Desprendimiento de la Placenta
Complicaciones, Embarazo, Otras

Desprendimiento Prematuro de la Placenta

¿Qué es la placenta?

La placenta es un órgano fundamental en el embarazo, ya que constituye la conexión vital del bebé con la madre. Su nombre proviene del latín y significa “torta plana”, refiriéndose a su apariencia en humanos.

¿Cuándo se forma la placenta?

La placenta se empieza a formar en el mismo momento de la implantación del embrión en la pared uterina, acontecimiento que ocurre aproximadamente a la semana de haberse producido la fecundación. La placenta se desarrolla de las mismas células provenientes del espermatozoide y el óvulo que dieron desarrollo al feto.

¿Cuál es la función de la Placenta?

Su principal misión es la de transmitir los nutrientes al bebé. El nivel de flujo sanguíneo hacia el útero –a través del cordón umbilical- es de unos 500-700 ml por minuto. Gracias a esa sangre, suministra al bebé oxígeno (funciona de “pulmón fetal”), nutrientes y hormonas.

La placenta realiza para el feto funciones muy parecidas a las del hígado para el adulto, ya que sirve de reserva de nutrientes, modifica algunas sustancias antes de ingresarlas al feto y contribuye a la regularización de la glucemia fetal (azúcar en la sangre); estas funciones van disminuyendo al desarrollarse el hígado fetal.

También se encarga de los desechos del bebé, sobre todo del anhídrido carbónico que hace pasar al torrente sanguíneo materno para eliminarlo. La madre elimina esos desechos a través de los riñones.

De este modo, la placenta actúa también como un filtro encargado de mantener estas sustancias nocivas alejadas del sistema orgánico de tu bebé. Sirve de filtro pero hay sustancias que consiguen penetrar en la placenta como por ejemplo las drogas, por eso muchos medicamentos están prohibidos en el embarazo.

Otra de las misiones es la función endocrina, esto es, la fabricación de hormonas, entre ellas la gonadotropina coriónica humana, que es la que permita que el embarazo siga delante. Esta hormona es la que se mide en las pruebas de embarazo.

Igualmente sintetiza estrógenos u hormonas sexuales de tipo femenino, que juegan un papel muy importante en la implantación del embrión, el desarrollo de las mamas y lactógeno placentario, que controla el metabolismo materno y estimula el crecimiento del bebé. Todas estas hormonas contribuyen a asegurarse de que el cuerpo de la mujer vaya atravesando los cambios apropiados durante el embarazo.

Si bien muchos microorganismos como bacterias, gérmenes o tóxicos no son capaces de atravesar la placenta, por lo que el feto está protegido durante una época en la que su sistema inmune no está maduro, la mayoría de los virus sí son capaces de atravesar o romper esta barrera.

Resulta increíble tan sólo imaginar que este pedazo de carne llamado placenta, del que es tan fácil deshacerse, sea en realidad un laboratorio que hizo funciones respiratorias, digestivas, excretoras, endócrinas (hormonales) durante la etapa más crítica del desarrollo del ser humano, funciones todas que, posteriormente, requerirán de la actividad conjunta de muchos órganos y sistemas interrelacionados para mantener la vida extrauterina y adulta.

¿Dónde se sitúa la placenta?

Una vez implantada y bien sujeta en la pared uterina, la placenta no se mueve.

Durante el embarazo, la placenta se desplaza a medida que el útero se estira y crece. Al inicio del embarazo, es muy común que la placenta esté en la parte baja en el útero, pero a medida que el embarazo continúa, la placenta se desplaza hacia la parte superior de éste debido a que su crecimiento es mucho menor al crecimiento del útero y el borde placentario se aleja poco a poco del cuello uterino.

Hacia el tercer trimestre, la placenta debe estar cerca de la parte superior del útero, de manera que el cuello uterino esté despejado para el parto.

¿Cuánto vive la placenta?

Como todo órgano, la placenta tiene un proceso biológico: nace, crece y muere. ¿Y hasta cuándo vive la placenta? Tanto como el embarazo: aproximadamente 40 semanas. Crece durante todo el embarazo, aunque en las últimas semanas comienza a envejecer.

A partir de las 41ª semana hay más riesgo de que no funcione correctamente y deje de transmitir los nutrientes que el bebé necesite para crecer, es lo que se denomina “placenta envejecida o vieja”.

Cuando acaba la gestación la placenta suele medir 1,5-3 centímetros de grosor y de 15-20 centímetros de diámetro y pesa alrededor de 450-550 gramos, sin tener en cuenta el cordón umbilical al que está unida.

El parto no finaliza hasta que la madre no expulsa la placenta, es decir, hasta la última fase del parto, llamada “alumbramiento”, en la que sigue habiendo contracciones.

Una vez que sea expulsada, el médico deberá controlar que esté completa, ya que si han quedado restos en el interior del útero podrían presentarse complicaciones. Y además se controla el estado de la placenta la cual puede dar pistas sobre el estado del bebé.

¿Qué factores pueden afectar la salud de la placenta?

Hay varios factores que pueden afectar la salud de la placenta durante el embarazo, algunos se pueden modificar y otros no.

Por ejemplo:

La Edad materna. Ciertos problemas de la placenta son más comunes en mujeres mayores de 40 años.

Ruptura Prematura de Membranas. Durante el embarazo tu bebé está rodeado de una membrana llamada saco amniótico que contiene el líquido amniótico. Si este saco escurre líquido amniótico o se rompe antes de que el trabajo de parto se inicie, aumenta el riesgo de que se presenten problemas en la placenta.

Hipertensión arterial. Puede afectar a la placenta.

Diabetes no controlada y tabaquismo.

Embarazo Múltiple. Si estás embarazada de más de un bebé, se puede aumentar el riesgo de presentar ciertos problemas en la placenta

Trastornos de la coagulación. Cualquier condición que intervenga en la coagulación o que aumente el riesgo de la formación de coágulos también son factores que aumentan el riesgo de problemas en la placenta.

Cirugías previas del útero. Si has tenido cirugías previas del útero como cesáreas, tienes un mayor riesgo de padecer problemas en la placenta

Antecedentes de problemas de placenta. Si has tenido problemas de la placenta en tus embarazos anteriores, puedes estar riesgo de que se vuelvan a presentar.

Consumo y abuso de ciertas substancias. Ciertos problemas de la placenta son más frecuentes en mujeres que fuman o consumen drogas ilegales como la cocaína, durante el embarazo

Traumatismos en el abdomen. Como por ejemplo una caída u otro tipo de impacto en tu abdomen, aumenta el riesgo de tener problemas en la placenta

¿Cuáles son los problemas más comunes de la Placenta?

Durante el embarazo los problemas de la placenta más comunes son:

·      Desprendimiento prematuro de la placenta

·      Placenta Previa.

·      Placenta Acreta.

·      Insuficiencia placentaria.

·      Después del parto la retención placentaria es otro de los problemas de suma importancia.

En algunos casos, la placenta:

  • Puede tener una forma anormal.
  • Puede no agrandarse lo suficiente (más probable si está esperando gemelos o más)
  • No se fija correctamente a la superficie del útero.

Desprendimiento prematuro de placenta

Es la separación prematura de la placenta, generalmente después de la semana 20 de gestación, que estaba implantada de manera normal en el útero. Se presenta en el 1% de los embarazos, puede ser una emergencia obstétrica.

La separación de la placenta puede ser desde unos milímetros hasta se desprendimiento total. La separación puede ser aguda o crónica.

Evidentemente esta complicación pone en grave riesgo al bebé. Dependiendo del grado de desprendimiento, el bebé puede tener una afectación mínima, sufrimiento fetal “leve” (taquicardia fetal) o más grave (bradicardia), e incluso, la muerte en unos cuantos minutos, cuando el desprendimiento es severo.

Como lo mencionamos anteriormente, la placenta provee de oxígeno y nutrientes al bebé antes de nacer. Si la placenta se deprende del útero antes del trabajo de parto, es inevitable que se interrumpa el aporte de oxígeno y nutrientes para el bebé, lo que pone en riesgo su vida.

Clasificación del desprendimiento de placenta

El desprendimiento prematuro de placenta se clasifica en la escala de grado 0- 3, de acuerdo a la severidad del desprendimiento, el sangrado y el estado de la madre y el feto

Grado 0 – Asintomática: No hay síntomas, y solamente diagnosticada en el examen de la placenta después del parto

Grado 1Leve: Representa el 48% de los casos La embarazada presenta sangrado vaginal y molestias leves al orinar, no hay peligro para la madre ni para el bebé

Grado 2- Moderada: Representa el 27% de los casos. La hemorragia es moderada, con más contracciones uterinas, y la frecuencia cardiaca del feto puede indicar que existe sufrimiento. La madre presenta síntomas pero no ha caído en shock, el monitoreo fetal se lleva a cabo para detectar si el bebé está en peligro.

Grado 3 Severa: Representa el 24% de los casos. El desprendimiento total (o casi total) de la placenta es infrecuente, pero grave. En este caso, el sangrado es intenso, o permanece oculto. Las contracciones uterinas son continuas, con dolor abdominal y baja presión sanguínea de la madre, que puede sufrir un shock. Es necesario practicar una cesárea de urgencia para salvar al bebé, pero si el feto no está suficientemente desarrollado, morirá, ya que no se puede detener el desprendimiento de la placenta.

Causas del desprendimiento prematuro de la placenta

No se conoce la causa del desprendimiento prematuro de la placenta, sin embargo, muchas mujeres que sufren esta complicación tienen las siguientes características en común:

  • Son fumadoras
  • Tienen más de 35 años
  • Consumen cocaína durante el embarazo
  • Tienen antecedentes de desprendimiento de placenta
  • Sufrieron traumas (golpes ) en el abdomen
  • Tienen anormalidades en el útero
  • Tienen un embarazo múltiple
  • Tienen preeclampsia o hipertensión

Factores de riesgo del desprendimiento prematuro de la Placenta

Un factor de riesgo es cualquier cosa que pueda incrementar la posibilidad de una mujer para presentar problemas de placenta en el embarazo pero, aunque influyen en el desarrollo del problema, la mayoría de ellos no es causa directa.

Los siguientes factores pueden incrementar el riesgo de una mujer para presentar desprendimiento prematuro de la placenta:

  • Cordón umbilical corto.
  • Ruptura prolongada de membranas.
  • Edad materna.
  • Ciertas infecciones intrauterinas (corioamnioitis).
  • Fibromiomas retro placentarios (tumores fibrosos del músculo del útero. ubicados atrás de la placenta).
  • Consumo y abuso de alcohol.
  • Consumo de tabaco.
  • Desprendimientos de placenta previos.
  • Polihidramnios (cantidad mayor de lo normal del líquido amniótico).
  • Cesáreas anteriores.

Síntomas y signos del desprendimiento prematuro de placenta

El sangrado vaginal es raro solamente se presenta en uno de cada 5 casos del 1% de las mujeres que presentan desprendimiento prematuro de la placenta.

Si el sangrado vaginal se presenta en el tercer trimestre, se debe acudir al médico inmediatamente porque también puede ser un síntoma de placenta previa.

Síntomas característicos

Grado 1

  • No hay sangrado vaginal o puede haberlo muy leve.
  • Leve dolor en el útero.
  • Presión arterial y pulso de la madre, normales.
  • No hay problemas de coagulopatías (trastornos hemorrágicos por incapacidad de formar coágulos).
  • No hay sufrimiento fetal.

Grado 2

  • Como en otras complicaciones relacionadas con la placenta, el sangrado vaginal es el síntoma más común, en este caso acompañado de malestar, nauseas, dolor abdominal moderado y contracciones uterinas.
  • La madre tiene taquicardia y variaciones de la presión arterial y del pulso cuando cambia de posición.
  • Hay datos de sufrimiento fetal (el bebé tiene taquicardia).
  • Problemas en la coagulación de la sangre.
  • Disminución de los movimientos del feto (hay sufrimiento fetal).
  • Sangre en el líquido amniótico.

Grado 3

  • No hay sangrado vaginal y si lo hay, es abundante.
  • Dolor intenso en el útero.
  • La madre entra en estado de shock.
  • Coagulopatías (trastornos hemorrágicos).
  • Muerte fetal.

 Cuando el desprendimiento de placenta es crónico

El desprendimiento prematuro de placenta cuando es crónico puede causar mínimos síntomas y signos como: sangrado café, en manchas, continuo, o intermitente. Este tipo de desprendimiento puede causar retraso de crecimiento intrauterino

Cómo se diagnóstica.

 Pruebas y exámenes de laboratorio. Los exámenes pueden abarcar:

  • Ecografía abdominal y vaginal.
  • Conteo sanguíneo completo
  • Monitoreo fetal.
  • Estudios en sangre más especializados que incluyen: nivel de fibrinógeno, tiempo parcial de tromboplastina, conteo de plaquetas y tiempo de protrombina.
  • Examen pélvico

En el diagnóstico también se debe considerar si la embarazada sufrió de un trauma (golpe) en el abdomen. SI el sangrado se presentó en la etapa ultima del embarazo, el médico descartará la posibilidad de placenta previa -que tiene síntomas muy similares- antes de realizar un examen pélvico, debido a que puede aumentar el sangrado.

Tratamiento del desprendimiento prematuro de placenta

Hay tres cosas que los doctores deberán considerar antes de iniciar el tratamiento.

  • La severidad del desprendimiento
  • Localización del desprendimiento
  • Edad gestacional

El médico hará lo siguiente:

  • Realizará un examen físico.
  • Observará tus contracciones y cómo responde a ellas el bebé.
  • Algunas veces, hará una ecografía para revisar la placenta (pero la ecografía no siempre muestra un desprendimiento prematuro de ésta).
  • Verificará la frecuencia y el ritmo cardíaco del bebé.

Si el desprendimiento prematuro de placenta es pequeño, el médico te puede ordenar reposo en cama para detener la hemorragia. Después de unos días, la mayoría de las mujeres por lo general puede volver a sus actividades normales.

En caso de una separación moderada, es probable que necesite permanecer en el hospital en donde:

  • Vigilarán el ritmo cardíaco al bebé.
  • Tú podrías necesitar una transfusión de sangre.
  • Si el bebé muestra signos de sufrimiento, el médico puede inducir el parto prematuro. Si no puedes dar a luz por vía vaginal, necesitarás una cesárea.
  • Aproximadamente el 15% de los casos con un desprendimiento severo de placenta, termina con la muerte del feto.

Cuando el desprendimiento de placeta es grave, el tratamiento de emergencia dependerá de las semanas de gestación y de la severidad de los síntomas. En el hospital te monitorizarán continuamente, te darán oxígeno para ayudar a tu bebé y también se hará monitoreo del bebé para vigilar que no haya sufrimiento fetal.

Es probable que te pongan un suero y que constantemente te tomen los signos vitales (presión arterial, pulso, temperatura y respiraciones). En caso de que el bebé presente algún problema, seguramente te adelantarán el parto y será por cesárea.

Complicaciones

Cuando la placenta se separa del útero, se presenta una hemorragia que comprime la pared del útero lo cual compromete el aporte de sangre para el feto.

El sangrado retro placentario (de la parte posterior de la placenta) puede atravesar la pared del útero y penetrar hasta la cavidad peritoneal causando una situación llamada Útero de Couvelaire. El miometrio (capa muscular interna del útero), se debilita y se puede romper con las contracciones uterinas.

La ruptura uterina es una emergencia obstétrica de vida o muerte

Complicaciones Maternas

La pérdida de sangre vaginal -que puede o no, ser dolorosa- puede causar un desbalance circulatorio, es decir, la embarazada presenta signos vitales como: temperatura, presión, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, que varían de un momento a otro, lo que significa una incapacidad del organismo para regular la circulación, o bien estos signos vitales están extremadamente altos o bajos, lo que indica que se han sobrepasado ya los mecanismos de compensación del cuerpo.

Esta descompensación puede ser causa de la formación de coágulos muy pequeños que tapan los vasos sanguíneos.

Puede haber ruptura del útero, falla de los riñones y muerte de los tejidos (necrosis) del hígado, cápsulas suprarrenales, glándula pituitaria.

Complicaciones del feto

Debido a las fallas en el aporte de sangre a través de la placenta, el feto puede sufrir falta de oxígeno (hipoxia), anemia, retardo en el crecimiento (el bebé no puede crecer y desarrollarse normalmente en el útero si no obtiene oxígeno y nutrientes suficientes).

Cuando esto ocurre, se denomina restricción del crecimiento intrauterino (RCIU). Esto aumenta las probabilidades de complicaciones durante el embarazo y el parto, anormalidades en el sistema nervioso central y muerte.

Cómo prevenir el desprendimiento prematuro de la placenta

No se puede evitar un desprendimiento prematuro de la placenta, pero se pueden controlar los factores de riesgo relacionados con esto.

Es muy importante que si padeces de diabetes o hipertensión, se lo digas a tu médico desde la primera consulta prenatal. El desprendimiento de placenta se puede desarrollar y empeorar de manera muy rápida así que es importante que Si sospechas que puedes tener desprendimiento de placenta, acudas a tu obstetra de inmediato. De esta manera podrás prevenir situaciones que pueden amenazar tu vida

No consumas tabaco, alcohol, cocaína ni anfetaminas.

Si tuviste un desprendimiento prematuro de la placenta en un embarazo anterior, habla con tu médico acerca de las formas de reducir su riesgo.

La consulta prenatal desde el inicio del embarazo y de manera continua puede ayudar a detectar esta complicación de manera temprana para recibir el tratamiento y seguir un manejo adecuado y monitoreo continuo hasta que el embarazo llegue a término.

Referencias

Anomalías de la Placenta
Complicaciones, Embarazo, Otras

Anomalías de la Placenta

Introducción

El futuro bebé inicia su existencia como cigoto o huevo en la trompa del útero, a la mitad del camino entre el ovario, de donde salió el óvulo, y la parte interna del útero (cavidad endometrial), en donde se implantará una semana después. El material genético que aportan por partes iguales, la madre, mediante el óvulo, y el padre, mediante el espermatozoide, se fusiona, se mezcla y da origen a una nueva combinación genética única y diferente a la de los padres, mediante el proceso denominado fecundación.

Este nuevo ser unicelular, también llamado cigoto, es único e irrepetible, y tiene una identidad genética propia que determina lo que serán sus características a lo largo de toda su vida, ya sean, días, meses, años o décadas. Evidentemente la manifestación de las características genéticas de un individuo tendrá forzosamente variaciones que dependerán del ambiente y las circunstancias en que se desarrolle, pero la esencia genética del individuo permanecerá inalterada toda su vida.

Este inédito personaje inicia su desarrollo y crecimiento duplicando una y otra vez sus células para formar un conglomerado llamado “mórula”. Posteriormente, cada una de las células, a pesar de tener todas una copia íntegra del material genético propio de este futuro bebé, comienzan a diferenciarse, es decir, cada una de ellas sufre una evolución que le permite especializarse en forma y función para cumplir con la misión que le corresponde; por ejemplo, formar el cerebro, el hígado, glóbulos rojos, la placenta, el cordón umbilical, etc. etc.

¿Cuándo se forma la placenta?

Aproximadamente diez días después de la concepción, el futuro bebé, que en este momento se denomina “blastocisto”, ya tiene grupos de células identificables que van a formar el bebé, (al que llamaremos embrión en tanto no distingamos su forma humana), y otras células en la periferia que formarán la placenta que le va a permitir implantarse en el interior del útero (cavidad endometrial).

Desde este momento, la madre y el feto van a iniciar una interrelación funcional a través de un “órgano transitorio”: LA PLACENTA. Este órgano toma su forma final aproximadamente al cuarto mes, aunque sufre algunos cambios menores hasta el final del embarazo. Todos los nutrientes y el oxígeno llegan al feto, desde la madre, a través del cordón umbilical (que esta definido a los 45 días de la gestación) y gracias a la placenta va a permitir el intercambio aunque no el paso libre de sustancias pues se constituye en un filtro.

La placenta también realizará muchas funciones metabólicas y catabólicas, así como la producción de diversas hormonas. Así pues, la placenta resulta indispensable e insustituible para lograr el adecuado desarrollo y crecimiento fetal que culminará en el nacimiento de un bebé.

 ¿Cuándo se forma la placenta?

Al nacimiento del nuevo bebé, una vez producida la expulsión del feto, se liga el cordón umbilical del recién nacido separándolo para siempre de el órgano a través del cual se relacionó con su madre durante toda la gestación. El alumbramiento o expulsión de la placenta, ocurre momentos después con la salida de una masa carnosa de aspecto poco agradable, con forma redonda, aplanada, de unos 15 cm de diámetro y cerca de medio kilogramo de peso, con una coloración de tonos cafés, rojos y azulados y envuelta por las membranas fetales que protegieron al bebé durante 9 meses.

Resulta increíble tan sólo imaginar que este pedazo de carne llamado placenta, del que es tan fácil deshacerse, sea en realidad un laboratorio que hizo funciones respiratorias, digestivas, excretoras, endócrinas (hormonales) durante la etapa más crítica del desarrollo del ser humano, funciones todas, que posteriormente requerirán de la actividad conjunta de muchos órganos y sistemas interrelacionados para mantener la vida extrauterina y adulta.

Es tan increíble la función de la placenta que aún en estos tiempos de bebés “de probeta” no puede concebirse la vida humana sin ella y no se prevé, siquiera, la posibilidad de sustituirla en el laboratorio. Hoy día es posible realizar la fecundación fuera del cuerpo de la madre y observar el desarrollo del huevo o cigoto durante los primeros días en una caja de Petri pero el desarrollo y crecimiento embrionario y fetal no pueden continuar si no se implanta en la cavidad uterina de una mujer para que pueda desarrollarse la placenta.

También se habla que la clonación que ya se realiza en animales podría realizarse en los humanos basados en el principio de que toda célula contiene el 100% de la información genética del individuo, llamada genoma. Pues aún en estos casos es necesario que el “pre-embrión” así producido se implante en un útero para que se desarrolle la placenta, sin la cual es imposible el crecimiento y desarrollo del embrión.

¿Cómo se desarrolla la placenta?

Su desarrollo se inicia pocas horas después de la implantación en el útero, cuando grupos de células del cigoto comienza a diferenciarse en células del trofoblasto que formarán la placenta.

Estas células trofoblásticas tienen un comportamiento biológico único que asemeja un cáncer por su capacidad de infiltrar o invadir el endometrio. El trofoblasto va formando múltiples ramificaciones o arborescencias llamadas vellosidades coriales que se infiltran en el endometrio. Alrededor de cada una de estas vellosidades llegan las arterias maternas y forman lagos sanguíneos que regresan por las venas a la circulación materna.

Esto implica que la membrana que rodea las vellosidades coriales (membrana placentaria) es el límite entre la mamá y el bebé. La sangre materna llega hasta los lagos sanguíneos que rodean las vellosidades coriales pero nunca pasa al bebé. La sangre del bebé circula por el cordón umbilical y llega a la placenta, a sus vellosidades, en donde queda en contacto con la sangre materna, sólo a través de la membrana placentaria, que nunca rebasa . La placenta humana es “hemocorial”, esto quiere decir que las sangres materna y fetal nunca se mezclan.

Para entenderlo mejor podemos compararlo a lo que ocurre en los pulmones. El aire ingresa por las vías respiratorias hasta los alvéolos pulmonares, y por otro lado la sangre fluye del corazón hasta los capilares que rodean los alvéolos. A través de la membrana alveolar se realiza el intercambio de gases, pero ni el aire pasa directamente a la sangre, ni cruza la sangre a los alvéolos. De esta forma podemos entender también que la superficie de contacto o comunicación entre la mamá y el bebé no es de unos cuantos centímetros cuadrados como aparenta la superficie placentaria sino que al extender los millones de vellosidades coriales que la forman, resulta en una superficie de contacto de kilómetros cuadrados.

 ¿Cómo se desarrolla la placenta?

La placenta queda firmemente adherida a la pared interna de la cavidad uterina, mediante las vellosidades coriales que infiltran el endometrio (recubrimiento interno del útero) sin llegar hasta la pared muscular, en condiciones normales. A esta se le conoce como cara materna.

La cara opuesta de la placenta o cara fetal está cubierta por las membranas fetales o corioamnióticas que son atravesadas por el cordón umbilical que al término mide aproximadamente 50 cm siendo esto variable, su diámetro es de 2.5 cm y tiene dos arterias umbilicales y una vena.

Como podemos inferir de lo anterior la placenta se encuentra entre la pared uterina y la bolsa amniótica que protege al bebé. Más adelante hablaremos de esta bolsa.

¿Cuál es la función de la placenta?

Como mencionamos la placenta realiza múltiples acciones supliendo temporalmente funciones que al nacimiento realizarán los aparatos respiratorio, digestivo, excretor y otros muchos órganos y sistemas.

Una de estas es la función respiratoria, es decir, el intercambio de gases que permite la difusión del oxígeno de la sangre materna a la fetal y del bióxido de carbono del feto a la madre.

La función nutricia implica la difusión de elementos nutritivos de la sangre materna a la fetal, carbohidratos, grasas, aminoácidos, vitaminas, minerales que se utilizarán para la producción de energía y para la estructuración de proteínas, organelos intracelulares, etc.

La placenta tiene también una función hormonal muy importante, para empezar la hormona gonadotropina coriónica es una hormona que se produce por las células trofoblásticas (placentarias) en cuanto comienzan a existir. Esta hormona puede comenzar a detectarse en la circulación de la mamá o en su orina, aproximadamente una semana después de la fecundación, y tiene la función de mantener el cuerpo lúteo.

El cuerpo lúteo se forma en el ovario de la mujer posterior a la ovulación y es el responsable de la producción de progesterona, que como su nombre lo indica es una hormona promotora de la gestación e indispensable para mantener el embarazo en las primeras semanas. La progesterona es la hormona que produce los cambios secretores en el endometrio necesarios para que pueda implantarse y nutrirse inicialmente el embarazo. Cuando en el ciclo de la mujer, después de la ovulación, no se produce embarazo, no se forma trofoblasto ni hormona gonadotrofina coriónica lo que hace que el cuerpo lúteo, después de una semana comience a degenerarse automáticamente, disminuyendo la producción de progesterona y ocasionando finalmente la menstruación 14 días después de la ovulación. La presencia de la hormona gonadotrofina coriónica impide esta degeneración y mantiene la producción de progesterona, hasta que la propia placenta tiene la capacidad de producir, ella misma, la progesterona necesaria para mantener el embarazo a partir del 2o. trimestre. Debido a que la hormona gonadotrofina coriónica humana (hCG) es exclusiva de la placenta y se produce muy tempranamente en el embarazo, constituye una herramienta muy útil para el diagnóstico de embarazo. Hace unas décadas el diagnóstico temprano y certero del embarazo era mucho más complejo de lo que imaginamos, hoy día bastan unas simples gotas de orina que al colocarse en un dispositivo que contiene anticuerpos específicos para detectar esta hormona, nos hace evidente la presencia de embarazo aún antes de la fecha esperada de la siguiente menstruación con una seguridad superior al 99%.

La placenta produce también grandes cantidades de hormonas femeninas como los estrógenos y la progesterona que son responsables de muchos de los síntomas característicos del embarazo (congestión mamaria, digestión lenta, constipación intestinal, frecuencia urinaria, etc. etc.)

La placenta realiza para el feto funciones muy parecidas a las del hígado para el adulto, ya que sirve de reserva de nutrientes, modifica algunas sustancias antes de ingresarlas al feto y contribuye a la regularización de la glucemia fetal (azúcar en la sangre); estas funciones van disminuyendo al desarrollarse el hígado fetal.

La hormona lactógeno placentario o somatomamotropina coriónica, actúa sobre el metabolismo de ácidos grasos y carbohidratos y tiene que ver con la regulación del crecimiento.

La placenta tiene también la importante función excretora pues es a través de ella que se eliminan las sustancias de deshecho o tóxicas al feto. A pesar de que el bebé “in utero” traga líquido amniótico, lo absorbe, y finalmente filtra su sangre a través de sus riñones y produce orina, no es por este mecanismo que excreta las sustancias de deshecho sino a través de la placenta.

No todas las sustancias cruzan la “barrera placentaria” pues dependiendo del tamaño de las moléculas la placenta puede ser selectiva para dejar pasar o no algunas sustancias a manera de filtro.

¿Qué es la Cavidad Amniótica?

Dentro de esta cavidad se encuentra el líquido amniótico en el que flota el bebé a lo largo de todo el embarazo. Este líquido realiza diversas funciones; ayuda a mantener la temperatura y reduce al mínimo la posibilidad de adherencia del feto a la membrana amniótica, protege al feto contra lesiones, ya que actúa como cojín amortiguador, le proporciona un medio adecuado para mantenerse en movimiento, es una fuente de nutrientes y es esencial para el desarrollo pulmonar entre muchas otras funciones. El líquido amniótico no es estático sino que cambia continuamente.

El volúmen del líquido amniótico a la 10a semana es de 30 ml; a las 20 semanas 350 ml., y a las 38 semanas es de alrededor de 1,000 ml; de ahí en adelante el volumen del líquido va descendiendo y en el embarazo post-maduro el volumen puede llegar a ser menor de 500 ml.

Los estudios demuestran que el feto en las últimas semanas de gestación bebe de 400 a 500 ml. de líquido amniótico en 24 horas, con el objeto de mantener la estabilidad del volumen; el feto debe excretar aproximadamente el mismo volumen de orina. Si este sistema se bloquea pueden ocurrir grandes alteraciones en el volumen, por ejemplo en caso de agenesia renal (falta de formación de los riñones) hay ausencia virtual de líquido amniótico (oligoamnios) pues el bebé no produce orina, y en presencia de atresia esofágica (falta de formación o permeabilidad del esófago), por ejemplo, se produce polihidramnios (exceso de líquido) pues el bebé no puede tragarlo.

Al final del embarazo la normalidad del líquido amniótico es un indicador muy útil de bienestar fetal y su disminución o ausencia un signo de alarma muy importante que sugiere insuficiencia placentaria y mayor riesgo de muerte fetal. En los embarazos de riesgo existen pruebas especiales que se realizan mediante el ultrasonido y la cardiotocografía (registro gráfico del latido cardiaco fetal) como el perfil biofísico en las cuales la determinación del índice de líquido amniótico es fundamental. En embarazos de riesgo o en caso de disminución notoria de los movimientos fetales es indispensable evaluar la cantidad de líquido amniótico entre otras cosas.

¿Qué anomalías puede tener la placenta?

La placenta puede tener diferentes tipos de anomalías o producir alteraciones que complican el embarazo, el parto y el puerperio.

Pueden existir alteraciones en el sitio de implantación, en el grado de penetración, en la forma de la placenta, puede ocurrir un desprendimiento prematuro de la placenta o por el contrario dificultades para su expulsión o alumbramiento. Las alteraciones de forma tienen poca importancia clínica por lo que no vale la pena mencionarlas.

Capítulo aparte merecen las anormalidades placentarias que disminuyen su función (insuficiencia placentaria) y que ocasionan disminución del crecimiento intrauterino, es decir, desnutrición “in utero” o más correctamente llamado retardo en el crecimiento intrauterino, cuando se da de forma crónica; en los casos agudos o crónicos agudizados, el problema es predominantemente respiratorio, es decir, asfixia o sufrimiento fetal agudo.

También podríamos considerar las complicaciones del cordón umbilical pues al ser la única vía de comunicación entre el feto y la placenta, si éste se obstruye total o parcialmente, no permite que la placenta realice sus funciones.

Placenta Previa

Puede haber complicaciones serias debido a la implantación baja de la placenta. Normalmente la placenta se implanta hacia el fondo de la cavidad uterina y generalmente predomina hacia alguna de las paredes del útero: anterior, posterior o laterales. Se le llama placenta previa cuando de plano llega a obstruir la salida del útero, es decir, cuando se implanta sobre el orificio cervical interno; cuando lo cubre totalmente se le llama placenta previa central total, cuando lo cubre sólo en parte se le llama previa parcial o marginal. Aunque la placenta previa se implanta anormalmente desde el inicio del embarazo, se considera una complicación de la segunda mitad del embarazo, pues es cuando el cuello empieza a tener modificaciones por las contracciones, como son el borramiento, la formación del segmento y finalmente la dilatación, que al ocurrir en el sitio de la inserción placentaria producen la ruptura de vasos sanguíneos o despegamiento placentario que puede ocasionar hemorragias graves con funestas consecuencias no sólo para el bebé sino para su mamá. Por otra parte, la placenta del primer trimestre del embarazo es muy extensa y abarca, al final del trimestre, más de la mitad de la cavidad uterina, área que se reducirá importantemente al final del embarazo, a cerca de una quinta parte de la cavidad uterina. La placenta no “camina” pero el hecho de que su crecimiento sea proporcionalmente menor al del tamaño de la cavidad uterina, hace que el borde placentario se aleje paulatinamente de un punto de referencia, por ejemplo, del cervix.

El síntoma que hace sospechar la presencia de una placenta de inserción baja o previa es la hemorragia silenciosa, es decir, la presencia de hemorragia fresca, roja, brillante, en la segunda mitad del embarazo, indolora y sin otros síntomas acompañantes.

El ultrasonido es el método ideal, y prácticamente único, para detectar esta patología, y de hecho, es una de las razones por lo que el médico considera indispensable la realización de un ultrasonido al menos en el tercer trimestre en todos los embarazos. De otra manera es imposible detectarlo y el intentar un parto o, incluso, realizar una cesárea sin conocer que existe una placenta previa expone a la madre y a su bebé a un riesgo grave de muerte por hemorragia, al no estar preparados para esta complicación.

Dentro de las 3 principales causas de muerte materna se encuentra la hemorragia, junto con la enfermedad hipertensiva y las infecciones; y dentro de las causas hemorrágicas la placenta previa es una de las más importantes.

En estos casos el embarazo debe resolverse por cesárea, se debe tener un mayor reposo, evitar las contracciones y todo lo que pueda provocarlas, (por ejemplo, las relaciones sexuales), se debe tener sangre disponible para transfundir y tener acceso pronto a un hospital con los recursos necesarios para una cesárea de urgencia, para cirugía mayor (histerectomía), con terapia intensiva neonatal y materna y con banco de sangre.

Placenta Acreta

El acretismo placentario se refiere a la invasión o penetración de la placenta más allá de la superficie endometrial del útero hacia su pared muscular o incluso hasta rebasar su recubrimiento seroso e interesar órganos vecinos como la vejiga.

Esta grave complicación no se detecta sino hasta el momento del parto o la cesárea cuando se presentan dificultades para el desprendimiento de la placenta. Dependiendo del grado de penetración (acreta, percreta o increta) y de la extensión (toda la placenta o sólo un segmento) generalmente se tiene que realizar histerectomía, es decir, extirpar el útero completo evitando tratar de despegar toda la placenta pues esto sólo producirá mayor hemorragia y agravará el problema.

Afortunadamente es una complicación poco frecuente y que se presenta principalmente en los casos de placenta previa; por lo que toda paciente con placenta previa debe saber que existe el riego de esta penetración anormal de la placenta que obligue a quitarle el útero durante la cesárea.

Restos Placentarios

Se presentan casos en los que sin existir un problema de penetración excesiva de la placenta o acretismo, hay retención de lóbulos o de fragmentos placentarios lo cual ocasiona hemorragias severas después del parto. Esto se previene o se resuelve mediante la revisión manual cuidadosa de toda la cavidad uterina después del alumbramiento.

Placenta Circumbalada o Circunmarginada

Esta placenta puede predisponerse a la separación marginal prematura y sangrado del 2do trimestre, las multíparas de edad avanzada tienen mayor predisposición.

Lóbulos Accesorios

La placenta puede presentar un cotiledón accesorio o lóbulos satélites, con conexiones vasculares al cuerpo placentario. Estos lóbulos no siempre son expulsados durante el alumbramiento y ocasionan hemorragia post-parto.

Placenta Bipartida o Bilobulada

La placenta está dividida en dos lóbulos separados pero unidos entre sí por los vasos primarios y por las membranas, este tipo es una variedad rara, la retención de un lóbulo después del parto producirá complicaciones hemorrágicas y de infecciones.

Inserción Marginal del Cordón Umbilical o Placenta de Raqueta

El cordón umbilical puede insertarse en la placa coriónica en cualquier punto.

Desprendimiento Prematuro de la Placenta

La placenta normalmente inicia su desprendimiento hasta después de la expulsión del feto cuando al disminuir bruscamente el volumen del útero y producirse mayores contracciones uterinas se disminuye bruscamente el área uterina en donde estaba insertada la placenta. En este momento se producen rupturas de vasos sanguíneos y formación de un hematoma, o colección de sangre, entre la placenta y el útero lo que favorece y aumenta su desprendimiento hasta que finalmente se expulsa, lo que conocemos como alumbramiento, que puede ser espontáneo o dirigido cuando se tracciona el cordón umbilical o se despega manualmente, para acelerar el proceso.

Ocasionalmente ocurren desprendimientos parciales o totales de la placenta durante el trabajo de parto o aún durante el embarazo sin que conozcamos la causa que lo precipita, aunque sabemos que esto ocurre con mucho mayor frecuencia en mujeres con presión alta o preeclampsia o en casos de traumatismo abdominal.

Los síntomas pueden ser poco claros cuando el desprendimiento es mínimo, pero a mayor grado de desprendimiento se vuelven más evidentes. Generalmente se presenta dolor abdominal aún entre contracciones, endurecimiento del abdomen (hipertonía uterina) a manera de una contracción sostenida, contracciones más frecuentes de las normales sin haber usado estimulantes de la actividad uterina, sangrado transvaginal de color oscuro.

Evidentemente esta complicación pone en grave riesgo al bebé y dependiendo del grado de desprendimiento el bebé puede tener una afectación mínima, sufrimiento fetal “leve” (taquicardia fetal) o más grave (bradicardia), e incluso, la muerte en unos cuantos minutos, cuando el desprendimiento es severo.

Es una complicación que no puede predecirse ni prevenirse, sino sólo detectarla lo más pronto posible para actuar en consecuencia. La cardiotocografía (registro gráfico de la frecuencia cardiaca fetal) es de utilidad para valorar la repercusión fetal del problema y para valorar la actividad uterina (contracciones). El ultrasonido, cuando el caso lo permite, puede en ocasiones detectar un hematoma o colección de sangre entre la placenta y la pared del útero y darnos idea de su extensión.

La resolución de esta complicación requiere la extracción inmediata del bebé, por parto vaginal si éste está muy avanzado, o por cesárea urgente en caso contrario, o si no hay trabajo de parto. Esta complicación sigue siendo una urgencia obstétrica grave aún después de la muerte del bebé pues si se retrasa la resolución del embarazo se presentan complicaciones de la coagulación produciendo severas hemorragias que pueden llegar a ser mortales, o la infiltración de sangre en la pared del útero, que se conoce como útero de “Couvalliere” que obliga a la extirpación del útero o matriz (histerectomía).

Otras

Placenta Acreta

¿Qué es la placenta?

La placenta se define como el órgano intermediario durante la gestación entre la madre y el feto, que se adhiere a la superficie interior del útero y del que nace el cordón umbilical.

A veces conocida como la torta, por su forma, la placenta es el medio por el cual el feto satisface sus necesidades vitales: nutritivas, respiratorias y de eliminación de desechos. Es un órgano crucial para el buen desarrollo y mantenimiento del feto.

Formación y tamaño: La placenta comienza su constitución hacia la semana 4 del embarazo y finaliza en el cuarto mes. Sin embargo, está perfectamente delimitada en el mes 3. Finalizada su constitución, crecerá en paralelo con el desarrollo del útero.

Al finalizar el embarazo, el tamaño de la placenta será de unos 20cm de diámetro, por 3cm de grosor y un peso de entre 500 y 600 gr.

La placenta tiene dos caras: una procedente del embrión y otra procedente de la transformación de la mucosa del útero en el lugar donde se implantó el huevo.

Normalmente, durante la última etapa del parto, la placenta se separa de la pared del útero y sus contracciones ayudan a empujarla hacia la vagina (canal de parto). A esto se lo llama también expulsión o alumbramiento de la placenta.

¿Qué es la placenta Acreta?

Trastorno que se produce cuando las capas de la placenta se adhieren al músculo uterino impidiendo que se libere naturalmente en el parto.

Lo correcto es que las vellosidades de la placenta penetren en la capa que cubre la cara interna del útero (decidua) y lleguen al músculo uterino (miometrio), pero sin pegarse a él. En la placenta Acreta las vellosidades de la bolsa se adhieren al miometrio de modo que después del parto es imposible desprender.

La placenta Acreta es una complicación muy seria del embarazo. Dependiendo de la severidad de la adherencia y penetración de las vellosidades de la placenta se clasifica en:

Placenta Acreta. Cuando las vellosidades se adhieren al miometrio. Se presenta en el 75% de los casos

Placenta Increta. Cuando las vellosidades coriónicas de la placenta penetran el miometrio (la capa muscular del útero). Se presenta en el 15% de los casos

Placenta Percreta. Las vellosidades coriónicas de la placenta invaden y atraviesan el miometrio, llegan al peritoneo e incluso penetran en la cavidad abdominal e invaden otros órganos como la vejiga. Se presenta en el 5% de los casos.

placenta 6

La placenta anormalmente adherida no se separa espontáneamente de la pared uterina, y los intentos de retirarla pueden llevar a una hemorragia gravísima. La placenta Acreta en todas sus formas es una de las persistentes causas de muerte materna.

Factores de riesgo 

  • Cirugías previas de útero. Las mujeres que se han sometido a una cirugía uterina antes del embarazo son más propensas a sufrir una implantación anómala de la placenta.
    • Las zonas de la capa que cubre la cara interna del útero son muy delgadas, facilitando que las vellosidades de la placenta penetren más de lo necesario
  • Cesáreas previas. Es debido a las cicatrices que existe la posibilidad de que la placenta se implante más profundamente, a mayor número de cesáreas, mayor el riesgo y representa el 60% de los casos.
  • Síndrome de Asherman. Es un término que se usa para describir cicatrices   dentro del útero que pueden ser leves, (pequeñas bandas de tejido cicatrizal) o severas (formando bandas gruesas de tejido cicatrizal). En casos severos el interior del útero puede estar parcial o totalmente destruido. Estas cicatrices pueden ser causadas por endometritis (inflamación del endometrio), curetajes (raspado después de un aborto), dilataciones, procedimientos quirúrgicos del cuello o de la matriz, sangrados después del parto o de un aborto, entre otras.
  • Crecimiento dentro del útero de tumores benignos de la submucosa uterina
  • Edad materna de más de 35 años
  • Multiparidad: El riesgo aumenta con cada nuevo parto.
  • Placenta previa en embarazos anteriores: Se trata del factor de riesgo más frecuente, especialmente cuando la mujer ha tenido un embarazo anterior en el que el bebé nació mediante cesárea. Cuantas más cesáreas anteriores, más aumentan las posibilidades de placenta Acreta en una embarazada con placenta previa.

Muchas veces la placenta Acreta se presenta sin haber antecedentes de cirugías previas.

El obstetra deberá considerar cualquiera de estos factores para sospechar de una placenta Acreta y tomar precauciones

¿Cuáles son los síntomas?

La presencia de un acretismo no da síntomas durante el embarazo en la mayoría de los casos.

Cuando se presentan síntomas prenatales, éstos suelen ser hemorragias y están relacionados a la condición de placenta previa. Menos frecuentemente, los sangrados pueden estar asociados a la invasión de la vejiga, manifestándose  a través de hematuria (sangre en la orina).

Diagnóstico

De acuerdo al momento en que se realiza, el diagnóstico puede ser prenatal o perinatal (intraparto o puerperal).

El diagnóstico de la placenta Acreta antes del parto, permite que el equipo médico de especialistas pueda planear las acciones que se tomarán para disminuir las complicaciones y la mortalidad materna y del recién nacido

El diagnóstico se basa principalmente en imágenes y la ecografía o ultrasonido es la herramienta primaria de detección y evaluación. El diagnóstico se puede sospechar desde edades gestacionales precoces.

En los casos en que el médico detecta factores de riesgo, en especial placenta previa o anterior baja con antecedente de cesárea, se complementa la evaluación con ecografía transvaginal con Doppler color. De persistir la sospecha o en situaciones de alto riesgo, se puede realizar una resonancia magnética, que brinda una mejor evaluación de los planos anatómicos y permite valorar cómo está implantada la placenta en el útero.

Otros métodos que permiten diagnosticar placenta Acreta antes del parto son:

  • Análisis de sangre para determinar la cantidad de alfafetoproteína (AFP), una proteína que produce el feto y se puede detectar en la sangre de la madre y cuyo incremento está asociado a la placenta Acreta.
    • Más del 45% de las mujeres con placenta Acreta presentan niveles elevados de alfa feto proteína, en ausencia de otras causas.
  • Cistoscopia (es una técnica que emplea un tipo especial de endoscopio para visualizar el interior de la vejiga urinaria y realizar un diagnóstico).

El diagnóstico en el transcurso del parto se basa en manifestaciones clínicas como:

  • Hemorragia intensa en la zona de la inserción placentaria tras una extracción forzada durante la cesárea.
  • Imposibilidad de la extracción manual completa de la placenta, resultando evidente que existe una retención.
  • Falta de escisión entre la placenta y el miometrio (cubierta muscular del útero).

Cuáles son las complicaciones de la placenta Acreta para el bebé

Respecto al bebé en gestación, éste no sufrirá un daño directo en su desarrollo.

No obstante, si el trastorno se presenta durante el primer trimestre podría producirse un aborto involuntario. En el caso de progresar el embarazo, esta patología puede derivar en un parto prematuro, es decir, antes de las 37 semanas de embarazo.

Complicaciones de la placenta Acreta para la madre

La placenta Acreta puede originar graves complicaciones como:

  • Hemorragia vaginal intensa. La placenta difícilmente se separa de la pared del útero. Una de las principales complicaciones es que se presente una hemorragia durante las maniobras manuales que realice el médico para desprenderla. La hemorragia puede amenazar la vida de la mamá.
  • Rotura uterina.
  • Infección.
  • Pérdida de la capacidad reproductiva, ya que normalmente es necesario extirpar el útero junto a la placenta.
  • Parto prematuro. La placenta Acreta puede adelantar el parto y que este se produzca antes de la semana 37 de embarazo. Si la mujer sufre hemorragias severas, también será necesario realizarle una cesárea antes de la fecha prevista de parto.
  • Mortalidad fetal. Es muy poco frecuente en los países desarrollados y se debe, sobre todo, a la prematuridad.

Otra complicación es el daño causado en el útero y otros órganos (Percreta) durante su extracción.

Tratamiento

Si la placenta Acreta se diagnostica durante el embarazo, el tratamiento se basa en hacer un seguimiento estricto a la madre y establecer una cesárea programada con histerectomía (extracción del útero) alrededor de la semana 35 de embarazo, tras comprobar que la madurez de los pulmones del feto es apropiada.

Esto se hará conjuntamente con la paciente, el Obstetra y el Neonatólogo para cuidar al bebé.

Sin embargo, en los últimos años se han realizado estudios para comprobar la efectividad del tratamiento conservador, que consiste en no intentar extraer la placenta –esto podría originar una hemorragia muy grave que pusiera en peligro la vida de la madre– ni realizar la histerectomía, sino dejar la placenta en el útero y esperar para que el organismo la reabsorba, con el objetivo de preservar la fertilidad de la madre.

Este abordaje debe ser estudiado en cada caso particular, dependiendo de la edad y otras características de la paciente, y puede ser el más recomendable, por ejemplo, si se trata de una mujer joven que desea tener más hijos, o si se encuentra afectada la vejiga.

Se han realizado estudios en los que mujeres que habían sufrido placenta Acreta en un embarazo anterior, y se les había dejado en el útero consiguiendo la reabsorción, lograron posteriormente dar a luz bebés sanos. Sin embargo, la mujer debe conocer tanto las ventajas como los riesgos que supone el tratamiento conservador.

Desventajas del tratamiento conservador: En primer lugar, la embarazada debe someterse a un seguimiento y control intensivo por el riesgo de que se produzca una infección, una hemorragia o un embolismo pulmonar y, en algunos casos, puede ser necesario recurrir finalmente a la histerectomía.

Además, las mujeres que ya han sufrido placenta Acreta tienen muchas posibilidades de volver a presentar ésta u otras complicaciones en el siguiente embarazo.

Programación del parto

En la consulta el médico hablará con la embarazada acerca de la gran posibilidad que existe de que se tenga que hacer una histerectomía y de los riesgos de una severa hemorragia y de la posible muerte materna.

Una de las principales razones de programar y planear el parto son las complicaciones de una cesárea-histerectomía de emergencia contra una cesárea- histerectomía planeada.

Aun cuando el objetivo es el de programar y planear el parto, debe de haber un plan de contingencia para el parto que será elaborado para cada embarazada y que deberá de incluir el protocolo del hospital en el manejo de hemorragia materna.

Una de las opciones es que el parto se lleve a cabo después de que se haya evaluado la madurez pulmonar fetal, por medio de la amniocentesis.

Sin embargo, los resultados de recientes análisis sugieren que si la madre y el feto están en óptimas condiciones, se administren los corticoides para ayudar a la maduración de los pulmones del bebé y el parto sea a las 34 semanas de gestación sin amniocentesis.

Si la placenta Acreta es extensa, se hará una cesárea y la histerectomía. Este procedimiento ayuda a prevenir, de manera importante, la amenaza de una severa hemorragia que pone en riesgo la vida de la madre, esto puede ocurrir si parte de la placenta o toda, permanece adherida al útero después del parto.

La cesárea-histerectomía debe realizarse en un hospital que cuente con unidad de terapia intensiva, y el equipo necesario para atender cualquier complicación, como una hemorragia severa.

El médico hará una incisión en el abdomen y otra en el útero para extraer al bebé.

Una vez que el bebé está fuera, los médicos extraerán el útero con la placenta que está adherida, lo que evitará la hemorragia.

La histerectomía ya no permitirá más embarazos. Si la embarazada planea tener más hijos en el futuro, deberá hablar con su médico.

Referencias

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Insuficiencia Placentaria

Introducción

La insuficiencia placentaria también conocida como “disfunción uteroplacentaria”, es una complicación poco común del embarazo pero muy seria.

La insuficiencia placentaria es la incapacidad de la placenta para proveer los nutrientes necesarios al bebé durante el embarazo. Esto se debe a que la placenta no crece o no funciona adecuadamente y el resultado puede causar una restricción del crecimiento uterino y bajo peso al nacer.

La insuficiencia placentaria puede ocasionar, bajo peso al nacer y restricción del crecimiento, parto prematuro, defectos al nacimiento, y también aumenta el riesgo en la madre de presentar complicaciones.

Cuando la placenta no funciona, está imposibilitada para brindar el aporte necesario de oxígeno y nutrientes de la sangre de la madre al bebé. Sin este aporte vital, el bebé no puede crecer ni desarrollarse.

Es importante el diagnóstico temprano lo antes posible y seguir con un cuidado prenatal apropiado

¿Qué es la Placenta?

La placenta es un órgano que biológicamente es muy complejo. Se forma y crece donde se implantó el óvulo fertilizado en la pared del útero. El cordón umbilical sale de la placenta al ombligo del bebé. El cordón umbilical permite que fluya sangre de la madre al bebé y de regreso. La sangre de la madre antes de pasar al bebé, es filtrada por la placenta (nunca se mezclan la sangre materna y la del bebé).

Las principales funciones de la placenta son:

  • Llevar oxígeno a la sangre el bebé.
  • Extraer el monóxido de carbono.
  • Pasar los nutrientes al bebé.
  • Llevarse las substancias de desecho del metabolismo del bebé, al cuerpo de la madre.

La placenta también tiene un papel muy importante en la producción de hormonas y protege al feto de bacterias e infecciones dañinas.

Una placenta sana tiene un crecimiento continuo durante el embarazo. Al término de este, cuando nace el bebé pesa aproximadamente 700 gramos.

Causas de la Insuficiencia placentaria

La insuficiencia placentaria está ligada a problemas de la irrigación sanguínea y los desórdenes sanguíneos y vasculares de la madre pueden ser los factores que los detonen.

Existen tres mecanismos primarios que causan la insuficiencia placentaria

Deficiencia en la circulación materna

  • Hipertensión materna.
  • Alteraciones de la coagulación de la madre.

Deficiencia en la circulación fetal

  • Implantación de la placenta en un fibroma (tumor benignos del útero).
  • Trombosis vascular (coágulos en la placenta que causan infartos placentarios que impiden la circulación sanguínea).

 Ciertos medicamentos y malos hábitos.

Padecimientos maternos ligados a la insuficiencia placentaria

Los padecimientos maternos más comunes ligados a la insuficiencia placentaria son:

  • Presión alta crónica (preeclampsia).
  • Problemas de coagulación de la sangre (trombos, coágulos).
  • Ciertos medicamentos (en especial los anticoagulantes).
  • Uso de drogas ilícitas (especialmente: cocaína, heroína y metanfetaminas).

La insuficiencia placentaria también puede presentarse cuando:

·      No está bien adherida a la pared del útero, o si la placenta se desprende y está sangrando (desprendimiento prematuro de placenta).

  • Se pasa la fecha probable de parto.
  • Puede tener una forma anormal.
  • Puede no agrandarse lo suficiente (es más probable si está esperando gemelos o más).

Cuanto más temprano se presente la insuficiencia placentaria en el embarazo, mayores serán los riesgos.

Síntomas de la Insuficiencia Placentaria

Desafortunadamente la insuficiencia placentaria no tiene mayores síntomas, sin embargo hay ciertas señales.

Las mujeres que han estado embarazadas antes, sienten menos movimientos fetales comparados con los embarazos anteriores, su útero ha crecido menos.

Las madres que esperan bebé, deben ir a su consulta prenatal de manera regular, las pruebas prenatales pueden medir el tamaño del útero y monitorear la frecuencia cardiaca del bebé para estar seguros de que está creciendo normalmente y está recibiendo una nutrición apropiada así como suficiente oxígeno.

La mayoría de las mujeres no está en riesgo de muerte si la insuficiencia placentaria se presenta, pero la preeclampsia, es uno de los factores de riesgo más comunes de esta condición. Simplemente, la sola presencia de preeclampsia, que incluye severa hipertensión arterial, aumento anormal de peso, hinchazón, presencia de proteínas en la orina y dolores de cabeza severos, pone en peligro su vida.

Otros riesgos maternos en caso de que se presente la insuficiencia placentaria son:

  • Aumento importante del riesgo de trabajo de parto y parto prematuro.
  • Desprendimiento prematuro de placenta.
  • Sangrado vaginal y contracciones prematuras.
  • Aumento de riesgo de cesárea.
  • Infecciones maternas y formación de coágulos.
  • Embarazo post término, (más de 42 semanas).

Riesgos para el bebé

Para el bebé los riesgos de una insuficiencia placentaria, pueden poner en peligro su vida, especialmente si la insuficiencia placentaria se presenta en el primer trimestre.

Algunos de los riesgos son:

  • Mayor riesgo de muerte durante el parto.
  • Mayor riesgo de falta de oxígeno al momento de nacer (lo que puede causar parálisis cerebral y otras complicaciones).
  • Mayor riesgo de afección en las habilidades de aprendizaje.
  • Restricción del crecimiento uterino (significa que el feto pesa menos del 90% de otros bebés de la misma edad gestacional y es más pequeño).
  • Hipotermia (baja temperatura).
  • Hipoglucemia (azúcar baja en la sangre).
  • Hipocalcemia (calcio bajo en la sangre).
  • Policitemia (exceso de glóbulos rojos).
  • Trabajo de parto prematuro.
  • Parto por cesárea.
  • Aumenta el riesgo de aspiración de meconio (la primera defecación del bebé).

Los bebés también están en riesgo de presentar defectos al nacimiento. De acuerdo a American College of Obstetrics & Gynecology (ACOG) (Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia), la aparición temprana de la insuficiencia placentaria aumenta el riesgo de los siguientes defectos al nacimiento en un 40%. De acuerdo a este estudio, el 20% de los bebés no sobrevivieron.

  • Daño cerebral
  • Disfunción pulmonar
  • Problemas gastrointestinales.

Diagnóstico y tratamiento de la Insuficiencia Placentaria

Una buena atención prenatal iniciada a las 12 semanas puede llevar a un diagnóstico temprano. Esto puede mejorar el pronóstico para la madre y el bebé. El cuidado prenatal de un buen especialista es imperativo en el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia placentaria.

Los estudios que pueden detectar la insuficiencia placentaria son:

El Ultrasonido de rutina durante el embarazo puede detectar la insuficiencia placentaria debido a que el útero se ve pequeño y por el tamaño de la placenta. En el ultrasonido se puede observar también el tamaño del feto.

Pruebas de laboratorio en sangre. Los niveles de alfafetoproteína en la sangre de la madre, pueden ayudar a valorar el bienestar del bebé (esta proteína la produce el bebé en su hígado).

La prueba de estrés fetal (es una prueba en la que se colocan dos cinturones sobre el vientre de la madre y muchas veces un timbre suave (para despertar al bebé) es para medir la respuesta del corazón del bebé (latidos por minuto) y las contracciones.

Tratamiento de la Insuficiencia Placentaria

Cuando la insuficiencia placentaria ha sido diagnosticada, los siguientes pasos dependen de la etapa del embarazo en que fue detectada. El tratamiento de la insuficiencia placentaria depende de pruebas y estudios adicionales y de cada paciente en particular.

Tratamiento de la insuficiencia placentaria antes de que el bebé sea viable (antes de las 24 semanas de gestación)

Se le ofrece a la madre un programa de una serie de pruebas de la semana 12 a la semana 16, el diagnóstico de insuficiencia placentaria se diagnostica antes que los efectos de una enfermedad sean evidentes en la madre (preeclampsia) o en el bebé en desarrollo (restricción del crecimiento en el útero)

Muy rara vez se presentan una o ambas antes de la semana 20, si sucede lo contrario, el pronóstico es malo desafortunadamente.

 Manejo de la madre

Seguir los cuidados que indique el obstetra, el médico familiar o la partera esto permitirá que se le proporcionen los cuidados necesarios según lo requiera, pues la amenaza de un parto prematuro es alta.

Si la preeclampsia es uno de los factores de más alto riesgo para la madre, el equipo médico la educará para que ella pueda vigilarse en su casa. Esto previene que se retarde el diagnóstico cuando se presenta una hipertensión severa que no se puede controlar y que resulta en un parto antes de tiempo y -muchas veces- causarle daños a la madre o a su bebé en desarrollo. Si la madre ha entendido el problema, será posible detectar la presión alta de manera temprana para que sea atendida a tiempo.

Brindar un plan de monitoreo fetal utilizando ultrasonido para detectar si hay restricción del crecimiento uterino. Este plan se puede integrar en las visitas de consulta prenatal.

Reposo para conservar toda la energía y nutrientes para el bebé.

La madre puede llevar un registro de los movimientos del bebé: número, duración y momento en que patalea.

Si la madre es diabética, deberá controlar sus niveles de azúcar, esto ayudará al desarrollo del bebé.

Tratamiento de la insuficiencia placentaria cuando el bebé en desarrollo   es viable más de 24 semanas)

Si la insuficiencia placentaria es diagnosticada en etapas más tardías del embarazo, la enfermedad puede estar de manera subclínica, es decir, no se expresa en retraso del crecimiento uterino y/o la preeclampsia, pero pueden presentarse una o más de las siguientes situaciones:

  • Exceso de peso materno, hinchazón en las piernas, dolor de cabeza (signos de preeclampsia).
  • El abdomen de la madre mide menos de lo normal, el bebé no se mueve muy bien (signos de retardo en el crecimiento intrauterino).
  • El bebé no se ha movido en dos días y el latido fetal no se escucha usando el Doppler (nace el bebé muerto).
  • Sangrado vaginal y/o contracciones (signos de trabajo de parto prematuro, con la separación de la placenta o un desprendimiento prematuro de placenta).

Si se presentan cualquiera de las situaciones mencionadas en el párrafo anterior, se deberán tomar las siguientes acciones:

Cuando se sospecha que hay necesidad de que el parto se lleve a cabo antes de la semana 32, el médico le ofrecerá a la madre dos inyecciones intramusculares de esteroides. Los esteroides pasan por la placenta y llegan al feto para que sus pulmones en desarrollo, estén más fuertes. De esta manera, se prepara al feto en caso de que sea necesario adelantar el parto.

Cuando la preeclampsia y /o el retardo de crecimiento uterino es más severo y se requiera que el parto sea antes de la semana 32, un obstetra especializado en medicina materno-fetal se deberá hacer cargo para brindarle a la madre cuidados intensivos como paciente externa u hospitalizada

Prevención

Aún cuando no hay cura para la insuficiencia placentaria, es de suma importancia que el diagnóstico y el tratamiento sean tempranos y la atención prenatal sea adecuada. Esto le brinda al bebé la oportunidad de crecer y desarrollarse normalmente y disminuir las complicaciones en el momento del nacimiento.

El consumo de alcohol, tabaco y drogas ilícitas interfieren con el crecimiento del bebé. Evitar estas substancias puede ayudar a prevenir la insuficiencia placentaria y otras complicaciones del embarazo.

Referencias

Embarazo múltiple
Complicaciones, Embarazo, Otras

Embarazo múltiple

Introducción

Los gemelos siempre son motivo de atención para todo mundo. Existen mitos alrededor de ellos por lo que es conveniente aclarar algunos hechos.

Definición

Un embarazo múltiple es aquél en el que dos o más bebés se desarrollan simultáneamente en el útero. Los gemelos, trillizos, cuatrillizos, quintillizos, sextillizos o septillizos, entran en esta categoría.

 Embarazo múltiple: gemelos, triates, etc.

En el género humano, lo normal es concebir los hijos de a uno, un embarazo de más de un embrión se lo considera fuera de lo habitual y está encuadrado dentro de los embarazos de alto riesgo, porque se apartan de lo normal. Esto no significa que tenga que complicarse siempre, pero tienen mayor frecuencia de asociarse a algunas enfermedades o complicaciones del embarazo

Frecuencia

Uno de cada 80 embarazos es un gemelar doble (mellizos), uno de cada 8.000 es gemelar triple (trillizos), uno de cada 1.000.000 es gemelar cuádruple (cuatrillizos).

Estos números han ido variando debido a tratamientos de estimulación de la ovulación y embarazos mediante técnicas de fertilización asistida, por lo cual actualmente la aparición de embarazos múltiples es cada vez mayor.

¿Cómo se produce un embarazo múltiple?

Se describen 2 mecanismos.

El primero resulta de la división de un huevo en 2 o más huevos idénticos (monocigóticos) y

El segundo cuando 2 ó más óvulos son fecundados por 2 ó más espermatozoides creando huevos diferentes (bicigóticos).

Monocigóticos: (gemelos idénticos).

El desarrollo de los gemelos monocigóticos ocurre cuando un óvulo fertilizado se divide en dos durante las primeras 2 semanas después de la concepción. Los gemelos monocigóticos son también llamados gemelos idénticos.

 gemelos identicos

La formación de la placenta en los monocigóticos dependerá del momento en que ocurre la división después de la fertilización.

Si la división del huevo fertilizado ocurre dentro de los primeros 2-3 días después de la fecundación, los gemelos monocigóticos producirán dos sacos amnióticos (o bolsas) y dos placentas separadas del otro (los médicos dirían bicorial y biamniótico). Aproximadamente el 30% de los gemelos monocigóticos tienen placentas bicorial y biamnióticas.

 gemelos identicos

Si la división del huevo ocurre de 3-8 días después de la fertilización, se traduce en gemelos con una placenta pero con dos bolsas, porque en ese momento ya se ha formado el corion pero todavía no lo hace la cavidad amniótica. Aproximadamente el 70% de los gemelos monocigóticos son monocoriales y biamnióticos.

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Si la división se produce incluso después, es decir, durante 9no-13avo día después de la fecundación, la placentación suele ser con una sola placenta y ua sola bolsa (los médicos le llamarían monocorial y monoamniótica).

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Los gemelos con una sola placenta y una sola bolsa son poco frecuentes y sólo el 1% de los gemelos monocigóticos tienen este tipo de placentación. Estos gemelos tienen una placenta con las comunicaciones vasculares entre las dos circulaciones. Estos dos gemelos pueden desarrollar el síndrome de transfusión gemelo a gemelo. 

Si se produce la fusión más de 13 días después de la fertilización, entonces los gemelos monocigóticos sólo logran quedar parcialmente divididos, lo que produce gemelos adheridos o siameses.

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Los trillizos pueden ser monocigóticos, bicigóticos, o tricigóticos. Los trillizos tricigóticos ocurren cuando 3 espermatozoides fertilizan, cada uno, un óvulo. Los trillizos bicigóticos se desarrollan a partir de la unión de gemelos monocigóticos y un tercer individuo derivado de un cigoto aparte.

Por último, dos divisiones de un huevo (cigóticas) consecutivas, dan como resultado un feto desaparecido y trillizos monocigóticos.

Características de los gemelos monocigóticos:

  • Son del mismo sexo
  • Son semejantes entre sí física  y psíquicamente Sin embargo, estos niños tienen personalidades diferentes y son individuos diferentes.
  • Serología idéntica (su sangre tiene el mismo DNA y componentes).
  • Deformidades idénticas

Etiología: los gemelos monocigóticos aparecen en todas las razas y son independientes de la herencia.

Bicigóticos: (gemelos desiguales o fraternos: mellizos)

Los gemelos bicigóticos aparecen cuando dos óvulos son fertilizados por un espermatozoide cada uno. Se forman luego dos sacos amnióticos por separado, dos bolsas y dos placentas.

 Bicigóticos: (gemelos desiguales o fraternos: mellizos)

Las placentas en los gemelos bicigóticos pueden fusionarse si los sitios de implantación están próximos uno del otro. Las placentas fusionadas pueden ser fácilmente separadas después del nacimiento.

Frecuencia del 75%, se originan del estallido de dos óvulos en el mismo ciclo ovárico, frecuentemente es porque dos folículos produjeron 2 óvulos, pero ocasionalmente se da que 1 folículo  produzca los dos.

Si los óvulos son fecundados en un mismo coito, se denomina “Impregnación”.

Si los óvulos son fecundados en dos coitos diferentes, se denomina  “Súper impregnación”.

 Bicigóticos: (gemelos desiguales o fraternos: mellizos)

Características de los mellizos bicigóticos:

  • No son genéticamente idénticos
  • Pueden ser de sexo diferente
  • Pueden presentar enfermedades genéticas diferentes.
  • Cada uno tiene sus membranas propias: 2 cavidades amnióticas, tabique con 2 corion y 2 amnios (cada uno tiene su propia bolsa).
  • La circulación de cada uno es diferente.

De hecho, en este caso se puede decir que son simplemente dos embarazos diferentes que se dan al mismo tiempo dentro de un útero.

Etiología. Es hereditaria. Estas madres tienen de 2 a 4 veces más posibilidades de repetir este fenómeno. Es frecuente en la raza negra y muy raro en la amarilla.

¿Cuáles son los factores que predisponen?

Existen muchos factores relacionados con un embarazo múltiple. Entre los factores naturales se puede incluir:

  • Herencia: Los antecedentes de embarazos múltiples en la familia aumentan las probabilidades de tener mellizos.
  • Edad madura: Las mujeres mayores de 30 años tienen más probabilidades de una concepción múltiple. En la actualidad muchas mujeres postergan la maternidad, y muchas veces el resultado es la concepción de mellizos.
  • Una alta paridad: El hecho de haber tenido uno o más embarazos previos, en especial un embarazo múltiple, aumenta la probabilidad de tener un embarazo múltiple.
  • La raza: Las mujeres afroamericanas son más propensas a tener mellizos que cualquier otra raza. Las mujeres asiáticas y americanas nativas tienen las tasas más bajas de embarazos múltiples. Las mujeres caucásicas, en especial las que se encuentran por encima de los 35 años, tienen la tasa más elevada de embarazos múltiples de más de dos fetos (trillizos o más).

Otros factores que han aumentado mucho la tasa de nacimientos múltiples en los últimos años incluyen tecnologías reproductivas, como por ejemplo:

  • Medicamentos que estimulan la ovulación que facilitan la producción de óvulos que, si son fecundados, pueden resultar en bebés múltiples.
  • Las tecnologías de reproducción asistida como la fertilización in vitro (FIV) y otras técnicas que pueden ayudar a las parejas a concebir. Estas tecnologías suelen usar medicamentos que estimulan la ovulación para la producción de óvulos múltiples que luego son fecundados y se emplazan nuevamente en el útero para su desarrollo.

Síntomas del embarazo múltiple

A continuación, se enumeran los síntomas más comunes del embarazo múltiple. Sin embargo, cada mujer puede experimentarlos de una forma diferente. Algunos de estos son:

  • Estreñimiento
  • Dificultad para respirar
  • Acidez
  • Problemas urinarios
  • Dolor de espalda
  • Hemorroides
  • Dolor pélvico
  • El útero es más grande de lo esperado para las fechas del embarazo
  • Aumento de las náuseas matutinas.
  • Aumento del apetito.
  • Aumento de peso excesivo, en especial al comienzo del embarazo
  • Los movimientos fetales los sentirás en diferentes partes del abdomen al mismo tiempo.

A medida que tu embarazo avanza, la incomodidad física que experimentas puede imposibilitarte continuar trabajando como lo habías planeado y, en casos más extremos, puede incluso que sea necesario hospitalizarte durante varias semanas antes de que estés preparada para dar a luz. No obstante, algunas mujeres no sufren mayores problemas de los que experimentarían con un embarazo normal.

Diagnóstico del embarazo múltiple

El diagnóstico temprano es el factor más importante para mejorar el pronóstico en embarazo múltiple. Muchas mujeres sospechan que están embarazadas de más de un bebé, sobre todo si ya han estado embarazadas.

El diagnóstico de fetos múltiples puede realizarse a comienzos del embarazo, principalmente si se han utilizado tecnologías reproductivas.

En general se diagnostica porque el tamaño del útero es mucho mayor en los embarazos múltiples y a veces la embarazada presenta muchos más síntomas de los habituales (especialmente náuseas y/o vómitos). Esto último se comprende sabiendo que dos placentas forman muchas más hormonas que una, y los síntomas se deben a las hormonas placentarias.

Actualmente se realizan ecografías desde las primeras semanas del embarazo, motivo por el cual el diagnóstico es muy precoz. Es raro escuchar que los padres se enteran del embarazo gemelar en el momento del nacimiento.

Monitoreo y pruebas de laboratorio: Además del examen y la historia médica completa, el diagnóstico puede realizarse con lo siguiente:

  • Prueba en sangre para diagnóstico de embarazo: Los niveles de gonadotropina coriónica humana (hCG) pueden ser bastante elevados en los embarazos múltiples.
  • Alfafetoproteína: Los niveles de proteína liberada por el hígado del feto y encontrada en la sangre de la madre pueden ser altos cuando más de un feto está produciendo la proteína.
  • Ecografía: técnica de diagnóstico por imágenes que utiliza ondas sonoras de alta frecuencia y una computadora para crear imágenes de vasos sanguíneos, tejidos y órganos.  En los embarazos múltiples,  el ultrasonido vaginal es la mejor opción para efectuar el diagnóstico y después será necesario realizarlo con frecuencia hasta establecer que ambos embriones están bien formados y con latidos cardiacos presentes.
    • Es necesario desde el inicio establecer si cada embrión viene en su propio saco, o si los dos comparten el mismo, ya que los embarazos en donde hay un saco y dos o más embriones son más propensos a desarrollar complicaciones.

¿Cómo puedo ayudar a cuidarme y cuidar a mis bebés?

Muchas de las mujeres que tienen un embarazo múltiple sufren las mismas incomodidades de un embarazo normal, sólo que estas incomodidades pueden ser más intensas. Al igual que con cualquier embarazo, la mejor manera de cuidar de ti y de tus bebés es alimentarse bien, descansar lo suficiente y acudir a las citas programadas con tu médico.

Tu médico te dará recomendaciones adicionales sobre las vitaminas y minerales que necesitas y probablemente te aconseje incrementar el consumo de calorías en la dieta, lo que a veces es necesario cuando se está esperando más de un bebé.

Necesitarás descansar y dormir mucho. En cuanto al ejercicio físico, esto deberás conversarlo con tu médico. Las recomendaciones de ejercicios probablemente cambiarán a medida que se acerque el parto.

Asegúrate también de cuidar tu estado de ánimo durante este período. Intenta liberarte de cualquier estrés emocional que puedas estar sintiendo, especialmente a medida que se acerca tu fecha probable de parto y te preparas para dar a luz para cuidar a más de un bebé. Habla con tu médico en caso de sentir niveles extremos de ansiedad.

Complicaciones del feto y del recién nacido en embarazos múltiples

Las complicaciones que puede presentar el feto y recién nacido en el embarazo múltiple son:

  • El aborto o la pérdida intrauterina de uno o más fetos. El embarazo múltiple se asocia con una mayor tasa de aborto.
  • El crecimiento intrauterino retardado (CIR).
  • Defectos congénitos: Los bebés de embarazos múltiples tienen el doble de riesgo de anormalidades congénitas (presentes en el nacimiento) incluidos los defectos del tubo neural (como la espina bífida), gastrointestinales y defectos cardíacos.
  • Síndrome de transfusión de mellizo a mellizo. El síndrome de los gemelos transfusor – transfundido es un trastorno de la placenta que se desarrolla sólo en los gemelos idénticos que comparten la placenta. Los vasos sanguíneos se conectan dentro de la placenta y desvían la sangre de un feto al otro. Con el tiempo, el feto receptor recibe demasiada sangre, la cual puede sobrecargar el sistema cardiovascular y hacer que se desarrolle demasiado líquido amniótico. El feto donante más pequeño no recibe suficiente sangre y tiene bajas cantidades de líquido amniótico.
    • Sucede en casi el 15 por ciento de los mellizos que comparten la placenta. Hasta hace poco, los casos más severos terminaban con la pérdida de ambos bebés. Estudios recientes, sin embargo, sugieren que el uso de amniocentesis para eliminar el exceso de líquido amniótico puede salvar alrededor del 60% de los bebés afectados. La eliminación del exceso de líquido amniótico parece mejorar el flujo sanguíneo en la placenta y reduce el riesgo de partos prematuros.

 Complicaciones del feto y del recién nacido en embarazos múltiples

    • Estudios recientes también han determinado que el uso de cirugía con láser para sellar la conexión entre los vasos sanguíneos puede salvar una proporción similar de bebés. La ventaja de la cirugía con láser es que se necesita un solo tratamiento, mientras que la amniocentesis generalmente se debe repetir más de una vez.
  • Trabajo de parto y nacimiento prematuros (antes de la semana 37 del embarazo): Cerca de la mitad de los mellizos y casi todos los nacimientos múltiples de más de dos fetos son prematuros (nacidos antes de las 37 semanas). Cuanto mayor es el número de fetos en el embarazo, mayor es el riesgo de nacimiento prematuro. Los bebés prematuros nacen antes de que sus cuerpos y sistemas de órganos hayan madurado por completo. Estos bebés suelen ser pequeños, tienen un peso bajo al nacer (menos de 2500 gramos), y pueden necesitar asistencia para respirar, comer, combatir las infecciones y mantener la temperatura corporal.La muerte neonatal (durante el primer mes de vida), frente a una gestación única, se multiplica por 7 en los embarazos gemelares y por 20 en los triples.
    • Los bebés muy prematuros, aquellos que nacen antes de las 28 semanas, son muy vulnerables. Muchos de sus órganos pueden no estar preparados para vivir fuera del útero de la madre y pueden ser muy inmaduros para funcionar correctamente.
    • Muchos bebés de nacimientos múltiples necesitarán atención en una unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN).
  • La muerte neonatal (durante el primer mes de vida), frente a una gestación única, se multiplica por 7 en los embarazos gemelares y por 20 en los triples.
  • Las secuelas a largo plazo son 25 veces más frecuentes en grandes prematuros (peso inferior a 1000 gramos). La parálisis cerebral es la discapacidad neurológica más importante del recién nacido. Comparado con gestaciones únicas, es 6 veces superior en los gemelos y 18-20 veces mayor en los triples.

Complicaciones maternas asociadas a embarazo múltiple

El embarazo de más de un bebé es estimulante y, a menudo, un motivo de felicidad para muchas parejas. Sin embargo, el embarazo múltiple tiene mayores riesgos de complicaciones. Entre las complicaciones más frecuentes se incluyen las siguientes:

  • Trabajo de parto y nacimiento prematuros. Casi 60 por ciento de los mellizos y casi todos los nacimientos múltiples de más de dos fetos son prematuros (nacidos antes de las 37 semanas).
  • Hipertensión inducida por el embarazo. Las mujeres con fetos múltiples son tres veces más propensas a desarrollar alta presión sanguínea debido al embarazo. Este trastorno suele desarrollarse más precozmente y es más grave que en los embarazos de un solo bebé. También puede aumentar la probabilidad de la abrupción placentaria (el desprendimiento prematuro de la placenta).
  • Anemia. La anemia por falta de fierro y de folatos,  es dos veces más frecuente en los embarazos múltiples que en los simples.
  • Hemorragia causada por el Síndrome de desaparición del mellizo. El fenómeno llamado síndrome de desaparición del mellizo en el que se diagnostica más de un feto, pero desaparece (o es abortado), por lo general en el primer trimestre, es más probable en los embarazos múltiples. Esto puede estar o no acompañado de hemorragia.
  • Aborto. El riesgo de pérdida del embarazo también aumenta en los trimestres posteriores.
  • Cantidades anormales de líquido amniótico. Las anormalidades del líquido amniótico (el líquido que se forma dentro de la bolsa que “guarda” al bebé) son más comunes en los embarazos múltiples, en especial en los mellizos que comparten una placenta.
  • Parto con cesárea. Las posiciones fetales anormales aumentan las probabilidades del nacimiento por cesárea.
  • Hemorragia posparto. En muchos embarazos múltiples, la gran área placentaria y el útero excesivamente distendido ponen a la madre en riesgo de hemorragia después del parto.
  • Hiperemesis gravidarum o “Náuseas matutinas”, es muy común en los embarazos múltiples y se caracterizan porque tanto la náusea como el vómito son excesivos.

Son también frecuentes:

  • Anomalías placentarias que son causa de sangrado o hemorragia.
  • Diabetes gestacional o diabetes que se presenta durante el embarazo.

Otras complicaciones

  • Estas parejas pueden presentar dificultades financieras, laborales, depresión y problemas conyugales.

Cuidados y tratamiento del embarazo gemelar

El control  de un embarazo múltiple será determinado por el médico basándose en:

  • La edad de la madre, su estado general de salud y su historia médica
  • La cantidad de fetos
  • La tolerancia de la embarazada a ciertos medicamentos, procedimientos o terapias
  • Sus expectativas para la evolución del embarazo
  • La opinión o preferencia de la embarazada.

Y puede incluir lo siguiente:

  • Nutrición: El alimentarse correctamente y aumentar el peso recomendado reduce el riesgo de dar a luz bebés con bajo peso, tanto en las gestaciones uníparas (de un solo bebé) como en las múltiples. Un aumento de peso saludable es especialmente importante cuando la mujer está esperando mellizos o más bebés, dado que los embarazos múltiples presentan un alto riesgo de parto prematuro y bebés cuyo peso en el momento del nacimiento es inferior que en el caso del embarazo de un solo bebé.Consultas prenatales más frecuentes. Las mujeres que esperan varios bebés generalmente necesitan realizar una visita a su obstetra con mayor regularidad que las mujeres que esperan un solo bebé para ayudar a prevenir, detectar y tratar las complicaciones que se desarrollan con mayor frecuencia en una gestación múltiple. Los médicos generalmente recomiendan dos visitas por mes durante el segundo trimestre y una vez por semana (o más) durante el tercer trimestre.
    • A las mujeres con peso normal que esperan mellizos se les aconseja aumentar de  15 a 20 kilos. Las mujeres que esperan trillizos probablemente deberían aumentar de 22 a 27 kilos.
    • Los estudios muestran que el aumento del peso adecuado durante las primeras 20 a 24 semanas de embarazo es particularmente importante para las mujeres con embarazos múltiples. Un buen aumento de peso al principio del embarazo puede resultar particularmente importante en el caso de gestaciones múltiples dado que estos embarazos suelen ser más cortos que los de un solo bebé.
    • Los estudios además consideran que un aumento de peso adecuado en la primera etapa del embarazo ayuda al desarrollo de la placenta, posiblemente mejorando su capacidad para pasar los nutrientes a los bebés. En el embarazo de mellizos, el aumento de por lo menos 10 kilos al alcanzar la 24ª semana de embarazo ayuda a reducir el riesgo de parto prematuro y bebés con bajo peso.
    • También deben tomar las vitaminas prenatales recomendadas por su médico, que deben contener por lo menos 30 miligramos de hierro. La anemia por deficiencia de hierro es común en el caso de gestaciones múltiples y puede aumentar el riesgo de parto prematuro.
    • A medida que la gestación múltiple progrese, el especialista controlará regularmente la presión arterial de la mujer embarazada para determinar la presencia de preeclampsia.
  • Consultas prenatales más frecuentes. Las mujeres que esperan varios bebés generalmente necesitan realizar una visita a su obstetra con mayor regularidad que las mujeres que esperan un solo bebé para ayudar a prevenir, detectar y tratar las complicaciones que se desarrollan con mayor frecuencia en una gestación múltiple. Los médicos generalmente recomiendan dos visitas por mes durante el segundo trimestre y una vez por semana (o más) durante el tercer trimestre.
  • Mayor reposo: Los embarazos múltiples de más de dos fetos suelen demandar reposo en cama a partir de la mitad del segundo trimestre. Incluso si una mujer embarazada que espera mellizos no presenta ningún síntoma de parto prematuro, su médico puede recomendarle que reduzca sus actividades diarias entre la 20ª y la 30ª semana de embarazo. Es posible que debas reducir tus actividades incluso antes, y descansar varias veces por día si esperas más de dos bebés.

Pruebas maternas y fetales: Al principio y durante todo tu embarazo, el médico te ofrecerá una serie de estudios de laboratorio para verificar tanto tu salud como la de tus bebés. Algunos son los de rutina para cualquier embarazo y otros son más especializados.

Es importante que siempre te explique la razón para hacerlos y lo que espera con la información que se obtenga ya que, dependiendo del resultado de estas pruebas, a veces tendrás que tomar decisiones, particularmente cuando muestran que tu embarazo es de alto riesgo. En algunos casos el obstetra tendrá que referirte a interconsulta con un médico fetal quien es especialista en el cuidado de mujeres con complicaciones en embarazos múltiples.

  • Se recomienda que se hagan exploraciones por ultrasonido para controlar el ritmo de crecimiento de los bebés, y también para determinar si existen diferencias de crecimiento entre ellos, lo que podría ser señal de que hay un trastorno grave que puede llevar a la muerte del bebé afectado. El número de estas ecografías dependerá del tipo de embarazo que tengas.
  • Durante el tercer trimestre, el especialista puede recomendar la realización de pruebas que verifiquen el bienestar de los fetos (como, por ejemplo, la prueba de estrés, que mide el ritmo cardíaco del feto cuando está en movimiento).
    • Cerclaje cervical: El cerclaje (un procedimiento utilizado para suturar el orificio cervical) se utiliza para aquellas mujeres con un cuello uterino incompetente. Es un trastorno en el cual el cuello es físicamente débil y no puede mantenerse cerrado durante el embarazo. Algunas mujeres con embarazos múltiples de más de dos fetos pueden necesitar cerclaje a comienzos del embarazo.

¿Cuál es el tratamiento para las complicaciones?

Depende mucho de cuáles sean, pero la más frecuente, que es la amenaza de parto prematuro, muchas veces requiere de interacción para poder introducir el medicamento a través de la vena, otras veces es suficiente con medicamentos por vía oral que inhiben las contracciones, asociado con reposo en cama.

Cuando existe la posibilidad de que una mujer tenga un parto prematuro, es posible que su médico recomiende reposo absoluto en el hospital y posiblemente, un tratamiento con medicamentos que ayuden a postergar el trabajo de parto. Si el especialista estima que no logrará postergar el trabajo de parto y si es probable que los bebés nazcan antes de la 34ª semana de gestación, posiblemente recomiende que la mujer embarazada se someta a un tratamiento con medicamentos corticoesteroides.

Este tipo de medicamentos ayudan a acelerar el desarrollo pulmonar del feto y reducen la probabilidad y la gravedad de los trastornos respiratorios u otros problemas que podrían presentarse durante el período inmediatamente posterior al nacimiento.

Con respecto al crecimiento de los bebés, el tratamiento se basa en reposo, que aumenta el flujo de sangre placentario. En estos casos el control de crecimiento debe realizarse con ecografías seriadas.

En los pocos casos que uno de los bebés sufra de un grave trastorno en el crecimiento, a veces es necesario que el médico adelante el parto para que no tenga secuelas por desnutrición. En estos casos el bebé con crecimiento normal nacerá prematuramente por causa de su hermano gemelo.

Para prevenir la anemia, el médico te hará un segundo estudio en sangre en la semana 20 a 24 y, si es necesario, te dará un suplemento de hierro.

Preeclampsia. Es un tipo de elevación de la presión arterial que puede causar complicaciones tanto para ti como para tu bebé. Para prevenir esta complicación, el médico medirá tu presión arterial en cada visita y te hará un examen general de orina para detectar la presencia de proteínas (este es un signo claro de preeclampsia). Es probable también que te pida que tomes 75 mg de aspirina diariamente a partir de la semana 12 hasta el término de tu embarazo. El tratamiento es la inducción del parto.

¿Qué puedo esperar durante la labor de parto y el parto mismo?:

A partir de la 24ª semana de embarazo los dos fetos empiezan a tener cada vez menos espacio en el útero materno, con lo que aumenta el peligro de un parto prematuro. Entre las semanas 26ª y 28ª los gemelos pesan juntos unos tres kilogramos, aproximadamente el peso de un bebé cuando llega el momento del parto. La tensión en la matriz crece, lo que puede provocar contracciones prematuras. Por esa razón, son especialmente importantes las revisiones preventivas en los embarazos múltiples. En los últimos tres meses de embarazo puede ser necesario acudir a revisión médica todas las semanas.

Cuando se espera dar a luz a más de un bebé, las probabilidades de que se practique una cesárea son muy altas. Generalmente la decisión se toma sobre la base de la posición de los bebés, la salud de la madre y la de los bebés.

  • En general, en caso de mellizos, si ambos fetos se encuentran en posición cefálica (con la cabeza hacia abajo) y no existen otras complicaciones, se puede realizar un parto por vía vaginal.

 Durante la labor de parto

  • Si el primer feto se encuentra en posición cefálica, pero el segundo no, el primer feto puede parirse por vía vaginal, y luego el segundo feto es sometido a versión externa o nace en posición podálica (de nalgas). Estos procedimientos pueden aumentar el riesgo de problemas como el prolapso del cordón umbilical (cuando el cordón umbilical se desliza hacia abajo a través del orificio cervical). Puede ser necesario un nacimiento por cesárea de emergencia para el segundo feto.

 ¿Qué puedo esperar durante la labor de parto y el parto mismo?:

  • A menudo, si el primer feto no se encuentra en posición cefálica, ambos bebés nacen por cesárea. Muchos trillizos y bebés múltiples de mayor número nacen por cesárea.

 ¿Qué puedo esperar durante la labor de parto y el parto mismo?:

El parto por vía vaginal puede realizarse en una sala de operaciones debido a los mayores riesgos de complicaciones durante el nacimiento y la posible necesidad de parto por cesárea.

El parto por cesárea suele ser necesario para los fetos que se encuentran en posiciones anormales, por ciertos trastornos médicos de la madre y por sufrimiento fetal.

Habla con tu médico acerca de los riesgos de esta “experiencia obstétrica total”. Algunas madres pueden preferir una cesárea y evitar el trabajo de parto por completo, en tanto otras intentarán un parto vaginal. No hay ninguna respuesta correcta: depende de lo que prefieran tú y tu pareja.

Hay que tomar en cuenta que aún con todo el análisis y la planificación previa que se pueda realizar antes del parto ¡todavía existe la posibilidad de que los planes puedan cambiar ese día especial!

¿Puedo elegir el momento del parto?

En algunas ocasiones, cuando tu embarazo no ha tenido ninguna complicación, es posible que el médico te ofrezca la oportunidad de elegir la fecha del parto a las:

  • 37 semanas si tu embarazo es de gemelos con placenta separada.
  • 36 semanas si tu embarazo es de gemelos que comparten la placenta.
  • 35 semanas si el embarazo es de trillizos.

Estas fechas no son obligatorias y puedes elegir no seguirlas, sin embargo, continuar adelante con tu embarazo puede incrementar los riesgos de que se presenten complicaciones. Tu médico deberá darte un seguimiento más cercano y en cada visita deberá hacerte un ultrasonido para detectar cualquier cambio en el crecimiento y bienestar de los bebés.

¿Cómo será la lactancia con los embarazos múltiples?

En el caso de embarazos múltiples, es muy importante la ayuda externa para las tareas de la casa, para evitar llegar al agotamiento que conlleva la atención continua de dos bebés recién nacidos.

Está demostrado que se necesitan 30 hs. diarias para cuidar y alimentar a dos bebés, y el día sólo tiene 24 hs. De modo que en los primeros tiempos tendrás que delegar en otra persona los quehaceres del hogar y avocarte de lleno a tus bebés.

Al principio será mucho más simple que amamantes de a uno a la vez, ya que tendrás la inexperiencia de una madre de más de un bebé y los temores lógicos que esta situación trae aparejada.

Con el tiempo te darás cuenta que lo harás mucho más rápido amamantándolos simultáneamente y verás que los días volverán a tener 24 hs. Las posiciones pueden ser sentada cómodamente en un sillón o en la cama poniendo almohadones que rodeen a los bebés para evitar caídas. Recuerda siempre cambiar la posición de los bebés mientras los estés amantando para el completo vaciamiento de todos los cuadrantes de la glándula mamaria.

No creas que la cantidad de leche que produzcas va a ser insuficiente para tus dos hambrientos bebés, ya que la doble estimulación de las mamas hará que la producción de la leche en tus senos aumente.

Colaboración especial

De la doctora Rosalba Fragoso Paredes,

Ginecóloga y obstetra.

Médica Sur Lomas

Acueducto Rio Hondo num.20

Lomas Virreyes, delegación Miguel Hidalgo

Referencias