Defectos al Nacimiento, N - S

Síndrome de la posición intrauterina defectuosa

¿Qué le pasa al bebé?

En el cráneo y cara hay asimetría craneofacial, dolicocefalia, orejas con hélix prominente (repliegue semicircular que forma el borde del pabellón auricular), tortícolis del esternocleidomastoideo, que ocasiona desviación de la cabeza hacia el lado afectado y acortamiento del cuello. En algunos casos puede existir parálisis facial. En extremidades, luxación congénita de la cadera con o sin pie talo, encorvamiento de tibias, implantación defectuosa del quinto dedo de ambos pies y escoliosis congénita.

Prevención

PREVENCION PRIMARIA: Se recomienda a los padres acudir a Consejo Genético con un médico especialista.

La asesoría genética y el diagnóstico prenatal brindan a los padres el conocimiento para tener la oportunidad de tomar decisiones inteligentes e informadas con respecto a un posible embarazo y su pronóstico.

Usa nuestra sección de “directorio de Genetistas” para localizar a un profesional especializado en genética en tu área. 

PREVENCION SECUNDARIA: A excepción de la parálisis facial, la tortícolis del músculo esternocleidomastoideo, la dolicocefalia y la asimetría craneofacial tienen recuperación espontánea. Si hay luxación de cadera deberá atenderse con el Ortopedista.

Tratamiento

Ya que la recuperación es espontánea no hay tratamiento.

Complicaciones

Si existe un tratamiento adecuado no existen complicaciones, en ocasiones la mejoría es espontánea.

Pronósticos

Muy favorable.

 

Probabilidad de que se repita

RIESGO DE RECURRENCIA: Ninguno.

RIESGO DE OCURRENCIA: En la Ciudad de México uno en 1,000 recién nacidos vivos. Con igual frecuencia en hombres que en mujeres.

Referencias

Ruptura o Rotura Prematura de Membranas
Complicaciones, Embarazo, Otras

Ruptura o Rotura Prematura de Membranas

Introducción

Uno de los eventos que caracteriza a las etapas tardías del trabajo de parto normal es la ruptura de las membranas (o bolsa que rodea al bebé) las cuales, junto con las contracciones uterinas y la dilatación del cuello uterino, preceden al nacimiento del bebé.

En la mayoría de los embarazos, las membranas permanecen íntegras hasta que el cuello uterino desarrolla dilatación avanzada, sin embargo, en algunas mujeres la ruptura de estas estructuras se presenta en ausencia de todos los demás eventos que caracterizan el trabajo de parto, situación que se denomina ruptura prematura de membranas (RPM) la cual va acompañada de salida espontánea de líquido amniótico.

Definición

La ruptura prematura de membranas (RPM) es la rotura del saco amniótico antes de que comience el trabajo de parto. El saco contiene líquido amniótico y al bebé en desarrollo. Con la RPM, el líquido amniótico dentro del saco pierde o sale en grandes cantidades por la vagina. Esto también se conoce como “romper fuente”.

Cuanto más temprano se “rompe fuente”, más grave es para la embarazada y para el bebé.

ruptura

Se estima que ocurre aproximadamente en el 10% de los embarazos. La mayoría de las mujeres entrará en trabajo de parto espontáneamente al cabo de 24 horas.

Si la ruptura de membranas se origina antes de la semana 20 se denomina aborto inevitable.

La ruptura de la membrana se considera:

  • Ruptura precoz: cuando se presenta durante el primer periodo de trabajo de parto.
  • Ruptura Oportuna: cuando sucede espontáneamente al término del primer periodo de trabajo de parto e inicio del segundo (dilatación completa). Esto con frecuencia se llama “romper la fuente”.
  • Ruptura Artificial: es el procedimiento realizado por el médico de manera instrumental y durante el primer periodo de trabajo de parto.
  • Retardada: es aquella que no se presenta después de 30 minutos de alcanzada la dilatación completa del cuello uterino.

Periodo de latencia: es el tiempo transcurrido desde el momento en que se rompen las membranas hasta el momento en que se inicia el trabajo de parto. El 80% tiene un periodo de latencia de máximo 72hrs. 

¿Cuál es la importancia del líquido amniótico?

A partir de la 12ª semana de gestación, las membranas que formarán la bolsa (el corion y el amnios), se fusionan conformando una sola unidad que contendrá el líquido amniótico (que se empieza a formar de inmediato) y al bebé. Estas membranas ovulares representan un mecanismo de barrera que separa el ambiente interno (estéril) del ambiente externo representado por la vagina con sus múltiples microorganismos.

El ambiente líquido en que habita el feto permite el movimiento de sus extremidades que requiere para un adecuado desarrollo músculo esquelético.

Permite además que el cordón umbilical flote libremente sin sufrir compresiones y proporciona al feto una especie de amortiguación a las posibles injurias traumáticas.

Si a estos factores le sumamos el hecho que 1/3 de los partos prematuros están asociados a una RPM entenderemos la importancia que tiene la indemnidad de ellas hasta la fase activa del parto que es el momento, como lo mencionamos anteriormente, en el que normalmente se rompen.

¿Cuáles son las causas de la ruptura prematura de membranas?

La causa de la ruptura prematura de membranas es multifactorial y varía con la edad gestacional (el momento en el que te encuentras en el embarazo). En algunas embarazadas, se encuentra más de una causa.

La ruptura de las membranas al acercarse el final del embarazo (término) puede ser causada por un debilitamiento natural de las membranas o por la fuerza de las contracciones

Cuando ocurre de manera temprana se asocia también con infecciones del cuello de la matriz y de la vagina, con infecciones vaginales crónicas, con cistitis (infección de las vías urinarias) repetitivas y con anomalías de la colocación del bebé. Otros factores que pueden estar vinculados con la RPM incluyen los siguientes:

  • Condición socioeconómica baja (por la menor probabilidad de recibir cuidados médicos prenatales adecuados)
  • Infecciones de transmisión sexual como por ejemplo, la clamidia y la gonorrea. La presencia de infecciones a nivel vaginal y urinario son condicionantes de una ruptura prematura de membranas.
  • Traumatismos, generalmente externos, que producen cambios bruscos de movimientos fetales y del útero mismo, aplastamiento, estiramientos o modificaciones en su estructura. (caídas, estornudos fuertes, coito)
  • Incompetencia ístmico cervical IIC, que se produce a partir de la semana 12 (el cuello uterino no tiene la resistencia muscular para detener el embarazo y se abre).
  • Demasiado estiramiento del saco amniótico (esto puede ocurrir si hay demasiado líquido (polihidramnios) o más de un bebé ejerciendo presión sobre las membranas.
  • Deficiencia de vitamina C y cobre.
  • Embarazo previo con ruptura de membranas pretérmino (antes de la semana 37).
  • Placenta previa.
  • Hemorragia o sangrados vaginales durante el actual embarazo.
  • Tabaquismo durante el embarazo.
  • Causas desconocidas.

A pesar de las múltiples posibilidades o factores de riesgo y de que en algunas embarazadas se encuentran varios de estos riesgos, también es cierto que en otras no se encuentra ningún factor y en ellas es realmente desconocida la causa de la ruptura prematura de las membranas.

Complicaciones:

El riesgo principal de la ruptura de membranas es la infección en la mamá y en el bebé. Se considera que después de ocho horas de rotas las membranas la cavidad amniótica que contiene al bebé tiene el potencial de estar ya infectada. Por supuesto, conforme el tiempo entre la ruptura y el nacimiento sea mayor, más importantes serán las posibilidades de infección.

La RPM es un factor que causa complicaciones en un tercio de los nacimientos prematuros:

Maternas:

  • Como ya lo mencionamos, un riesgo importante es el desarrollo de una infección grave de los tejidos de la placenta, llamada “corioamnionitis” (inflamación de las dos membranas que forman la bolsa), la cual puede resultar muy peligrosa para la madre y el bebé.
  • Infección puerperal. Es aquélla que se desarrolla en el tracto genital después del parto con fiebre de más de 38ºC y peligro de muerte.
  • Otras complicaciones incluyen
    • desprendimiento de la placenta que estaba insertada normalmente (separación prematura de la placenta de la matriz),
    • la compresión del cordón umbilical y prolapso del cordón (salida por vía vaginal antes de la cabeza del bebé).
    • El parto por cesárea.

Fetales:

  • antes del parto:
  • Sufrimiento fetal por falta de oxigenación cuando hay compresión del cordón umbilical o por falta de líquido amniótico.
  • Óbitos (muerte del bebé dentro del útero).
  • Falta de desarrollo de los pulmones del bebé (hipoplasia pulmonar)
  • después del parto
  • Síndrome de dificultad respiratoria (enfermedad de la membrana hialina).
  • Sepsis neonatal precoz: infección generalizada que ocurre durante las primeras 96 horas de vida. Es causado por microorganismos adquiridos “in útero” o durante el paso por el canal del parto.
  • Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica
  • Prematurez

¿Cuáles son los síntomas de la RPM?

El mayor signo a vigilar es el escape de líquido de la vagina. Éste puede filtrarse lentamente o puede salir a chorros. Algo del líquido se pierde cuando se desgarra la fuente. La membrana puede continuar presentando escapes.

Algunas veces cuando el líquido se filtra lentamente, las mujeres lo confunden con orina. Si observa fugas de líquido, use un protector para absorber algo de éste. Obsérvelo y huélalo. El líquido amniótico normalmente no tiene color y no huele a orina (tiene un olor mucho más dulce).

Si piensas que has roto fuente, llama al médico de inmediato. Será necesario que te examinen lo más pronto posible.

Los síntomas de la RPM pueden parecerse a los de otros trastornos médicos. Consulta a tu médico para obtener un diagnóstico.

¿Cómo se diagnostica la ruptura prematura de membranas?

Si amaneces o te sientes mojada, es necesario que contactes inmediatamente a tu médico quien primeramente te hará un buen interrogatorio acerca del aspecto, olor y color del líquido (el olor es muy parecido al del semen).

Lo importante es tratar de saber cuánto líquido aproximadamente has perdido, para esto trata de relacionarlo, comparativamente, a una taza o vasos, cosa puedas mencionar la cantidad aproximada y tu médico pueda calcular la pérdida.

Además del examen físico y los antecedentes médicos completos, el médico puede apoyar su diagnóstico con la ayuda de algunos estudios de laboratorio:

Clínica o visualización: Te hará un examen físico y comprobará la salida de líquido amniótico o la acumulación de líquido en el fondo del saco vaginal. Esto, sumado a tu historia de pérdida de líquido, confirma el diagnóstico en casi un 90% de los casos.

Solamente en el caso de que a pesar de las maniobras de presión del abdomen y pujo, no haya salido nada de líquido, el médico podrá revisarte más cercanamente introduciendo en la vagina un especulo estéril.

Ecografía o ultrasonido: En este caso el médico observará, principalmente, la cantidad de líquido amniótico que rodea al bebé. Se realiza cuando no se visualiza salida de líquido amniótico a través del cuello uterino, pero hay historia de salida de líquido.

En estos casos la sospecha de ruptura de membranas aumenta ante la presencia de oligohidramnios (disminución del líquido amniótico), sin embargo no se puede -con solo observar el líquido amniótico disminuido- confirmar la ruptura de membranas ya que, en algunos casos, puede observarse por ecografía una cantidad normal de líquido amniótico y existir la ruptura de membranas.

Prueba con Nitrazina: Consiste en usar un papel amarillo preparado para tal fin, donde lo que se cuantifica es el cambio del pH normal de la vagina (4.5-6.0) y al colocarle el líquido que se ha recolectado, se torna de color azul/púrpura (ph 7.1-7.3), confirmando la presencia de líquido amniótico.

Esta prueba puede presentar falsos positivos ante la presencia de sangre, semen, o por la presencia de Vaginosis (infección vaginal) bacteriana.

Prueba de arborización en Helecho: Se coloca el líquido existente en el fondo de saco vaginal o de las paredes lateral de la vagina en un portaobjetos de vidrio y se deja secar por unos minutos. Después se examina al microscopio y si cristaliza en forma de helechos, es que sí es líquido amniótico. Puede ser un falso positivo si se incluye moco cervical

Amniocentesis con Índigo Carmín: al inyectarlo por vía trans-uterina a la cavidad diluido en solución salina, se observaría un líquido de color azul pasando por la vagina, es una prueba indiscutible de confirmación de ruptura de membranas pero es una prueba invasiva que puede ser causa de aborto.

¿Qué sucederá?

Si el médico determina que tiene una ruptura prematura de membranas, probablemente necesitarás estar en el hospital hasta que nazca tu bebé.

Embarazo de término. Después de 37 semanas: El más significativo riesgo materno de la ruptura de membranas en esta edad gestacional, es la infección intrauterina que aumenta con la duración de la ruptura de membranas. Los riesgos fetales asociados con ruptura de membranas a término incluyen compresión del cordón umbilical e infección ascendente.

Si tu embarazo ha pasado las 37 semanas, el bebé está listo para nacer y necesitarás entrar en trabajo de parto pronto. Cuanto más tardes en empezar el trabajo de parto, mayor será la probabilidad de contraer una infección intrauterina.

Puedes esperar durante un corto tiempo hasta que entres en trabajo de parto de manera espontánea o te lo pueden inducir (recibir medicamentos para iniciar el trabajo de parto). Las mujeres que dan a luz dentro de las 28 horas posteriores a la ruptura de fuente son menos propensas a contraer una infección; así que si tu trabajo de parto no inicia por sí solo, seguramente el médico considerará más seguro inducirlo.

Durante el tiempo de espera, el médico solicitará que se haga un monitoreo del corazón del bebé para evaluar su estado y así poder prevenir resultados fetales adversos.

Embarazo pre-término tardío, 34 a 37 semanas: Cuando la ruptura prematura de las membranas (RPM) ocurre en cercanías del término del embarazo y que la maduración pulmonar del bebé es evidente, el médico recomendará que el parto suceda dentro de las primeras 24 horas, tratando así de disminuir el tiempo de latencia (el tiempo que tarda en iniciar la labor de parto) para evitar las posibilidades de infección perinatal y la compresión del cordón umbilical dentro del útero.

En todas las embarazadas con ruptura prematura de membranas entre 34 y 37 semanas, el médico debe comprobar la edad gestacional cierta, la presentación fetal y el bienestar fetal y, ante la presencia de evidente infección intrauterina, sospecha de que hay desprendimiento de placenta o cuando hay certidumbre de que el feto está sufriendo (por compresión del cordón umbilical), el nacimiento debe ser a la brevedad.

La administración de corticosteroides para maduración de los pulmones del bebé no está justificada después de la semana 34 y el nacimiento se debe suceder a la brevedad.

A ti también te administrarán antibióticos que te ayudarán a prevenir infecciones. Tú y tu bebé serán vigilados muy de cerca en el hospital.

Ruptura prematura de membranas lejos del término del embarazo: 24 a 34 semanas:

Independiente del manejo dado, la mayoría de las pacientes con RPM lejos del término (24 a 34 semanas) terminan la gestación dentro de la primera semana luego de la ruptura.

La RPM lejos del término conlleva riesgos maternos y riesgos fetales.

Riesgos Maternos y/o Fetales:

  1. Infección intra-amniótica. Es mayor a menor edad gestacional, además aumenta con los exámenes vaginales.
  2. Desprendimiento prematuro de placenta.
  3. Infección post parto.

Riesgos Fetales:

  1. El gran riesgo fetal para los recién nacidos es la prematuridad por la posibilidad de que se presente el síndrome de membrana hialina (problemas respiratorios), enterocolitis necrotizante, hemorragia intraventricular (cerebral), infección generalizada (sepsis) y muerte neonatal.
  2. Compresión del cordón y prolapso del cordón umbilical. La compresión del cordón obviamente es más frecuente cuanto menor sea la cantidad de líquido amniótico. El equipo médico tendrá muy presente esta condición cuando realiza el monitoreo fetal.

En cuanto al prolapso de cordón, el médico descartará esta complicación al hacer la evaluación vaginal inicial. Sin embargo, lo tendrá muy en cuenta cuando se ha decidido mantener el manejo conservador (no inducir el parto y esperar un poco más a que el bebé prosiga con su desarrollo).

  1. Oligohidramnios. La cuantificación del líquido amniótico luego de una RPM con valores inferiores a 5 cm se ha asociado con periodos cortos de latencia y con algunos riesgos neonatales, pero no con riesgos maternos o infección neonatal.

Ruptura de membranas después de una amniocentesis

La amniocentesis en la actualidad es un procedimiento invasivo pero seguro en manos experimentadas. La pérdida de líquido amniótico posterior al procedimiento ocurre en el 1 al 2% de los casos dentro de las siguientes 24 a 48 horas. Sin embargo este riesgo aumenta cuando se realiza la amniocentesis antes de las 15 semanas de gestación.

En el 90% de los casos la perdida de líquido es escasa y la evolución es satisfactoria y auto limitada antes de siete días (con reposo) asociándose a un buen resultado perinatal con recuperación satisfactoria del volumen de líquido amniótico

Si la perdida de líquido se prolonga por más de dos semanas, disminuye la probabilidad de cierre espontaneo asociándose a mal pronóstico.

En general se estima que el riesgo de pérdida del embarazo posterior a la salida de líquido post amniocentesis es de 0,06%.

Pronóstico

Depende de la edad gestacional y del estado materno y/o fetal al momento del diagnóstico. Conforme la edad gestacional es mayor, mejora el pronóstico del bebé. La evolución de la madre depende del tiempo de latencia de la ruptura prematura de las membranas.

Tratamiento de la ruptura prematura de membranas:

El tratamiento específico de la ruptura prematura de membranas será determinado por tu médico basándose, primero que nada en la gravedad del trastorno y evaluando:

  • Tu embarazo, tu estado general de salud y tus antecedentes médicos
  • Tu tolerancia a ciertos medicamentos, procedimientos o terapias
  • Las expectativas para la evolución del trastorno
  • Tu opinión o preferencia

Es importante diferenciar si la ruptura de membranas se presenta después de las 36 semanas o antes. Después de las 36 semanas el bebé no se considera prematuro y la conducta a seguir es el nacimiento.

La vía del nacimiento (parto o cesárea) estará determinada por las condiciones del cuello de la matriz y el tiempo de ruptura.

Si las condiciones del cuello permiten una inducción del trabajo de parto y no han pasado más de ocho horas de la ruptura, la vía de nacimiento puede ser la natural.

Si, por el contrario, el cuello no está apto para inducir la aparición de contracciones (no se ha empezado a abrir) y han pasado más de ocho horas de la ruptura, muy probablemente el ginecólogo opte por la realización de una cesárea.

Si ya se han cumplido las ocho horas de la ruptura, el doctor iniciará un tratamiento con antibióticos con la finalidad de que ni la mamá ni el bebé se infecten.

Entre las semanas 34 y 36: Si estás entre las semanas 34 y 37 cuando rompes fuente, el médico probablemente sugerirá inducirte el trabajo de parto. Es más seguro para el bebé nacer unas semanas antes que para ti arriesgarte a contraer una infección.

Cuando la ruptura de membranas ocurre antes de las 34 semanas se le presenta al ginecólogo un dilema:

Existe, por un lado, el riesgo de infección y, por el otro, el riesgo de un bebé prematuro que no ha completado aún la maduración de algunos de sus órganos, entre ellos el pulmón, fundamental para la adecuada adaptación del bebé al medio exterior.

Existen dos opciones de manejo para esta circunstancia:

  1. Una opción es el llamado manejo intervencionista. En este tipo de manejo se contempla la inducción del parto a corto plazo. El bebé se mantiene dentro de su madre sólo el tiempo necesario para que, con medicamentos (corticoesteroides), se acelere la maduración de su pulmón (48 horas). Se indican además antibióticos para evitar el riesgo de infección.
  2. La otra opción está representada por un manejo conservador:
    1. La mamá se hospitaliza y se pone en reposo absoluto en cama.
    2. Cada cuatro horas se deberá registrar la temperatura y la frecuencia cardiaca, y todos los días se realizarán exámenes de laboratorio. De esta manera se vigila que no se desarrolle una infección.
    3. Se vigila también estrechamente la frecuencia cardiaca del bebé ya que la ruptura condiciona la aparición de oligohidramnios y por lo tanto, el riesgo de compresión del cordón umbilical.
    4. Se aplica un curso único de esteroide que ayudan a madurar el pulmón del bebé.
    5. Antibióticos (para prevenir o tratar infecciones).
    6. Si la infección no se presenta, se espera que con el paso de los días el bebé complete su maduración, gane peso y su adaptación al medio externo sea más favorable.

Si existe evidencia de que se ha desarrollado una infección, el embarazo se interrumpe inmediatamente.

Utilidad de los corticoides: Hay abundante evidencia de la utilidad de los esteroides prenatales cuando existe la posibilidad de un nacimiento en embarazos entre las 24 y 34 semanas. Los corticoides reducen la morbilidad y mortalidad de manera muy significativa a estas edades gestacionales, por lo que la no administración sería más bien un perjuicio. Los corticosteroides disminuyen el síndrome dificultad respiratoria (ayudan a madurar los pulmones), la hemorragia intraventricular, la enterocolitis necrotizante, incluso las infecciones sistémicas en los dos primeros días después del nacimiento. La disminución de estas morbilidades lleva a una reducción de la mortalidad neonatal en cerca de un tercio.

¿Cómo se puede prevenir la ruptura prematura de membranas (RPM)?:

Desafortunadamente, no existe manera de prevenir activamente la RPM. Sin embargo, dado que este trastorno está fuertemente vinculado con el hábito de fumar, las embarazadas deben dejar de hacerlo lo antes posible.

¿Qué puedo esperar después del nacimiento de mí bebé?

El mayor riesgo de los bebés después de RPM es el de ser prematuros. Las infecciones podrían también ser un problema.

El cuidado que necesitará un bebé después del nacimiento, depende de factores tales como la edad gestacional, la cantidad de tiempo que las membranas estuvieron rotas y, si el bebé tiene una infección, probablemente necesitará antibióticos y quizás también podría necesitar ayuda para respirar.

Ten en cuenta que todos los casos son diferentes.

Si tu bebé nace en los días próximos a su fecha probable de parto y no tiene problemas, puedes confiar que se irán a casa con él, muchos bebés prematuros se van a su casa cuando cumplen 36 semanas de gestación. Algunos bebés van a sus casas antes o después de esta edad.

Referencias

Alteraciones del Líquido Amniótico
Complicaciones, Embarazo, Otras

Alteraciones del líquido amniótico: oligohidramnios, polihidramnios

¿Qué es el líquido amniótico?

Es un líquido claro y ligeramente amarillento que rodea el bebé dentro del útero (feto) durante el embarazo y que está contenido en el saco amniótico.

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Es uno de los componentes fundamentales para el desarrollo normal de un bebé durante el embarazo. Se encuentra presente ya a los 16 días de la fecundación, cuando el bebé es un pequeñísimo conjunto de células.

¿Qué contiene?

El líquido amniótico es un líquido completamente limpio. Tiene agua, proteínas, sales minerales como sodio, potasio y calcio, azúcar, hormonas y ¡uf! muchos nutrientes más.

¿Cuál es la función del líquido amniótico?

El líquido amniótico cumple numerosas funciones para el feto, a saber:

  • Protege a tu bebé de las lesiones externas al amortiguar golpes o movimientos súbitos.
  • Permite el movimiento libre del bebé lo que ayuda en el desarrollo normal de los músculos y de los huesos.
  • Mantiene al feto a una temperatura relativamente constante para el medio ambiente que lo rodea, protegiéndolo así de la pérdida de calor.
  • Permite el desarrollo apropiado de los pulmones: cuando respira el líquido se va preparando para el momento en que tome aire.
  • Prepara sus vías urinarias: toma grandes cantidades de líquido amniótico y luego lo hace pipí.
  • Es una fuente de nutrimentos y de líquido.
  • Desarrolla el gusto: Porque cuando el líquido pasa por su lengüita prueba el sabor de las cosas que hayas comido.
  • Es un medio útil para valorar la salud y la madurez fetal.
  • Es un medio útil para administrar medicación al feto.
  • Es un elemento favorecedor de la dilatación cervical en el momento del parto.
  • El líquido amniótico es también una valiosa fuente de células madre.

¿De dónde proviene el líquido amniótico?

La bolsa o membrana que envuelve al embrión se forma alrededor de 12 días después de la concepción. El líquido amniótico (LA) comienza a llenar esa bolsa de forma inmediata. En estas primeras semanas del embarazo, el líquido amniótico está compuesto principalmente de agua suministrada por la madre; el líquido pasa de tu sistema circulatorio al saco amniótico.

Hasta las 20 semanas, la participación materna es fundamental en la formación del LA, con algunas secreciones fetales, digestivas y respiratorias y escasa participación de la membrana amniótica. Existe, a esta edad gestacional (EG), una gran similitud entre el LA y el plasma materno, que puede considerarse una diálisis materna.

A partir de las 20 semanas, comienza la participación fetal en la formación del LA, cada vez más relevante, fundamentalmente a través de los riñones y pulmones. El funcionamiento renal fetal comienza hacia las 14 semanas, pero muy poco importante. Después de esto, el fluido está compuesto principalmente por orina fetal.

Durante el segundo trimestre, el bebé es capaz de inhalar el fluido de modo tal que entra en sus pulmones y también de tragarlo, promoviendo el desarrollo y el crecimiento normal de los pulmones y de su sistema digestivo. El bebé hace circular constantemente este líquido al tragarlo e inhalarlo, reemplazándolo a través de la exhalación y de la micción (orina) renovando el volumen total de líquido amniótico varias veces al día.

Al parecer, es la interacción entre estos- el flujo urinario fetal y la deglución- la encargada de mantener un balance adecuado en el volumen de líquido amniótico.

¿Cambia la cantidad de líquido amniótico durante el embarazo?

El volumen de líquido amniótico se mantiene por un balance entre la producción y la absorción, pero va aumentando aumenta conforme avanza el embarazo y el bebé crece.

Existen en promedio 30 ml a las 10 semanas, 190 ml a las 16 y alrededor de 780 ml entre las 32 y 35.

Después de las 36 semanas la cantidad de líquido se mantiene estable o puede comenzar a disminuir lenta y progresivamente hacia el final del embarazo pero nunca debe desaparecer.

¿Qué tipo de alteraciones pueden existir en el balance de la cantidad de líquido amniótico?

Sin embargo, a veces el sistema falla y esto da como resultado muy poca o demasiada cantidad de líquido amniótico.

  • Cuando se encuentra aumentado recibe el nombre de polihidramnios;
  • Cuando se encuentra disminuido se llama

Los problemas relacionados con el líquido amniótico se presentan aproximadamente en el 7 por ciento de los embarazos. Cantidades insuficientes o excesivas de líquido amniótico están ligadas a anormalidades en el desarrollo y complicaciones del embarazo. Las diferencias en la cantidad del líquido pueden ser la causa o la consecuencia del problema.

De acuerdo a la organización March of Dimes, alrededor del 4 por ciento de las mujeres embarazas presentan niveles bajos de líquido amniótico en algún momento, por lo general en el tercer trimestre. Entre aquellas que permanecen embarazadas dos semanas después de su fecha de parto, el 12 por ciento presenta esta complicación.

¿Cómo puedo saber si tengo algún problema en los niveles de líquido amniótico?

El médico seguramente sospechará que tienes este problema si estás perdiendo líquido, si el tamaño de tu útero está por debajo de lo normal para la etapa del embarazo en la que te encuentras o si estás sintiendo menos movimientos fetales.

El médico posiblemente estará también alerta si ya tuviste un bebé con bajo crecimiento. También si tienes hipertensión arterial crónica, preeclampsia, diabetes o lupus, o bien, si te pasaste de la fecha de parto.

Para averiguar qué es lo que está pasando, te pedirá una ecografía (ultrasonido). El técnico medirá los focos más grandes de líquido amniótico en cuatro secciones diferentes del útero y los sumará para ver en dónde te encuentras dentro del índice de líquido amniótico. Lo normal durante el tercer trimestre es que mida entre 5 y 25 centímetros (cm).

Si el nivel del líquido es de más de 25 centímetros, la mujer sufre de polihidramnios (en algunos países le llaman “hidramnios”).

Si la profundidad del líquido amniótico mide menos de 5 centímetros, la mujer embarazada sufre de oligohidramnios.

Polihidramnios

Alrededor del 2 por ciento de las mujeres embarazadas tienen demasiada cantidad de líquido amniótico, la mayoría de los casos son leves y vienen como resultado de una acumulación gradual de líquido excesivo durante la segunda mitad del embarazo.

Sin embargo, un porcentaje menor de mujeres sufren una rápida acumulación del líquido durante las primeras 16 semanas del embarazo.

¿Cuáles son las causas del polihidramnios?

Existen varias causas del hidramnios. Generalmente, se debe a una producción excesiva de líquido o a la existencia de un problema con el líquido absorbido, o ambos. Los factores relacionados con el hidramnios incluyen los siguientes: puede presentarse por causas maternas, fetales, de la placenta o idiopáticas.

Causas maternas

  • Diabetes Mellitus: El polihidramnios se observa en el 1.5 a 66% de todos los embarazos de mujeres diabéticas. La diabetes mellitus puede ser responsable de aproximadamente un 15% de todos los polihidramnios.
  • Isoinmunización (por incompatibilidad al Rh): Anticuerpos que destruyen los glóbulos rojos del bebé. Sin embargo representan sólo el 1% de las causas de polihidramnios.
  • Litio: El tratamiento materno con litio ha sido asociado con polihidramnios probablemente por el desarrollo de diabetes insípida fetal.

Causas placentarias: las causas más frecuentes de polihidramnios son el corioangioma placentario (tumor benigno de la placenta) y el síndrome de la placenta circunvalada (cuando presenta una depresión central, rodeada de una zona anular blanquecina engrosada), representando menos del 1%.

Causas fetales:

Malformaciones fetales: Representan el 20% aproximadamente de las causas de polihidramnios. Las malformaciones congénitas que con mayor frecuencia se asocian a polihidramnios son las del sistema gastrointestinal y sistema nervioso central (SNC).

  • Sistema gastrointestinal: representan el 39% de las malformaciones congénitas que se asocian a polihidramnios. Las más frecuentes son: atresia esofágica, atresia o estenosis duodenal, páncreas anular, hernia diafragmática y defectos de la pared abdominal (onfalocele y gastrosquisis).
  • Sistema Nervioso Central (SNC): representan el 26% de las malformaciones congénitas que se asocian a polihidramnios. Las anormalidades del SNC que más frecuentemente se asocian a polihidramnios son los defectos del cierre del tubo neural tales como anencefalia, espina bífida o encefalocele. Sin embargo, otras malformaciones del SNC como hidrocefalia, microcefalia, holoprosencefalia, hidranencefalia o síndrome de Dandy Walker también pueden asociarse con polihidramnios.
  • Sistema cardiovascular: representan el 22%. Malformaciones tales como incompetencia valvular, estenosis valvular, arritmias o enfermedad de Ebstein pueden producir polihidramnios.
  • Sistema genitourinario: representan alrededor del 10%. Son generalmente anomalías renales unilaterales tales como hamartoma renal (tumor renal), riñón poliquístico o nefroma mesoblástico (tumor renal).
  • Sistema respiratorio: las malformaciones respiratorias producen polihidramnios al interferir con los movimientos respiratorios con la consecuente interrupción de la transferencia normal de líquido amniótico a través de los pulmones.
  • Sistema musculoesquelético: Las malformaciones del sistema musculoesquelético tales como displasia esquelética, osteogénesis imperfecta, acondroplasia, enanismo tanatofórico, distrofia miotónica o Síndrome de hipocinesia-acinesia fetal, producen polihidramnios secundario a la compresión o restricción del tórax fetal o disminución de los movimientos fetales.
  • Anemia fetal: En ocasiones aún menos frecuentes, la presencia de polihidramnios puede ser un signo de que el bebé tiene anemia grave ocasionada por una incompatibilidad de Rh o una infección como la quinta enfermedad. En ambos casos, el problema puede tratarse con una transfusión de sangre intrauterina. En el caso de la quinta enfermedad, es posible que el bebé se recupere sin ningún tratamiento.

Anomalías cromosómicas: trisomías 18 y 21.

Infecciones intrauterinas: la incidencia de infecciones intrauterinas en el polihidramnios es incierta, pero se sabe que tanto la rubéola, toxoplasmosis, citomegalovirus, parvovirus y sífilis producen hídrops fetal (hinchazón del bebé) de tipo no inmunológico.

Embarazo múltiple: la incidencia de polihidramnios en el embarazo múltiple varía entre el 7 y 12%. Las causas del mismo pueden ser las mismas que las de un embarazo único o ser propias del embarazo múltiple, tal como el síndrome de transfusión entre gemelos.

¿Cuáles son los síntomas del polihidramnios o hidramnios?

A continuación, se enumeran los síntomas más frecuentes del polihidramnios. Sin embargo, cada mujer puede experimentarlos de una forma diferente. Los síntomas pueden incluir:

  • Crecimiento acelerado del útero
  • Molestias en el abdomen
  • Contracciones uterinas

Los síntomas del polihidramnios pueden parecerse a los de otros trastornos médicos. Consulta siempre a tu médico para el diagnóstico.

Diagnóstico del polihidramnios

El médico puede sospechar un trastorno de este tipo porque la matriz ha crecido más de lo normal en relación al tiempo de gestación que se tiene. Al realizar la palpación del abdomen al doctor se le dificultará percibir las diferentes partes del bebé y puede ser también difícil identificar su latido cardiaco.

Además, tal vez tengas malestares abdominales poco comunes, mayor dolor de espalda, te falte el aire y presentes hinchazón excesiva en los pies y tobillos. Si tienes estos síntomas, el médico te pedirá una ecografía (ultrasonido).

La sospecha se confirma mediante la realización de un ultrasonido con el cual se mide la bolsa de líquido para calcular el volumen total. En algunos casos, la ecografía también resulta de utilidad para detectar otras causas del polihidramnios como un embarazo múltiple o un defecto congénito.

El técnico de ecografías medirá los focos más grandes de líquido amniótico en cuatro secciones diferentes del útero, y los sumará para ver en dónde te encuentras dentro del índice de líquido amniótico. Lo normal durante el tercer trimestre es que mida entre 5 y 25 centímetros. Si el total supera los 25 cm se considera alto.

¿Qué consecuencias puede tener?

Para la madre: Aunque las mujeres que sufren de polihidramnios leve pueden tener pocos síntomas, las que se ven más severamente afectadas pueden sufrir de dolores abdominales y dificultades para respirar, ya que el útero oprime los órganos abdominales y los pulmones.

El exceso en la cantidad de líquido condiciona un crecimiento exagerado de la matriz que pone a la mamá en riesgo de desencadenar amenaza de parto pretérmino, ruptura de las membranas, accidentes con el cordón umbilical, desprendimiento de la placenta (cuando la placenta se desprende parcial o totalmente de la pared uterina antes del parto).

Las mujeres que sufren polihidramnios son más propensas a sufrir hemorragias severas después del parto.

Para el bebé: crecimiento fetal deficiente, muerte fetal y parto por cesárea.

Clasificación del polihidramnios:

Clínicamente, el polihidramnios puede ser clasificado como agudo o crónico.

  • El polihidramnios agudo comienza bruscamente, ocurre usualmente en el segundo trimestre (antes de las 24 semanas de gestación), y se caracteriza por una rápida acumulación de líquido amniótico en un período de pocos días, que puede conducir al parto prematuro y al aborto. Este polihidramnios agudo causa conflictos de espacio frecuentemente intolerables por compresión del riñón, rechazo hacia arriba del corazón y de los pulmones y lentitud en la circulación abdominal.
  • En contraste, el polihidramnios crónico, se inicia más tardíamente, hacia el séptimo mes de la gestación, y tiene una evolución más lenta que hace que el embarazo sea más tolerable aunque por lo común termina también por parto prematuro.

En dos tercios de los casos, aproximadamente, se desconoce la causa del polihidramnios.

Tratamiento del polihidramnios

Si el examen por ultrasonido indica que una mujer sufre polihidramnios, es posible que el médico sugiera que se realice un examen por ultrasonido de alta resolución para diagnosticar o, lo que es más probable, eliminar la posibilidad de malformaciones congénitas y síndrome de transfusión fetal (en embarazos múltiples).

Los médicos generalmente hacen un monitoreo riguroso a las mujeres que sufren polihidramnios realizándoles exámenes por ultrasonido una vez por semana (o más a menudo) para controlar los niveles de líquido amniótico. Habitualmente también se recomienda realizar pruebas del bienestar fetal para revisar constantemente el desarrollo del bebé y si no hay signos de sufrimiento fetal.

Te harán también controles estrictos para observar que no haya signos de parto prematuro y ruptura temprana de las membranas. Si aún no te has hecho estudios de diabetes gestacional, te los pedirán ahora.

Cerca de la mitad de las veces, el polihidramnios se cura sin que sea necesario realizar ningún tipo de tratamiento. En otros casos, puede desaparecer cuando se corrige el problema que lo provoca. Por ejemplo, el tratamiento de los niveles elevados de azúcar en sangre en las mujeres que sufren diabetes o el tratamiento de determinados trastornos del ritmo cardíaco fetal (medicando a la madre).

Si la cantidad de líquido está muy aumentada se puede evacuar mediante una punción a través del abdomen de la mamá. Este procedimiento tiene el nombre técnico de amniocentesis evacuadora y se efectúa después de un análisis cuidadoso del beneficio que tiene el procedimiento mejorando la capacidad de respiración de la mamá y evitando las contracciones prematuras, contra el riesgo potencial de producir una ruptura de membranas o infección.

Si las complicaciones ponen en peligro el bienestar del bebé o de la madre, es posible que sea necesario un parto prematuro.

El objetivo del tratamiento es aliviar las molestias de la madre y continuar con el embarazo.

Precauciones en el momento del parto

También te observarán rigurosamente durante el parto. Debido al exceso de líquido amniótico, existe un riesgo mayor de prolapso del cordón umbilical (cuando el cordón desciende por el cuello uterino antes que el feto) o de desprendimiento prematuro de placenta cuando se rompe la bolsa de las aguas. Ambas complicaciones requieren cesárea de inmediato.

Es por eso que el médico te pedirá que vayas al hospital más temprano durante el trabajo de parto, o de inmediato si la bolsa de las aguas se rompe antes de que inicies el trabajo de parto. También tendrás mayor riesgo de padecer una hemorragia puerperal o posparto debido a que el útero está demasiado distendido y quizás no pueda contraerse bien, de modo que también te harán controles rigurosos después de dar a luz.

Si el líquido amniótico es de color distinto al normal ¿significa que hay riesgos para el bebé?

El líquido amniótico normal es traslúcido o amarillento. La coloración anormal que se detecta durante la amniocentesis o en el momento del parto a veces puede sugerir que hay algún problema. El líquido de color verde o marrón generalmente indica que el feto ha realizado una descarga de materia fecal (meconio). Esto puede ser una señal de sufrimiento fetal.

El líquido de color rosado sugiere que hay hemorragia, mientras que el líquido amniótico de color vino indica una hemorragia ocurrida en el pasado. Estas condiciones pueden tener poca o ninguna importancia, pero es posible que se sugiera realizar algún análisis para detectar las causas probables.

Oligohidramnios

¿Qué es el oligohidramnios?

Es un trastorno en el que la cantidad de líquido amniótico que circunda al feto es insuficiente.

¿Qué tan común es el oligohidramnios?

Alrededor del 8 % de las mujeres embarazadas tienen un nivel de líquido amniótico inferior al normal y solamente un 4% son diagnosticadas.

El oligohidramnios se puede presentar en cualquier momento durante el embarazo, aunque es más común durante el último trimestre. Aproximadamente el 12 por ciento de las mujeres cuyo embarazo se prolonga unas dos semanas después de la fecha probable de parto (alrededor de las 42 semanas de gestación) presentan oligohidramnios, dado que el nivel de líquido amniótico disminuye a la mitad a las 42 semanas de gestación.

¿Cuáles son las causas del oligohidramnios?

Los especialistas no siempre pueden saber cuál es la causa de que haya un nivel bajo de líquido amniótico. Es más común que suceda hacia finales del tercer trimestre, especialmente si te has pasado de la fecha de parto. Cuando más tarde aparezca esta complicación durante el embarazo, mejores serán las perspectivas para el bebé. Estas son algunas de las causas más comunes:

Rotura de membranas: Una pequeña rotura en las membranas amnióticas permite que parte del líquido se escape. Esto puede ocurrir en cualquier momento de tu embarazo pero es más común que suceda a medida que te acerques más al parto.

Podrás notar la pérdida de líquido amniótico si encuentras tu ropa interior mojada o puede ser que el médico la detecte durante un examen.

Es muy importante que le avises a tu doctor si sospechas que el líquido amniótico está goteando. La ruptura de membranas puede aumentar el riesgo de infección tanto para ti como para tu bebé porque las bacterias pueden ingresar al saco amniótico.

En algunas ocasiones, la ruptura cicatrizará por sí sola, la pérdida se interrumpirá y el líquido volverá al nivel normal. (Esto generalmente sucede si la pérdida de líquido se produce después de una amniocentesis).

Embarazo prolongado: cuando el embarazo se prolonga hasta la semana 42, es probable que disminuya el líquido amniótico como resultado de la declinación de la función de la placenta.

Problemas de la placenta: Un problema de placenta, como por ejemplo el desprendimiento parcial, en la que la placenta se desprende de la pared uterina. Esto impide que la placenta le lleve al bebé la sangre y los nutrientes suficientes y hace que el bebé deje de producir orina.

Ciertas afecciones o problemas maternos: Ciertas afecciones, por ejemplo, hipertensión arterial crónica, preeclampsia, deshidratación, diabetes y lupus, pueden ocasionar bajos niveles de líquido amniótico.

Embarazo de gemelos, mellizos o múltiples bebés: Corres riesgo de presentar un nivel bajo de líquido amniótico si estás embarazada de gemelos, mellizos o más bebés, en caso de producirse el síndrome de transfusión intergemelar, en el que uno de los gemelos tiene muy poco líquido amniótico mientras que el otro genera demasiado.

Anomalías fetales: Si detectan que tienes bajos niveles de líquido amniótico durante el primer o segundo trimestre, significa que tu bebé tiene una anomalía congénita. Si sus riñones no están en su lugar o no se están desarrollando adecuadamente o bien si las vías urinarias están bloqueadas, el bebé no producirá la orina suficiente para mantener el nivel apropiado de líquido amniótico.

Factores externos: Un grupo de medicamentos utilizados para tratar la presión sanguínea alta, (como por ejemplo, captopril) pueden dañar los riñones del feto y provocar oligohidramnios severo y muerte fetal.

Las mujeres que tienen presión sanguínea alta crónica deben consultar al médico antes de quedar embarazadas a fin de asegurarse de que su presión sanguínea esté controlada y de que cualquier medicamento que tomen no les provocará problemas durante el embarazo.

¿Qué problemas puede causar el oligohidramnios al bebé?

Los problemas relacionados con la escasez de líquido amniótico difieren según la etapa en que se encuentre el embarazo.

Cuando el oligohidramnios se produce durante el primer trimestre del embarazo, es más probable que se presenten consecuencias graves. La escasez de líquido amniótico al principio del embarazo puede hacer que los órganos del feto se compriman y puede provocar defectos de nacimiento, como malformaciones en los pulmones y en los miembros.

El oligohidramnios que se desarrolla durante la primera mitad del embarazo también aumenta el riesgo de aborto espontáneo, parto prematuro o parto de un bebé muerto.

Si se origina en el segundo trimestre del embarazo, impide el adecuado crecimiento del bebé y la adecuada formación de sus pulmones. Las causas son múltiples y entre ellas, se encuentran alteraciones genéticas del bebé, malformaciones del aparato urinario o es el resultado de una ruptura de membranas que pasó desapercibida. Esta anormalidad puede causar muerte fetal.

Si tiene lugar en el tercer trimestre condiciona que las diferentes partes del bebé compriman el cordón umbilical y producir un cese intermitente de la oxigenación del bebé y con ello cambios en su frecuencia cardiaca. También las causas son diversas:

  • Puede ser el resultado de una ruptura de membranas,
  • Acompañar a un retardo del crecimiento del bebé,
  • Ser el resultado de una disminución crónica de la oxigenación fetal o
  • Ser producto de una alteración en la función de la placenta.

Cerca del momento del parto, el oligohidramnios puede aumentar el riesgo de complicaciones durante el trabajo de parto y el nacimiento. Existe una elevada probabilidad de que a las mujeres que sufren oligohidramnios se les tenga que hacer una cesárea.

¿Por qué el oligohidramnios es un problema en el embarazo?

Como ya lo mencionamos, el líquido amniótico es importante para el desarrollo de los órganos del feto, especialmente los pulmones. La cantidad insuficiente de líquido durante períodos prolongados puede ocasionar un desarrollo anormal o incompleto de los pulmones llamado hipoplasia pulmonar.

La restricción del crecimiento intrauterino (crecimiento fetal pobre) también está relacionada con las cantidades reducidas de líquido amniótico.

El oligohidramnios puede ser una complicación en el momento del parto, aumentando el riesgo de compresión del cordón umbilical y de aspiración de meconio espeso (primera defecación del bebé).

¿Cuáles son los síntomas del oligohidramnios?

A continuación, se enumeran los síntomas más comunes del oligohidramnios. Sin embargo, cada mujer puede experimentarlos de una forma diferente. Los síntomas pueden incluir:

  • Pérdida del líquido amniótico cuando la causa es la ruptura del saco amniótico
  • Cantidad reducida del líquido amniótico según la ecografía

Los síntomas del oligohidramnios pueden parecerse a los de otros trastornos médicos. Consulta siempre a tu médico para confirmar el diagnóstico.

¿Cómo se diagnostica?

Además del examen físico y los antecedentes médicos, el médico puede sospechar que hay oligohidramnios cuando: estás perdiendo líquido, tu abdomen no crece conforme lo esperado o cuando al realizar la palpación se perciben las diferentes partes del bebé muy juntas entre sí o si estás sintiendo menos movimientos fetales

El médico posiblemente estará también alerta si ya tuviste un bebé con bajo crecimiento. También si tienes hipertensión arterial crónica, preeclampsia, diabetes o lupus, o bien, si te pasaste de la fecha de parto.

La sospecha se confirma por ultrasonido y según algunas autoridades se le clasifica en leve, moderado y severo.

En el ultrasonido pueden medirse las bolsas de líquido amniótico para calcular la cantidad total del mismo. El técnico medirá los focos más grandes de líquido amniótico en cuatro secciones diferentes del útero y los sumará para ver en dónde te encuentras dentro del índice de líquido amniótico. Lo normal durante el tercer trimestre es que mida entre 5 y 25 centímetros (cm). Si el total es menor a los 5 cm se considera bajo.

Mediante la ecografía también se puede observar el crecimiento fetal, la estructura de los riñones y el tracto urinario y detectar la orina en la vejiga del feto.

Pueden realizarse estudios de flujo por Doppler (un tipo de ecografía que se utiliza para medir el flujo sanguíneo) con el fin de estudiar las arterias de los riñones.

Tratamiento

Si tienes un nivel bajo de líquido amniótico, el médico hará un seguimiento riguroso de tu bebé para asegurarse de que esté creciendo normalmente. La manera en que el médico lleve adelante tu embarazo dependerá de qué tan avanzado esté, de cómo se encuentre tu bebé y de si tienes otras complicaciones.

El bebé será vigilado a través de ecografías frecuentes y cardiotocografías en reposo, así como también perfiles biofísicos y posiblemente estudios Doppler. Te dirán que tomes mucho líquido, que cuentes las patadas fetales y que informes inmediatamente al médico si notas que tu bebé está menos activo. Asimismo, muchos médicos recomiendan la reducción de la actividad física o incluso aconsejan el reposo en cama.

Si estás cerca al término del embarazo, te inducirán el parto. En algunos casos, posiblemente necesites tener al bebé antes, por ejemplo, si tienes preeclampsia grave o si tu bebé no se está desarrollando bien en el útero.

Alrededor del 40 a 50 % de los casos se solucionan en pocos días, sin que sea necesario realizar ningún tipo de tratamiento.

En caso de oligohidramnios moderado, además de los exámenes por ultrasonido, es probable que el médico recomiende que se realicen análisis del bienestar del feto como, por ejemplo, pruebas de estrés durante las contracciones, que miden el ritmo cardíaco del feto. Estas pruebas pueden indicarle al médico si existe sufrimiento fetal. En tal caso, es probable que el médico aconseje que se induzca el parto para evitar que se produzcan problemas más graves.

Los bebés en gestación con deficiencia de crecimiento, cuyas madres sufren de oligohidramnios, están expuestos a un riesgo mayor de sufrir complicaciones tales como, asfixia (falta de oxígeno), tanto antes como durante el parto. Las madres de bebés que presentan estos problemas se deben controlar cuidadosamente y a veces es necesario internarlas.

Los niveles bajos de líquido amniótico pueden aumentan el riesgo de complicaciones durante el parto. El principal peligro es que el nivel de líquido disminuya tanto que los movimientos del bebé o tus contracciones compriman el cordón umbilical.

Durante el parto, el médico puede pasar una sonda flexible a través del cuello uterino, de modo que pueda bombear una cantidad constante de solución salina tibia hacia el saco amniótico para reducir el riesgo de compresión del cordón. Si el bebé no puede tolerar el parto sin correr riesgos, el médico recomendará hacer una cesárea.

Prevención

En vista de que poco puede hacerse para prevenir las condiciones que conllevan al polihidramnios, no hay manera de evitar el trastorno en sí.

Referencias