ACTUALIZACIÓN MAYO 2022

INTRODUCCIÓN

¿QUÉ ES LA WARFARINA?

La warfarina es un fármaco anticoagulante oral (la función del anticoagulante es diluir la sangre)) que se usa para reducir los coágulos de sangre, la trombosis venosa profunda y la embolia en personas con válvulas cardiacas protésicas, fibrilación auricular o quienes han sufrido un accidente cerebrovascular.

Pertenece al grupo de medicamentos llamados cumarínicos y son utilizados principalmente en personas que tienen, principalmente, problemas del corazón.

Su acción consiste en bloquear la acción de la vitamina K -provocando una inhibición de los factores de coagulación de la sangre- y de la hormona osteocalcina que favorece la formación de los huesos.

DEFINICIÓN

El síndrome de warfarina fetal es un trastorno del embrión que ocurre en un niño cuya madre tomó el medicamento warfarina (nombre comercial Coumadín) durante el embarazo.
Se considera que la Warfarina es una sustancia teratogénica (causa malformaciones congénitas en el bebé en formación) ya que puede pasar de la madre al feto y afectar su desarrollo durante el embarazo.

La inhibición de los factores de coagulación puede provocar una hemorragia interna del feto, mientras que la inhibición de la osteocalcina provoca un menor crecimiento óseo.

Además de los defectos de nacimiento, la warfarina puede inducir el aborto espontáneo o la muerte fetal. Debido a esto, la warfarina está contraindicada durante el embarazo.

Los efectos teratogénicos de los medicamentos anticoagulantes se presentan principalmente en los primeros tres meses de embarazo y las malformaciones son muy específicas.

Otros medicamentos anticoagulantes que pueden causar daño al bebé, si la madre los usa durante el embarazo son: anticoagulantes orales (ácido acetilsalicílico), y medicamentos que bloquean la producción de la Vitamina K.

Se cree que la acción teratogénica de estos anticoagulantes se debe a una hemorragia sobre todo en los huesos, o a efectos directos del medicamento sobre los tejidos, o a la deficiencia de la Vitamina K en el cuerpo (Vitamina K ayuda a la coagulación).

No todas las mujeres que toman anticoagulantes durante el primer trimestre del embarazo tienen niños afectados. Se ha reportado que solo la mitad de las madres que los toman durante el primer trimestre del embarazo han tenido hijos seriamente afectados. Se presenta por igual en hombres y mujeres.

SÍNTOMAS Y SIGNOS

Los síntomas clave, visibles al nacer, varían entre las personas expuestas a la warfarina en el útero.
Dosis: La gravedad y la aparición de los síntomas depende de la dosis; las dosis más altas (> 5 mg de warfarina al día) tienen más probabilidades de causar defectos inmediatamente perceptibles.
Periodo del embarazo: El período de embarazo en el que se administra warfarina puede afectar la categoría de defectos que se desarrollan. Es más probable que la warfarina que se toma en las primeras 12 semanas del embarazo, produzca anomalías físicas, mientras que la warfarina que se toma en el segundo y tercer trimestre, suele provocar anomalías del sistema nervioso central.

Rasgos faciales

Los niños con síndrome de warfarina fetal muestran muchas anomalías de la nariz y garganta compatibles con el crecimiento anormal de hueso y cartílago.
Los niños pueden presentar puente nasal deprimido, tabique nasal adelgazado o ausente, un estrechamiento de las vías respiratorias en la cavidad nasal posterior, labio leporino y protuberancias grandes y blandas en la laringe.
Estos defectos faciales y el estrechamiento de las vías respiratorias a menudo provocan dificultad respiratoria, respiración ruidosa y, más tarde, defectos del habla.
Las vías respiratorias estrechas a menudo se ensanchan con la edad y permiten una respiración más fácil. Los problemas dentales también se observan con yemas dentales anormalmente grandes y erupción tardía de los dientes temporales.
El desarrollo de los ojos también se ve afectado por la warfarina. Microftalmia: ojos anormalmente pequeños y separados y estrabismo. Los ojos desalineados o bizcos son signos comunes del síndrome de warfarina fetal. También se ha observado la aparición de un conducto lagrimal que sobresale lateralmente hacia el ojo.

Rasgos corporales

Las anomalías esqueléticas de todo el cuerpo son comunes en el síndrome de warfarina fetal: extremidades desproporcionadamente cortas, braquidactilia, dedos de manos y pies cortos, cuello más corto, tronco corto, curvatura anormal de la columna, malformación de las articulaciones. Anormalidades del tórax: un esternón hundido forma un signo inmediatamente reconocible del síndrome de warfarina fetal.
Defectos cardíacos congénitos como un tabique auricular adelgazado, coartación de la aorta, conducto arterioso persistente; conexión entre la arteria pulmonar y la aorta. También se ha observado Situs inversus totalis (el espejo completo de izquierda a derecha de los órganos torácicos).

Sistema nervioso central

El síndrome de warfarina fetal puede provocar microcefalia; una cabeza anormalmente pequeña, hidrocefalia y agenesia del cuerpo calloso. Estos defectos contribuyen a la aparición de un retraso mental significativo.
Hipotonía o falta de tono muscular. La atrofia del nervio óptico también puede causar ceguera.
Los síntomas más extremos, como retraso mental severo, ceguera y sordera, ocurren con más frecuencia cuando se usa warfarina durante los tres trimestres.

Fisiológico

La inhibición de la coagulación y el sangrado interno resultante pueden causar que haya muy pocos glóbulos rojos en el torrente sanguíneo y presión arterial baja en los recién nacidos con síndrome de warfarina fetal.
Los niveles bajos de hemoglobina pueden provocar falta de oxígeno parcial, un nivel alto de ácido láctico en el torrente sanguíneo y acidosis. Es común la supuración prolongada de líquido del muñón del cordón umbilical cortado .
Una proporción importante de los embarazos, de aquellas mujeres que toman anticoagulantes, terminan en abortos o los niños nacen muertos.

Causa

El síndrome de warfarina fetal aparece en los niños cuyas madres tomaron warfarina durante el embarazo. La warfarina puede pasar del torrente sanguíneo materno al fetal a través de la barrera placentaria.
Como los efectos teratogénicos de la warfarina son bien conocidos, el medicamento rara vez se prescribe a mujeres embarazadas. Sin embargo, para algunas embarazadas, los riesgos asociados con la interrupción del uso de warfarina pueden superar el riesgo de embriopatía.
Las pacientes con válvulas cardíacas protésicas tienen un riesgo, particularmente alto, de formación de trombos debido a la superficie inorgánica y al flujo sanguíneo turbulento generado por una prótesis mecánica.
El riesgo de coagulación de la sangre aumenta aún más por la hipercoagulabilidad generalizada a medida que aumentan las concentraciones de factores de coagulación durante el embarazo .
Esta mayor probabilidad de coágulos de sangre conduce a un mayor riesgo de émbolos pulmonares o sistémicos potencialmente fatales que cortan el flujo sanguíneo y el oxígeno a los órganos críticos.
Por lo tanto, algunas pacientes pueden continuar tomando warfarina durante todo el embarazo a pesar de los riesgos para el niño en desarrollo.

PREVENCIÓN

El síndrome de warfarina fetal se previene reteniendo la prescripción a mujeres embarazadas o que intentan concebir .
Aquellas mujeres que tengan problemas del corazón o embolias y deseen o estén embarazadas deben asistir con su médico especialista tratante para descartar cualquier problema con la mujer o con el bebé.
Como la warfarina puede permanecer en el cuerpo de la madre hasta cinco días, no se debe administrar warfarina en los días previos a la concepción. Los médicos deben asegurarse de que las mujeres en edad reproductiva sean conscientes de los riesgos que corre el bebé si quedan embarazadas, antes de recetar warfarina.
Para algunas mujeres, como las que tienen válvulas cardíacas protésicas, no se puede suspender la medicación anticoagulante durante el embarazo porque el riesgo de trombos y émbolos es demasiado alto.
En tales casos, se proscribe un anticoagulante alternativo, que no puede atravesar la barrera placentaria hasta el feto, en lugar de la warfarina. La heparina es uno de esos medicamentos anticoagulantes, aunque su eficacia en pacientes con válvulas cardíacas protésicas no está bien establecida. Se siguen desarrollando nuevos medicamentos anticoagulantes, que son eficaces y no teratogénicos, como el ximelagatrán.
Realizar un ultrasonido en cada trimestre del embarazo, tener exámenes de laboratorio, consultas periódicas, etc.

La mejor prevención es evitar el embarazo.

TRATAMIENTO

La mayoría de los niños con estos problemas nacen muertos, y los otros tienen serios problemas, principalmente estéticos, por las deformidades de los huesos.

Medicamento

Además de la dosis de rutina de vitamina K que se administra a los recién nacidos después del nacimiento, los bebés que nacen con síndrome de warfarina fetal reciben dosis adicionales por vía intramuscular para superar cualquier warfarina restante en la circulación y prevenir más hemorragias.
También se administra plasma fresco congelado para aumentar las concentraciones de factores activos de coagulación de la sangre. Si el niño está anémico por sangrado externo o en el útero, se le administra concentrado de glóbulos rojos para restaurar la capacidad de transporte de oxígeno.

Corrección quirúrgica

Se pueden realizar intervenciones quirúrgicas para mejorar la funcionalidad y corregir anomalías cosméticas. La cirugía de rinoplastia se usa para restaurar la apariencia y función normales de la nariz. También puede ser necesaria una cirugía cardíaca para cerrar un conducto arterioso persistente.

COMPLICACIONES

Las complicaciones que se presentan pueden ser las siguientes:
1. Complicaciones derivadas: se dan por la malformación Insuficiencia respiratoria. Dificultad para aumentar peso y estatura. Retraso mental.
2. Complicaciones asociadas: vienen con la malformación. Enfermedades congénitas del corazón.
3. Ceguera.

PRONÓSTICOS

El pronóstico varía; en general es bastante malo, sobre todo en el retraso mental y las malformaciones severas de los huesos, las cuales son muy graves.

PROBABILIDAD DE QUE SE REPITA

El riesgo de recurrencia en aquellas madres que toman anticoagulantes orales o derivados de la cumarina es de 80 a 90%.

REFERENCIAS

• Revista médica hondureña, Síndrome de la Warfarina Sódica, https://www.revistamedicahondurena.hn/assets/Uploads/Vol50-3-1982-10.pdf
• NORD, National Organization of Rare Diseases, For patients and families, Warfarin Syndrome, https://rarediseases.org/gard-rare-disease/warfarin-syndrome/
• Médicas UIS, Revista apoyada por los estudiantes de medicina de la Universidad Industrial de Santander, Manejo de la Terapia Anticoagulante durante el embarazo, http://www.scielo.org.co/pdf/muis/v33n2/0121-0319-muis-33-02-65.pdf
• NIH, National Library of Medicine, Case reports, Fetal Warfarine Syndrome, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15605910/
• Chang Gun Medical Hospital, Case Report, Fetal Warfarine Syndrome, http://cgmj.cgu.edu.tw/2709/270908.pdf
• Genetic Alliance, Disease infosearch, Fetal Warfarine Syndrome, https://www.diseaseinfosearch.org/result/2841
•UKtis, UK teratology information Service, Bumps, Best use of medicine in pregnancy, Use of Warfarine in Pregnancy, https://www.medicinesinpregnancy.org/bumps/monographs/USE-OF-WARFARIN-IN-PREGNANCY/