Defectos al Nacimiento, E -H, Enfermedades Raras

ENFERMEDAD POLIQUÍSTICA RENAL, POLIQUISTOSIS RENAL

DEFINICIÓN

La enfermedad poliquística renal (PQR)poliquistosis renal, es una enfermedad genética (lo cual significa que la causa viene de algún problema presente en los genes) caracterizada por el desarrollo progresivo de quistes dentro de los riñones.

Estos quistes, los cuales van aumentando en número y tamaño, poco a poco, van sustituyendo gran parte del tejido del riñón lo que conduce a falla de los riñones e insuficiencia renal crónica terminal.

Existen dos tipos de PQR:

  • Autosómico dominante (PQRD) –el más común produce quistes únicamente en el riñón y frecuentemente se denomina “PQR del adulto” porque las personas con este tipo de PQR pueden no notar los síntomas sino hasta la edad adulta (30 y 50 años de edad).
  • Autosómico recesivo (PQRR) –es más raro- y se caracteriza por la formación de quistes en ambos riñones y en el hígado. A este tipo de PQR se le denomina “infantil” porque puede mostrar signos de la enfermedad desde los primeros meses de edad o incluso desde antes de nacer.

Riñón Normal      Riñón Poliquístico

Se considera una enfermedad multisistémica porque afecta a varios sistemas del organismo y ocurre en los seres humanos y en otros animales.

¿QUÉ SON LOS QUISTES?

Los quistes son sacos llenos de líquido. En las personas con PQR, son muchos los quistes que crecen dentro de los riñones haciendo que se agranden. Los quistes se forman en los pequeños filtros del riñón llamados “nefronas” y pueden ser miles al mismo tiempo. Los riñones crecen junto con los quistes por lo que se ha observado que el tamaño del riñón está directamente relacionado con el número y tamaño de los quistes que tiene la persona afectada con este padecimiento. Un riñón que está lleno de quistes puede pesar hasta 15 kilogramos y duplicar su tamaño.

¿CUÁL ES LA DIFERENCIA ENTRE LA PQR Y UN SIMPLE QUISTE RENAL?

Es normal que existan quistes pequeños llenos de agua que crecen en el riñón al envejecer. Esto es llamado un simple quiste renal y usualmente son benignos (no causan daño).

La PQR puede, además, producir quistes en el hígado y problemas en otros órganos, como el corazón, el hígado, páncreas y, raramente, el corazón y el cerebro. Estas complicaciones ayudan a los médicos a distinguir la PQR de los quistes “simples” inofensivos que aparecen con frecuencia en los riñones en los últimos años de la vida.

INCIDENCIA

La PQR se encuentra tanto en hombres como en mujeres y en todas las razas. La enfermedad poliquística renal de tipo dominante es una de las enfermedades renales hereditarias más frecuentes.

CAUSA

Se conoce que la PQR es causada por la mutación (o cambios) en varios genes:

  • La autosómica dominantecausada por mutaciones en dos genes diferentes (PKD1 y PKD2) que es la más común y menos grave. Representa alrededor del 90% de todos los casos de PQR.
  • La autosómica recesivacausada por la mutación de un solo gen (PKHD1) es de inicio temprano. Es una forma hereditaria rara.

Para entender mejor estos padecimientos, es necesario comprender un poco la transmisión de la herencia de una generación a la otra y cómo está formado y cuál es la importancia de un buen funcionamiento de los riñones para tener una vida sana.

¿QUÉ ES LA HERENCIA?

La herencia es la transferencia, en el momento de la concepción, del material genético (DNA) contenido en los cromosomas, de una generación a la otra.


¿Qué son los cromosomas?

Los cromosomas son estructuras que se encuentran en el centro (núcleo) de cada una de las células de nuestro organismo las cuales transportan fragmentos largos de ADN.

Este ADN es una molécula muy compleja que contiene miles de genes, los cuales son responsables de la forma en que se estructura y mantiene un cuerpo humano.  En la concepción, el ADN y por tanto los genes de ambos padres son transmitidos al hijo.

Los cromosomas vienen en pares. Normalmente, cada célula en el cuerpo humano tiene 23 pares de cromosomas (46 cromosomas en total), de los cuales la mitad proviene de la madre y la otra mitad del padre. A cada par se le ha dado un número, los 22 primeros se denominan “somáticos” y el par 23 es el que determina el género.

Dónde están los genes? El cromosoma contiene miles de genes los cuales están guardados en un lugar preciso como si fuera un fichero perfectamente organizado y son responsables de la forma en la que se estructura y mantiene el cuerpo humano.

¿Qué son los genes? Los “genes” son pequeños paquetes de información que se encuentran -en los cromosomas- dentro de cada célula del cuerpo. los genes proporcionan un código que les dice a las células lo que tienen que hacer, como si se tratara de un programa de computadora, pero para el cuerpo.

Es fácil imaginar que en este delicado sistema algún gen puede estar errado. A veces se heredan los dos genes normales, a veces uno normal y uno anormal (mutado) y a veces, cada uno de los padres heredan a su hijo un gen mutado lo que resulta en una enfermedad causada por falta de producción de una sustancia corporal.

¿CUÁL ES ENTONCES LA CAUSA DE LA PQR DOMINANTE?

La PQR es causada por algún problema con algún gen específico y casi siempre es heredado de alguno de los padres quienes también padecen PQR.

Para heredar este tipo de PQR, el niño necesita que uno de sus padres tenga el padecimiento (PQR). En este caso, el hijo tiene 50/50 % de probabilidad de heredar el padecimiento.

Por lo tanto:

  • Si tú tienes el gen de la Enfermedad Renal Poliquística, uno de tus padres tiene PQR a menos de que el padecimiento se iniciara contigo (en cuyo caso tú tienes un gen con “mutación de novo”)
  • Si tú tienes PQR, cada uno de tus hermanos tiene un 50% de posibilidades de tener también este padecimiento. Si alguno de ellos no tiene el gen, no puede pasar el padecimiento a sus hijos.
  • Si tú tienes PQR, cada uno de tus hijos tiene un 50% de posibilidades de heredar el padecimiento y 50% de no heredarlo. Aquel que no herede el gen, tampoco se lo podrá pasar a sus hijos.

La posibilidad de adquirir una enfermedad dominante, en la que un solo gen es suficiente, es mayor que la de adquirir una enfermedad recesiva, donde se necesitan los dos genes.

¿Y CUÁL ES LA CAUSA DE LA PQR RECESIVA?

“Recesiva” significa que son necesarias las dos copias del gen mutado, una heredada de cada progenitor, para padecer la enfermedad.  Si se recibe una sola copia del gen de una enfermedad recesiva en el momento de la concepción, ese bebé no desarrollará la enfermedad genética, pero puede pasar el gen anormal a la siguiente generación (portador).

Sin embargo, hasta un 10% de los casos la PQR autosómica dominante aparece en un niño con ambos padres sanos, lo que se considera una mutación nueva en la que los padres no tienen riesgo de otro hijo/a afectado, pero el afectado se considera “portador” y tendrá un 50% de riesgo para su descendencia.

Por lo tanto:

  • Si tú tienes la Enfermedad Renal Poliquística recesiva, tus padres son portadores sanos de la enfermedad.
  • Cada uno de tus hermanos tiene un 25% de posibilidades de tener también este padecimiento. El 25% son completamente sanos y un 50% son sanos pero portadores del padecimiento.
  • Si tú tienes PQR recesiva y te casas con una persona sana todos tus hijos serán portadores sanos del padecimiento. Si te casas con un portador cada uno de tus hijos tiene un 50% de posibilidades de heredar el padecimiento y 50% de no heredarlo, pero serán portadores.

ANATOMÍA DEL APARATO URINARIO

 

EL APARATO URINARIO CONSTA DE LAS SIGUIENTES PARTES:

Dos riñones: tienen el tamaño de un puño y la forma de un fríjol, son de color rojo oscuro brillante. Están situados a los dos lados de la columna. Los riñones son órganos vitales que eliminan los deshechos de la sangre y realizan muchas funciones de limpieza y equilibrio químico de la sangre. El conocimiento de la forma en que funcionan los riñones nos ayudará a cuidarlos

Dos uréteres, que son los conductos que transportan la orina producida en los riñones hacia la vejiga.

  • La vejiga. Es el órgano que sirve para almacenar la orina. Las paredes de la vejiga se relajan y dilatan para acumular la orina y se contraen y aplanan para vaciarla a través de la uretra.
  • La uretra. Es un tubo a través del cual pasa la orina desde la vejiga al exterior del cuerpo.

 

¿QUÉ HACEN LOS RIÑONES?

Los riñones son una compleja maquinaria de purificación. A diario purifican cerca de 200 litros de sangre para filtrar cerca de 2 litros de desechos y exceso de agua. Los desechos y el exceso de agua se convierten en orina.

Si los riñones no retiraran esos desechos, se acumularían en la sangre y serían perjudiciales para el cuerpo.

Además de retirar los desechos, los riñones liberan tres hormonas importantes:

  • eritropoyetina,que estimula la producción de glóbulos rojos por la médula ósea
  • renina,que regula la tensión arterial
  • la forma activa de la vitamina D,que ayuda a mantener el calcio para los huesos y para el equilibrio químico normal en el cuerpo

Los riñones están recubiertos de  gran cantidad de grasa que los protege de los golpes y movimientos bruscos.

Si ambos riñones están sanos, una persona tiene 100 por ciento de su función renal. Una pequeña reducción de la función renal no causa ningún problema. De hecho, una persona puede mantenerse sana, con 50 por ciento de la función renal si ésta permanece estable.

Cuando la función renal se reduce a menos de 10 a 15 por ciento, la persona necesita un tratamiento de reemplazo de la función renal, ya sea diálisis o transplante.

ENFERMEDAD RENAL POLIQUÍSTICA AUTOSÓMICA DOMINANTE

La Poliquistosis Renal Autosómica Dominante (PQRAD) es la enfermedad renal hereditaria más común. Representa al 90% de las Enfermedades Renales Poliquísticas hereditarias y constituye una de las causas más frecuentes de Insuficiencia Renal Terminal.

Se caracteriza por la presencia de quistes en ambos riñones, así como en otros órganos (hígado, páncreas, vesículas seminales) y por una amplia gama de manifestaciones que se presentan fuera de los riñones: aneurismas intracraneales, hernias abdominales, prolapso de la válvula mitral, divertículos intestinales.

La formación de los quistes se inicia como una expansión o abultamiento de un túbulo en unas cuantas nefronas. El quiste se va agrandando debido a la secreción de fluido dentro del quiste. Las células del quiste se multiplican y lo hacen crecer cada vez más.

Los riñones crecen junto con los quistes, cuyo número es muy variable (hasta cientos de ellos), mientras mantienen la forma del riñón. En una PQR completamente desarrollada, un riñón lleno de quistes puede llegar a pesar hasta 10 kilogramos.

Se cree que la enfermedad afecta por igual a todas las razas, sin embargo, algunos estudios sugieren que ocurre más a menudo en blancos que en negros y más a menudo en mujeres que en hombres.

¿Cuáles son los signos o datos de la presencia de PQR de tipo dominante?

La mayoría de las personas con PQR autosómica dominante viven durante décadas sin desarrollar síntomas.

Generalmente se detecta entre los 30 y los 55 años debido a una insuficiencia renal, que con el tiempo se hace crónica.

Los síntomas se relacionan con el crecimiento de los quistes y la compresión que éstos ejercen sobre los órganos vecinos. Es así que puede haber:

  1. Molestias o un fuerte dolor lumbar posterior o lateral (en los flancos), entre las costillas y la cadera. Se presenta en el 50% de las personas y se debe al crecimiento del riñón y la compresión que hacen a los órganos vecinos como al hígado y al páncreas.  Este dolor,  es un dolor de tipo sordo y puede ser pasajero o persistente, moderado o severo. Se presenta a los lados del abdomen y puede extenderse a toda la región abdominal o  a la espalda.
  • El dolor puede ser también causado por: agrandamiento de uno o varios quistes, sangrado dentro del quiste, infecciones de vías urinarias, piedras en los riñones y cólico renal.
  1. Sangre en la orina(hematuria). Se presenta en el 60% de las personas con este padecimiento. Puede ser que se vea a simple vista y la orina aparece roja, o puede ser microscópica y solamente aparece en un análisis de orina de rutina.
  • La hematuria es causada por la ruptura de los quistes y por las piedras o cálculosque se van formando en el riñón y causan un dolor intenso ya que al salir desgarran las delicadas paredes de los uréteres.
  1. Infecciones de la vejiga o de los riñones. Son muy comunes con una incidencia global de un 50% y una recurrencia (que regresan constantemente) de un 61%. Generalmente inicia en la vejiga y sube por los uréteres hasta los riñones, son más comunes en las mujeres.
  2. Presión arterial alta:El 50 por ciento de los pacientes presenta hipertensión arterial de leve a moderada, la hipertensión arterial aparece precozmente en la enfermedad, con frecuencia antes de la aparición de los quistes, es el signo más común de la PQR.
    • Ocasionalmente, las personas afectadas pueden presentar dolores de cabeza relacionadas con la hipertensión arterial. Es un signo que es importante tomar en cuenta y tratar para disminuir el daño que causa al riñón para prevenir la falla renal.

Una vez manifestada la enfermedad se pueden presentar otras manifestaciones asociadas a la enfermedad renal poliquística que afectan también otros órganos:

  • Piel Pálida
  • Salen moretones con facilidad
  • Divertículos(Sacos en las asas del intestino grueso)
  • Aumento del tamaño del abdomen. Con el tiempo, los riñones crecen en tamaño y peso. Este aumento llega a causar un crecimiento del abdomen que en los hombres se ve como si tuviera “panza de cervecero” y en la mujer parece que estuviera embarazada.

Sensación de palpitaciones o de aleteo en el pecho: cerca del 25% de las personas afectadas tienen dañadas las válvulas del corazón por lo que pueden experimentar una sensación de aleteo o golpeteo en el pecho y dolor que no está relacionado a ejercicio o actividad. Estos síntomas casi siempre desaparecen por sí solos, pero pueden ser la primera señal de PQR.

Piedras en los riñones: se presentan con dolor severo en la región lumbar de la espalda, laterales o en la vejiga. Cuando se mueven es frecuente que provoquen sangrados.

Aneurismas cerebrales (abultamientos en las paredes de los vasos sanguíneos del cerebro). Estas malformaciones vasculares pueden romperse en un porcentaje altísimo de casos -entre un 65 y 75 por ciento- generalmente antes de los 50 años de edad, en especial en aquellas personas con hipertensión mal controlada. La consecuencia es la muerte por hemorragia cerebral.

Aumento de tamaño de los riñones: Cuando el paciente acude a la consulta médica, casi siempre la enfermedad está tan evolucionada que el médico puede palpar, durante el examen físico, que los riñones han aumentado de tamaño.

  • Mediante una ecografía renal se observan los quistes. Cuando en el estudio aparecen quistes aislados en uno o ambos riñones, no hay que alarmarse, aseguran diversos nefrólogos. Es una malformación muy común que no significa que la persona padezca poliquistosis renal.

Insuficiencia renal en un aproximado del 60 % de las personas afectadas, es más frecuente en personas con muchos quistes.

Un hecho importante a tener en cuenta es que los individuos con poliquistosis renal tienen 40 veces más posibilidades de contraer un cáncer de riñón en comparación con la población que no la padece. Por esto es imprescindible la consulta con el Nefrólogo (médico especialista en riñón).

La Enfermedad Renal Poliquística Autosómica Dominante, puede ocurrir asociada a otros padecimientos, incluyendo:

  • Esclerosis Tuberosa, es un síndrome genético asociado a convulsiones, retraso mental, tumores benignos y lesiones en la piel
  • Problemas severos en los ojos (cataratas y ceguera)
  • Hernias: inguinal y umbilical.
  • Diverticulosis: las personas con PQR tienen más riesgo de presentar divertículos en el intestino grueso y las complicaciones que se pueden dar con este padecimiento.

¿CÓMO SE REALIZA EL DIAGNÓSTICO DE LA PQR AUTOSÓMICA DOMINANTE?

El médico puede sospechar la presencia de una Poliquistosis Renal cuando la persona que lo consulta reporta que en su familia hay historia de este padecimiento, cuando observa signos y síntomas que son comunes o cuando se hace un estudio por alguna otra razón y se descubren los quistes en el riñón.

En la PQR autosómica dominante, el inicio del daño renal y qué tan rápido progresa la enfermedad puede variar mucho dependiendo de la edad de la persona afectada; los chequeos físicos y los estudios de laboratorio en sangre y orina, tampoco llevan a un diagnóstico temprano.

Los quistes en las personas jóvenes son menos y más pequeños; es por esto que los médicos especialistas han desarrollado un cierto criterio para diagnosticar la enfermedad tomando en cuenta la edad del paciente.

Por ejemplo, la presencia de, al menos, dos quistes a los 30 años en una persona con historia familiar del padecimiento, puede confirmar el diagnóstico.

En la actualidad existen tres estudios de imagen que pueden usarse para diagnosticar con certeza a una persona con PQR:

  • Ultrasonido,que emplea ondas de sonido que atraviesan el organismo, crean un dibujo de los riñones y es el más común. La ecografía no emplea métodos de contraste ni rayos X y es segura para todos los pacientes, incluidas las mujeres embarazadas. También puede detectar los quistes en el riñón de un feto.
  • Pero también se utilizan otros estudios de imagen más precisos como la tomografía computarizada (TAC)que se hace con medio de contraste inyectado a través de la vena la cual, al pasar por los riñones, permite ver con mucho detalle las zonas afectadas del riñón, así como las posibles complicaciones a las que está expuesto como por ejemplo infección, hemorragias de los quistes, piedras en el riñón y su localización (los quistes se hacen duros como de piedra)o la resonancia magnética con la cual se puede medir el riñón y el volumen de los quistes y monitorear su crecimiento lo cual sirve como una forma de control del progreso de la enfermedad o para evaluar ciertas complicaciones como sangrado dentro de un quiste o cuando se sospecha de la presencia de una piedra en el riñón.

Diagnóstico Preventivo: antes de que se presenten los síntomas: El método de elección para el diagnóstico presintomático de la enfermedad es la ecografía o tomografía computarizada que se realizará a partir de los 20 años en todos los sujetos con antecedentes familiares de la enfermedad.

Estudios genéticos: el diagnóstico también se puede hacer por medio de una prueba genética que detecta las mutaciones en los genes PQR1 y PQR2. Además de este estudio, el análisis genético hace posible el diagnóstico de la enfermedad a cualquier edad en familias con varios individuos afectados en las que se haya podido establecer el carácter genético.

Aunque esta prueba puede detectar las mutaciones antes de que se desarrollen los quistes, su beneficio está limitado por dos factores:

  • La detección de estos genes NO puede predecir cuándo se iniciarán los síntomas o la severidad del padecimiento.
  • Aún cuando se detecte el gen mutado, no existen, por el momento, medidas terapéuticas capaces de retrasar su evolución progresiva ni cura para este padecimiento.
    • Sin embargo, una persona joven que sabe que ha heredado este padecimiento, puede iniciar cuidados a través de una dieta adecuada y control de la presión arterial.

Esta prueba puede utilizarse también para determinar si un miembro joven de la familia puede donar un riñón a otro familiar que está afectado con este padecimiento. Las mujeres que tienen PQR autosómica dominante y que están en edad reproductiva, también quieren saber si ellos son portadores y si le van a transmitir esta enfermedad a sus descendientes.

Cualquier persona que se haga esta prueba debe de recibir una buena consejería de parte del médico genetista para entender todas las implicaciones de esta prueba.

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Diagnóstico prenatal: En el caso de la PQR, actualmente es posible, durante el embarazo, identificar mutaciones con fines de hacer un diagnóstico prenatal.

Complicaciones que se pueden presentar en la PQR autosómica dominante.

La PQR no es únicamente un problema renal, otros órganos pueden afectarse igualmente, entre ellos se incluyen:

  • Quistes hemorrágicos
  • Hemorragia Renal
  • Ruptura de un aneurisma
  • Cálculos (piedras) Renales

Tratamiento

No existe una cura definitiva de la PQR, por lo que el tratamiento de esta enfermedad está dirigido a la prevención de complicaciones y, si es posible, a retrasar la progresión de la insuficiencia real y prolongar la vida. Actualmente se están ensayando fármacos dirigidos a corregir, parcialmente, la función de la proteína escasa lo que podría frenar notablemente la evolución de la enfermedad.

El médico se orienta también a controlar los factores (tales como  la obesidad, la diabetes o un nivel anormal de ácido úrico), que pueden acelerar la progresión de la enfermedad y su desenlace.

Cuidadoso control de la hipertensión: Debe prestarse especial atención a la detección precoz y al tratamiento estricto de la hipertensión, así como a la corrección de otros factores de riesgos cardiacos ya que esto puede disminuir los efectos de la PQR. El médico te recomendará que tengas una dieta pobre en proteínas y sal y que hagas ejercicio para mantener la presión arterial controlada.

Analgésicos para controlar el dolor: que puede ser causado por infecciones, sangrado de los quistes, por piedras en los riñones o por el estiramiento del tejido fibroso que se forma alrededor del quiste. El médico primero evaluará cuál es la causa que contribuye al dolor para entonces dar el tratamiento adecuado.

Si es un dolor crónico debido al crecimiento de los quistes, entonces el médico recomendará analgésicos de venta libre, pero nunca debes autorecetarte ya que algunos de ellos pueden dañar a los riñones. Se recomienda que evites todos los agentes antinflamatorios no esteroideos, los que contienen aspirina, el Advil, Aleve y Naproxin (excepto en circunstancias particulares y bajo la supervisión del médico).

Para el dolor más severo, en algunos casos es necesaria la cirugía para reducir el tamaño de los quistes, sin embargo, esto es un remedio temporal y no disminuye el progreso de la enfermedad.

Dolor de cabeza: Cualquier dolor de cabeza severo o que parece que no es “normal” puede estar causado por aneurismas, o vasos sanguíneos dilatados en el cerebro y debe reportarse de inmediato al médico tratante.

Si hay hematuria (sangre en la orina), se aconseja reposo y se dan drogas coagulantes. Es importante tomar abundantes líquidos.

Tratamiento de las infecciones de vías urinarias: Las infecciones urinarias deben ser reportadas de inmediato al médico, para evitar que pasen a los uréteres y al riñón. Los quistes infectados, son más complicados de tratar. El médico indicará qué antibiótico debe de tomarse, ya que no todos penetran en los quistes y pocos son efectivos para el tipo de gérmenes que se desarrollan.

Obstrucción del tracto Urinario:  Se presenta por el crecimiento de los quistes, los cuales hacen compresión en las vías urinarias, obstruyéndolas, los quistes pueden ser drenados mediante aspiración, punción, laparoscopia o quirúrgicamente, aunque vuelven a llenarse de líquido.

Estilo de vida: el médico recomendará un estilo de vida saludable con respecto a no fumar, hacer ejercicio (evitar el de contacto en el que pueda haber daño a los riñones y deshidratación), controlar el peso y reducir la toma de sal. No existe una dieta específica que ayude a evitar el desarrollo de los quistes en el riñón.

Enfermedad renal terminal: Después de varios años, la PQR puede causar una falla total de los riñones que son esenciales para la vida. Cuando la enfermedad ha avanzado mucho, las personas con insuficiencia renal, deben buscar una de dos opciones para reemplazar las funciones renales: diálisis o trasplante renal.

Estas terapias suelen dar buenos resultados para los pacientes que no tienen otros órganos comprometidos.

Gracias al desarrollo tecnológico alcanzado hoy día, las complicaciones de la diálisis son mínimas. Así, los enfermos logran tener una mejor calidad de vida.

En cuanto al trasplante renal, es necesario tener en cuenta que los donantes no pueden ser familiares directos -progenitores ni hermanos- dado al carácter genético de este proceso. El riñón de un donante sano en un paciente con PQR    no desarrolla quistes.

¡OJO! Las personas que donan un riñón  o que nacen con uno solamente, tienen una  vida  completamente normal.

¿LAS MUJERES CON PQR PUEDEN EMBARAZARSE?

La mayoría de las mujeres con PQR (80%) han tenido embarazos exitosos, sin embargo, algunas mujeres con PQR tienen un riesgo incrementado de tener complicaciones serias durante el embarazo tanto para ellas como para el bebé.

Esto incluye a aquellas que, además de PQR, tienen hipertensión arterial y función renal disminuida ya que pueden desarrollar eclampsia (o toxemia) que es un problema que puede ser mortal tanto para la madre como para el bebé. Estas mujeres deben ser monitoreadas muy cercanamente durante todo el embarazo.

¿TODAS LAS PERSONAS CON PQR TIENEN EL MISMO RIESGO DE FALLA RENAL?

No, algunas personas tienen un riesgo incrementado y entre ellas se incluyen:

  • Personas con hipertensión arterial.
  • Personas que tienen sangre o proteína (albúmina) en la orina.
  • Mujeres con hipertensión arterial que han tenido más de tres embarazos.

PRONÓSTICO DE LA PQR DOMINANTE

La enfermedad Renal Poliquística Autosómica Dominante, tiene un proceso de desarrollo lento, silencioso y progresivo. El pronóstico dependerá de:

  • Si hay otros órganos afectados,
  • de un diagnóstico  temprano, y
  • del tratamiento médico para aliviar algunos síntomas que puede ayudar por muchos años, pero es común que se presente la Insuficiencia Renal Terminal.
  • Los pacientes que tienen mutaciones en el gen 2 tienen un comportamiento más benigno

POLIQUISTOSIS RENAL AUTOSÓMICA RECESIVA

La PQR autosómica recesiva se caracteriza porque, tanto los riñones como el sistema biliar intrahepático (sistema de los conductos biliares que se encuentran dentro del hígado), están afectados.

SIGNOS

Los síntomas de la PQR autosómica recesiva pueden comenzar incluso antes del nacimiento por lo que frecuentemente se le llama también PQR infantil”. Los niños que nacen con este padecimiento, frecuentemente desarrollan falla renal antes de llegar a la vida adulta. La severidad de la enfermedad es diferente en cada persona; los bebés más afectados mueren horas o días después del nacimiento debido a fallas respiratorias.

SÍNTOMAS

Pero existe la posibilidad de personas con PQR autosómica recesiva que no tienen síntomas sino hasta el final de la niñez o incluso hasta la adolescencia. El daño hepático existe en todos los casos y tiende a empeorar con la edad.

Hay cuatro tipos diferentes de PQR autosómica recesiva, según la edad del niño en la que aparecen los síntomas.

  • Forma perinatal – presente en el nacimiento.
  • Forma neonatal – presente en el primer mes de vida.
  • Forma infantil – presente entre los 3 y 6 meses de edad.
  • Forma juvenil – presente después del primer año de edad.

Los niños que nacen con la PQR autosómica recesiva pueden desarrollar insuficiencia renal en pocos años y a menudo experimentan lo siguiente:

  • Presión sanguínea alta.

  • Infecciones del tracto urinario

  • Necesidad de orinar frecuentemente

La enfermedad generalmente afecta al hígado, el bazo y el páncreas; el recuento de las células sanguíneas es bajo y aparecen venas varicosas y hemorroides.

Puesto que la función renal es fundamental para el desarrollo físico temprano, los niños con PQR autosómica recesiva normalmente son más pequeños de la media.

DIAGNÓSTICO

Una gran parte de los casos se diagnostican en el primer año de vida, como consecuencia de las masas abdominales bilaterales. Los riñones son más grandes y se pueden tocar en la espalda del bebé. Puede haber presentado oligohidramnios (escasez de líquido amniótico durante el embarazo) y el bebé puede tener un aspecto facial anormal (nariz aplastada, barba muy chiquita, orejas grandes y colocadas muy abajo; parece como si se aplastara una cara contra un vidrio).

Estos síntomas pueden parecerse a los de otras condiciones o problemas médicos. Siempre consulta a tu pediatra para obtener un diagnóstico.

Una vez que la especialista sospecha, por el examen físico (en el que se puede palpar el crecimiento de los riñones o del hígado) y la historia familiar, que puede existir Poliquistosis Renal, seguramente pedirá una serie de estudios de laboratorio (en sangre y orina) y de imagen, para confirmar el diagnóstico:

  • En los estudios en sangre,es importante, entre otras cosas, medir el nivel de creatinina para poder calcular el grado de filtración de los glomérulos del riñón.
  • En el análisis de orina se busca la presencia de albúmina y sangre ya que ambas pueden indicar una falla en el funcionamiento del riñón. Igualmente se busca la presencia de leucocitos que pueden significar una infección de vías urinarias.
  • La ecografía de los riñones del feto o del recién nacidorevelará quistes en el riñón, pero no distingue entre los quistes de la PQR autosómica dominante de los de la PQR autosómica recesiva, por lo que cuando existe una historia familiar de enfermedad de quistes en el riñón o de muerte prematura por enfermedad renal o de oligohidramnios, puede resultar de ayuda realizar una ecografía de los riñones de los familiares.
    • Por ejemplo, un padre o un abuelo con quistes de PQR autosómica dominante puede ayudar a confirmar el diagnóstico de PQR autosómica dominante en un feto o un niño. Es extremadamente raro, aunque no imposible, ser padre teniendo una PQR autosómica recesiva. Puesto que la PQR autosómica recesiva suele afectar al hígado, la ecografía hepática también ayuda al diagnóstico.
    • Se utiliza el criterio Ravine para interpretar el ultrasonido y definir el diagnóstico. Este criterio se basa en la edad de la persona afectada, la historia familiar y el número de quistes.
  • Puede haber oliguria (poca orina) o anuria (falta de orina)y los exámenes de laboratorio nos dicen que hay infección de las vías urinarias.

Cuando se le hace al bebé una urografía excretora (estudio radiográfico que nos muestra la capacidad de formar orina de los riñones) nos muestra un funcionamiento muy pobre de los riñones del recién nacido. Se puede observar también un agrandamiento variable del riñón y formación de quistes. Un signo característico es el agrandamiento medular de los conductos.

En algunos casos, la confirmación tiene que hacerse por medio de una biopsia (por medio de una cirugía pequeña se extrae un poco del tejido del riñón y se estudia en el laboratorio).

TRATAMIENTO

El médico de tu hijo establecerá el protocolo de tratamiento únicamente después de considerar cuidadosamente la historia médica y los síntomas del niño. El tratamiento puede incluir:

  • Tratamiento de la presión sanguínea alta.
  • Tratamiento de las infecciones del tracto urinario.
  • Terapia hormonal.
  • Diálisis.
  • Trasplante de riñón

Dieta: La ingesta de mayores cantidades de alimentos ricos en nutrientes mejora el crecimiento en los niños con PQR autosómica recesiva. En algunos casos se emplea la hormona del crecimiento.

Diálisis o trasplante: A causa de la insuficiencia renal, los pacientes con PQR autosómica recesiva deben someterse a diálisis o a transplante.

COMPLICACIONES

La hipertensión es un síntoma que aparece en todos los pacientes y puede haber también fallas cardiacas. Conforme avanza la insuficiencia renal, puede presentarse anemia y, en forma secundaria, hiperparatiroidismo (trabajo acelerado de la glándula paratiroidea) que se traduce en descalcificación de los huesos y retardo del crecimiento.

En los pacientes que además tienen problemas en el hígado, puede haber problemas de su funcionamiento. Es común la hemorragia de las várices que se forman en el esófago.

PRONÓSTICO

En la forma perinatal o neonatal, es frecuente la muerte en los primeros días y se relaciona con problemas pulmonares y falla de los riñones.

En los niños mayorcitos, el curso de la enfermedad es variable dependiendo del desarrollo de la insuficiencia renal, aunque casi el 50% no sobreviven más allá de los 15 años de edad. Las complicaciones mencionadas anteriormente contribuyen a la tasa de mortalidad.

En los niños mayores, predomina el problema del hígado sobre el del riñón. Si hay hipertensión portal (de la vena Porta del hígado), las hemorragias de las várices esofágicas son una complicación fatal.

PREVENCIÓN

En la actualidad no hay ningún tratamiento que pueda prevenir la formación o crecimiento de los quistes. No existe ninguna intervención que evite el desarrollo de la enfermedad en alguna persona que la ha heredado.

En las personas con antecedentes del problema deben evitar casarse con individuos de la misma familia o con historia familiar conocida del padecimiento.

Otra forma de diagnóstico y prevención prenatal es un procedimiento relativamente nuevo llamado “diagnóstico de pre-implantación”. En este estudio -en el que es necesaria la fertilización in vitro- los óvulos recolectados de la madre son fertilizados en el laboratorio con el esperma del padre.

A estos huevos fertilizados se les realiza un estudio específico, removiendo dos células, en donde se buscarán alguno de los genes de un problema genético (como en este caso PQR). Los embriones que estén libres de este padecimiento serán implantados en el útero buscando el inicio de un embarazo.

ESPERANZA EN LA INVESTIGACIÓN

Existe una gran actividad en el área de la investigación en PQR. Algunas de las preguntas que están siendo investigadas son:

  • ¿Qué cambios ocurren en los genes de la PQR?:Los científicos han empezado a identificar los procesos que detonan la formación de los quistes en la PQR. Los avances en el campo de la genética han permitido comprender cuáles son los genes anormales responsables de la PQR autosómica dominante y autosómica recesiva. Se logró identificar a dos genes asociados con la PQR autosómica dominante, uno se encuentra en el cromosoma 16 y se le ha dado el nombre de PQR1. El PQR2 está localizado en el cromosoma 4.
    • El estudio genético de la mayoría de los familiares confirma que existen mutaciones ya sea en el gen PQR1 o en el PQR2.
    • Los investigadores han identificado también el gen PQR autosómico recesivo en el cromosoma 6.
  • ¿Cuál es la función de la policistin, una proteína que quizás esté relacionada con el desarrollo de PQR?:Cuando los dos genes mencionados son normales, las proteínas que producen – policistin-1 y policistin 2- trabajan en conjunto para apoyar un desarrollo normal del riñón e inhibir el desarrollo de quistes. Una mutación en cualquiera de estos genes, puede llevar a la formación de quistes; pero la evidencia en la investigación sugiere que el desarrollo de la enfermedad también requiere de otros factores además de la mutación.
  • ¿Qué es lo que hace que los quistes crezcan?Ellos se desarrollan y crecen a consecuencia:
    • Del aumento de la presión dentro del riñón,
    • De los cambios en las soluciones salinas que bañan la nefrona y
    • De las obstrucciones de grados variados, que ocurren en cualquier lugar de la nefrona.
    • Estas condiciones favorecen el paso de los líquidos para los lugares frágiles de la nefrona, entrañando la formación de quistes. Durante la formación de los quistes, hay siempre crecimiento de células, que forran todas sus paredes. También hay aumento de intercambio de líquidos, que terminan por rellenar el quiste. De esta manera, los quistes tienen paredes celulares delgadas y están llenos de un líquido semejante al plasma que puede contener algunas sustancias semisólidas.
  • ¿Cuál es el medicamento antihipertensivo más adecuado para la PQR y cuál es el mejor nivel de manutención?En la actualidad hay varios antihipertensivos nuevos que pudieran tener diferencias en el tratamiento de este problema, aun se investiga si uno pudiera ser mejor que otro.
  • ¿Los aneurismas de las personas afectadas con PQR crecen?¿qué tan rápido lo hacen?
  • Actualmente se realizan seguimientos a largo plazo en pacientes con PQR para obtener la respuesta a esta interrogante.
  • ¿Puede disminuirse la velocidad de crecimiento de los quistes renales con alguna droga en especial? En los últimos años, se han descubierto varios compuestos químicos que parecen inhibir la formación de los quistes en animales con el gen PQR. Algunos de ellos están en periodo de prueba en humanos.

REFERENCIAS

Medline Plus, Información de salud para usted, Poliquistosis renal.

https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/000502.htm

American Kidney Fund, Problemas de los riñones.

http://www.kidneyfund.org/espanol/problemas-del-rinon/enfermedad-poliqustica-renal.html

National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, Polycystic Kidney Disease. http://kidney.niddk.nih.gov/kudiseases/pubs/polycystic/

National Kidney Foundation, Polycystic Kidney Disease.

http://www.kidney.org/atoz/content/polycystic.cfm

PKD Foundation, what is ADPKD

http://www.pkdcure.org/learn/adpkd/just-diagnosed-questions

NKF Kidney Patients Uk, Polycystic Kidney Disease (Adult).

http://www.kidney.org.uk/help/medical-information-from-the-nkf-/kidney-diseases-index/medical-info-kidney-disease-pckd/

Medscape, Polycystic Kidney Disease.

http://emedicine.medscape.com/article/244907-overview

MAYO CLINIC, Polycystic Kidney Disease.

http://www.mayoclinic.com/health/polycystic-kidney-disease/DS00245

MedicNet.com, Polycystic Kidney Disease(PKD).

http://www.uptodate.com/contents/polycystic-kidney-disease-beyond-the-basics#H3

American Kidney Fund, Polycystic Kidney Disease.

http://www.kidneyfund.org/kidney-health/kidney-problems/polycystic-kidney-disease.html

A - D, Defectos al Nacimiento

Acidosis Tubular Renal (ATR)

     ACTUALIZACIÓN MAYO 2022

   ACIDOSIS TUBULAR RENAL (ATR)

INTRODUCCIÓN

Cada vez que nuestros órganos internos realizan alguna función, como digerir alimentos o curar tejidos dañados (metabolismo), en las células del cuerpo se generan reacciones químicas. Estas reacciones producen ácidos (iones de hidrógeno H+) que van al torrente sanguíneo.

De igual manera, se forman sustancias capaces de aceptar iones H +, llamadas bases, de lo que resulta la existencia de un justo equilibrio entre la producción de unos (ácidos) y otras (bases) que permite un estado normal de neutralidad de los líquidos corporales.

Normalmente, los riñones (ayudados también por los pulmones y los amortiguadores o buffers), son los encargados de eliminar el exceso de ácidos de la sangre. Sin embargo, algunas enfermedades, defectos al nacimiento o medicamentos, pueden dañar o bloquear la habilidad para realizar este importante trabajo.

La falla renal es causa de que los ácidos se acumulan en la sangre y causen problemas. Cuando esto sucede, ocurre una afección que se denomina “acidosis tubular renal” o ATR”      

DEFINICIÓN DE LA ATR

 

Es una enfermedad que ocurre cuando los riñones no eliminan apropiadamente los ácidos de la sangre hacia la orina. En consecuencia, demasiado ácido permanece en la sangre (a esto se le llama acidosis).

Sin tratamiento, la ATR puede afectar el crecimiento del niño, provocar la formación de piedras en el riñón, fatiga, debilidad muscular y otros síntomas. Con el tiempo, puede llegar hasta falla renal.

Afortunadamente, estas complicaciones son raras ya que, en la mayoría de los casos, la ATR puede ser tratada directamente o, indirectamente, cuando se trata la enfermedad que la causa.

Para entender mejor este padecimiento, es necesario comprender:

  1. la anatomía del sistema urinario y su fisiología
  2. el trabajo que realiza el organismo para mantener el equilibrio ácido-base.

 

EL APARATO URINARIO

 

Los riñones son responsables de la eliminación de deshechos del organismo regulando el balance de electrolitos y la presión arterial y estimulando la producción de glóbulos rojos

El aparato urinario está compuesto por dos riñones, dos uréteres, una vejiga y una uretra.

Los riñones están situados a ambos lados de la columna vertebral en la parte alta del abdomen; el riñón derecho descansa exactamente debajo del hígado y el izquierdo debajo del diafragma y  atrás del bazo. El riñón derecho está situado un poco más abajo que el izquierdo.

Cada riñón mide, aproximadamente, el tamaño de un puño cerrado y están rodeados por dos capas de grasa que ayudan a protegerlos. Dentro del riñón podemos distinguir dos zonas: una más oscura que constituye la médula renal y otra más clara que forma la corteza renal.

 

Los riñones eliminan los desechos (residuos del metabolismo) y el excedente de agua de los alimentos que comemos, y devuelven las sustancias químicas que el cuerpo necesita (como sodio, fósforo y potasio) al flujo sanguíneo. El excedente de agua se combina con otros desechos para convertirse en orina (pipí).

 

Las unidades funcionales básicas de los riñones, donde se filtra la sangre, son las nefronas, unas estructuras en forma de copa llamada glomérulo y de un largo túbulo que conecta con un túbulo colector. Existen cerca de 800,000 a 1, 000,000 de nefronas en un riñón humano.

 

PROCESO DE FORMACIÓN DE LA ORINA

 

A partir de la sangre que llega hasta las nefronas, se produce en ellas el proceso de formación de la orina, que pasa por tres etapas: filtraciónreabsorción tubular y secreción tubular.

Filtración: A través de la arteriola llamada “aferente”, llega la sangre al glomérulo, a una velocidad muy alta. El glomérulo actúa como una especia de colador que filtra los residuos metabólicos. Después de filtrada la sangre, los solutos ingresan a la cápsula de Bowman. Por lo tanto, el líquido contenido en esta cápsula contiene sustancias de desecho pero también moléculas útiles para el organismo.

Reabsorción tubular: El filtrado glomerular avanza por los túbulos renales, lugar donde las sustancias útiles para el organismo son reabsorbidas y reincorporadas a la sangre.

 

El túbulo proximal (o sea el más próximo) capta principalmente los solutos como la glucosa, bicarbonato y sales. Aproximadamente el 80% de la reabsorción del agua ocurre en esta primera porción de los túbulos renales y el 20% es reabsorbido en el túbulo distal (el más lejano) y depende de los requerimientos del organismo.

 

Secreción tubular: Gran parte de las sustancias de desecho son eliminadas durante la filtración. La mayoría de las sustancias que se eliminan en la orina provienen del fluido filtrado (que no fueron reabsorbidas) y una pequeña parte fueron secretadas por las células de los túbulos renales.

 

Excreción de la orina: El líquido de los túbulos llega al tubo recolector, en donde aún se puede reabsorber agua. En este lugar el líquido puede recibir el nombre de orina.

 

Los tubos recolectores desembocan en los cálices renales, de allí a la pelvis renal, uréteres y vejiga urinaria donde se almacena la orina hasta que se produce el reflejo de orinar, momento en que la orina es expulsada por la uretra hacia el exterior.

 

Diariamente los riñones procesan 200 litros de sangre para producir hasta 2 litros de orina.

METABOLISMO, ELECTROLITOS Y EQUILIBRIO ELECTROLÍTICO

Para comprender mejor lo que sucede en la Acidosis Tubular Renal, veremos también:  

  1. Qué es un electrolito y cuál es la importancia de mantener un equilibrio electrolítico.
  2. Cómo el organismo es capaz de regular el metabolismo ácido-básico y
  3. Cuáles son las funciones específicas del túbulo renal.

¿Qué es un electrolito?

En términos simples, los electrolitos son sustancias químicas que conducen una corriente eléctrica con cargas positivas o negativas (ácidos o bases) cuando se disuelven en una solución. Los electrolitos importantes para la función humana incluyen al sodio, potasio, calcio y magnesio.

Para que el organismo funcione apropiadamente, debe mantener un equilibrio o balance (homeostasis) entre estas cargas. A este balance se le denomina: pH.

 

La abreviatura “pH” significa “peso del Hidrógeno” por lo que, entonces, el pH mide la concentración de iones H+. El pH es una escala numérica de 1 a 14 (en solución acuosa) utilizada para medir la acidez y basicidad de una solución.

De modo que, cuanto mayor sea la concentración de iones H+, más ácida será la solución y menor será su pH.

 

El pH del agua pura es de 7.0, las soluciones ácidas tienen un pH menor a 7.0 y las básicas, un pH mayor a 7.0

El pH sanguíneo fisiológico se encuentra entre 7.35 y 7.45 con un valor medio de 7.4. Un pH debajo de 7.35 es una acidosis y un pH más alto que 7.45 se llama alcalosis.

MANTENIMIENTO DEL EQUILIBRIO ACIDO-BASE

Mantener el pH en balance es crítico para la correcta función de los nervios y los músculos e imprescindible para llevar a cabo la respiración.

En condiciones normales, la producción y eliminación de hidrogeniones están muy equilibradas, de manera que el pH se mantiene casi constante.

Aunque la producción de Haumente marcadamente, como sucede en el ejercicio, el organismo logra mantener una concentración de hidrogeniones relativamente estable gracias a la existencia de:  mecanismos tampones (o buffers) y a la acción reguladora del aparato respiratorio y del riñón.

¿CUÁL ES EL PAPEL DE LOS RIÑONES EN EL EQUILIBRIO DEL PH?

El riñón participa en la regulación del equilibrio ácido básico por dos mecanismos principales: excreta los ácidos a través de la orina y excreta o reabsorbe el bicarbonato en la sangre (una de las principales bases).

¿QUÉ SUCEDE DURANTE EL FILTRADO?

Cuando la sangre se filtra, permite el paso incluso del bicarbonato, pero las células que recubren la primera parte del túbulo (la parte proximal), lo reabsorben nuevamente hacia la sangre. Este proceso mantiene la alcalinidad de la sangre y hace que la orina sea más ácida.

En la parte distal de los túbulos, las células excretan iones de hidrógeno lo que hace que la orina se acidifique aún más. Este proceso sirve para disminuir la acidez de la sangre. Por otra parte, el riñón es capaz de excretar iones de hidrógeno en la forma de ácido fosfórico (H3PO4) o de amonio (NH4+).

Durante este proceso se genera además nuevo bicarbonato, lo que hace posible el reemplazo de aquel que se consumió al tamponar los ácidos fijos.

Cuando en el organismo se detecta un aumento de ácidos en la sangre, como mecanismo compensatorio tiende a aumentar la excreción urinaria de hidrogeniones y la retención de bicarbonato, mientras que en caso de alcalemia (aumento de sustancias alcalinas en la sangre) sucede lo contrario.

Estas funciones compensatorias son lentas, ya que demoran entre 12 y 72 horas en alcanzar su máxima eficiencia. Por lo tanto, el riñón participa en el mantenimiento del equilibrio ácido-básico a largo plazo.

¿CUÁL ES LA CAUSA DE LA ATR?

Cualquier condición que afecte la reabsorción de bicarbonato o la secreción de iones de hidrógeno a la orina –o ambos – a nivel de los túbulos de la nefrona, puede ser causa de ATR.

 

Existen diversas causas:

  1. Congénita. La ATR suele deberse a una inmadurez de los riñones al nacer, aunque los síntomas pueden tardar hasta tres años en manifestarse.
  2. Secundaria. La ATR puede presentarse acompañada de otros síndromes como el Lupus y el Síndrome de Fanconi, entre otros. También puede presentarse debido al uso de ciertos medicamentos (cuando el uso de éstos se suspende, la ATR remite) o traumatismos
  3. Genética. Existen tres variaciones: autosómica dominante, autosómica recesiva SIN sordera y autosómica recesiva CON sordera. (Karet, 2002)
  4. Post-trasplante renal. Se ha observado el desarrollo de Acidosis Tubular Renal en un 40% de pacientes después de haber sido sometidos a trasplante renal.

 

DATOS CLÍNICOS DE LA ACIDOSIS TUBULAR RENAL

 

Clínicamente, la ATR se caracteriza por deficiencia en el desarrollo y crecimiento del niño afectado, poliuria (exceso de formación de orina) y estreñimiento.

 

Bioquímicamente se caracteriza por disminución en el nivel en sangre del potasio (hipokalemia) y por acidosis metabólica con altos niveles de cloro (hipercloremia).

CLASIFICACIÓN

Clínicamente se clasifica en:

  • ATR tipo I- o Acidosis Tubular Distal.
  • ATR Tipo II – o Acidosis Tubular Proximal.
  • ATR Tipo III o Híbrida (combinación de 1 y 2).
  • ATR Tipo IV –o Acidosis Tubular Distal Hiperkalemica.

 

ACIDOSIS TUBULAR DISTAL (ATD) TIPO I (LA MÁS COMÚN)

 

Se le llama también “Acidosis tubular Clásica Distal” y el problema está en la incapacidad del túbulo distal para hacer el intercambio de iones de hidrógeno y de sodio lo que da como resultado una pérdida de sodio y de bicarbonato a través de los riñones.

 

Tiene predominio en el sexo femenino y es de inicio más tardío.

 

La contracción del volumen extracelular provoca hiperaldosteronismo (sobreproducción de aldosterona por parte de las glándulas suprarrenales) y, en consecuencia, pérdida de potasio que se va a manifestar, sintomáticamente, en debilidad muscular (incluido el estreñimiento) y la falta de capacidad para concentrar la orina (poliuria).

 

Finalmente, la acidosis metabólica hiperclorémica, da paso al incremento en el nivel de calcio y de citratos en la orina (hipercalciuria y hipercitraruria) y esto -en caso de no ser diagnosticado y tratado- lleva a la acumulación de calcio en los riñones y a la formación de cálculos.

Este problema puede ser hereditario y presentarse como un desorden primario- los investigadores han detectado genes anormales como responsables en la forma hereditaria- o en forma secundaria cuando es un síntoma de una enfermedad que afecta a varios sistemas del organismo, entre ellas:

  • Amiloidosis: es una enfermedad de causa desconocida, que se caracteriza por el depósito de una sustancia amorfa (amiloidea) en los espacios extracelulares de diversos órganos y tejidos, provocando alteraciones en su función y en su estructura, según la localización e intensidad del depósito
  • Enfermedad de Fabry: es un trastorno hereditario poco común causado por un gen defectuoso en el organismo. Cuando una persona hereda el gen anormal que causa la enfermedad de Fabry, su cuerpo no puede producir suficientes cantidades de una enzima importante llamada alfa-galactosidasa A, la cual es requerida para eliminar otra substancia grasa en ciertas células de diversos órganos del cuerpo.
  • Alto nivel de calcio en la sangre: El exceso de calcio en la sangre a menudo no causa problemas de salud. Pero con el tiempo, algunas de las causas del exceso de calcio en la sangre pueden resultar en osteoporosis (debilitamiento de los huesos) y cálculos del riñón.
  • Anemia drepanocítica: es una enfermedad que se transmite de padres a hijos y en la cual los glóbulos rojos presentan una forma semilunar anormal. Los glóbulos rojos llevan oxígeno al cuerpo y normalmente tienen una forma de disco.
  • Síndrome de Sjögren: trastorno autoinmunitario en el cual se destruyen las glándulas que producen las lágrimas y la saliva, causando resequedad en la boca y en los ojos. Sin embargo, este trastorno puede afectar muchas partes diferentes del cuerpo, entre ellas, los riñones y los pulmones.
  • Lupus eritematoso sistémico
  • Enfermedad de Wilson: Es un trastorno hereditario en el cual hay demasiado cobre en los tejidos corporales. El exceso de cobre causa daño al hígado y al sistema nervioso.
  • Uso de ciertos fármacos como anfotericina B, litio y analgésicos.
  • Otras enfermedades asociadas incluyen hiperparatiroidismo, hipertiroidismo, hepatitis crónica activa, cirrosis biliar primaria, quistes renales, etc. Muchos de estos padecimientos causan la formación de depósitos anormales de calcio en el riñón y eso afecta la función de la parte distal del túbulo.

ACIDOSIS TUBULAR PROXIMAL (ATP) TIPO II

La palabra “proximal” indica que el defecto está en la parte proximal del túbulo de la nefrona donde los fluidos y los desechos entran al túbulo. Puede ser un problema aislado o puede estar combinado con otros defectos del túbulo proximal y puede ser congénita o adquirida.

Como ya lo mencionamos, el bicarbonato es reabsorbido en la parte inicial de los túbulos de cada nefrona del riñón.

En la acidosis tubular renal proximal (ATR tipo II), los túbulos proximales no reabsorben apropiadamente el bicarbonato, dejando el cuerpo en estado ácido (llamado acidosis). La severidad de la acidosis se relaciona con la cantidad de bicarbonato que se logra reabsorber.

En un individuo normal. De la carga total de bicarbonato que es filtrada, el 85% se reabsorbe en el túbulo proximal. Esto hace que la orina final NO tenga bicarbonato y que el pH ácido de la orina (5.5), se mantenga.

En el caso de la Acidosis Tubular Renal Tipo II, la reabsorción en el túbulo proximal es del 60%, la cual, si se suma al 15% que logra el túbulo distal, seria suficiente pero la acumulación termina por dar como resultado una orina alcalina de 7.8

Esta forma de ATR puede ser un desorden primario, es decir idiopático (no está asociado a ningún otro trastorno) que puede ser transmitido genéticamente o que puede ocurrir en forma transitoria en los infantes (y en este caso la enfermedad ósea es discreta) y desaparece por sí solo.

Puede presentarse también en forma secundaria cuando forma parte de una variedad de afecciones, entre ellas:

  • Cistinosis: Se caracteriza por una acumulación de cristales formados por el aminoácido cistina en el interior de las células del riñón, córnea y otros tejidos.
  • Administración de algunos medicamentos como Ifosfamida (un fármaco quimioterapéutico), tetraciclina vencida, antibióticos aminoglucósidos o acetazolamida
  • Síndrome de Fanconi: Es un trastorno de los túbulos renales en el cual ciertas sustancias, que normalmente son absorbidas en el torrente sanguíneo por los riñones, son liberadas en su lugar en la orina.
  • Intolerancia hereditaria a la fructosa: Es un trastorno en el cual una persona carece de la proteína necesaria para descomponer la fructosa, un azúcar de las frutas que se presenta en forma natural en el cuerpo.
  • Mieloma múltiple: Es un cáncer que comienza en las células plasmáticas en la médula ósea. Afecta principalmente a los adultos mayores.
  • Hiperparatiroidismo primario: Es un trastorno endocrino en el cual las glándulas paratiroides en el cuello producen demasiada hormona paratiroidea (PTH).
  • Síndrome de Sjögren: trastorno autoinmunitario en el cual se destruyen las glándulas que producen las lágrimas y la saliva, causando resequedad en la boca y en los ojos. Este trastorno puede afectar muchas partes diferentes del cuerpo, entre ellas, los riñones y los pulmones.
  • Enfermedad de Wilson: Es un trastorno hereditario en el cual hay demasiado cobre en los tejidos corporales. El exceso de cobre causa daño al hígado y al sistema nervioso.
  • Deficiencia de vitamina D: quiere decir niveles bajos de vitamina D en la sangre. Esta condición puede producir una enfermedad conocida como raquitismo en los niños.
  • Diversas causas: (por ejemplo uropatías obstructivas). Otras enfermedades renales

La forma primaria transitoria se observa en lactantes y presenta un carácter esporádico, no hereditario. Se manifiesta por un retraso en el crecimiento, que responde bien a la terapéutica alcalina y desaparece espontáneamente a los pocos años de evolución.

Las formas primarias permanentes suelen tener un carácter familiar:

  • existe una forma transmitida por uno de los padres que tiene un gen defectuoso. Se manifiesta también con retraso del crecimiento, sin anomalías asociadas, y
  • otra forma transmitida cuando los dos padres tienen el gen defectuoso, en la que se observa, además del retraso en el crecimiento, retraso mental y anomalías oculares diversas o cuando se acompaña de fosfaturia (elevación del nivel de fosfatos excretados en la orina) importante, que ocasiona disminución del nivel de fosfatos en la sangre (hipofosfatemia) y raquitismo.

ACIDOSIS TUBULAR RENAL TIPO III

Es una forma mixta de Acidosis tubular renal que exhibe tanto una deficiencia en la reabsorción de carbonato en el túbulo proximal como una acidificación deficiente en el túbulo distal.

Y aun más importante, se presenta osteopetrosis, calcificaciones cerebrales y retraso mental.

En la actualidad se ha reclasificado como un subtipo de la ART tipo I que ocurre primariamente en los prematuros.

ACIDOSIS TUBULAR RENAL TIPO IV

Se debe a una deficiencia o a una resistencia a la hormona aldosterona que da como resultado una incapacidad para excretar los iones de hidrógeno y de potasio.

La retención de estos iones da como resultado una Acidosis sistémica metabólica e hiperkalemia (elevación del nivel de potasio en la sangre). Esto último es lo que distingue la ATR tipo IV de la hipokalemia que es la que comunmente distingue a los otros tipos de ATR.

La deficiencia de aldosterona puede resultar del Sindrome adrenogenital congénito. Y la resistencia a la aldosterona puede ser consecuencia de la obstrucción de válvula postrior uretral o de la hipertrofia protática.

SÍNTOMAS

Básicamente se sospecha que un niño tiene Acidosis Tubular Renal cuando deja de crecer o subir de peso. Muchas madres y padres se preguntan a diario: ¿por qué mi hijo no come?, ¿por qué es más bajito que otros de su edad? ¿Por qué mi hijo vomita con frecuencia?

Cada caso de ATR es diferente. En general pueden presentarse algunos de los siguientes síntomas:

  1. Retraso en el desarrollo: Estatura y/o peso bajos en los niños y enfermedad progresiva de los riñones y de los huesos (osteomalacia) en los adultos.
  1. En el caso de algunos niños, el primer síntoma de RTA es la aparición de piedras en los riñones, lo que a su vez puede provocar síntomas como:
    1. dolor en la espalda o al costado, que se extiende a la zona pélvica
    2. dolor al orinar
    3. orina de color rojo, marrón o turbio
    4. ganas de orinar frecuentes y sed.
    5. Propensión a la deshidratación.
    6. náuseas y/o vómitos muchas veces asociado a reflujo gastroesofágico.
  1. Los lactantes tienen retraso en el desarrollo y en la dentición, algunos tienen fiebre sin razón aparente que se corrige con un poco de agua.
  2. Falta de apetito, dificultad para masticar.
  3. Estreñimiento en la mayoría de los casos, o diarrea.
  1. Dificultad para respirar.
  2. Retraso en el Desarrollo Psico-Motor (DPM) por ejemplo, en el lenguaje.
  3. Infecciones urinarias frecuentes.

Otros síntomas dependen de las anormalidades bioquímicas asociadas:

  • Una consecuencia importante de la RTA Clásica es la disminución del nivel de Potasio en la sangre. El nivel baja cuando los riñones excretan mucho potasio en la orina en vez de regresarlo a la sangre.
    • Dado que el potasio ayuda a regular la función neurológica, la salud muscular y el ritmo de latidos del corazón, los niveles bajos pueden ser causa de debilidad muscular extrema, frecuencia cardiaca y respiratoria aceleradas, parálisis e incluso muerte.
  • Reducción en la cantidad de orina.
  • Calambres musculares y dolor en la espalda y abdomen.
  • El raquitismo es una manifestación temprana en la ATR del Síndrome de Fanconi y tardía de la ATD y puede ser causa de dolor en los huesos y deformidad ósea y dental.
  • Los depósitos de calcio en los riñones (piedras de calcio en los riñones) ocurre en la ATD y rara vez en la ATP.

Otras manifestaciones clínicas dependen de la enfermedad responsable en caso de que la ATR sea secundaria.

DIAGNÓSTICO

Se puede sospechar clínicamente que un niño sufre de ATR cuando deja de crecer y/o subir de peso.

Sin embargo, es necesario que el médico lo confirme con algunos estudios de laboratorio que detecten el desequilibrio ácido–básico y una historia clínica en la que se incluirán los antecedentes familiares pues muchas de las causas -primarias o secundarias- son hereditarias.

La exploración física le puede sugerir al médico una alteración genética o una malformación renal cuando observa que hay alteraciones de las orejas, de la columna vertebral lumbar o de los genitales o alguna otra dismorfia como cara triangular, etc.

Para confirmar el diagnóstico y, sobre todo, especificar el tipo de ATR, es necesario que el médico pida algunos estudios de laboratorio como:

  • Análisis general de la primera orina de la mañana para evaluar el pH. En el tipo 1, el pH es consistentemente de > 5.5. En la Tipo 2, es de < 5.5
  • Gasometría, la medición de los gases en sangre es el examen más importante para confirmar el diagnóstico.
  • Análisis de sangre (química sanguínea) que pueden indicar acidosis metabólica o desequilibrio de electrolitos en los que, con mucha frecuencia, se detectan bajos o altos y citrato de potasio para recuperar el nivel de este electrolito (tipo 2) niveles de potasio o de bicarbonato.
  • Análisis general de orina para evaluar el pH. En el tipo 1, el pH es consistentemente de > 5.5. En la Tipo 2, es de < 5.5
    • Si se confirmara el diagnóstico de ATR, es necesario saber los niveles del sodio, potasio y cloro. Los cambios observados servirán para determinar si se trata de una ATR proximal o distal.
  • El ultrasonido de los riñones ayudará al médico a determinar si existe formación de piedras de calcio (nefrocalcinosis) y a descartar la posibilidad de que la acidosis no es secundaria a una malformación renal o a algún otro padecimiento del riñón.
  • Dependiendo del caso, te pedirá también que le hagan rayos-X de huesos largos (mano y pie) para medir la edad ósea, así se comprueba si existe retraso en el desarrollo del sistema óseo o descalcificación.
  • Pruebas especiales: no se realizan rutinariamente ya que son laboriosas y requieren de laboratorios especializados.

Es importante que se detecte el tipo de ATR ya que cada uno de ellos requiere de un tratamiento específico.

TRATAMIENTO

El tratamiento de la RTA depende de sus causas. Si es una reacción a determinado medicamento, es posible que el tratamiento implique suspender el uso de dicho medicamento o modificar la dosis.

Si la RTA es causada por una enfermedad o afección subyacentes, el tratamiento se realizará hasta solucionar dicha afección.

El tratamiento tiene dos vertientes. Por un lado, el médico buscará tratar la causa y por otro, corregir el estado metabólico.

El objetivo inmediato es recuperar el nivel normal de ácidos en la sangre. Para hacerlo los médicos recetan medicamentos alcalinos, como bicarbonato de sodio, o citrato de sodio que ayudan a disminuir la concentración de ácidos en la sangre.

El objetivo mediato es restaurar el crecimiento normal del niño de acuerdo a su edad y prevenir la formación de piedras en el riñón. Esto corregirá indirectamente los trastornos óseos.

El problema está, en los niños pequeños, en que acepten el alcalinizante. Los padres deben buscar la forma de hacerlo mezclándolo con agua, jugo, leche o solo y observar cuál alcalinizante es el que le cae mejor a su hijo.

Los niños mayores pueden deglutir cápsulas con bicarbonato o citrato de sodio o potasio en proporciones adecuadas.

El tratamiento compensa las anormalidades en sangre y la pérdida de bicarbonato, calcio o potasio en la orina.

A lo largo del crecimiento del niño, existe la posibilidad de que los riñones puedan madurar y empezar a funcionar normalmente por sí solos. Esto puede ocurrir alrededor de los 7 años, a los 10 o durante la pubertad.

El tratamiento dura mientras que el bicarbonato en plasma se encuentre bajo o normal.

Cuando el nivel se eleva en los lactantes y preescolares, el médico irá reduciendo la dosis progresivamente hasta suspenderlo. Si no se eleva, el niño debe seguir tomando la solución de citratos o bicarbonato el resto de su vida.

DIETA

 

Sumado a los medicamentos, resulta extremadamente importante asegurar una alimentación balanceada, ya que el consumo excesivo de proteínas (precursoras de ácidos) y la ingesta deficiente de frutas y hortalizas (precursoras de bases) podrían prolongar la acidosis metabólica.

Si no recibe tratamiento, aunque el problema está en los riñones, la acidez en la sangre pone en gran riesgo los huesos

Por lo general, no se administran suplementos de vitamina D y calcio, debido a que puede haber depósitos de calcio en los riñones, incluso después de la terapia con bicarbonato.

Seguimiento: El efecto de la terapia debe controlarse muy cercanamente durante los primeros seis meses. Los niños con Acidosis Tubular Renal pueden tener una vida perfectamente normal, siempre y cuando tomen su tratamiento de manera rigurosa y asistan a las citas de control en donde se ajusta la dosis del alcalinizante.

Sin embargo, suelen tener un sistema inmunológico bajo y muchos de ellos se enferman a menudo.

EFECTOS SECUNDARIOS DEL TRATAMIENTO

El tratamiento de la ATR es agresivo para el estómago y puede causar gastritis.
La solución de bicarbonatos puede causar distensión abdominal.
Algunos pacientes pueden presentar intolerancia a la solución de citratos, padeciendo diarrea.

PREVENCIÓN

No existe ninguna forma de prevención para este trastorno, sin embargo por alguna razón es más frecuente en los niños alérgicos o asmáticos, por lo que se debe hacer un seguimiento a fin de detectarlo oportunamente.

La prevención más bien va dirigida a evitar las complicaciones, lo que se logra con el diagnóstico y tratamiento tempranos.

En la ATR de origen genético, se debe investigar a hermanos o familiares y ofrecer consejo genético de acuerdo al tipo de herencia.

Usa nuestra sección de “directorio de Genetistas” para localizar a un profesional espec  ializado en genética en tu área.

Si se diagnostica alguna de las enfermedades que potencialmente pueden producir ATR, los estudios de laboratorio pertinentes descartarán o ratificarán el diagnóstico y se podría prescribir el tratamiento adecuado.

PRONÓSTICO

Aunque la causa de la acidosis tubular renal proximal se puede resolver por sí sola, los efectos y complicaciones pueden ser permanentes o potencialmente mortales.

El tratamiento generalmente es exitoso. La mayoría de los casos mejoran con tratamiento.

Si la ATR no es tratada adecuadamente, este exceso de ácido puede llegar a causar raquitismo y algunas otras deformaciones. Además, el depósito de calcio en los riñones (nefrocalcinosis) puede incrementarse y llevar a una falla renal a largo plazo.

COMPLICACIONES

Desequilibrios de electrolitos, como la hipokalemia, Osteomalacia, Raquitismo y otras situaciones que requieren asistencia médica.

PREGUNTAS FRECUENTES

¿Cuándo debo de acudir al médico?: Consulta con tu médico inmediatamente si tu hijo desarrolla síntomas de emergencia, como:

  • Disminución del estado de conciencia
  • Convulsiones
  • Severa disminución de la lucidez mental u orientación

¿Qué médico especialista debo de consultar para este problema?: debes de acudir con un nefrólogo o con un urólogo.

Referencias: