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Medicamentos y Precauciones en su Consumo

Introducción

Aunque NO está prohibido el consumo de medicamentos, el embarazo representa para el médico un problema terapéutico único porque hay dos pacientes, la madre y el feto. Una enfermedad materna puede beneficiarse con un tratamiento particular, pero estos medicamentos pueden afectar en forma adversa el bienestar del bebé en desarrollo. Por lo tanto, con frecuencia el tratamiento que el médico elige durante el estado de embarazo será diferente del que hubiera utilizado en el estado de no embarazo. Este principio se aplica tanto a la elección de los fármacos como a las dosis de éstos.

Los medicamentos y las drogas pasan de la madre al feto sobre todo a través de la placenta, la misma ruta que siguen los nutrientes para el crecimiento y el desarrollo fetal. En la placenta, los medicamentos y los nutrientes atraviesan una membrana delgada que separa la sangre materna de la fetal.

Cuando una mujer está embarazada, siempre debe consultar con su ginecólogo antes de tomar cualquier medicamento recetado o de venta sin receta.

¿Cómo le afectan los medicamentos al bebé en desarrollo?

Los medicamentos afectan al feto de diferentes maneras, dependiendo de la etapa de desarrollo, el tipo y la dosis del medicamento que estés tomando y la tolerancia que tengas a ese medicamento.

Los medicamentos administrados durante el embarazo pueden afectar al bebé por:

Efecto directo sobre el embrión: tóxico o teratógeno (que produce malformaciones)
Efecto sobre la placenta afectando al intercambio de nutrientes entre el feto y la madre.
Efecto sobre la madre que, indirectamente, afectan también al bebé.

¿Qué es un teratógeno?

Es cualquier sustancia química, agente físico o proceso infeccioso que interfiere con el desarrollo normal de un bebé durante el embarazo causándole alteraciones físicas o funcionales.

¿Cómo actúan las substancias “teratógenas” durante las diferentes etapas del desarrollo embrionario? (Primeros tres meses).

Los efectos adversos de un medicamento dependen de la edad del feto y de la potencia y dosis que se tome.

Los días 0 a 30 (a partir del período menstrual pasado): ciertos medicamentos tomados en este periodo pueden actuar en función de la ley que los médicos llaman “del todo o nada”, es decir, o se afecta totalmente al embrión produciéndose un aborto o no dañarlo en absoluto. Durante esta fase, el feto es muy resistente al desarrollo de anomalías congénitas.
Los días 30 a 71 después de la concepción: este es el momento de la formación de los órganos del bebé y es cuando está especialmente vulnerable. Los medicamentos que alcanzan el feto en este momento pueden causar un aborto, una anomalía que sea evidente en el momento del nacimiento, o un defecto permanente pero imperceptible que se hace evidente con el paso de los años, aunque también es posible que no cause ningún daño.

Como podrá apreciarse, el período de mayor riesgo, en relación con las posibilidades de acciones dañinas para el bebé en su período de gestación, corresponde a las primeras semanas de un embarazo que puede ser ignorado (porque quizás la madre aún no sabe que está embarazada).

Los medicamentos que se tomen después de que el desarrollo de los órganos se haya completado, probablemente no causarán anomalías congénitas evidentes, pero sí podrán alterar el crecimiento y la función de los órganos y tejidos.

Clasificación de los medicamentos más comúnmente utilizados según su potencial teratogénico.

La Administración de Alimentos y Medicamentos de EE.UU. (US Food and Drug Administration, su sigla en inglés es FDA) está revisando continuamente las normas concernientes a medicamentos para mujeres embarazadas y ha clasificado los medicamentos en cinco categorías, en función de los riesgos potenciales que tienen de causar anomalías en el bebé durante el embarazo.

Lamentablemente, existe escasa información científica acerca de los efectos de muchos medicamentos en el embarazo.

Categoria A: Estudios adecuados y bien controlados no han demostrado riesgo para el feto en el primer trimestre de embarazo y no existe evidencia de riesgo en trimestres posteriores. La posibilidad de daño fetal parece remota. Esto incluye medicamentos tales como el ácido fólico, la vitamina B6, y los medicamentos para la tiroides en forma moderada, o en dosis recetadas.

Categoria B: Uso seguro en animales (usando dosis superiores a las humanas). No hay estudios clínicos específicos en humanos. Se acepta su uso durante el embarazo. Esto incluye medicamentos tales como algunos antibióticos, acetaminofenol (Tylenol), aspartame (edulcorante artificial), famotidina (Pepcid), prednisona (cortisona), insulina (para la diabetes), y el ibuprofeno (Advil, Motrin) usado antes del primer trimestre de embarazo. Las mujeres embarazadas no deberían tomar ibuprofeno durante los últimos tres meses de embarazo.

Categoria C: Se suele asignar a fármacos cuya administración sólo debe considerarse si el beneficio esperado justifica el potencial riesgo para el feto. Indica una de las siguientes posibilidades:

Estudios sobre animales han detectado efecto teratógeno o embriocída del fármaco, pero aún no se ha ensayado en lamujer.
No se dispone de estudios efectuados ni en animales ni en mujeres

Su beneficio terapéutico puede ser –en algunos casos- superior a su eventual riesgo teratógeno, pudiendo estar justificado su uso en embarazadas bajo riguroso control médico.

Categoria D: Hay evidencias de riesgo para el feto humano. En ciertos casos su beneficio podría ser superior al riesgo esperado y hacer aconsejable su uso (situaciones límite de posible muerte materna, afecciones graves en las que no es posible utilizar alternativas más seguras o éstas son ineficaces…)

Usados bajo riguroso control médico.

Categoria X: Estudios en animales o en humanos han demostrado anomalías congénitas manifiestas; existe evidencia de riesgo fetal basada en la experiencia en embarazadas y los riesgos superan claramente cualquier posible beneficio a obtener, por lo que los fármacos están absolutamente contraindicados.

Otras clasificaciones: Otros organismos han utilizado sistemas de clasificación similares al de la FDA. En cualquier caso, todas las categorías se utilizan como guía para el médico para conocer posibles riesgos de los medicamentos sobre el feto, siendo necesario valorar siempre la relación beneficio/riesgo y evitar su uso a menos que sea claramente necesario.

¿Todos los medicamentos tienen algún riesgo?

Este es uno de los temas que más preocupa a la mujer embarazada.  La realidad es que de los muchos medicamentos que hoy día disponemos, tan sólo unos cuantos se han demostrado efectivamente teratogénicos, bien en experimentación animal o bien en estudios en humanos.

Sin embargo, en la inmensa mayoría de los fármacos, la realidad es que se desconoce con exactitud los posibles riesgos que puede conllevar su toma.

Así que en general, el médico debe valorar cada caso de manera individual y el riesgo o el beneficio de la toma de un medicamento concreto. Por eso se recomienda NO consumir medicamentos innecesariamente y NUNCA sin supervisión médica.

¿Es seguro usar medicamentos mientras estoy intentando quedar embarazada?

Es difícil saber exactamente cuándo vas a quedar embarazada. Una vez que logres el embarazo, puedes no saber que estás embarazada de 10 a 14 días o más. Antes de comenzar a intentar el embarazo, es prudente hacer una cita con tu médico para consultar sobre los medicamentos que usas a diario o de vez en cuando.

Unas veces, deberás cambiarlos y otras veces, puedes dejar de tomarlos antes de que quedes embarazada. Cada mujer es diferente.

¿Qué pasa si me enfermo y necesito usar el medicamento mientras estoy embarazada?

La cuestión de si debes usar o no medicamentos durante el embarazo es una pregunta seria para consultar con tu médico. Algunos problemas de salud necesitan tratarse.

Al no usar una medicina que necesitas, puedes dañarte a ti misma y al bebé. Por ejemplo, una infección del tracto urinario (UTI) que no es tratada puede volverse una infección del riñón. Las infecciones en los riñones pueden causar un parto prematuro y un bajo peso al nacer. Se necesita un antibiótico para deshacerse de una UTI.

Consulta con tu médico si es que los beneficios de tomar ciertos medicamentos superan los riesgos para ti y para tu bebé.

Recomendaciones para el tratamiento de las molestias del embarazo y enfermedades agudas.

Primero que nada, pregúntale a tu médico acerca de cualquier medicamento sin receta que pudieras tomar durante el embarazo. Estos incluyen medicamentos para aliviar los síntomas asociados con las molestias diarias como acidez estomacal, alergias o dolor de cabeza. Y si tienes que acudir a otro médico durante el embarazo, siempre comenta que estás embarazada y, antes de comprar la medicina, habla con tu ginecólogo.

NO te automediques. Antes de tomar cualquier medicamento de venta sin receta, trata de aliviar tus síntomas y malestares utilizando otros métodos. Si estuvieras resfriada o tuvieras tos, lo más indicado sería que descansaras, que tomaras grandes cantidades de líquido y que utilizaras un nebulizador – colocando el mismo a una distancia de 45 centímetros de tu rostro.

Nunca utilices medicamentos recomendados por otras personas (amigos, familiares, publicidad) aún si quien te lo recomienda también está embarazada.

En algunas ocasiones podría ser necesario que tu médico te mande algunas medicinas específicas para tratar ciertos problemas particulares que podrían presentarse durante tu embarazo. Sigue sus indicaciones al pie de la letra y toma exactamente lo que te haya indicado. Si fuera necesaria la prescripción de algún antibiótico para curar alguna dolencia puntual, recuerda que cuanto más sana te encuentres, más sano será tu bebé.

Asegúrate de consultar con tu médico acerca de la posibilidad de que te den la dosis más pequeña que pueda darte para tratar tu problema y por el menor tiempo posible.
Recuerda seguir al pie de la letra todas las indicaciones que te haya dado tu médico; algunos medicamentos deberán ser ingeridos con el estómago vacío, mientras que otros hay que tomarlos sólo después de haber comido algo.
- Además, debes de tratar de comprar todos tus medicamentos prescriptos en la misma farmacia. De esta manera, el farmacéutico podría alertarte sobre cualquier problema de interacción entre los medicamentos que él detecte.
- Sumado a ello, deberás verificar cuidadosamente el nombre y las dosis indicadas en cada envase, a fin de poder asegurarte de que dicho medicamento es el especificado por tu médico.

Siempre trata de informarte sobre los posibles efectos secundarios, y sobre cuáles de ellos debes de reportarle a tu médico.

Tengo un problema de salud crónico. ¿Debo dejar de tomar mi medicamento mientras estoy embarazada?

Si estás embarazada o pensando en quedar embarazada, es recomendable que busques un equipo de médicos que te ayuden a optimizar tu salud mientras minimizan el riego para el bebé. No es posible esperar que el ginecólogo conozca todos los efectos de los medicamentos utilizados para cada enfermedad crónica. Lo ideal sería que reunieras este equipo antes del embarazo.

Los miembros del equipo pueden incluir:

Tu gineco obstetra
El médico que controla la condición crónica
Un médico genetista

Es indispensable que tu médico especialista (siempre en comunicación con el ginecólogo y el genetista), sea el responsable de cambiar los medicamentos que puedan dañar al bebé durante el embarazo o incluso durante la lactancia teniendo en cuenta riesgos y beneficios que permitan proteger tu salud y la integridad del desarrollo del bebé.

Si el beneficio sobrepasa el riesgo, el equipo médico posiblemente ordenará continuar con el medicamento. Si el riesgo del bebé es alto, se necesitará buscar otras alternativas a la brevedad. La decisión final sobre si tomas o no la medicina debe ser tomada entre los médicos y tú.

NUNCA dejes de tomar tus medicamentos ni los cambies por cuenta propia. Esto incluye medicamentos para la depresión, el asma, la diabetes, las convulsiones (epilepsia) y otros problemas de salud.

Para las mujeres viviendo con el VIH, los estudios demuestran que las mujeres que usan AZT durante el embarazo disminuyen en gran parte el riesgo de pasar el VIH a sus bebés.
Si una mujer diabética no usa su medicamento durante el embarazo, ella aumenta su riesgo de aborto, de parto muerto, y de algunos defectos de nacimiento.
Si tienes epilepsia se debe continuar con el tratamiento durante el embarazo porque los ataques convulsivos causan daño en el feto. Tu médico te explicará claramente el tipo de seguimiento que debes tener en esa condición.
El asma bronquial que no está bien controlada puede llegar a producir hipoxia fetal (falta de oxigenación del feto), retardo en el crecimiento intrauterino, el nacimiento de niños de muy bajo peso. Existen medicamentos seguros para utilizar en esta condición.
Si se contrae alguna infección durante el embarazo, existen antibióticos que son seguros para el feto. Tu médico determinará el más apropiado, de acuerdo al tipo de infección.

Nota a las Hierbas y Suplementos

Es recomendable que, si estás embarazada, no tomes remedios o suplementos herbales debido a que no hay estudios confiables acerca de sus efectos durante el embarazo. Es un hecho que no se regulan de la misma forma que los medicamentos convencionales y, por lo tanto, no tienes ningún medio para medir la pureza o dosis real de la sustancia que estás comprando.

Lo que debes de recordar:

Si presentas molestias o reacciones después de tomar algún medicamento indicado por tu medico, comunícaselo de inmediato.
Cada mujer tiene diferentes reacciones a los medicamentos
Los defectos al nacimiento ocurren, aunque no tomes medicinas y no se sabe en muchos casos por qué suceden.

Drogas ilegales

Las drogas callejeras no son buenas para tu salud, pero son todavía peores para la salud de tu bebé que todavía no ha nacido. Las drogas ilegales – como el polvo de ángel, la cocaína, el crack, la heroína, el LSD, la marihuana, y las anfetaminas – aumentan las posibilidades de que tu bebé nazca con adicciones o serios problemas de salud, o nazca prematuramente o con peso muy bajo al nacer. Si has estado pensando en dejar las drogas, ahora es el momento de hacerlo.

Si has probado o usado drogas ilegales alguna vez o si tienes una adicción a cualquier droga, házselo saber a tu médico para que él o ella puedan minimizar los riesgos para tu bebé.

¿En el futuro, habrá mejores maneras de saber si los medicamentos son seguros de usar durante el embarazo?

En este momento, los medicamentos son probados raramente por seguridad en las mujeres embarazadas por miedo a dañar al bebé no nacido. Hasta que esto cambie, los registros de exposición durante el embarazo ayudan a los médicos e investigadores a aprender cómo los medicamentos afectan a las mujeres embarazadas y sus bebés crecientes.

Un registro de exposición durante el embarazo es un estudio que inscribe a mujeres embarazadas que están usando un cierto medicamento. Las mujeres se inscriben para el estudio mientras están embarazadas y se las sigue por cierto período de tiempo después de que nazca el bebé. Los investigadores comparan los datos de los bebés con madres que usaron el medicamento mientras estaban embarazadas con los datos de los bebés cuyas madres no usaron el medicamento.

Este tipo de estudio compara grandes grupos de mujeres embarazadas y a los bebés para buscar los efectos del medicamento. Una mujer y su médico pueden usar los resultados del registro para tomar decisiones más informadas sobre usar el medicamento mientras están embarazadas.

Si estás embarazada y estás usando un medicamento o estabas usando uno cuando quedaste embarazada, revisa para ver si hay un registro de exposición durante el embarazo para ese medicamento. La Administración de Alimentos y Drogas ha creado una lista de registros de exposición durante el embarazo (http://www.fda.gov/womens/registries/default.htm) (en inglés) a las que las mujeres embarazadas pueden asociarse.

¿Dónde puedo encontrar más información sobre los efectos de los medicamentos durante el embarazo?

La Administración de Medicamentos y Alimentos (FDA) de EE. UU., regula los medicamentos para asegurar su seguridad y eficacia generales. Normalmente, las embarazadas no están incluidas en estos estudios debido a los posibles riesgos para el bebé. Por ello contamos con poca información sobre la seguridad durante el embarazo de la mayoría de los nuevos medicamentos en el mercado (incluidos los de venta sin receta médica).

A veces se estudian animales preñados para identificar los medicamentos peligrosos; pero estos estudios no siempre muestran cómo funcionan los medicamentos en seres humanos. Es posible que no se presenten todos los efectos adversos. Además, no siempre se estudian en animales los medicamentos de venta libre, las vitaminas y los suplementos alimenticios o herbales.

Informes sobre efectos adversos: Las compañías farmacéuticas tienen la obligación de notificar a la FDA sobre cualquier problema con medicamentos. Prestadores de servicios médicos, investigadores y público en general (incluidas las embarazadas), pueden también notificar problemas directamente al FDA MedWatch Program (en inglés).

Organización de Especialistas de Información Teratológica (OTIS): La Organización de Especialistas de Información Teratológica (OTIS, por sus siglas en inglés) brinda información a prestadores de servicios médicos y embarazadas sobre los riesgos y la seguridad de los medicamentos que se tomen durante el embarazo y la lactancia. La OTIS también realiza estudios de las mujeres embarazadas que se pusieron en contacto luego de haber tomado ciertos medicamentos.

Registros de embarazo: Las compañías farmacéuticas en ocasiones realizan estudios especiales con la información de los registros de embarazo. Primero, inscriben en el estudio a las embarazadas que tomaron ciertos medicamentos. Después del nacimiento, comparan la salud de sus bebés con la de los bebés de mujeres que no tomaron el medicamento. Para obtener una lista de registros de embarazo actuales y saber cómo inscribirse, visita el sitio web FDA Pregnancy Registry (en inglés).

Estudio Nacional sobre la Prevención de Defectos Congénitos: Medicamentos y defectos de nacimiento: El Estudio Nacional sobre la Prevención de los Defectos Congénitos (NBDPS) de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades busca identificar factores de riesgo de los defectos de nacimiento, como los efectos de ciertos medicamentos durante el embarazo. Para obtener más información, visita el sitio web del NBDPS (en inglés).

Safe fetus.com: es un Sitio dirigido a madres y a sus médicos para proteger al bebé, tanto durante el embarazo como durante la lactancia, de cualquier efecto no deseado de los medicamentos. Es mantenido por un equipo calificado de médicos y farmacobiólogos que lo actualizan constantemente.

Referencias:

Complicaciones, Durante, Otras

Cardiopatías y embarazo, enfermedades del corazón y el embarazo

¿Qué son las cardiopatías o enfermedades del corazón?

Las cardiopatías son enfermedades del corazón que están presentes en más del 1% de las embarazadas. Con frecuencia son de origen inflamatorio (reumático) pero también pueden ser de causa congénita.

Es un problema para valorar desde dos perspectivas:

La primera es cómo afecta el embarazo a la cardiopatía ya que, teniendo en cuenta las importantes alteraciones en la circulación sanguínea y el esfuerzo del corazón durante el embarazo, se deduce el efecto negativo que puede ejercer,
Y la segunda, es cómo afecta la cardiopatía al embarazo (la propia insuficiencia cardiaca repercutirá sobre la vida y crecimiento del bebé).

Incidencia

La incidencia de cardiopatías en embarazadas se estima entre el 2 y el 4%.

¿Qué tan riesgosa es una cardiopatía en el embarazo para la madre y para su bebé?

La cardiopatía en el embarazo es un problema grave pues, aunque su incidencia oscila entre el 2 y el 4%, para muchos es la primera causa de mortalidad materna de causa no obstétrica.

Para valorar a una mujer embarazada y saber si padece alguna enfermedad cardiovascular, es indispensable tomar en cuenta ciertas consideraciones.

Existe una serie de signos y síntomas que son habituales en el embarazo y que NO son necesariamente un reflejo de un problema cardiaco, entre ellos se incluyen fatiga, disminución de la capacidad física durante el ejercicio, dificultad para respirar (disnea), desmayos (síncope), hinchazón de las piernas, ingurgitación o inflamación de la yugular (la vena que pasa por el cuello se nota), etc.

Algunos de estos, o todos, se pueden encontrar en embarazadas sanas y estables. De tal forma que, en un principio, el médico puede confundir el diagnóstico de alguna enfermedad cardiovascular si no conoce los antecedentes de la paciente.

Afortunadamente, en los países occidentales son pocas las mujeres que llegan a la edad fértil desconociendo que padecen una enfermedad cardiaca, pero existen todavía grupos de población en los que se puede descubrir una cardiopatía, incluso severa, por primera vez durante un embarazo.

¿Cuáles son los “cambios fisiológicos” que se dan en el sistema circulatorio durante el embarazo?

Durante el embarazo normal, la circulación sanguínea y el corazón de la embarazada presentan una serie de importantes ajustes fisiológicos que contribuyen a promover el desarrollo del feto y de la placenta a la vez que mantienen la correcta circulación sanguínea de la madre.

El volumen circulante aumenta un 50% en la trigésima semana, el gasto cardiaco comienza a elevarse desde la quinta semana hasta la 25ª a 30ª semana cuando es un 50% más elevado que antes del embarazo persistiendo así hasta el parto, la frecuencia cardiaca (número de latidos por minuto) se eleva durante todo el embarazo y la tensión arterial tiende a disminuir en la primera parte del embarazo y vuelve a sus valores previos a la gestación en las últimas semanas del embarazo. El incremento del volumen plasmático es mayor en los embarazos múltiples

Durante el trabajo de parto, la contracción uterina produce una inyección de 500 ml de sangre a la circulación lo que tiene como resultado un aumento del gasto del corazón por latido y, desde luego, un aumento del gasto mismo del corazón (gasto cardiaco).

Las mujeres sanas son capaces de satisfacer estas demandas sin problemas pero con todos estos cambios, las embarazadas con cardiopatías llegan a presentar signos y síntomas de descompensación en algún momento de su evolución y muchas veces desarrollan cuadros francos de insuficiencia cardiaca.

¿Cómo influye una cardiopatía en el embarazo?

Los embarazos en madres que tienen una cardiopatía se han asociado también a mayor incidencia de parto prematuro, retraso del crecimiento intrauterino, sufrimiento fetal y una mortalidad perinatal cercana al 18%, diez veces superior a la general. En las cardiopatías congénitas (CC) hay que valorar además, la asociación del riesgo hereditario.
La actitud del cardiólogo ante la mujer enferma del corazón que desea tener descendencia o que ya está embarazada debe ser la de considerar adecuadamente los riesgos para la madre y el feto durante el embarazo, parto y puerperio, junto con el pronóstico a mediano y largo plazo de la cardiopatía que podrían afectar al cuidado futuro de los hijos.
En general, la enfermedad cardiaca tiende a empeorar con el tiempo, por lo que las mujeres, con cualquier tipo de cardiopatía que deseen tener niños, deberían hacerlo lo antes posible.

Diagnóstico

Para hacer el diagnóstico el médico debe considerar los siguientes datos:

Si hay cambios en los ruidos normales del corazón: arritmias (cambios en el ritmo normal del latido del corazón) o soplos (ruido silbante, chirriante o áspero que se escucha durante el latido cardiaco, ocasionado por un flujo sanguíneo desigual a través de las válvulas cardíacas o cerca del corazón.
Si hay antecedentes de cardiopatía reumática,
Presión arterial elevada,
Si existe alguna cardiopatía congénita,
Si hay cambios en el pulso y si hay congestión del hígado.

El médico puede predecir que la embarazada tendrá problemas serios en el embarazo o parto cuando tiene estos factores de riesgo:

Un evento cardiaco previo,
Cianosis (color azulado de la piel) o un funcionamiento pobre del corazón,
Obstrucción de la parte izquierda del corazón,
Disfunción sistémica de los ventrículos (los ventrículos no se contraen bien).

Los síntomas pueden ser muy variados en función de la gravedad del problema: fatiga, dolor en el pecho, taquicardia (aumento del número de latidos del corazón), ingurgitación de las yugulares (congestión), color cianótico en los labios y uñas, arritmias (cambios en el ritmo del corazón), etc.

¿Cómo se miden los riesgos?

Para la valoración y tratamiento el médico debe tomar en cuenta la clasificación que ha hecho la Asociación de Cardiología de Nueva York basada en el aspecto funcional del corazón:

I. No hay síntomas y puede tener una actividad normal. La actividad física no causa fatiga, dificultad para respirar o dolor en la zona del corazón.
II. No hay síntomas en reposo, pero con el esfuerzo hay dificultad para respirar (disnea) que limita un poco la actividad. La actividad física habitual sí produce síntomas.
III. Marcada limitación de la actividad física. Alivio sólo en el reposo ya que actividades menores a las habituales, causan síntomas.
IV. Incapacidad para desarrollar actividad física incluyendo la habitual. Los síntomas se presentan incluso en el reposo. Ruidos cardiacos diferentes

Desde la alteración morfológica (cambios en la forma y estructura) del corazón se clasifican en:

a) Cardiopatías congénitas: Tetralogía de Fallot, Síndrome de Marfan, Prolapso de válvula mitral, etc.
b) Cardiopatías adquiridas: Estenosis aórtica o mitral (estrechamiento de las válvulas), Miocarditis (inflamación del miocardio), Endocarditis (inflamación de la capa más interna del corazón), etc.
c) Cardiopatías operadas.

Signos y síntomas indicadores de una cardiopatía en la mujer embarazada.

Síntomas: disnea progresiva (dificultad para respirar); tos sanguinolenta (hemoptisis); síncope (desmayo) ante el esfuerzo, angina de pecho.
Signos: cianosis (coloración azulada de la piel), ingurgitación (congestión) de las yugulares persistente, crecimiento del corazón, soplo cardiaco, arritmia (cambios en el ritmo del latido cardiaco) sostenida.

¿Cuáles son los riesgos de la madre?

Los cambios fisiológicos que tienen lugar durante el embarazo significan un desafío al corazón que no podrá ser adecuadamente sobrellevado en las embarazadas cardiópatas de mayor gravedad, lo que se manifestará por grados variables de insuficiencia cardiaca congestiva (el corazón no puede latir adecuadamente y la sangre se congestiona), edema pulmonar agudo (el pulmón se llena de agua) y, eventualmente, la muerte.
Desde luego, todo esto depende principalmente del tipo de cardiopatía y de la capacidad funcional al momento de la concepción (clasificación de I-IV según NYHA).
Se estima que aproximadamente el 98% de las cardiópatas que se embarazan presentan CF I ó II. Para la mayoría de ellas el embarazo cursará sin inconvenientes y con una mortalidad de aproximadamente 0,4%. De aquellas con capacidad funcional III o IV, la mayoría sufrirá descompensación o agravamiento de su cuadro durante el embarazo, señalándose para ellas cifras de mortalidad entre el 6 – 10%. A estas mujeres el médico seguramente les aconsejará que no se embaracen.

¿Qué momento del embarazo es el de mayor riesgo?

Durante el embarazo existen tres momentos de especial riesgo cuando la carga fisiológica para el corazón está en su máximo los cuales deben ser enfrentados con especial precaución:

el primero de ellos es al final del 2 trimestre (entre las 28 y 32 semanas de gestación), que corresponde al período de mayor expansión de volumen plasmático;
el segundo es durante el trabajo de parto y en el parto mismo, en que durante las contracciones uterinas se produce flujo de sangre desde el útero hacia el corazón, con el consiguiente aumento del gasto cardiaco. Por otra parte, el pujo materno en el período expulsivo, genera una disminución del retorno venoso que puede llegar a ser crítica.
Finalmente, el tercer período clave corresponde al del puerperio precoz, ello porque después del parto se inician una serie de cambios inmediatos en la circulación, cambios todos que deberán ser manejados por el corazón.

¿Cuáles son los riesgos del bebé durante el embarazo?

El feto comparte el riesgo de la enfermedad cardiaca de la madre. Puede morir durante un episodio de falla del corazón o puede nacer prematuramente.
En este caso el problema está relacionado con la capacidad funcional del corazón de la madre en el momento del embarazo porque puede fallar en la circulación hacia la placenta y el útero con la consiguiente disminución del aporte de oxígeno y nutrientes al bebé.
El principal problema corresponde a los nacimientos antes de término y a la mortalidad causada por dicha prematurez.

Embarazo en mujeres con cardiopatías reumáticas

Las mujeres con insuficiencia leve de la válvula mitral o aórtica, generalmente toleran el embarazo sin problemas; a las que tienen síntomas más severos, se les aconseja que, antes de embarazarse, se les cambie la válvula.
El manejo médico durante el embarazo se basa en la terapia inmediata para tratar las infecciones y la anemia si se presenta, reposo relativo, evitar la fatiga y ansiedad.

Embarazo en mujeres con problemas en las válvulas del corazón

Estas alteraciones estructurales son las más frecuentes. Las complicaciones valvulares pueden ser congénitas o adquiridas, la mayoría son secundarias a fiebre reumática.

La experiencia ha demostrado que hay varias patologías en las cuales los cambios fisiológicos del embarazo son poco tolerados:

1. Estenosis (estrechamiento) de la válvula Mitral: Esta sigue siendo la más frecuente en el medio de las mujeres en edad fértil. La complicación potencial que puede presentarse en el embarazo es la congestión pulmonar.

En la actualidad, se puede hacer una cirugía percutánea con globo que evita la cirugía mayor y el riesgo y daño potencial tanto para la madre como para el bebé. La experiencia con esta técnica aún es reducida pero ha mostrado excelentes resultados sin efectos nocivos para el feto.

2. Insuficiencia Mitral: Es bien tolerada durante el embarazo y raramente desencadena insuficiencia cardiaca congestiva, sin embargo es frecuente observar el crecimiento de la aurícula izquierda. Este problema se detecta porque hay dolor en la zona del corazón (precordial) y arritmias. El manejo generalmente es médico.

3. Estenosis aórtica: también ocurre junto con otros problemas de válvulas. Su origen generalmente es reumático.

Las embarazadas con obstrucción leve y moderada y una función normal del ventrículo izquierdo, suelen tratarse en forma conservadora. Sin embargo, se requiere de hospitalización en aquellas con obstrucción severa.

4. Insuficiencia aórtica: La insuficiencia aórtica aislada se maneja médicamente pero el tratamiento depende de la clase funcional que presenta en ese momento la embarazada.

5. Estenosis pulmonar: La estenosis de la válvula pulmonar puede existir en forma aislada pero frecuentemente acompaña a otras lesiones cardiacas congénitas.

En el primer caso el embarazo suele llegar a término. Esta lesión también ha sido tratada con cirugía percutánea teniendo buena respuesta.

6. Enfermedad de la válvula tricúspide: puede ser de origen congénito o adquirido. Por lo general no se informan alteraciones durante el embarazo.

Prótesis valvulares y embarazo

Las lesiones valvulares deben tratarse con un procedimiento reconstructivo y no con un reemplazo de válvula, sobre todo en mujeres jóvenes que quieran quedar embarazadas en el futuro. Sin embargo, el reemplazo es a menudo necesario.

Embarazo en mujeres con otras cardiopatías

Cardiopatías congénitas: La mayoría de las mujeres con cardiopatías congénitas pueden tener embarazos normales; las más frecuentes son Comunicación Interauricular (CIA), comunicación interventricular (CIV) y persistencia del conducto arterioso (PCA) las cuales suelen tener un curso estable durante el embarazo a menos que cursen con hipertensión arterial pulmonar, insuficiencia cardiaca o cianosis.
Cardiopatías congénitas complejas. Los avances de la medicina han permitido que algunas pacientes con malformaciones complejas lleguen a la edad fértil y sus riesgos aumenten considerablemente durante el embarazo.
Miocardiopatía periparto (enfermedad de la capa media del músculo cardiaco: miocardio) este problema se presenta en el último mes del embarazo o en los seis meses posteriores al parto en una mujer sin antecedentes de enfermedad cardiaca previa. El diagnóstico se hace después de haber excluido otras posibilidades.
- Entre los factores de riesgo conocidos se incluye raza negra, edad materna avanzada, multiparidad, embarazo múltiple, hipertensión asociada o inducida por el embarazo, antecedentes de enfermedad viral, deficiencia de selenio y abuso de cocaína.
- Su tratamiento es médico y tiene tendencia a recurrir en los partos subsiguientes. El pronóstico depende del tamaño del corazón.
Infarto al miocardio: es poco frecuente en la embarazada, sin embargo cuando se presenta lleva un pronóstico grave y difícilmente llegan a las etapas finales del embarazo con una elevada incidencia de abortos espontáneos, muertes in útero o ambos.
Síndrome de Marfan: Es poco frecuente en las embarazadas. Cuando se llega a presentar, las pacientes tienen complicaciones graves. El diagnóstico se hace por medio de un ultrasonido. El tratamiento es médico y el parto generalmente se resuelve por cesárea.

Cuidados preconcepcionales o de antes del embarazo

Las mujeres que padecen una enfermedad cardíaca y que desean un embarazo, deben hablar con su cardiólogo para discutir con él desde el anticonceptivo hasta la posibilidad de embarazarse.

De esta manera, si se planifica la posibilidad del embarazo adecuadamente, se puede estimar y minimizar el riesgo fetal, así como minimizar el riesgo materno.

El médico cardiólogo hará una cuidadosa evaluación inicial de la función del corazón de la mujer cardiópata que quiere embarazarse y hablará claramente acerca del riesgo que significa el embarazo tanto para ella como para el bebé. Trabajará en equipo con el obstetra y otros especialistas y, en caso necesario, hará los cambios necesarios en los medicamentos o en las dosis desde antes del embarazo.

Determinará si el embarazo es de bajo riesgo y no son necesarias medidas de atención especiales, o es de alto riesgo y es necesario que seas atendida en un centro especializado por un equipo médico que incluya a un cardiólogo, obstetra, anestesista y neonatólogo pediatra.

Sabiendo que algunas patologías son curables como la CIA (comunicación interauricular) y el ductus persistente, entre otras y en otros casos la enfermedad puede ser mejorada como en la patología mitral, la estenosis aórtica, la CIV (comunicación interventricular) y algunas malformaciones congénitas, el equipo médico aconsejará el tratamiento previo y esperar al menos un año antes de quedar embarazada.

Es importante tomar en cuenta que los bebés de madres con cardiopatía congénita tienen un mayor riesgo de malformaciones cardíacas y no cardíacas, abortos, RCIU (retraso en el crecimiento intrauterino) y mortinatos. El médico debe considerar también el riesgo al que se sometería el feto por los diferentes medicamentos que ingiere la madre para su padecimiento.

Es necesario que el cardiólogo y el ginecólogo colaboren estrechamente para llevar un control cercano de todo el embarazo así como de los medicamentos que deban suspenderse o continuarse durante el embarazo.

Tratamientos durante el embarazo

Medicamentos: La mayoría de los fármacos del área cardiovascular cruzan la placenta y, por lo tanto, exponen al feto a sus efectos farmacológicos. Algunos fármacos llegan a la leche materna y pueden afectar al recién nacido. Además, durante el embarazo, las propiedades de cada medicamento se modifican y a menudo las dosis requieren ajuste. Por todo esto, se debe sopesar los beneficios y riesgos maternos y fetales de administrar un determinado fármaco durante el embarazo

Anticoagulantes: Las pacientes que tienen prótesis valvulares (se les reemplazó alguna de las válvulas del corazón por válvulas mecánicas o biológicas) deben ser anticoaguladas durante el embarazo para prevenir la formación de trombos o coágulos. Sin embargo, los médicos reconocen que hay problemas y riesgos imprevistos con el uso de los medicamentos anticoagulantes: cumarínicos (warfarina) y heparina.

Se sabe que los cumarínicos (warfarina) atraviesan la barrera placentaria, aumentan la frecuencia de abortos y son causa de malformaciones en el feto (síndrome warfarínico) causando alteraciones graves de la línea media: falta de desarrollo de la nariz, de los huesos de la línea media de la cara, alteraciones del sistema nervioso y acondroplasia.

Todo esto puede prevenirse si el medicamento se suspende desde antes de la sexta semana del embarazo y se continúa con heparina en las semanas 6 a 12, continuando con cumarínicos y terminando, dos semanas antes del parto, con heparina. La operación cesárea puede estar indicada para proteger al bebé contra el peligro de la hemorragia cerebral asociada al traumatismo del parto vaginal.

Las prótesis biológicas producen menos trombos que las mecánicas y puede ser que la embarazada no tenga necesidad de anticoagulantes durante el embarazo, pero desafortunadamente la corta duración de estas prótesis es una importante desventaja para las pacientes quienes deben someterse a reoperación en seis u ocho años.

Antibióticos: La Asociación Americana del Corazón, no recomienda la profilaxis rutinaria con antibióticos en las pacientes embarazadas cardiacas. Los antibióticos son opcionales para las personas consideradas de alto riesgo como las que tienen prótesis valvulares, antecedentes de endocarditis (infección de la capa interna del músculo cardiaco), cardiopatía congénita compleja y antecedentes de alguna cirugía previa del corazón.

Cirugía cardiaca durante el embarazo: Aunque la mortalidad materna es similar a la de fuera de la gestación, esta cirugía debería reservarse para las pacientes que no responden al tratamiento médico en las que el retraso del tratamiento quirúrgico podría comportar consecuencias graves.

La complejidad de la cirugía afecta directamente a la viabilidad del feto, por lo que, si la edad gestacional lo permite, debería practicarse cesárea. En caso de que la edad gestacional no permitiese la viabilidad extraútero, se debe monitorizar al feto y la actividad uterina durante la cirugía.

¿Qué puedo hacer yo para cuidarme durante el embarazo?

¡Felicidades! Yaestásembarazada. En este periodo es importante:

Que sigas una dieta que sea sana para tu corazón
Que te ejercites regularmente tal cual te lo haya recomendado el cardiólogo y el obstetra.
No fumes ni bebas.

Además de seguir perfectamente con las citas al obstetra durante TODO el embarazo, es importante que también prepares un calendario de visitas al cardiólogo para que pueda evaluarse la condición de tu corazón y, en caso de que surja algún síntoma o una posible complicación, pueda ser detectada y tratada con prontitud. Esto te ayudará a asegurar un resultado exitoso tanto para ti como para tu bebé.

Cuidados prenatales

Para el momento del parto será necesario contar con un equipo médico de especialistas entre los que se cuentan el ginecólogo, el cardiólogo, anestesista y perinatólogo o pediatra.

El cardiólogo hará verificaciones periódicas de signos de descompensación cardiaca, un ecocardiograma fetal entre las 20 y las 24 semanas y un ultrasonido para evaluar el crecimiento del bebé. A partir de las 30 semanas, es importante evaluar también el desarrollo y comportamiento fetal.

Parto

El parto debe planificarse cuidadosamente. El manejo durante el parto debería estar supervisado por un equipo con experiencia en gestantes con cardiopatía (obstetras, anestesistas y enfermeras) y un cardiólogo debería estar disponible para monitorizar cercanamente a la embarazada. El objetivo principal es manejar el esfuerzo y el estrés derivado del parto de tal manera que no exceda la capacidad de la mujer.

En principio, no se debería inducir el parto si no es por razones obstétricas. El parto espontáneo generalmente es más rápido e implica una menor tasa de complicaciones tanto para la madre como para el feto. Sin embargo, el obstetra hará una cesárea cuando este procedimiento sea mejor para la salud de la madre o del bebé.

Postparto

Las primeras 24 horas y hasta las dos primeras semanas después del parto, son cruciales para los reajustes del corazón. Las embarazadas pueden tener fallas cardiacas debido al importante cambio de los fluidos corporales hacia los vasos sanguíneos o por otros factores de riesgo como un parto prolongado, aumento del sangrado y partos múltiples.

En medio de la alegría de la llegada del bebé, la madre estará cansada y con necesidad de recuperarse. Es importante que, con anticipación, planee tener ayuda en esta primera etapa.

Se aconseja amamantar al bebé siempre y cuando se haya hablado con el cardiólogo y con el pediatra para hacer una revisión de los medicamentos que sea necesario tomar. Si el bebé es prematuro, la mejor opción puede ser la alimentación con mamila.

Conclusión

Se debería ofrecer consejo preconcepciónal a todas las mujeres con cardiopatía con el objetivo de que no corran riesgos que pueden evitarse y de permitir que planee su futuro.

El cuidado adecuado de las gestantes con cardiopatía durante el embarazo, el parto y el posparto requiere un equipo multidisciplinario que incluya cardiólogos, ginecólogos y anestesistas.

Cuando ocurre algún problema durante el embarazo, la mayoría de las embarazadas cardiópatas responde al tratamiento aunque algunos bebés tengan que nacer anticipadamente para asegurar tanto su salud como la de su madre.

Las embarazadas que necesitan anticoagulantes, las que desarrollan arritmias, tienen una lesión obstructiva del ventrículo izquierdo o una falla en el latido ventricular, tienen un mayor riesgo de complicaciones serias o de perder al bebé.

A pesar de ello, el embarazo a término es posible en gran parte de las mujeres con cardiopatía si su manejo es óptimo.

Referencias