejercicio que hagas y los niveles de glucosa.

    Ejercicio: Otra parte vital de un embarazo saludable es el ejercicio. El ejercicio ayuda a mantener normalizados los niveles de glucosa y ofrece muchos otros beneficios, por ejemplo, controla el peso, aumenta la energía, te ayuda a dormir mejor y reduce los dolores de espalda, el estreñimiento y la hinchazón abdominal debido a gases.

    Colabora con tu médico para decidir el tipo y la cantidad de ejercicio que son adecuados para ti. Es beneficioso tratar de hacer por lo menos 30 minutos de ejercicio casi todos los días de la semana.

    Labor del obstetra: Cumplirá los siguientes objetivos:

    • Primero que nada tu médico te hará algunas pruebas para controlar tu inmunidad frente a determinadas infecciones (rubéola, toxoplasmosis, etc.).
    • Buscará igualmente la posibilidad de infecciones sobreañadidas (urinarias o vaginales).
    • En cada visita prenatal controlará tu ganancia de peso y de la tensión arterial.
    • Vigilará a lo largo del embarazo el adecuado crecimiento, bienestar y madurez de tu bebé.

    Para la valoración del crecimiento del bebé, estudio de la implantación de la placenta y del volumen de líquido amniótico el médico te hará periódicamente pruebas o exámenes especiales.

    A medida que progresa el embarazo, el ginecólogo te pedirá algunas pruebas o exámenes especiales para determinar el tamaño y el estado del bebé. Estas pruebas o exámenes le permiten detectar posibles problemas y tomar medidas para tratarlos.

    Además del ultrasonido del primer trimestre, se puede hacer un examen de ecografía especializada en el segundo trimestre para detectar defectos congénitos visibles. Los exámenes de ecografía se pueden repetir en las semanas posteriores para dar seguimiento al desarrollo del bebé. A partir de la semana 32–34 de embarazo seguramente te pedirá también:

    • Evaluación por monitor en reposo: Este examen mide la frecuencia cardíaca (el ritmo del corazón) del bebé por medio de un monitor electrónico fetal.
    • Perfil biofísico: Este examen usa la ecografía (ultrasonido) para examinar la respiración, los movimientos del cuerpo y el tono muscular del bebé, así como la cantidad de líquido amniótico. También se registran los cambios en la frecuencia cardíaca del bebé con un monitor electrónico fetal. Los resultados de estos exámenes pueden revelar información detallada sobre el estado del bebé.
    • Evaluación por monitor con contracciones: Este examen mide cómo reacciona la frecuencia cardíaca del bebé cuando el útero se contrae.

    Para evaluar el bienestar del bebé, tu médico tendrá en cuenta también todo lo que le relates con respecto a los movimientos del bebé.

    En la actualidad, con adecuado control de la diabetes y la oportuna vigilancia obstétrica, el embarazo de una gestante diabética no tiene por qué no finalizar por vía vaginal; no obstante, la presencia de determinadas circunstancias puede conducir en muchos casos a la práctica de cesárea (inmadurez del cuello uterino, macrosomía, nefropatía grave con hipertensión, retinopatía proliferativa con hemorragias retinianas importantes, causas obstétricas independientes de la diabetes, etc.).

    Clasificación del descontrol de la glucosa en el embarazo 

    El descontrol de la glucosa en el embarazo se clasifica en:

    • Leve cuando la glucemia de ayuno se encuentra entre 96 a 119 mg/dl
    • Moderado cuando esta se encuentra entre 120 a 139 mg/dl y
    • Severo cuando es > o= a 140 mg.

    Las mujeres con descontrol leve se tratan con dieta únicamente. En caso de descontrol moderado el médico te pedirá que inicies con el plan de alimentación por 2 semanas, y en caso de que no se controle la glucemia solo con la dieta, te iniciará el tratamiento con insulina.

    Las mujeres con descontrol severo son internadas para iniciar tratamiento dietético y médico con insulina al mismo tiempo.

    Durante el parto

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    Seguramente tu médico programará la fecha del parto aunque es posible que el trabajo de parto ocurra naturalmente. El trabajo de parto se podría inducir (provocar mediante medicamentos u otros métodos) antes de la fecha prevista del parto, especialmente si surgen problemas con el embarazo.

    Entre los factores que tu equipo de médicos considerará para decidir qué tipo de parto es mejor para ti y para tu bebé, pueden incluirse los siguientes:

    • El tamaño y la posición del bebé.
    • La maduración pulmonar del bebé.
    • Los movimientos del bebé.
    • La frecuencia cardíaca del bebé.
    • La cantidad de líquido amniótico.
    • Tus niveles de glucosa en sangre y presión arterial.
    • Tu estado de salud general.

    Control de la glucosa en sangre durante el trabajo de parto y el parto

    Mantener tus niveles de glucosa en sangre bajo control ayuda a garantizar que el bebé no tendrá un nivel bajo de glucosa en sangre inmediatamente después del nacimiento. Cuando estés en trabajo de parto estarás físicamente activa, por lo tanto, es posible que no necesites mucha insulina.

    Mientras te encuentres en trabajo de parto, se examinarán rigurosamente los niveles de glucosa (generalmente cada hora). Si fuera necesario, podrías recibir insulina directamente en vena en un suero. Si usas una bomba de insulina, es posible que puedas usarla durante el trabajo de parto. Las mujeres que usan bombas de insulina deben colaborar con sus equipos médicos durante el trabajo de parto para llevar un control de los niveles de glucosa y ajustar las configuraciones de la bomba.

    Si tienes un parto quirúrgico, es posible que tus niveles de glucosa en sangre aumenten debido al estrés de la cirugía. Los médicos monitorizarán de cerca tus niveles de glucosa en sangre y probablemente utilicen un suero para administrar la insulina y la glucosa en vena a fin de mantener tus niveles bajo control.

    Labor del pediatra neonatólogo: Cuidará del recién nacido, previniendo o tratando las posibles complicaciones, antes referidas, tales como dificultad respiratoria, hipoglucemia, hipocalcemia, ictericia, etc.

    De particular importancia es el diagnóstico precoz de las anomalías congénitas mayores o menores que el niño pueda presentar.

    Cambios en la rutina diaria durante el embarazo

    Días en los que estás enferma: Cuando estás enferma, tus niveles de glucosa en sangre pueden aumentar rápidamente y puede producirse cetoacidosis diabética. Habla con tu equipo médico acerca de lo que debes hacer si te enfermas. Asegúrate de saber lo siguiente:
    • Qué hacer si tienes náuseas o vómitos.
    • Con qué frecuencia debes controlar tu nivel de glucosa en sangre.
    • Con qué frecuencia debes controlar tu nivel de cetonas en orina o sangre.
    • Cuándo debes llamar a tu médico.
    Lejos de tu hogar: Cuando estés lejos de tu hogar, durante varias horas o durante un viaje más largo, es recomendable que estés preparada para enfrentar problemas. Asegúrate de tener siempre contigo lo siguiente:
    • Un bocadillo o una comida.
    • Alimentos o bebidas para tratar el nivel bajo de glucosa en sangre.
    • Tus medicamentos y suministros para la diabetes.
    • Tu medidor de glucosa en sangre y sus suministros.
    • Tu kit de glucagón.
    • Los números telefónicos para emergencias de su equipo médico.

    Tratamiento y cuidados después del embarazo

    No existe ningún inconveniente, sino más bien al contrario, para el establecimiento de la lactancia natural. Los expertos hacen hincapié en que las mujeres con diabetes lacten a sus bebés. La lactancia materna le brinda al bebé la mejor nutrición para mantenerse saludable y es beneficioso para la madre también.

    Mediante la lactancia, las madres que acaban de dar a luz pueden perder el peso adicional adquirido durante el embarazo. Además, permite que el útero regrese más rápidamente al tamaño que tenía antes del embarazo.

    Deberás examinarte el nivel de glucosa en la sangre rigurosamente después del parto. Esto es vital para determinar tus necesidades continuas de medicamentos o decidir la mejor dosis. La mayoría de las mujeres que usaban insulina antes del embarazo deben poder usar las dosis de insulinas previas al embarazo al poco tiempo de dar a luz.

    Habla con tu nutriólogo sobre la cantidad y los tipos de alimentos que pueden darte las calorías adicionales que vas a necesitar para asegurar una producción adecuada de leche. Comer bocadillos (meriendas) pequeñas durante el día puede ser útil.

    Si se presenta descontrol de la glucosa mayor o igual a 160 mg, seguramente el endocrinólogo te pedirá que continúes con la insulina durante la lactancia (la insulina no pasa a la leche materna.

    Al término de la lactancia, te harán nuevamente análisis para nivelar tu diabetes.

    Por último, y de cara al futuro, antes de que tú y tu pareja empiecen a tener relaciones sexuales otra vez, es importante seleccionar un método anticonceptivo para evitar un embarazo no planificado. El médico te recomendará un método anticonceptivo transitorio (anticonceptivos orales, métodos de barrera o dispositivos intrauterinos) o uno definitivo (ligadura de trompas, vasectomía). Lo que se considere más oportuno.

    Pronóstico

    En cuanto al bebé: el tratamiento preventivo ayuda a asegurar la recuperación. En general, los síntomas se resuelven en unas semanas. Sin embargo, cuando el corazón está crecido entonces tardará meses para resolver el problema.

    En cuanto a la madre: Desafortunadamente, muchas diabéticas llegan al consultorio cuando la gestación ya se encuentra adelantada o, incluso, cuando se presentan señales de serias complicaciones. Si los niveles de glucosa no son rigurosamente controlados durante la gestación, existe un riesgo muy aumentado de mortalidad perinatal, abortos, anomalías congénitas y traumatismos durante el parto.

    Por otro lado, las embarazadas que tienen un seguimiento médico adecuado, tienen la misma posibilidad de tener un bebé sano que las mujeres no diabéticas.

    • Si tienes diabetes, el mejor momento para controlar tu nivel de glucosa en sangre, también denominado nivel de azúcar en sangre, es antes de quedar embarazada. Los niveles altos de glucosa en sangre pueden ser perjudiciales para tu bebé durante las primeras semanas de embarazo, incluso antes de saber que estás embarazada.
    • Mantener tu nivel de glucosa en sangre lo más cercano posible a los valores normales antes de su embarazo y durante este es la medida más importante que puedes tomar para mantenerte sana y tener un bebé sano.
    • Antes de quedar embarazada, puedes planificar y prepararte para tener un embarazo saludable y un bebé sano. Si tienes diabetes y ya estás embarazada, puedes asegurarte de que estás haciendo todo lo que puedes para cuidar tu salud y tu diabetes durante el embarazo.
    • Acudir a las citas con los médicos especialistas te garantizará el mejor cuidado.
    • Durante el embarazo, el medicamento para la diabetes más seguro es la insulina. Tu equipo médico trabajará contigo para elaborar una rutina personalizada de uso de insulina. No es seguro tomar algunos medicamentos durante el embarazo y antes de quedar embarazada debes hablarlo con tu médico para que él te diga cuáles debes dejar o cuales debes suplir con otros medicamentos que no hagan daño a tu bebé en desarrollo.
    • Durante su embarazo te harán pruebas para controlar la salud del bebé.
    • Mediante el amamantamiento, puedes dar al bebé un comienzo saludable.

    Referencias