¿QUÉ ES LA HIPERPLASIA SUPRARRENAL CONGÉNITA?
La hiperplasia suprarrenal congénita (HSC) es un grupo de enfermedades hereditarias presentes desde el nacimiento que afectan a las glándulas suprarrenales (dos glándulas arriba de los riñones). En estas condiciones falta o funciona mal alguna enzima necesaria para fabricar hormonas. Por eso, el cuerpo produce poco cortisol y, a veces, poca aldosterona, y al mismo tiempo fabrica demasiadas hormonas “masculinas” (andrógenos). Esa mezcla explica casi todos los síntomas. La forma más común (90–99% de casos) es por déficit de la enzima 21-hidroxilasa.
Las suprarrenales producen tres tipos de hormonas clave:
- Cortisol: ayuda a manejar el estrés físico (infecciones, cirugías), mantiene el azúcar en sangre y controla inflamación.
- Aldosterona: regula la sal (sodio) y el agua del cuerpo, y ayuda a mantener la presión arterial. Si falta, se pierde sal y agua, sube el potasio y puede haber deshidratación grave.
- Andrógenos (como testosterona): participan en el vello púbico/axilar y la pubertad. Si hay exceso, aparecen rasgos “masculinos” antes de tiempo.
¿CUÁL ES LA CAUSA DE LA HIPERPLASIA SUPRARRENAL CONGÉNITA?
La HSC ocurre por mutaciones en genes que fabrican enzimas de la “cadena” que produce cortisol y aldosterona.
Si una enzima falla, se acumulan sustancias precursoras y el cuerpo las desvía hacia la producción de andrógenos, causando su exceso.
La HSC debida a la falta de 21-hidroxilasa (producida por el gen CYP21A2), es la responsable del 95% de todos los casos.
¿CUÁNTAS ENZIMAS INTERVIENEN EN LA PRODUCCIÓN DE LAS HORMONAS SUPRARRENALES?
En la síntesis de hormonas suprarrenales participan varias enzimas. Las más importantes en HSC son:
- 21-hidroxilasa (la más frecuentemente afectada),
- 11β-hidroxilasa,
- 3β-hidroxiesteroide deshidrogenasa,
- 17α-hidroxilasa/17-20 liasa,
- StAR (transporta colesterol para iniciar el proceso hormonal).
¿CÓMO SE CONTROLA LA PRODUCCIÓN DE LAS HORMONAS SUPRARRENALES?
Aunque las hormonas se fabrican en las suprarrenales, quien “da la orden” es la hipófisis en el cerebro.
A pesar de su tamaño tan pequeño, es una de las glándulas más poderosas de nuestro organismo y dirige, prácticamente, las actividades de todas las glándulas productoras de hormonas incluyendo a la tiroide, glándulas suprarenales y sexuales.
Si detecta cortisol bajo, libera ACTH para estimular la glándula.
En HSC, la suprarrenal se agranda intentando producir cortisol, pero como falta la enzima, no lo logra y en su lugar produce más andrógenos. Esa estimulación constante mantiene el problema y esta sobreproducción va a afectar al bebé antes de nacer.
¿CÓMO SE HEREDA LA HIPERPLASIA SUPRARRENAL CONGÉNITA?
La HSC es autosómica recesiva: para que un niño la tenga, necesita heredar el gen alterado de mamá y de papá.
Si ambos padres son portadores, en cada embarazo hay:
- 25% de probabilidad de hijo con HSC,
- 50% de portador sin enfermedad,
- 25% sin el gen alterado.
Se recomienda consultar con un asesor en genética (médico genetista) para ayudar a los padres a entender la herencia autosómica recesiva y la probabilidad de que se desarrolle HSC en embarazos futuros, así como la importancia de esta enfermedad para los hermanos no afectados.
¿QUÉ TAN FRECUENTE ES LA HIPERPLASIA SUPRARRENAL CONGÉNITA?
La forma clásica es rara (varía según país, aprox. 1 en 15,000–20,000 nacidos).
La no clásica es mucho más común y puede presentarse en 1 de cada 200 a 1,000 personas, con más frecuencia en ciertos grupos étnicos.
¿CÓMO SE CLASIFICA LA HIPERPLASIA SUPRARRENAL CONGÉNITA?
Hoy se entiende la HSC como un espectro continuo de severidad, pero clínicamente se divide en:
- Clásica: más severa, empieza en recién nacidos o lactantes y puede detectarse mediante la prueba del Tamiz Neonatal que se debe practicar a todos los recién nacidos.
- No clásica: más leve y frecuente, puede aparecer en infancia, adolescencia o adultez.
¿CUÁLES SON LAS FORMAS CLÍNICAS DE PRESENTACIÓN DE LA HIPERPLASIA SUPRARRENAL CONGÉNITA?
- DÉFICIT DE 21-Α-HIDROXILASA (FORMA CLÁSICA)
Es la forma más común.
A su vez, existen dos formas, dependiendo del grado de actividad enzimática, que permita cierto grado de secreción de cortisol y aldosterona.
El 75% de las personas son afectadas con la forma clásica. En esta situación, el déficit de la enzima 21-α-hidroxilasa es en grado máximo y esto conlleva a un déficit total o muy bajo de cortisol y aldosterona, mientras que la Testosterona (la hormona masculina) se produce normalmente.
Conforme la glándula pituitaria “forza” a las glándulas adrenales para que se corrija el bajo nivel de Cortisol que ha detectado, se produce más y más Testosterona.
- SÍNDROME CON PÉRDIDA DE SAL
Es la variante más grave. Como casi no hay aldosterona, el bebé pierde sal y agua por la orina, se deshidrata, baja su presión, sube el potasio y puede hacer shock.
Este cuadro es lo que se llama una “crisis” adrenal”. Suele aparecer en las primeras 1–3 semanas de vida con vómitos, decaimiento y mala ganancia de peso.
Sin tratamiento urgente puede ser mortal, por eso el tamiz neonatal es tan importante.
- FORMA VIRILIZANTE SIMPLE (SIN PÉRDIDA DE SAL)
Aquí el cortisol es bajo pero la aldosterona alcanza para no perder sal. El problema principal es el exceso de andrógenos.
En niñas puede causar genitales externos ambiguos al nacer; por dentro (útero/ovarios) son normales.
En niños los genitales se ven normales al nacer, y los signos aparecen después con pubertad temprana.
- FORMA NO CLÁSICA O TARDÍA
Es más leve: el cuerpo produce suficiente cortisol y aldosterona para vivir bien, pero puede haber algo de exceso de andrógenos.
En niñas/adolescentes puede causar acné, vello en cara/cuerpo, reglas irregulares o infertilidad; en niños, pubertad adelantada.
Algunas personas no tienen síntomas.
- DÉFICIT DE 11-Β-HIDROXILASA
Representa pocos casos. Produce exceso de andrógenos (virilización) y, a diferencia de la pérdida de sal,
Suele causar presión alta y potasio bajo por acumulación de otros esteroides.
- DÉFICIT DE 3-Β-HIDROXIESTEROIDE-DESHIDROGENASA
Es raro. Puede causar genitales ambiguos en ambos sexos y, según severidad, síntomas de falta de cortisol/aldosterona.
- DÉFICIT DE 17-HIDROXILASA/17-20-LIASA Y EN StAR
Son muy poco frecuentes. Suelen dar insuficiencia suprarrenal, presión alta en algunos casos, y alteraciones importantes del desarrollo sexual.
¿CUÁLES SON LOS SIGNOS Y SÍNTOMAS DE LA HIPERPLASIA SUPRARRENAL CONGÉNITA?
En niñas, la HSC clásica puede causar genitales externos ambiguos al nacer por exceso de andrógenos, pero órganos internos normales.
En formas leves, los signos aparecen después: vello púbico temprano, crecimiento acelerado, acné, reglas irregulares o infertilidad.
En niños, los genitales suelen ser normales al nacer. Si hay pérdida de sal, se enferman en las primeras semanas.
En formas no pierde-sal o no clásicas, puede haber pubertad precoz, pene grande con testículos normales, voz más grave y mucho vello temprano.
Si el exceso de andrógenos no se controla, los niños crecen rápido al inicio pero cierran antes las “placas de crecimiento” de los huesos y pueden quedar de estatura más baja en la adultez.
¿CÓMO SE DIAGNOSTICA LA HIPERPLASIA SUPRARRENAL CONGÉNITA?
Se sospecha por síntomas y se confirma con análisis de sangre.
El marcador principal es 17-hidroxiprogesterona (17-OHP), que está muy alta en la HSC por 21-hidroxilasa.
También se miden electrolitos, cortisol, renina y aldosterona.
La radiografía de la mano izquierda y la muñeca puede mostrar que los huesos del niño parecen ser los de alguien mayor a su edad real.
En formas leves puede requerirse prueba de estimulación con ACTH.
Se considera prueba positiva cuando los valores superan los 15 ng/mL tras el estímulo. Valores entre 10-15 ng/mL requieren que se repita la prueba o realizar estudio genético.
¿QUÉ HAY DE NUEVO EN EL TAMIZ NEONATAL?
El tamiz del recién nacido sigue siendo clave para detectar la forma clásica antes de una crisis.
En los últimos años se han incorporado segundas pruebas con espectrometría de masas (LC-MS/MS) y puntos de corte ajustados por peso/edad gestacional para reducir falsos positivos y mejorar precisión.
El diagnóstico genético (buscar mutaciones en CYP21A2 u otros genes) ayuda a confirmar y a estimar la severidad, pero no siempre es necesario de rutina.
¿CÓMO SE TRATA LA HIPERPLASIA SUPRARRENAL CONGÉNITA ?
No tiene cura, pero sí tratamiento muy efectivo.
La base es reponer el cortisol con glucocorticoides (en niños suele preferirse hidrocortisona).
Si hay pérdida de sal, se agrega fludrocortisona y sal extra en lactantes.
Las dosis se ajustan según crecimiento, presión, electrolitos y niveles hormonales. ¡OJO! Nunca se deben suspender de golpe.
¿QUÉ AVANCES RECIENTES EXISTEN EN EL TRATAMIENTO DE LA HIPERPLASIA SUPRARRENAL CONGÉNITA?
En adultos (y en algunos países también adolescentes) se están usando formulaciones de hidrocortisona de liberación modificada que imitan mejor el ritmo natural del cortisol, mejoran el control de andrógenos y pueden reducir dosis totales; un ejemplo es Chronocort/Efmody, con resultados favorables en control hormonal y crisis adrenales.
¿SE USA CIRUGÍA PARA EL TRATAMIENTO DE LA HIPERPLASIA SUPRARRENAL CONGÉNITA?
En niñas con genitales muy virilizados puede considerarse cirugía. Hoy se recomienda hacerla solo en centros con experiencia, con enfoque de decisión informada de la familia y, cuando es posible, considerando el bienestar a largo plazo y apoyo psicológico.
Las guías actuales insisten en individualizar el momento y la necesidad.
¿QUÉ PASA CON EL TRATAMIENTO PRENATAL DE LA HIPERPLASIA SUPRARRENAL CONGÉNITA?
La dexametasona durante el embarazo para reducir virilización en fetos femeninos sigue siendo controvertida y considerada experimental: debe iniciarse muy temprano y eso expone a fetos no afectados a tratamiento innecesario; además, los datos sobre seguridad a largo plazo son mixtos.
Por eso no es una práctica rutinaria y solo se plantea en protocolos especializados con asesoría genética estricta.
¿QUÉ CUIDADOS ESPECIALES SE NECESITAN PARA LA HIPERPLASIA SUPRARRENAL CONGÉNITA?
Cuando una persona con HSC tiene fiebre alta, vómitos fuertes, cirugía o una infección importante, necesita “dosis de estrés” de glucocorticoides porque su cuerpo no puede subir el cortisol solo.
Las familias suelen recibir un plan de urgencias e incluso hidrocortisona inyectable para emergencias.
También se recomienda pulsera o tarjeta médica.
¿CÓMO AFECTA LA FERTILIDAD LA HIPERPLASIA SUPRARRENAL CONGÉNITA ?
Si los andrógenos están altos por mucho tiempo, pueden alterar ovulación y menstruación en mujeres y afectar la producción de esperma en hombres.
En varones también pueden aparecer restos adrenales testiculares (TART) que dañan la fertilidad, pero con buen control hormonal o tratamiento intensificado a veces mejoran.
¿CUÁL ES EL PRONÓSTICO PARA LA HIPERPLASIA SUPRARRENAL CONGÉNITA?
Con diagnóstico temprano y tratamiento adecuado, la mayoría de las personas con HSC lleva una vida normal.
Los riesgos principales son las crisis adrenales en formas clásicas y problemas de crecimiento o fertilidad si el control es irregular.
El tratamiento es de por vida.
¿SE PUEDE PREVENIR LA HIPERPLASIA SUPRARRENAL CONGÉNITA ?
No se puede prevenir la mutación genética, pero sí evitar complicaciones con tamiz neonatal, diagnóstico oportuno y tratamiento.
En familias con antecedentes se recomienda asesoría genética para entender riesgos en futuros embarazos.
¿PREGUNTAS FRECUENTES SOBRE HIPERPLASIA SUPRARRENAL CONGÉNITA?
- ¿MI HIJO CRECERÁ BIEN? Con control cuidadoso la mayoría alcanza una estatura dentro de lo normal, aunque a veces queda más baja de lo esperado. El seguimiento regular es clave.
- ¿UNA BEBIDA DULCE AYUDA SI BAJA EL AZÚCAR? Puede ayudar de forma temporal, pero si el niño está muy somnoliento o vomita, lo importante es aplicar dosis de estrés según indicación médica y acudir a urgencias.
- ¿BASTA CON PESARLO Y MEDIRLO? Además de crecimiento, suelen vigilarse hormonas, presión arterial y, a veces, edad ósea con radiografías. La frecuencia depende del tipo de HSC.
- ¿CUÁNDO SUBO DOSIS EN ENFERMEDAD? En enfermedades moderadas se usan dosis de estrés; si hay vómito continuo o diarrea importante, puede requerirse inyección y evaluación urgente.
- ¿QUÉ ES LA RENINA? Es una hormona del riñón que ayuda a saber si la dosis de fludrocortisona y sal es adecuada.
¿DÓNDE ENCONTRAR GRUPOS DE APOYO PARA LA HIPERPLASIA SUPRARRENAL CONGÉNITA?
Existen organizaciones que ofrecen información y contacto con otras familias, como:
- The CARES Foundation: www.caresfoundation.org
- The MAGIC Foundation: www.magicfoundation.org
- National Adrenal Diseases Foundation: www.nadf.us
- Accord Alliance: www.accordalliance.org
Además de grupos locales de endocrinología pediátrica.
REFERENCIAS
- Unidad de Endocrinología. Servicio de Pediatría. Hospital Infantil Miguel Servet, Hiperplasia Suprarenal Congénita, http://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/10_hiperplasia_suprarrenal_congenita.pdf
- Adisen, Asociación Nacional de Addison y otras Enfermedades Endócrinas, Hiperplasia Suprarenal Congénita(definición y causas), https://adisen.es/enfermedades-endocrinas/hiperplasia-suprarrenal-congenita
- National Adrenal Diseases Foundation, Congenital Adrenal Hyperplasia (CAH), http://www.nadf.us/adrenal-diseases/congenital-adrenal-hyperplasia-cah/
- Mayo Clinic, Payient information, Congenital Adrenal Hyperplasia, https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/congenital-adrenal-hyperplasia/symptoms-causes/syc-20355205
- NIH, Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development, Hiperplasia suprarrenal congénita (CAH por sus siglas en inglés)
- Living with CAH, Congenital Adrenal Hiperplasia Support group, http://www.livingwithcah.com/what_is_cah.html
- Texas Health and Human Services, Texas Department os State Health Services, Congenita Adrenal Hyperplasia, a booklet for parents, http://www.dshs.texas.gov/newborn/hand_cah.shtm
- Speiser PW, et al. Endocrine Society Clinical Practice Guideline: CAH due to 21-hydroxylase deficiency. 2018.
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