warfarina

Introducción

“¿Cuánto pesó?” ¿Cuánto midió? es una de las primeras preguntas que se escucha ante la llegada de un nuevo miembro en una familia. Es que el peso al nacer y la talla son tomados como sinónimo de buena salud. Todos sabemos las dificultades que deben sortear los recién nacidos en el proceso de adaptación a la vida y el peso indica maduración y con ello fuerza y vitalidad.

La desnutrición fetal (DF) puede encontrarse en cualquier país, raza y estado socioeconómico.

Retraso en el crecimiento intrauterino (RCI)

El retraso en el crecimiento intrauterino se puede describir como la imposibilidad del bebé para desarrollar su potencial de crecimiento debido a que el ambiente uterino no es el adecuado para su desarrollo.

Sus efectos fatales no se limitan al período fetal, sino que en algunos casos se prolongan más allá del nacimiento dando lugar a retraso del crecimiento en la infancia y adolescencia y a baja talla y trastornos metabólicos en la edad adulta.

Se considera que un niño ha nacido a término cuando tuvo un período de gestación en útero de 38 a 41 semanas y se espera un peso mínimo de 3.000 gr. y una talla mínima de 49.0 cm.

Todo bebé que nace a término con menos de 3.000 gr. y menos de 49 cm., es considerado un bebé con retraso en el crecimiento intrauterino.

Se considera “un peso escaso para la edad gestacional” cuando el mismo es menor de 3,000 gr. pero mayor de 2,500 gr y “un retraso en el crecimiento uterino” cuando es igual o menor a 2,500 gr.

Desnutrición intrauterina (DI)

Se define como la incapacidad del bebé de adquirir una cantidad adecuada de grasa y masa muscular durante el desarrollo y crecimiento intrauterino. Esta situación es independiente del peso al nacer y de la edad gestacional.

En la desnutrición fetal, los tejidos que se encuentran debajo de la piel (subcutáneos) y los músculos, se encuentran disminuidos y la piel está como suelta. En el bebé severamente desnutrido, la piel parece varias tallas mayor para el bebé. La falta de grasa subcutánea y de masa muscular es evidente en todo el cuerpo y el pelo es grueso y aparece en parches o como “parado”. La desnutrición fetal es, por lo tanto, un diagnóstico. Los bebés que muestran evidencias de falta de masa muscular, deben de ser tomados en cuenta en forma apropiada.

El bebé “pequeño para su edad gestacional”

Los recién nacidos de bajo peso, no constituyen un grupo homogéneo ya que el bajo peso puede ser el resultado de un parto pretérmino (antes de las 37 semanas de embarazo), o bien de retardo en el crecimiento intrauterino (RCI), o ambos factores combinados.

Por lo tanto, los médicos clasifican a estos bebés tomando en cuenta ambos factores. Los bebés que nacen antes de la semana 37 se denominan “prematuros” y a los que nacen a término pero que tienen un bajo peso se les llama “pequeños para su edad gestacional”. Es importante que ambos factores sean confiables.

Existen muchas razones por las que un recién nacido puede parecer muy pequeño y en algunas ocasiones, resulta que el diagnóstico no es correcto porque el bebé simplemente se parece a alguno de sus padres o, en otros casos, un bebé que en útero se ve pequeño, al nacer llega a un tamaño normal.

Pero no hay duda de que, en otras ocasiones existe algo que impide que el bebé tenga un crecimiento normal y es labor del médico investigar cuál es la causa.

Crecimiento normal del bebé

Dos factores básicos gobiernan la velocidad del crecimiento fetal:

• La potencia intrínseca del feto la cual está genéticamente determinada (herencia).
• El apoyo que recibe para su crecimiento de la madre vía la placenta.

Probablemente el 40% de la variación en el peso se le atribuye a la genética y el 60% es el resultado del medio ambiente en el que el feto crece el cual está fuertemente influenciado por la salud materna y su nutrición.

Se considera que existen dos factores importantes que pueden afectar el crecimiento del bebé en el último trimestre:

• La disminución de nutrientes desde la madre hacia la unidad placenta-feto debida a una circulación deficiente. Y
• Las contracciones uterinas.

Este concepto se apoya en que el crecimiento del bebé, después del parto, se acelera rápidamente una vez que se ha liberado de las restricciones (normales) del útero.

Es por esto que se puede decir que el peso al nacer del bebé se determina por la disminución en el crecimiento, la edad gestacional y los factores limitantes (por ejemplo el estado nutricional de la madre, la raza y si vive a gran altitud, etc.) que ocurren en circunstancias normales.

¿Cómo puede saber mi ginecólogo que tan grande es mi bebé?

En las visitas prenatales el médico debe valorar el crecimiento del bebé basándose primero que nada en el conocimiento exacto de la edad gestacional.

El médico evalúa el tamaño de tu útero durante el examen pélvico que te realiza en el primer trimestre. Después de eso, vigilará el crecimiento del bebé midiendo tu abdomen en cada visita mensual.

Después de la semana 20, la medida en centímetros generalmente corresponde al número de semanas de embarazo. Una medida menor, puede ser indicación de que el bebé no está creciendo al ritmo esperado. En este caso se denomina “pequeño para la fecha”) y entonces te hará un ultrasonido para determinar con exactitud el tamaño y peso del bebé.

Si estás en la primera mitad del embarazo y este es tu primer ultrasonido, puede ser que la medida sea menor porque tu fecha de parto, que está basada en tu última menstruación, está equivocada, es incorrecta. Esto puede suceder cuando recordaste equivocadamente la fecha del primer día de tu última menstruación o si ovulaste más tarde en ese ciclo menstrual.

Sin embargo, si el ultrasonido confirma tu fecha de parto, te harán un segundo ultrasonido al siguiente mes para comprobar el crecimiento del bebé. Si el segundo ultrasonido indica que se está atrasando, es probable que el diagnóstico que se le de sea “retraso del crecimiento intrauterino RCI).

La recomendación actual de la OMS es que la curva patrón que cada centro perinatal utilice, sea reciente y representativa de su propia población siempre considerando los factores que producen variaciones ambientales, altura del nivel del mar, etc. así como la talla de la madre y el sexo del bebé.

Estudios de laboratorio que se realizan para el diagnóstico

Ultrasonido: La ecografía fetal permite valorar

• Datos antropométricos (el peso, la longitud y el perímetro de la cabecita del bebé) que informan sobre: la edad gestacional y el crecimiento fetal.
• Datos morfológicos que informan sobre la presencia o no de malformaciones fetales, sobre las características anatómicas e implantación de la placenta y sobre el volumen del líquido amniótico.
• Datos funcionales midiendo los flujos de la circulación de la placenta y la del bebé, los movimientos fetales, tono muscular de estos movimientos, los movimientos respiratorios fetales y frecuencia y ritmo cardiaco, que informan sobre el grado de bienestar del bebé.

El conjunto de estos datos proporciona información sobre el crecimiento y maduración del bebé siendo extremadamente útiles particularmente en la valoración del retraso de crecimiento intrauterino.

Doppler: Es una técnica que usa las ondas de sonido para medir la cantidad y la velocidad de la sangre que pasa a través de los vasos sanguíneos (en este caso, del cordón umbilical y del cerebro del bebé).

Control de peso: rutinariamente te pesarán y anotarán tu peso en cada visita prenatal. La ganancia de peso materna puede usarse para medir el crecimiento del bebé. Si la madre no sube de peso, puede indicar problemas con el crecimiento del bebé.

Monitoreo fetal: este estudio involucra la colocación de electrodos muy sensitivos en el abdomen de la madre que miden el ritmo y el patrón de los latidos cardiacos del bebé.

Amniocentesis: en este procedimiento (que es invasivo), se coloca una aguja en el abdomen de la madre y se introduce al útero para extraer líquido amniótico que será estudiado para detectar infecciones o algún problema cromosómico que puede llevar a la restricción en el crecimiento del bebé en el útero.

Síntomas de restricción del crecimiento intrauterino

El principal síntoma es un bebé pequeño para la edad gestacional. Específicamente, el peso del bebé está por debajo de la percentila 10 de la tabla de crecimiento intrauterino (o sea, por abajo del 90% de los bebés de la misma edad gestacional).

Dependiendo de la causa de este retardo, el feto puede ser simétricamente pequeño o tener una cabeza del tamaño normal para su edad gestacional, aunque en el resto del cuerpo del feto se haya restringido el crecimiento: asimétrico.

Si hay deficiencia en el aumento de peso de la madre (menor a un kilo por mes), cuando nace el bebé su peso, talla y perímetro cefálico (circunferencia de la cabeza) están generalmente por debajo de los parámetros normales, debido a que presentan marcada reducción del peso corporal para su edad gestacional.

El bebé puede ser pequeño en su totalidad o puede verse malnutrido y entonces se ven flaquitos y pálidos con piel seca y sobrante (falta grasa y masa muscular). El cordón umbilical es delgado y opaco en vez de grueso y brillante.

La valoración de Usher nos muestra 5 aspectos más que caracterizan la desnutrición intrauterina:

• el pelo,
• la consistencia y forma de los pabellones auriculares (orejas),
• el tamaño de los nódulos mamarios,
• el aspecto de los genitales externos y
• los surcos de la planta del pie no tienen un desarrollo adecuado.

¿Cuáles son los riesgos o problemas a los que se enfrenta el bebé?

Un retraso en el crecimiento puede iniciarse en cualquier momento del embarazo. El de inicio temprano generalmente está relacionado con anormalidades en los cromosomas del bebé, enfermedad materna o severos problemas con la placenta.

Cuando el inicio es más tarde en el embarazo (después de la semana 32), la RCI está relacionada con otros problemas.

Con la RCI, el crecimiento del bebé está limitado, tanto en el cuerpo como en los órganos y los tejidos y las células de los órganos pueden no crecer en tamaño y en número.

Cuando no hay suficiente flujo sanguíneo a través de la placenta, el bebé solamente recibe cantidades bajas de oxígeno y esto puede ser causa de que el ritmo cardiaco del bebé se disminuya y esto coloca al bebé en un gran riesgo de presentar ciertos problemas de salud durante el embarazo, en el momento del parto o posteriores.

Entre estos se pueden incluir:

• Bajo peso al nacer.
• Dificultad para el manejo del parto vaginal. Estos bebés pueden mostrar trazos de ritmo cardíaco fetal nada tranquilizantes durante el trabajo de parto.
• Disminución de los niveles de oxígeno.
• Hipoglicemia (bajo nivel del azúcar en la sangre).
• Baja resistencia a las infecciones.
• Baja calificación APGAR (una prueba que se les hace a los bebés en el momento de nacer para evaluar su condición física y determinar si es necesario un cuidado médico especial).
• Aspiración de meconio (el bebé inhala los desechos intestinales que defecó mientras estaba en el útero) que pueden ser causa de problemas respiratorios serios.
• Dificultad para mantener la temperatura del cuerpo.
• Cuenta de glóbulos rojos anormalmente alta.
• Igualmente pueden presentar varias alteraciones, destacando por su importancia aquellas que corresponden al riesgo de sufrir daño en el sistema nervioso, alteraciones motoras y retardo mental de diverso grado.

En los casos más severos, la restricción en el crecimiento intrauterino puede causar también problemas de crecimiento a largo plazo.

¿Qué puede estar causando problemas en el crecimiento de mi bebé?

Un bebé puede no desarrollarse y crecer apropiadamente cuando no recibe el oxígeno o los nutrientes que necesita para prosperar. Es más raro cuando un defecto genético interfiere en el crecimiento.

Factores que limitan el crecimiento fetal

La disminución del potencial de crecimiento puede deberse a:

 Factores fetales y del feto- placenta:

• Anormalidades cromosómicas: (existe algún problema en los cromosomas del bebé), la gran mayoría de estos embarazos se pierden en el primer trimestre, pero los que llegan a término, presentan bajo peso al nacer. La trisomía 21 –síndrome de Down-, trisomía 18 –síndrome de Edwards-, trisomía 13 –síndrome de Patau-, el síndrome de Turner y el síndrome de Kleinfelter, son ejemplos bien conocidos.

• Infecciones crónicas fetales: las de origen viral, afectarán tanto al feto como a la placenta, pero su efecto negativo dependerá del momento en que se presente la infección (por ejemplo, el 80% de los bebés con rubéola congénita, tienen bajo peso al nacer, en el caso del citomegalovirus, si la infección se adquiere cerca del parto, no afectará el peso, pero si se adquiere más tempranamente, es muy probable que exista retardo en el crecimiento). Es poco lo que se sabe en cuanto a las infecciones bacteriales.
• Anomalías congénitas: Por ejemplo, cardiopatías congénitas, acondroplasia, anencefalia, osteogénesis imperfecta.
• Agentes teratogénicos (que causan defectos al nacimiento): por ejemplo las radiaciones, la quimioterapia o el uso de medicamentos que se sabe afectan el desarrollo del bebé. Sin embargo, es difícil distinguir entre los efectos de estos tratamientos y los efectos causados por la enfermedad materna que fue la causa de tomar esos medicamentos.
• Embarazo múltiple: gemelar doble o múltiple.
• Embarazo prolongado (de más de 41 semanas).
• Variaciones genéticamente diferenciadas: herencia.
• Infecciones intrauterinas (rubéola, citomegalovirus, toxoplasmosis durante la gestación, sífilis congénita).

 Factores maternos

• Problemas médicos: Se sabe también que cuando la madre tiene algún problema de salud como la hipertensión crónica (y preeclampsia), enfermedades del corazón o del riñón, ciertas anemias (como la drepanocítica), diabetes no controlada, problemas en la coagulación de la sangre o algún problema serio pulmonar, es un denominador general de retardo en el crecimiento fetal.
• Hipoxia: por vivir en lugares de gran altitud sobre el nivel del mar o por padecer anemia drepanocítica.
• Relacionados con la constitución materna: edad (menores de 20 años), talla, raza.
• Medicamentos: como sedantes, warfarina (para problemas de coagulación),aminopterina(compuesto que actúa comoantagonista???del ácido fólico. Se utiliza en leucemias agudas), tetraciclinas (antibiótico), anticonvulsivos, etc.
• Adicciones maternas: a drogas ilegales, alcohol, tabaquismo.
• Historia obstétrica previa: que en embarazos anteriores de la madre haya tenido otro bebé pequeño para su edad gestacional.
• Embarazos subsecuentes: es decir, que entre uno y otro embarazo no hay período de recuperación.
• Desnutrición extrema.
• Factores socio económicos.
• Infecciones durante el desarrollo del embarazo no controladas.
• Aumento de peso menor de 1 kilo por mes y desnutrición materna previa.

 Factores de la placenta y materno placentales

La placenta es el órgano temporal que une a la madre y al feto y tiene la función de llevar (desde la madre) oxígeno y nutrientes al bebé y permite la salida de los productos de desecho del bebé (hacia la madre).

Cualquier problema o complicación con la placenta puede ser causa de retardo en el crecimiento y bajo peso al nacer

• Anomalías uterinas: útero bicorne incompleto o completo (en vez de tener forma de pera, el útero tiene forma de corazón, con una hendidura profunda en la parte de arriba. Esto significa que el bebé tiene menos espacio para crecer que en un útero con una forma normal), útero septo (en este caso el interior del útero está dividido por una pared o septo), fibromas múltiples.

• Anomalías placentarias: anomalías de inserción de la placenta, de inserción del cordón umbilical, de la forma de la placenta, de su estructura o de la estructura del cordón umbilical.
• Deficiencia en el crecimiento del fondo uterino (que no haya crecimiento del abdomen).
• Reducción masiva del tejido de la placenta: por infartos extensivos.
• Desarrollo anormal de las vellosidades coriónicas (desarrolladas por la placenta para fijarse al útero): por ejemplo, inmadurez de las vellosidades.
• Daño difuso a las vellosidades coriónicas: por ejemplo, por infección.
• Disminución del flujo de sangre en el útero y la placenta.
• Desprendimiento de la placenta (abruptio placenta).
• Placenta previa.
• Infección de los tejidos alrededor del bebé.

Sin embargo, se sabe también que, en la mayoría de los casos, no se puede identificar una causa obvia del retardo en el crecimiento del bebé.

 Tratamiento

El desafío que enfrenta el especialista es, primero, identificar a los fetos cuya salud peligra dentro del útero porque hay un medioambiente hostil y, segundo, monitorear e intervenir apropiadamente.

La mejor forma del manejo de una RCI dependerá de la severidad del problema, de qué tan temprano se inició y de en qué momento del embarazo se encuentra la madre. Mientras más temprano se inicie, mayores serán los riesgos para el bebé.

El paso siguiente al diagnóstico será la búsqueda de la causa que provoca la dificultad en el desarrollo del niño para aplicar el tratamiento adecuado. Si se diagnostica precozmente es posible aplicar un tratamiento que puede incluir el reposo en cama, una dieta con más proteínas y calorías y medicamentos que optimicen el ambiente uterino mejorando la circulación placentaria.

Si la madre presenta aumento de la presión arterial, el tratamiento consiste en mantener reposo, seguir una dieta baja en sal, seguir los controles de salud fetal y evaluar la interrupción oportuna de la gestación por inducción o por cesárea. El ahorro de nutrientes, energía y oxígeno es tan importante que si no se toma una conducta en forma inmediata se pone en riesgo la vida del niño.

Aun cuando el RCI no es reversible, todas las medidas tomadas por el especialista materno-fetal, perinatólogos y obstetras tendrán como finalidad mejorar el aporte de oxígeno y nutrientes para lograr así que el niño nazca lo más cercano a su madurez posible y con la mejor vitalidad.

Como ya lo mencionamos, en algunos casos el médico considerará necesario adelantar la fecha e inducir el parto.

Si la edad gestacional es de 34 semanas o más, es probable que la recomendación sea inducir el parto. Pero si tienes menos de 34 semanas, el equipo médico te seguirá monitoreando (probablemente cada dos semanas) hasta que llegues a las 34 o más, todo dependerá del bienestar del bebé y de la cantidad de líquido amniótico (cuando cualquiera de estos presente algún problema, será necesario inducir el parto previa maduración de los pulmones del bebé).

Prevención

Aún cuando el RCI puede ocurrir cuando la madre es perfectamente saludable, hay cosas que se pueden hacer para reducir el riesgo y mejorar las posibilidades de disfrutar un embarazo saludable y tener un bebé sano.

• Asiste a TODAS tus citas prenatales. La detección temprana de cualquier problema te permitirá darles un tratamiento inmediato.
• Fíjate en los movimientos del bebé. Un bebé que no se mueve frecuentemente puede tener problemas. Avísale a tu médico si notas cambios.
• Checa tus medicamentos con el ginecólogo.
• Aliméntate sanamente. La comida saludable y variada ayuda para mantener a tu bebé bien nutrido.
• Descansa y reposa todo lo que necesites. Te hará sentir bien y ayudará a tu bebé a crecer.
• Desarrolla hábitos saludables de estilo de vida. Ejercítate y evita el alcohol, las drogas y el tabaco.

Pronóstico

El pronóstico para el crecimiento y desarrollo normal del recién nacido varía de acuerdo con el grado y causa de la desnutrición y retraso en el crecimiento intrauterino. Dicho pronóstico se debe discutir con el obstetra o el pediatra.

Si además de la desnutrición intrauterina se presenta daño cerebral por asfixia o hemorragias, el pronóstico es complicado porque las alteraciones se acentúan. El tratamiento por expertos asegurará la prevención de estos factores y el mejoramiento en el pronóstico.

La mayoría de los bebés que tuvieron restricción del crecimiento en útero, tienen ritmos de crecimiento normales en los primeros años de vida y en la infancia aunque los estudios han demostrado que un tercio de ellos nunca llegará a la altura normal.

Muchos de estos bebés nacen prematuramente y la prematuridad trae, de por sí, sus propios problemas. Mientras más bajo sea el peso al nacer y más temprana sea la edad gestacional, menos posibilidades tendrá el bebé de alcanzar la normalidad.

El desarrollo neurológico también está relacionado con el grado de RCI y prematuridad. La disminución del crecimiento intrauterino puede tener también un efecto negativo en el crecimiento del cerebro y en el potencial del desarrollo mental. Se ha visto que los niños con una historia de RCI tienen déficit de atención y rendimiento.

Cuando el médico minimiza los episodios de hipoxia (disminución del oxígeno que llega al bebé) durante el trabajo de parto y el parto y optimiza el cuidado neonatal que se da a estos bebés, muy probablemente logrará un resultado más saludable.

 Probabilidad de que se repita

Depende del aporte nutricional de la gestante y la cantidad de embarazos posteriores. Influye también la presencia de enfermedades asociadas (hipertensión o hipotensión, diabetes o enfermedades cardíacas).

Referencias

• http://digitalarchive.maastrichtuniversity.nl/fedora/get/guid:8b4b3d2f-b089-4321-ae17-82d44c83a1fd/ASSET1
• http://www.nature.com/pr/journal/v68/n1/full/pr2010123a.html
• http://www.babycenter.com/0_intrauterine-growth-restriction-iugr_1427406.bc
• http://www.webmd.com/baby/iugr-intrauterine-growth-restriction
• http://americanpregnancy.org/pregnancy-complications/fetal-growth-restriction/
• http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/001500.htm
• http://kidshealth.org/parent/medical/endocrine/iugr.html
• http://emedicine.medscape.com/article/261226-overview
• http://www.aafp.org/afp/1998/0801/p453.html
• http://www.urmc.rochester.edu/encyclopedia/content.aspx?ContentTypeID=90&ContentID=P02462
• http://www.mountsinai.on.ca/care/placenta-clinic/complications/placentalinsufficiency/iugr