Introducción

Uno de los eventos que caracteriza a las etapas tardías del trabajo de parto normal es la ruptura de las membranas (o bolsa que rodea al bebé) las cuales, junto con las contracciones uterinas y la dilatación del cuello uterino, preceden al nacimiento del bebé.

En la mayoría de los embarazos, las membranas permanecen íntegras hasta que el cuello uterino desarrolla dilatación avanzada, sin embargo, en algunas mujeres la ruptura de estas estructuras se presenta en ausencia de todos los demás eventos que caracterizan el trabajo de parto, situación que se denomina ruptura prematura de membranas (RPM) la cual va acompañada de salida espontánea de líquido amniótico.

Definición

La ruptura prematura de membranas (RPM) es la rotura del saco amniótico antes de que comience el trabajo de parto. El saco contiene líquido amniótico y al bebé en desarrollo. Con la RPM, el líquido amniótico dentro del saco pierde o sale en grandes cantidades por la vagina. Esto también se conoce como «romper fuente».

Cuanto más temprano se “rompe fuente”, más grave es para la embarazada y para el bebé.

Se estima que ocurre aproximadamente en el 10% de los embarazos. La mayoría de las mujeres entrará en trabajo de parto espontáneamente al cabo de 24 horas.

Si la ruptura de membranas se origina antes de la semana 20 se denomina aborto inevitable.

La ruptura de la membrana se considera:

• Ruptura precoz: cuando se presenta durante el primer periodo de trabajo de parto.

• Ruptura Oportuna: cuando sucede espontáneamente al término del primer periodo de trabajo de parto e inicio del segundo (dilatación completa). Esto con frecuencia se llama «romper la fuente».

• Ruptura Artificial: es el procedimiento realizado por el médico de manera instrumental y durante el primer periodo de trabajo de parto.

• Retardada: es aquella que no se presenta después de 30 minutos de alcanzada la dilatación completa del cuello uterino.

Periodo de latencia: es el tiempo transcurrido desde el momento en que se rompen las membranas hasta el momento en que se inicia el trabajo de parto. El 80% tiene un periodo de latencia de máximo 72hrs. 

¿Cuál es la importancia del líquido amniótico?

A partir de la 12ª semana de gestación, las membranas que formarán la bolsa (el corion y el amnios), se fusionan conformando una sola unidad que contendrá el líquido amniótico (que se empieza a formar de inmediato) y al bebé. Estas membranas ovulares representan un mecanismo de barrera que separa el ambiente interno (estéril) del ambiente externo representado por la vagina con sus múltiples microorganismos.

El ambiente líquido en que habita el feto permite el movimiento de sus extremidades que requiere para un adecuado desarrollo músculo esquelético.

Permite además que el cordón umbilical flote libremente sin sufrir compresiones y proporciona al feto una especie de amortiguación a las posibles injurias traumáticas.

Si a estos factores le sumamos el hecho que 1/3 de los partos prematuros están asociados a una RPM entenderemos la importancia que tiene la indemnidad de ellas hasta la fase activa del parto que es el momento, como lo mencionamos anteriormente, en el que normalmente se rompen.

¿Cuáles son las causas de la ruptura prematura de membranas?

La causa de la ruptura prematura de membranas es multifactorial y varía con la edad gestacional (el momento en el que te encuentras en el embarazo). En algunas embarazadas, se encuentra más de una causa.

La ruptura de las membranas al acercarse el final del embarazo (término) puede ser causada por un debilitamiento natural de las membranas o por la fuerza de las contracciones

Cuando ocurre de manera temprana se asocia también con infecciones del cuello de la matriz y de la vagina, con infecciones vaginales crónicas, con cistitis (infección de las vías urinarias) repetitivas y con anomalías de la colocación del bebé. Otros factores que pueden estar vinculados con la RPM incluyen los siguientes:

• Condición socioeconómica baja (por la menor probabilidad de recibir cuidados médicos prenatales adecuados)

• Infecciones de transmisión sexual como por ejemplo, la clamidia y la gonorrea. La presencia de infecciones a nivel vaginal y urinario son condicionantes de una ruptura prematura de membranas.

• Traumatismos, generalmente externos, que producen cambios bruscos de movimientos fetales y del útero mismo, aplastamiento, estiramientos o modificaciones en su estructura. (caídas, estornudos fuertes, coito)
• Incompetencia ístmico cervical IIC, que se produce a partir de la semana 12 (el cuello uterino no tiene la resistencia muscular para detener el embarazo y se abre).
• Demasiado estiramiento del saco amniótico (esto puede ocurrir si hay demasiado líquido (polihidramnios) o más de un bebé ejerciendo presión sobre las membranas.
• Deficiencia de vitamina C y cobre.
• Embarazo previo con ruptura de membranas pretérmino (antes de la semana 37).
• Placenta previa.
• Hemorragia o sangrados vaginales durante el actual embarazo.
• Tabaquismo durante el embarazo.
• Causas desconocidas.

A pesar de las múltiples posibilidades o factores de riesgo y de que en algunas embarazadas se encuentran varios de estos riesgos, también es cierto que en otras no se encuentra ningún factor y en ellas es realmente desconocida la causa de la ruptura prematura de las membranas.

Complicaciones:

El riesgo principal de la ruptura de membranas es la infección en la mamá y en el bebé. Se considera que después de ocho horas de rotas las membranas la cavidad amniótica que contiene al bebé tiene el potencial de estar ya infectada. Por supuesto, conforme el tiempo entre la ruptura y el nacimiento sea mayor, más importantes serán las posibilidades de infección.

La RPM es un factor que causa complicaciones en un tercio de los nacimientos prematuros:

Maternas:

• Como ya lo mencionamos, un riesgo importante es el desarrollo de una infección grave de los tejidos de la placenta, llamada “corioamnionitis” (inflamación de las dos membranas que forman la bolsa), la cual puede resultar muy peligrosa para la madre y el bebé.
• Infección puerperal. Es aquélla que se desarrolla en el tracto genital después del parto con fiebre de más de 38ºC y peligro de muerte.
• Otras complicaciones incluyen
  • desprendimiento de la placenta que estaba insertada normalmente (separación prematura de la placenta de la matriz),
  • la compresión del cordón umbilical y prolapso del cordón (salida por vía vaginal antes de la cabeza del bebé).
  • El parto por cesárea.

Fetales:

• antes del parto:
• Sufrimiento fetal por falta de oxigenación cuando hay compresión del cordón umbilical o por falta de líquido amniótico.
• Óbitos (muerte del bebé dentro del útero).
• Falta de desarrollo de los pulmones del bebé (hipoplasia pulmonar)
• después del parto
• Síndrome de dificultad respiratoria (enfermedad de la membrana hialina).
• Sepsis neonatal precoz: infección generalizada que ocurre durante las primeras 96 horas de vida. Es causado por microorganismos adquiridos «in útero» o durante el paso por el canal del parto.
• Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica
• Prematures

¿Cuáles son los síntomas de la RPM?

El mayor signo a vigilar es el escape de líquido de la vagina. Éste puede filtrarse lentamente o puede salir a chorros. Algo del líquido se pierde cuando se desgarra la fuente. La membrana puede continuar presentando escapes.

Algunas veces cuando el líquido se filtra lentamente, las mujeres lo confunden con orina. Si observa fugas de líquido, use un protector para absorber algo de éste. Obsérvelo y huélalo. El líquido amniótico normalmente no tiene color y no huele a orina (tiene un olor mucho más dulce).

Si piensas que has roto fuente, llama al médico de inmediato. Será necesario que te examinen lo más pronto posible.

Los síntomas de la RPM pueden parecerse a los de otros trastornos médicos. Consulta a tu médico para obtener un diagnóstico.

¿Cómo se diagnostica la ruptura prematura de membranas?

Si amaneces o te sientes mojada, es necesario que contactes inmediatamente a tu médico quien primeramente te hará un buen interrogatorio acerca del aspecto, olor y color del líquido (el olor es muy parecido al del semen).

Lo importante es tratar de saber cuánto líquido aproximadamente has perdido, para esto trata de relacionarlo, comparativamente, a una taza o vasos, cosa puedas mencionar la cantidad aproximada y tu médico pueda calcular la pérdida.

Además del examen físico y los antecedentes médicos completos, el médico puede apoyar su diagnóstico con la ayuda de algunos estudios de laboratorio:

Clínica o visualización: Te hará un examen físico y comprobará la salida de líquido amniótico o la acumulación de líquido en el fondo del saco vaginal. Esto, sumado a tu historia de pérdida de líquido, confirma el diagnóstico en casi un 90% de los casos.

Solamente en el caso de que a pesar de las maniobras de presión del abdomen y pujo, no haya salido nada de líquido, el médico podrá revisarte más cercanamente introduciendo en la vagina un especulo estéril.

Ecografía o ultrasonido: En este caso el médico observará, principalmente, la cantidad de líquido amniótico que rodea al bebé. Se realiza cuando no se visualiza salida de líquido amniótico a través del cuello uterino, pero hay historia de salida de líquido.

En estos casos la sospecha de ruptura de membranas aumenta ante la presencia de oligohidramnios (disminución del líquido amniótico), sin embargo no se puede -con solo observar el líquido amniótico disminuido- confirmar la ruptura de membranas ya que, en algunos casos, puede observarse por ecografía una cantidad normal de líquido amniótico y existir la ruptura de membranas.

Prueba con Nitrazina: Consiste en usar un papel amarillo preparado para tal fin, donde lo que se cuantifica es el cambio del pH normal de la vagina (4.5-6.0) y al colocarle el líquido que se ha recolectado, se torna de color azul/púrpura (ph 7.1-7.3), confirmando la presencia de líquido amniótico.

Esta prueba puede presentar falsos positivos ante la presencia de sangre, semen, o por la presencia de Vaginosis (infección vaginal) bacteriana.

Prueba de arborización en Helecho: Se coloca el líquido existente en el fondo de saco vaginal o de las paredes lateral de la vagina en un portaobjetos de vidrio y se deja secar por unos minutos. Después se examina al microscopio y si cristaliza en forma de helechos, es que sí es líquido amniótico. Puede ser un falso positivo si se incluye moco cervical

Amniocentesis con Índigo Carmín: al inyectarlo por vía trans-uterina a la cavidad diluido en solución salina, se observaría un líquido de color azul pasando por la vagina, es una prueba indiscutible de confirmación de ruptura de membranas pero es una prueba invasiva que puede ser causa de aborto.

¿Qué sucederá?

Si el médico determina que tiene una ruptura prematura de membranas, probablemente necesitarás estar en el hospital hasta que nazca tu bebé.

Embarazo de término. Después de 37 semanas: El más significativo riesgo materno de la ruptura de membranas en esta edad gestacional, es la infección intrauterina que aumenta con la duración de la ruptura de membranas. Los riesgos fetales asociados con ruptura de membranas a término incluyen compresión del cordón umbilical e infección ascendente.

Si tu embarazo ha pasado las 37 semanas, el bebé está listo para nacer y necesitarás entrar en trabajo de parto pronto. Cuanto más tardes en empezar el trabajo de parto, mayor será la probabilidad de contraer una infección intrauterina.

Puedes esperar durante un corto tiempo hasta que entres en trabajo de parto de manera espontánea o te lo pueden inducir (recibir medicamentos para iniciar el trabajo de parto). Las mujeres que dan a luz dentro de las 28 horas posteriores a la ruptura de fuente son menos propensas a contraer una infección; así que si tu trabajo de parto no inicia por sí solo, seguramente el médico considerará más seguro inducirlo.

Durante el tiempo de espera, el médico solicitará que se haga un monitoreo del corazón del bebé para evaluar su estado y así poder prevenir resultados fetales adversos.

Embarazo pre-término tardío, 34 a 37 semanas: Cuando la ruptura prematura de las membranas (RPM) ocurre en cercanías del término del embarazo y que la maduración pulmonar del bebé es evidente, el médico recomendará que el parto suceda dentro de las primeras 24 horas, tratando así de disminuir el tiempo de latencia (el tiempo que tarda en iniciar la labor de parto) para evitar las posibilidades de infección perinatal y la compresión del cordón umbilical dentro del útero.

En todas las embarazadas con ruptura prematura de membranas entre 34 y 37 semanas, el médico debe comprobar la edad gestacional cierta, la presentación fetal y el bienestar fetal y, ante la presencia de evidente infección intrauterina, sospecha de que hay desprendimiento de placenta o cuando hay certidumbre de que el feto está sufriendo (por compresión del cordón umbilical), el nacimiento debe ser a la brevedad.

La administración de corticosteroides para maduración de los pulmones del bebé no está justificada después de la semana 34 y el nacimiento se debe suceder a la brevedad.

A ti también te administrarán antibióticos que te ayudarán a prevenir infecciones. Tú y tu bebé serán vigilados muy de cerca en el hospital.

Ruptura prematura de membranas lejos del término del embarazo: 24 a 34 semanas:

Independiente del manejo dado, la mayoría de las pacientes con RPM lejos del término (24 a 34 semanas) terminan la gestación dentro de la primera semana luego de la ruptura.

La RPM lejos del término conlleva riesgos maternos y riesgos fetales.

Riesgos Maternos y/o Fetales:

1. Infección intra-amniótica. Es mayor a menor edad gestacional, además aumenta con los exámenes vaginales.
2. Desprendimiento prematuro de placenta.
3. Infección post parto.

Riesgos Fetales:

1. El gran riesgo fetal para los recién nacidos es la prematuridad por la posibilidad de que se presente el síndrome de membrana hialina (problemas respiratorios), enterocolitis necrotizante, hemorragia intraventricular (cerebral), infección generalizada (sepsis) y muerte neonatal.
2. Compresión del cordón y prolapso del cordón umbilical. La compresión del cordón obviamente es más frecuente cuanto menor sea la cantidad de líquido amniótico. El equipo médico tendrá muy presente esta condición cuando realiza el monitoreo fetal.

En cuanto al prolapso de cordón, el médico descartará esta complicación al hacer la evaluación vaginal inicial. Sin embargo, lo tendrá muy en cuenta cuando se ha decidido mantener el manejo conservador (no inducir el parto y esperar un poco más a que el bebé prosiga con su desarrollo).

3. Oligohidramnios. La cuantificación del líquido amniótico luego de una RPM con valores inferiores a 5 cm se ha asociado con periodos cortos de latencia y con algunos riesgos neonatales, pero no con riesgos maternos o infección neonatal.

Ruptura de membranas después de una amniocentesis

La amniocentesis en la actualidad es un procedimiento invasivo pero seguro en manos experimentadas. La pérdida de líquido amniótico posterior al procedimiento ocurre en el 1 al 2% de los casos dentro de las siguientes 24 a 48 horas. Sin embargo este riesgo aumenta cuando se realiza la amniocentesis antes de las 15 semanas de gestación.

En el 90% de los casos la perdida de líquido es escasa y la evolución es satisfactoria y auto limitada antes de siete días (con reposo) asociándose a un buen resultado perinatal con recuperación satisfactoria del volumen de líquido amniótico

Si la perdida de líquido se prolonga por más de dos semanas, disminuye la probabilidad de cierre espontaneo asociándose a mal pronóstico.

En general se estima que el riesgo de pérdida del embarazo posterior a la salida de líquido post amniocentesis es de 0,06%.

Pronóstico

Depende de la edad gestacional y del estado materno y/o fetal al momento del diagnóstico. Conforme la edad gestacional es mayor, mejora el pronóstico del bebé. La evolución de la madre depende del tiempo de latencia de la ruptura prematura de las membranas.

Tratamiento de la ruptura prematura de membranas:

El tratamiento específico de la ruptura prematura de membranas será determinado por tu médico basándose, primero que nada en la gravedad del trastorno y evaluando:

• Tu embarazo, tu estado general de salud y tus antecedentes médicos
• Tu tolerancia a ciertos medicamentos, procedimientos o terapias
• Las expectativas para la evolución del trastorno
• Tu opinión o preferencia

Es importante diferenciar si la ruptura de membranas se presenta después de las 36 semanas o antes. Después de las 36 semanas el bebé no se considera prematuro y la conducta a seguir es el nacimiento.

La vía del nacimiento (parto o cesárea) estará determinada por las condiciones del cuello de la matriz y el tiempo de ruptura.

Si las condiciones del cuello permiten una inducción del trabajo de parto y no han pasado más de ocho horas de la ruptura, la vía de nacimiento puede ser la natural.

Si, por el contrario, el cuello no está apto para inducir la aparición de contracciones (no se ha empezado a abrir) y han pasado más de ocho horas de la ruptura, muy probablemente el ginecólogo opte por la realización de una cesárea.

Si ya se han cumplido las ocho horas de la ruptura, el doctor iniciará un tratamiento con antibióticos con la finalidad de que ni la mamá ni el bebé se infecten.

Entre las semanas 34 y 36: Si estás entre las semanas 34 y 37 cuando rompes fuente, el médico probablemente sugerirá inducirte el trabajo de parto. Es más seguro para el bebé nacer unas semanas antes que para ti arriesgarte a contraer una infección.

Cuando la ruptura de membranas ocurre antes de las 34 semanas se le presenta al ginecólogo un dilema:

Existe, por un lado, el riesgo de infección y, por el otro, el riesgo de un bebé prematuro que no ha completado aún la maduración de algunos de sus órganos, entre ellos el pulmón, fundamental para la adecuada adaptación del bebé al medio exterior.

Existen dos opciones de manejo para esta circunstancia:

1. Una opción es el llamado manejo intervencionista. En este tipo de manejo se contempla la inducción del parto a corto plazo. El bebé se mantiene dentro de su madre sólo el tiempo necesario para que, con medicamentos (corticoesteroides), se acelere la maduración de su pulmón (48 horas). Se indican además antibióticos para evitar el riesgo de infección.
2. La otra opción está representada por un manejo conservador:
   1. La mamá se hospitaliza y se pone en reposo absoluto en cama.
   2. Cada cuatro horas se deberá registrar la temperatura y la frecuencia cardiaca, y todos los días se realizarán exámenes de laboratorio. De esta manera se vigila que no se desarrolle una infección.
   3. Se vigila también estrechamente la frecuencia cardiaca del bebé ya que la ruptura condiciona la aparición de oligohidramnios y por lo tanto, el riesgo de compresión del cordón umbilical.
   4. Se aplica un curso único de esteroide que ayudan a madurar el pulmón del bebé.
   5. Antibióticos (para prevenir o tratar infecciones).
   6. Si la infección no se presenta, se espera que con el paso de los días el bebé complete su maduración, gane peso y su adaptación al medio externo sea más favorable.

Si existe evidencia de que se ha desarrollado una infección, el embarazo se interrumpe inmediatamente.

Utilidad de los corticoides: Hay abundante evidencia de la utilidad de los esteroides prenatales cuando existe la posibilidad de un nacimiento en embarazos entre las 24 y 34 semanas. Los corticoides reducen la morbilidad y mortalidad de manera muy significativa a estas edades gestacionales, por lo que la no administración sería más bien un perjuicio. Los corticosteroides disminuyen el síndrome dificultad respiratoria (ayudan a madurar los pulmones), la hemorragia intraventricular, la enterocolitis necrotizante, incluso las infecciones sistémicas en los dos primeros días después del nacimiento. La disminución de estas morbilidades lleva a una reducción de la mortalidad neonatal en cerca de un tercio.

¿Cómo se puede prevenir la ruptura prematura de membranas (RPM)?:

Desafortunadamente, no existe manera de prevenir activamente la RPM. Sin embargo, dado que este trastorno está fuertemente vinculado con el hábito de fumar, las embarazadas deben dejar de hacerlo lo antes posible.

¿Qué puedo esperar después del nacimiento de mí bebé?

El mayor riesgo de los bebés después de RPM es el de ser prematuros. Las infecciones podrían también ser un problema.

El cuidado que necesitará un bebé después del nacimiento, depende de factores tales como la edad gestacional, la cantidad de tiempo que las membranas estuvieron rotas y, si el bebé tiene una infección, probablemente necesitará antibióticos y quizás también podría necesitar ayuda para respirar.

Ten en cuenta que todos los casos son diferentes.

Si tu bebé nace en los días próximos a su fecha probable de parto y no tiene problemas, puedes confiar que se irán a casa con él, muchos bebés prematuros se van a su casa cuando cumplen 36 semanas de gestación. Algunos bebés van a sus casas antes o después de esta edad.

Referencias

• http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/patientinstructions/000512.htm
• http://escuela.med.puc.cl/paginas/departamentos/obstetricia/altoriesgo/RPM.html
• http://www.sogiba.org.ar/novedades/GC1RPM.pdf
• http://salud.edomexico.gob.mx/html/doctos/ueic/educacion/rupt_prem_memb.pdf
• http://apps.who.int/rhl/pregnancy_childbirth/complications/prom/mfcom/es/
• http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/446-09_Rupturaprematurademembranas/SEDENA-446-09_Ruptura_Prematura_de_Membrana_-_RER.pdf
• http://www.comego.org.mx/index.php/manejo-de-ruptura-prematura-de-membranas-pretermino
• http://umm.edu/health/medical/spanishpreg/trabajo-de-parto-y-parto/ruptura-prematura-de-las-membranas
• http://www.mayoclinic.org/healthy-living/labor-and-delivery/in-depth/water-breaking/art-20044142?pg=2
• http://www.pregnancy.com.au/resources/topics-of-interest/labour-and-birth/preterm-birth.shtml