A - D, Defectos al Nacimiento

BEBÉ DE MADRE DIABÉTICA/ FETOPATÍA DIABÉTICA

ACTUALIZACIÓN MAYO 2022

BEBÉ DE MADRE DIABÉTICA/ FETOPATÍA DIABÉTICA,

Se refiere al feto o recién nacido hijo de madre diabética (que padece diabetes mellitus o diabetes inducida por el embarazo), pero en especial a aquél que nació de una madre que tuvo un nivel elevado de azúcar en la sangre (glucosa), durante todo el embarazo.

 

Se considera un recién nacido de riesgo elevado por las complicaciones que puede presentar. 

 

La incidencia de complicaciones es mayor en los hijos de madre con diabetes pregestacional y son más graves en los hijos de madres con mal control durante la gestación.

¿QUÉ ES LA DIABETES MELLITUS?

Para entender mejor la diabetes, es importante que primero entendamos el proceso normal del metabolismo de los alimentos que ingerimos. Durante este proceso suceden varias cosas:

  • Los alimentos se transforman durante la digestión en glucosa que es absorbida por la sangre.
  • Un órgano llamado páncreas, forma insulina. El papel de la insulina es movilizar la glucosa de la sangre y llevarla a los músculos, grasa y células del hígado. En estos lugares se utiliza como combustible y es necesaria para que el organismo desarrolle todas sus actividades.

En los diabéticos este sistema se “descompone” y en vez de que la glucosa sea transportada dentro de las células, se acumula en la sangre y eventualmente es excretada por la orina. 

Con el tiempo, la exposición a altos niveles de glucosa en la sangre puede dañar los nervios, los riñones, los ojos, el corazón, los vasos sanguíneos y el sistema inmunológico.

¿CUÁL ES LA INCIDENCIA DE LA DIABETES DURANTE EL EMBARAZO?

La diabetes es la condición patológica que, con mayor frecuencia, complica el embarazo con influencia en el futuro de la mujer y de su hijo. El 0.3 % de las mujeres en edad fértil son diabéticas. 

CLASIFICACIÓN

Existen 2 tipos de diabetes que pueden presentarse en el embarazo:

  • Diabetes Gestacional. Este término se refiere a la madre que no tenía diabetes antes del embarazo pero desarrolla resistencia a la insulina debido a las hormonas del embarazo.  Se puede presentar en cualquier momento del embarazo.
  • Diabetes Pregestacional. Este término describe a la mujer que ya era diabética y dependiente de la insulina desde antes del embarazo. Puedes tener Diabetes Tipo 1 o Diabetes Tipo 2.
    • Las personas con Diabetes Tipo 1, no producen insulina y es necesario que diariamente se la administren en inyecciones.
    • Las personas con Diabetes Tipo 2, no pueden usar la insulina que producen o bien su cuerpo no produce suficiente insulina. Necesitan tomar medicamentos que disminuyan el nivel de glucosa en su sangre o, posiblemente, también necesiten inyecciones de insulina.

Con ambos tipos de diabetes pueden haber complicaciones para el bebé. 

¿POR QUÉ LA DIABETES ES UN PROBLEMA PARA EL EMBARAZO? 

El exceso de producción de glucosa en sangre de la madre, se transfiere al bebé durante el embarazo, Esto hace que el cuerpo del bebé secrete mayor cantidad de insulina lo cual resulta en un aumento de piel y depósitos de grasa. El bebé de una madre diabética generalmente es más grande de lo que se espera para la edad gestacional. 

El bebé de la madre diabética puede tener mayores riesgos de presentar problemas serios durante el embarazo y al nacimiento. Los problemas durante el embarazo pueden incluir defectos al nacimiento y muerte antes de nacer.

Se incrementa también el riesgo de defectos al nacimiento  como problemas con la formación del corazón, cerebro, médula espinal, tracto urinario y sistema gastrointestinal. 

En diferencia con la diabetes insulino dependiente, la diabetes gestacional generalmente no causa defectos al nacimiento. Los niveles de glucosa en sangre de las mujeres con diabetes gestacional, habitualmente son normales durante el periodo crítico del primer trimestre cuando se forman los órganos del bebé. 

 

REPERCUSIÓN DE LAS COMPLICACIONES MATERNAS EN EL BEBÉ

Las embarazada diabética con problemas de presión arterial alta aumenta el riesgo de sufrimiento fetal agudo o crónico y de que la madre presente preeclampsiaun problema médico grave que puede causar convulsiones y problemas en los riñones o el hígado de la madre.

  • La preeclampsia también aumenta el riesgo del nacimiento de un niño muerto (óbito).
  • La mujeres con nefropatía (enfermedad del riñón causada por la diabetes) e hipertensión tienen mayor riesgo de preeclampsia y retraso del crecimiento del bebé dentro del útero.

La diabetes provoca hidramnios: En esta afección, el saco amniótico que rodea al bebé contiene una cantidad mayor de líquido amniótico y esto puede provocar trabajo de parto y parto prematuro.

Está demostrado que la diabetes favorece la existencia de una mayor frecuencia infecciones urinarias o vaginales que pueden terminar en amenazas de partos prematuros, muerte del bebé en útero, etc.

El embarazo puede contribuir a un empeoramiento de la retinopatía diabética, sobre todo la proliferativa no conocida o no tratada.

Se ha descrito una mayor mortalidad entre las mujeres embarazadas diabéticas con cardiopatía isquémica.

 

¿QUÉ PROBLEMAS PUEDE PRESENTAR EL BEBÉ DURANTE EL PARTO?

El parto puede ser complicado debido al tamaño del bebé. Normalmente la cabeza es la parte más larga y es la que sale primero por lo que, si ya logró salir, el resto del cuerpo simplemente se resbala hacia fuera fácilmente. 

En el caso de los bebés con macrosomía, los hombros pueden ser muy grandes y esta es la parte más grande del bebé. 

Por lo tanto, en el momento del parto puede haber:

  • Daño a los nervios del brazo llamado “parálisis del plexo braquial”.
  • Puede presentarse fractura del hueso de la clavícula.
  • El bebé puede presentar problemas para respirar al principio porque le tomó más tiempo a la cabeza y a los hombros para salir.
  • En algunas ocasiones es necesario el uso de forceps para ayudar a que la cabeza y los hombros salgan.
  • Cuando el médico considera que el bebé es demasiado grande para un parto vaginal, es probable que el prefiera hacer una cesárea. 

 

¿QUÉ PROBLEMAS PUEDE PRESENTAR EL BEBÉ DESPUÉS DEL NACIMIENTO?

Un recién nacido de madre diabética puede desarrollar una o más de las siguientes complicaciones:

Hipoglicemia

La hipoglicemia se refiere a la disminución de la glucosa en sangre en el recién nacido inmediatamente después del parto. Este problema se presenta cuando los niveles de glucosa los niveles de glucosa de la madre han estado elevados durante el embarazo provocando que el feto tenga un alto nivel de insulina en su sangre. 

Después del parto, el bebé continúa produciendo insulina pero ya no tiene la glucosa que le llegaba de la madre lo que hace que sus niveles de glucosa se disminuyan mucho. 

Al nacer, se mide inmediatamente los niveles de glucosa en la sangre del bebé y si son demasiado bajos, es probable que se le tenga que administrar glucosa a través de la vena.

Macrosomía: 

Esta complicación se desarrolla entre la semanas 28 a 36 y puede ser evitada teniendo un control estricto de la glucosa en este periodo. Los bebés pesan más de 4 kilos, tienen cara con cachetes grandes y nariz chata. 

El cuello se ve corto por exceso de grasa y las manos regordetas. A pesar del gran tamaño del bebé, el funcionamiento de su organismo es inmaduro y durante los primeros días pueden presentarse problemas.

  • A consecuencia de la macrosomía son más frecuentes en estos niños la asfixia perinatal y los traumatismos durante el parto: fracturas de clavícula, parálisis braquial, …

 

Inmadurez funcional

Se le atribuye a la insulina un efecto de retraso sobre la maduración morfológica y funcional de algunos órganos (pulmones, paratiroides e hígado) quizá por antagonismo con el cortisol. Por ello la mayor incidencia de membrana hialina y de ictericia en este grupo de pacientes.

 

Malformaciones

En el hijo de madre con diabetes pregestacional las malformaciones mayores son de 2 a 10 veces más frecuentes que en la población general, pero la incidencia no está aumentada en los hijos de madre con diabetes gestacional. 

Las malformaciones más frecuentes son: 

  • neurológicas (anencefalia o espina bífida), 
  • cardíacas (comunicación interventricular, transposición de grandes arterias, coartación de aorta…), 
  • síndrome de regresión caudal en grado más o menos importante,
  • intestinales (colon izquierdo hipoplásico), 
  • renales (agenesia)…

Problemas hematológicos (en la sangre)

Está aumentada la producción de glóbulos rojos y esto cambia la viscosidad de la sangre y puede dar complicaciones del tipo de formación de trombos; la más frecuente de las cuales es la trombosis venosa renal con crecimiento del riñón y presencia de sangre en la orina, pero también son habituales la trombosis cerebral o la enterocolitis necrotizante.

Puede haber también déficit de hierro que puede incrementar el riesgo de alteración del neurodesarrollo.

 

Posibilidad de muerte del feto durante el embarazo.

En el tercer trimestre aumenta la posibilidad de tener óbitos tardíos (bebés muertos). Ésta es la complicación más temida por todos, ya que representa la muerte intrauterina del bebé entre las 38 a 39 semanas y puede ser secundaria tanto a un descontrol severo agudo como por descontrol crónico de la enfermedad (se piensa que los bebés con macrosomía acabaron con la dotación de oxígeno antes de su nacimiento).

 

Falla cardiaca

Falla cardiaca o sea la pérdida de la capacidad del corazón para bombear la sangre a todo el cuerpo. Cuando hay falla cardiaca, muchos órganos no reciben suficiente oxígeno y reducen su capacidad de funcionar adecuadamente. 

Se asocia también a la enfermedad vascular en particular con daño renal (del riñón) y una mayor incidencia de muerte del bebé.

Hipocalcemia

Disminución del nivel de calcio en la sangre, e ictericia (color amarillo de la piel) en el recién nacido.

Cetoacidosis

Es una complicación de la diabetes que se presenta cuando el cuerpo no puede usar el azúcar (glucosa) como fuente de energía, debido a que éste no tiene o tiene insuficiente insulina, y en lugar de esto utiliza la grasa. Los subproductos del metabolismo de las grasas, llamados cetonas, se acumulan en el cuerpo.

 

La cetoacidosis puede llevar a una tasa de hasta el 50% de mortalidad fetal.

 

Otros síntomas

El bebé al nacer tiene además, incrementado el número de latidos cardiacos y de la respiración (estos pueden ser síntomas de pulmones inmaduros o falla cardiaca). Puede estar letárgico y su llanto es débil (signos de la presencia de hipoglucemia) y presentar temblores. 

 

A largo plazo, parece también que estos niños pueden ser más proclives al desarrollo de obesidad o diabetes que la población general. 

 

¿CÓMO SE DIAGNOSTICA LA DIABETES DURANTE EL EMBARAZO?

Para detectar la diabetes el médico te pedirá que te hagas unos estudios en sangre y orina durante el embarazo:

Si tienes factores de riesgo para la diabetes Tipo 2, como por ejemplo, el sobrepeso, te pedirá que te hagas estos estudios desde el principio del embarazo, podría incluso ser en tu primera cita.

Igualmente, en la semana 24 -28 del embarazo, te volverá a pedir que te hagas una prueba de tolerancia a la glucosa para valorar si no tienes diabetes gestacional.

TRATAMIENTO DE LA DIABETES EN EL EMBARAZO

Inmediatamente después de recibir el diagnóstico de embarazo, debes acudir de inmediato con tu médico endocrinólogo para que se inicie el control que llevarás durante este período, es muy importante controlar los niveles de azúcar.

La meta es mantenerlos tan cercanos a lo normal como sea posible desde antes de quedar embarazada y durante toda la gestación. Aun cuando te enteres de que estás embarazada ya avanzado el embarazo, hay mucho que puedes hacer.

Para que puedas lograr esto, tu médico diseñará junto contigo un plan de cuidado y control de la diabetes que incluye:

  • Una dieta saludable y un plan de comidas que permita mantener un aumento de peso adecuado.
  • Rutina de actividad física
  • Tratamiento médico que deberás tomar siguiendo estrictamente las recomendaciones de tu médico.

El embarazo es causa de una serie de cambios en el cuerpo. Por eso, aún cuando ya tengas experiencia en el cuidado de tu salud, es posible que necesites cambiar la forma en que manejas tu diabetes y que tus necesidades muden a medida que avanzas en el embarazo y se acerca la fecha de parto.

Las consultas rutinarias con médicos especialistas te asegurarán la mejor atención posible. El equipo médico que deberá atenderte está compuesto por varios especialistas entre los que se incluyen:

  • Un médico especializado en la atención de la diabetes, como un endocrinólogo o un diabetólogo.
  • Un ginecólogo obstetra con experiencia en atención a mujeres embarazadas con diabetes.
  • Un dietista o nutriólogo con experiencia en dietas para diabéticos -en especial, para embarazadas- que te ayude a planificar tus comidas. Al comer saludablemente puedes controlar el azúcar en la sangre y lograr una buena nutrición.
  • Especialistas que diagnostiquen y traten complicaciones relacionadas con la diabetes, tales como oftalmólogos y optometristas para los problemas de la visión, nefrólogos para los problemas de los riñones y cardiólogos para los problemas del corazón. Si ya sufres complicaciones relacionadas con la diabetes, deberán observar estos problemas durante tu embarazo.
  • Si suben tus niveles de ansiedad, informa a tu ginecólogo. Si necesitas ayuda para resolver estos problemas, pide que te recomiende un especialista.
  • Pediatra o neonatólogo para el bebé. Un neonatólogo, es un médico que atiende a bebés recién nacidos.

Tú también formas parte del equipo. Eres el miembro más importante. Los médicos pueden ofrecerte consejos profesionales, pero tú serás la responsable de llevar a cabo las medidas que se necesitan día a día para controlar la diabetes.

Con el fin de evitar complicaciones, es necesario que sigas estrictamente las recomendaciones que te harán tu equipo médico.

Seguramente tu equipo médico te programará visitas prenatales frecuentes para examinar los niveles de glucosa y hacer otros exámenes.

 

TRATAMIENTO  AL BEBÉ RECIÉN NACIDO

El tratamiento del bebé dependerá del control de la diabetes durante la última parte del embarazo y durante la labor de parto. El tratamiento específico lo determinará el neonatólogo basándose en:

  • La edad gestacional del bebé.
  • La tolerancia del bebé a ciertos medicamentos y procedimientos médicos o terapias. 
  • Qué tan severa es su condición de salud.

El tratamiento inmediato puede incluir: 

  • Monitoreo y control de los niveles de glucosa en la sangre del bebé. 
  • Administración de glucosa. Después de esto, se continuará con el monitoreo de los niveles para prevenir que se presente nuevamente la hipoglucemia. 
  • Vigilancia de los niveles de calcio en sangre.
  • Administración de oxígeno.
  • Cuidado de cualquier problema que haya surgido a causa del parto. 
  • Detección y cuidado de cualquier problema que pueda ocurrir debido a la presencia de algún defecto al nacimiento. 

A todos los bebés nacidos de madres con diabetes se les debe hacer una evaluación para detectar un nivel bajo azúcar en la sangre (hipoglucemia), incluso si no presentan síntomas.

Si un bebé tuvo un episodio de hipoglucemia, se le harán exámenes para verificar su nivel de azúcar en la sangre durante varios días. Los exámenes continuarán hasta que el nivel de azúcar en la sangre del bebé permanezca estable con alimentaciones normales.

El neonatólogo se asegurará que el bebé tenga suficiente glucosa en la sangre. 

Alimentar al bebé poco después del nacimiento puede prevenir la hipoglucemia en los casos leves. Incluso si el plan es amamantar, el proveedor de atención médica puede sugerir el uso de fórmula (leche maternizada) durante las primeras 8 a 24 horas.

La hipoglucemia que no desaparece se trata con líquido que contiene azúcar (glucosa) y agua administrados por vía intravenosa.

En casos graves, si el bebé necesita grandes cantidades de azúcar, el líquido y la glucosa se deben administrar a través de la vena en el cordón umbilical (ombligo) durante varios días. 

En raras ocasiones, el bebé puede necesitar soporte respiratorio o medicamentos para tratar otros efectos de la diabetes. Los niveles altos de bilirrubina se tratan con terapia con luz (fototerapia). Raras veces, la sangre del bebé se reemplazará por sangre de un donante (exanguinotransfusión) para tratar este problema.

Más adelante se le realizará un ecocardiograma para verificar el tamaño del corazón. 

¿SE PUEDEN PREVENIR LAS FETOPATÍAS EN EMBARZOS DE MADRES DIABÉTICAS?

Control antes del embarazo.- En toda mujer diabética que quiera ser madre es indispensable que tu ginecólogo y el especialista en diabetes lleven juntos un control estricto de tu enfermedad y del embarazo para lograr un buen control metabólico y un embarazo sin complicaciones. 

Es importante lograr este óptimo control antes de la concepción, para evitar o disminuir la presencia de anomalías congénitas en el bebé.

Al mismo tiempo, es importante que tu médico te hable claramente acerca de los posible problemas derivados en caso de embarazo, los métodos anticonceptivos que deberás seguir hasta que se considere que estás en el mejor momento para embarazarte, la modificación del tratamiento con insulina según los resultados de tus análisis, etc. 

No se aconseja el embarazo en diabéticas con importantes complicaciones renales o retinianas, grave hipertensión o con un mal control metabólico de su enfermedad.

Control durante el embarazo. Con el fin de evitar complicaciones, es necesario que sigas estrictamente las recomendaciones que te harán tanto el obstetra como el especialista en diabetes. 

En el momento del parto es importante también la colaboración del pediatra neonatólogo y la enfermera educadora. 

Las mujeres diabéticas portadoras de enfermedades renales (nefropatías) están más sujetas a trastornos relacionados con el aumento de la presión arterial durante el embarazo.

Si el parto se va a adelantar más de una semana de la fecha de parto determinada, es conveniente hacer una prueba de madurez pulmonar para prevenir complicaciones.

El monitoreo y tratamiento durante los primeros días de vida del bebé, puede prevenir también las complicaciones debidas a la elevación del nivel de bilirrubina en sangre.

 

PRONÓSTICO

A menudo, los síntomas del bebé desaparecen en unas horas, días o unas cuantas semanas. Sin embargo, un agrandamiento del corazón puede llevar varios meses para mejorar.

En ocasiones muy poco frecuentes, los niveles de azúcar en la sangre pueden ser tan bajos como para causar daño cerebral. 

REFERENCIAS

 

Defectos al Nacimiento, E -H

Holoprosencefalia

DEFINICIÓN

La Holoprosencefalia (HPE) es un defecto al nacimiento que ocurre en las primeras semanas de vida intrauterina. La HPE es un desorden en el cual el cerebro del feto no crece y se divide, como está supuesto a hacerlo en ese primer periodo del embarazo (días 18 a 28 de la gestación), en los dos hemisferios cerebrales (las dos mitades del cerebro) y en los ventrículos laterales (las cavidades del cerebro donde circula el líquido cefaloraquídeo). 

La HPE se acompaña de un espectro de anomalías craneofaciales características de este padecimiento ya que, normalmente, se forma el cerebro anterior y la cara comienza a desarrollarse en la quinta y sexta semana de embarazo.

Por lo que, cuando el cerebro anterior del embrión no se divide para formar los dos hemisferios cerebrales, no sólo se altera la función del cerebro sino que se producen también defectos en el desarrollo de la cara que pueden afectar los ojos, la nariz y el labio superior.

La afección puede ir de leve a severa. En los casos menos graves, los bebés nacen con desarrollo  normal o casi normal del cerebro y cara.

¿QUÉ ES EL PROSENCÉFALO? 

Se denomina así a la parte anterior o frontal del cerebro del bebé durante el desarrollo embrionario.

Se denomina prosencéfalo a la parte del bebé que se convertirá en el cerebro.

desarrollo embrionario del cerebro

En la etapa embrionaria empieza el desarrollo del Prosencéfalo a partir de la quinta semana de gestación (días 18 a 28 de gestación) y se dividirá en dos hemisferios: derecho e izquierdo que están unidos por un surco central llamado cuerpo calloso.

El prosencéfalo se divide en dos hemisferios: derecho e izquierdo que están unidos por un surco central llamado cuerpo calloso

La superficie de cada hemisferio tiene pliegues que forman depresiones irregulares, son los surcos o cisuras. La distribución de estos surcos nunca es igual entre las diferentes personas ni siquiera en ambos lados de un mismo encéfalo. Pesa alrededor de 1,150 grs. en el hombre y 1,000 grs. en la mujer adultos.

Cada hemisferio cerebral se divide en cinco lóbulos: el frontal, el parietal, el temporal, el occipital y la ínsula de Reil.

Cada hemisferio cerebral se divide en cinco lóbulos: el frontal, el parietal, el temporal, el occipital y la ínsula de Reil. Cada hemisferio cerebral se divide en cinco lóbulos: el frontal, el parietal, el temporal, el occipital y la ínsula de Reil.

En general, los cuatro primeros lóbulos se sitúan debajo de los huesos que llevan el mismo nombre. 

El desarrollo normal del cerebro del bebé ocurre en la quinta y sexta semana del embarazo (35 días de embarazo) cuando se forma el lóbulo frontal del cerebro y la cara comienza a desarrollarse.

TIPOS DE HOLOPROSENCEFALIA

Esta malformación cerebral puede ir de severa a leve y se ha clasificado en cuatro tipos: la alobar, semilobar, lobar, y la variante media interhemisférica.

Es probable que se presenten otras anormalidades del sistema nervioso central que no son específicas de la HPE.

En el 80% de los individuos, la HPE se acompaña de un amplio espectro característico de anomalías craneo faciales.

La Holoprosencefalia alobar (severa): Es la forma más grave y ocurre en dos tercios de los casos.

Existe un solo “monoventrículosin separación de los hemisferios cerebrales. Y existen anormalidades severas (ausencia de la fisura interhemisférica, un solo ventrículo primitivo, tálamo cerebral fusionado y ausencia de los bulbos olfatorios y del tracto óptico)

El daño al cerebro (encefalopatía) es muy profundo y se acompaña en muchos casos de microcefalia (cabeza pequeña) y alteraciones muy importantes de la parte media de la cara, afectando el paladar, la nariz y la zona interocular (la zona de los ojos) que en grados extremos puede llegar a la ciclopía” (un solo ojo) con incompatibilidad para una larga supervivencia. 

Clínicamente, los bebés con este tipo de Holoprosencefalia son los que tienen más deformidades faciales y pueden ser tan severas que causen aborto espontáneo o la muerte en útero.

La Holoprosencefalia semilobar o semi lobulado (moderada)ocurre en aproximadamente la cuarta parte de los afectados; el cerebro está dividido parcialmente y existen anormalidades moderadas; hay dos hemisferios en la parte posterior del cerebro pero no en el frente (hay hemisferios cerebrales parcialmente divididos y una sola cavidad ventricular).

En esta forma de holoprosencefalia semilobar puede verse la fusión hemisférica en la zona anterior cerebral y el aspecto normal o casi normal de las estructuras de la mitad posterior del cerebro. Las estructuras olfatorias pueden estar formadas en algunos casos, pero no en todos. 

La Holoprosencefalia lobar o lobulado (leve)enla cual la mayor parte de los hemisferios derecho e izquierdo y los ventrículos laterales, están separados (hay una buena fisura interhemisférica pero sin embargo existe alguna fusión en las estructuras.

El cuerpo calloso puede tener alguna malformación. Las estructuras olfatorias están formadas en casi todos los casos y los nervios ópticos suelen ser normales.

Desde el punto de vista clínico, los pacientes presentan aspecto externo normal y evolucionan con retraso psicomotor moderado, alteración de la función en el eje hipotálamo-hipofisario y alteraciones visuales.

El cuerpo calloso puede tener alguna malformación. Las estructuras olfatorias están formadas en casi todos los casos y los nervios ópticos suelen ser normales. Desde el punto de vista clínico, los pacientes presentan aspecto externo normal y evolucionan con retraso psicomotor moderado, alteración de la función en el eje hipotálamo-hipofisario y alteraciones visuales

Esquema del sistema ventricular en holoprosencefalia. (A) Normal. (B)Holoprosencefalia
alobar. (C) Holoprosencefalia semilobar (D) Holoprosencefalia lobar

Subtipo Lobar (muy leve)

  • HPE Septopreóptico: Solamente una parte muy pequeña del cerebro estáfusionada y las anormalidades son muy leves; los niños afectados con este tipo de HPE generalmente tienen muy buena función motora.

MIHFV (Variante de fusión media Inter-Hemisférica): los lóbulos parietales y la parte posterior del lóbulo frontal del cerebro, no están divididos.

Debido a los datos que actualmente se pueden obtener de los estudios moleculares, se puede saber que el espectro fenotípico de la HPE es muy grande y puede ir desde una malformación cerebral severa a una microforma de HPEen la cual la resonancia magnética define un cerebro normal pero existen anomalías faciales en las que se incluye hipotelorismo ocular (ojos muy juntos), hendidura media del paladar/boca y/o nariz plana.

Este amplio espectro puede encontrarse dentro de una misma familia que únicamente comparte una mutación (cambio en un gen) con el afectado pero no presentan ninguna anomalía cerebral.

Puede haber otras anomalías del Sistema nervioso central que no son específicas de la HPE.

SÍNTOMAS

Puede haber muerte espontánea en útero: dentro de este espectro se encuentran los casos que involucran malformaciones tan graves del cerebro que son incompatibles con la vida y a menudo causan la muerte espontánea dentro del útero (intrauterina).

Entre las manifestaciones clínicas que comúnmente se observan en los niños afectados con HPE, podemos mencionar las siguientes:

ntomas neurológicos

  • La holoprosencefalia está siempre asociada a un daño cerebral grave con gran afección en el desarrollo psicomotor (retraso en la adquisición de las habilidades que requieren la coordinación de la actividad muscular y mental), relacionada, con gran frecuencia, a crisis convulsivas (aproximadamente el 50% de los afectados desarrollan epilepsia) que, en ocasiones, pueden ser de tipo espasmos infantiles o síndrome de West y puede ser difícil de controlar.
  • La hidrocefalia puede estar presente al nacer o puede desarrollarse posteriormente y ser causante de macrocefaliaen vez de la microcefalia que es más común observar en estos casos.
  • En algunos casos puede haber tambiéndefectos del tubo neural (el tubo neurales una estructura presente en el embrión, del que se origina el sistema nervioso central).
  • El grado de retardo cerebraly los problemas neurológicos generalmente están relacionados con la severidad de la malformación cerebral.

Muchos otros síntomas como la hipotonía muscular, (debilidad de los músculos), la espasticidad (algunos músculos se mantienen permanentemente contraídos)y se describe también la distonía(trastorno del movimiento que causa contracciones involuntarias de los músculos)y movimientos anormales.

Malformaciones craneofaciales

La Holoprosencefalia consiste en una gama de defectos o malformaciones no solo del cerebro sino también de la cara.

Cuando se afecta el desarrollo de la línea media de la cara, se producen malformaciones en las orbitas, nariz, labios y paladar, con severidad variable.

El grado de afección a la cara, refleja la magnitud del daño en el cerebro. Los niños cuya afectación es leve, pueden tener muy pocos síntomas y llevar una vida normal.

  • Estrechamiento de la cabeza en las sienes
  • Malformaciones oculares: La ciclopiaes la forma más grave de malformaciones faciales caracterizado por el desarrollo de un solo ojo en el área que ocuparía normalmente la raíz de la nariz mientras que la nariz estáausente o hay una nariz en la forma de una probóscide (un apéndice tubular), situada por encima del ojo.
    • Hipotelorismo( distancia anormalmente pequeña entre los ojos o las órbitas)y puede haber microftalmia (tamaño pequeño de los ojos).
    • Coloboma(del iris del ojo que se describe como un orificio, fisura o hendidura).
    • Fisuras palpebrales (abertura natural que existe entre los párpados y que le da su forma característica al ojo)oblicuas hacia arriba

Orejas grandes.

Lasmalformaciones de la nariz incluyen ausencia completa del órgano, agenesia (que no se ha formado) del cartílago nasal, nariz plana con un solo orificio sin huesos nasales o con las fosas nasales hacia arriba.

  • Etmocefalia:es la menos común y consiste en una proboscis (o colgajo) que separa los ojos que están demasiado juntos, no hay nariz.
  • Falta de desarrollo de la cavidad nasal (abertura piriforme).
  • Hendidura o fisura media del labio superior:surco vertical en el centro del labio superior y/o paladar (cierre incompleto de la bóveda del paladar).
  • Hendidura bilateral del labio superior.
  • Dientes incisivos centrales (no están colocados a los lados de la línea media).

Desórdenes endócrinos

  • Diabetes insí
  • Deficiencia de la hormona del crecimiento.
  • Hipoplasia (falta de desarrollo) de las glándulas adrenales.
  • ElHipogonadismo (o deficiencia gonadal) se presenta cuando las glándulas sexuales: ovarios o testículos, producen pocas o ninguna hormona.
  • Hipoplasia de la tiroidesse presenta porque las malformaciones de la línea media afectan el desarrollo del hipotálamo y de la glándula pituitaria.
  • La disfunción del hipotálamo puede llevar a dificultades para tragar, inestabilidad en la temperatura, ritmo cardiaco y respiración.
  • Estatura baja y retraso en el crecimientoson muy comunes especialmente en los más afectados. La deficiencia en la hormona del crecimiento o las anomalías cromosómicas pueden ser las responsables.

Frecuentemente tienen gases intestinales/ cólicos, irritabilidad y constipación.

Disfunción oromotora (perturbaciones del patrón correcto de succión-deglución-lenguaje).

  • La dificultad para alimentarse y tragarson frecuentes. Están correlacionadas con el tipo de HPE y generalmente llevan a que el médico considere necesario instalar una alimentación por gastrostomía (colocación de una sonda de alimentación a través de la piel y la pared estomacal. Ésta va directamente al estómago) en los niños con HPE alobar o semilobar.
  • Estas complicaciones pueden ser causadas por la hipotonía axial (debilidad muscular del eje central de su cuerpo) por el labio y paladar hendido, el reflujo gastroesofágico, el atragantamiento, lentitud para alimentarse haciendo pausas frecuentes por lo que el bebé no engorda ni crece.
  • El vómitoes frecuente con riesgo de aspirarlo por vía respiratoria.
  • La disfunción oral y sensorialpuede afectar especialmente cuando estáasociada a aversión a las texturas y debilidad lengual y de los labios. Los niños con labio y/o paladar hendido tienen una dificultad adicional para la alimentación oral.
  • La neumonía por aspiración puede ser una complicación de la pobre coordinación de la deglución de los alimentos y saliva.

Disfunción del sistema autónomo

  • Hay inestabilidad en la temperatura, en el número de latidos del corazón y de respiraciones.
  • Puede haber patrones erráticos del sueño

Los bebés más afectados generalmente no sobreviven más allá de la primera infancia mientras que los moderadamente afectados pueden llegar a los 12 meses de vida.

Los niños afectados más levemente pueden tener pocos síntomas (se puede decir que tienen una “microforma”de HPE) y pueden llevar una vida normal. 

Otros

La mayoría de las personas afectadas con HPE pueden presentarniveles elevados de sodio en sangre.

Pueden existir, aunque con menor frecuencia, anomalías del corazón,  de los músculos y huesos (musculoesqueléticas), de los genitales y vías urinarias (genitourinarias) y del sistema digestivo (gastrointestinales).

CAUSAS

En la actualidad se desconoce la causa de la HPE y, frecuentemente, es imposible identificar una causa específica.

Las investigaciones han revelado que existen múltiples causas genéticas(tanto de cromosomas como de un solo gen) y teratogénicas (causas ambientales que causan malformaciones).

Aunque muchos de los bebés con Holoprosencefalia tienen cromosomas normales, se han identificado anormalidades específicas (trisomía del cromosoma 13 o síndrome de Patau) en algunos de estos niños.

Alrededor del 25 % de los bebés afectados con HPE, tienen una causa genética que puede ser identificable: mutación en uno de estos cuatro genes: SHH, ZIC2, SIX3 o TGIF1. Y muchos otros no tienen una afectación genética identificada.

Estos cambios o mutaciones hacen que los genes y las proteínas que producen funcionen anormalmente y se afecte el desarrollo del cerebro y de los ojos y cara.

La Holoprosencefalia puede presentarse en síndromes genéticos en los que, además, existen otros problemas médicos como el Smith-Lemli-Opitz (desorden genético que afecta el desarrollo de los bebés antes y después del nacimiento) y en asociación a otras deformidades anatómicas congénitas tales como malformación de Dandy-Walker, encefalocele (el tejido cerebral y las meninges salen a través del cráneo) y síndrome de Meckel (es una patología hereditaria en la cual se incluye la aparición de malformaciones fetales que son letales).

Existe evidencia de que en algunas familias la HPE es heredada(en forma autosómica dominante). Todos los casos de bebés afectados con Holoprosencefaliadeben de ser cuidadosamente evaluadas por un médico genetista.

Los factores de riesgoque se sugieren incluyen:

  • Diabetes mellitus materna y Diabetes gestacional,
  • Infecciones que son transmitidas de la madre al bebé a través de la placenta o “transplacentarias” (TORCH: Toxoplasmosis, Rubéola, Citomegalovirus y Herpes.
  • Sangrado del primer trimestre y una historia previa de pérdidas de embarazos.

Uso de medicamentos: Existe también una relación entre la Holoprosencefalia y el uso de algunos medicamentos que se han clasificado como no seguros para madres embarazadas o en el periodo de lactancia. Estas incluyen:

  • Insulina, anticonceptivos, aspirinas, litio, ácido retinóico, anticonvulsivos.
  • Existe también una correlación con el consumo de alcohol y del cigarro.
  • Estudios recientes muestran la posibilidad de que los hipolipemiantes (medicamentos para disminuir el colesterol) de la clase de estatinas pueden estar implicados en la aparición de la enfermedad.

Los hijos de madres diabéticas no controladas y la ingesta elevada de alcohol en esta parte del desarrollo embrionario (ya que destruye las células de la línea media de estructuras cráneo-faciales) tienen un riesgo mayor de padecer el trastorno.

DIAGNÓSTICO

Durante el embarazo: Dado que la Holoprosencefalia no es compatible con una vida larga, un diagnóstico específico prenatal podría ser muy útil para la toma de decisiones.

Esta malformación puede ser parte de varios síndromes que involucran a muchos sistemas del organismo y es importante, que el médico tenga claro de cuálse trata.

La Holoprosencefalia se puede detectar desde la semana 14 del embarazo durante el examen mensual de rutina. El médico puede confiar en el ultrasonido para esto, sin embargo, puede ser difícil ver la cara por la posición del bebé, cuando no hay suficiente líquido amniótico o por obesidad de la madre.

La presencia de anomalíasfaciales sugiere fuertemente el diagnóstico de Holoprosencefalia, ya que en las otras condiciones la cara fetal es de aspecto normal.

Si tu médico nota cualquier anormalidad, es seguro que te pediráuna interconsulta con un perinatólogopara que haga un análisis y evaluaciónde tu embarazo.

La Holoprosencefalia alobar se puede diagnosticar por ultrasonografía  3D antes de las 16 semanas y usando la vía transvaginal incluso desde las 12 semanas de gestación. Hallazgos similares pueden encontrarse con la forma semilobar.

El ultrasonido de tipo tridimensional le permite al especialista una mejor visualización que le ayudará a confirmar el diagnóstico y determinar cuál tipo de Holoprosencefalia tiene el bebé. Igualmente podrá observar si existen otras anomalías en otros órganos o sistemas.

Sin embargo, la variedad lobar generalmente se presenta con signos ultrasonográficos mucho más sutiles por lo que la gran mayoría de las veces el diagnóstico escapa a la detección prenatal.

Distinguir entre Holoprosencefalia y otras malformaciones del cerebro no ayudará al resultado final porque la mayoría de estas malformaciones tienen un pronóstico malo, pero la HP estáasociada a anomalías cromosómicas y puede tener una tendencia hereditaria por lo que el diagnóstico correcto es importante para que el médico canalice a los padres a una consulta con el Genetista quien seguramente pedirá un estudio genético de los cromosomas del bebé por la asociación que tiene este padecimiento con problemas de los cromosomas (cromosomopatías).

Las pruebas genéticas pueden ser:

  1. Amniocentesis que se hace generalmente entre las 14 y 16 semanas del embarazo y se analiza una muestra del líquido amniótico con células del bebé para analizar si hay anomalías en los cromosomas. Los resultados se obtienen en 1 ó 2 semanas.
  2. Muestra de vellosidades coriónicas (proyecciones finas del tejido de la placenta que comparten la composición genética del bebé)que se hace tomando una pequeñísima muestra de la placenta. Esta muestra se toma alrededor de las 10 semanas de embarazo.

Finalmente, el médico puede pedir también una resonancia magnética fetal (del bebé en útero). Estas no son tan exactas como las que se toman al nacer, sin embargo sí dan más información que el ultrasonido y esto puede ser importante para las decisiones que se tengan que tomar con respecto al tratamiento si se llega al momento del parto.

El médico te pedirá, de ahí en adelante, que acudas a tus citas de control más seguido y en cada una de ellas te tomarán un ultrasonido de tercera dimensión.

Diagnóstico después del parto

Las imágenes del cerebro de una tomografía o de una resonancia magnética confirman el diagnóstico de HPE, definen el subtipo y además determina si existen anomalías asociadas.

En la resonancia magnética nuclear, se puede demostrar la presencia de un ventrículo cerebral único rudimentario, con ausencia de estructuras en la línea media (hoz del cerebro y cuerpo calloso), fusión de los tálamos y disminución marcada del tejido encefálico.

Es indispensable que la interpretación la haga un radiólogo u otro especialista en anomalías de estructuras cerebrales ya que es posible que no se detecten algunas anomalías sutiles de la línea media o bien que se equivoquen al interpretar malformaciones no relacionadas con la HPE.

Generalmente se llega al diagnóstico en el periodo neonatal cuando se observan anormalidades faciales  y/o neurológicas que obligan a una evaluación inmediata.

De cualquier manera, es importante que el médico establezca si la HPE es una malformación aislada del cerebro o forma parte de un síndrome con otras manifestaciones sistémicas para considerar la evaluación y consejo genético.

Diagnóstico en la primera infancia 

Sin embargo, es probable que los niños con facciones normales u otras anormalidades cerebrales leves, no sean diagnosticados sino durante el primer año de vida cuando se le realicen estudios neurológicos para buscar la causa del retraso en el desarrollo. 

TRATAMIENTO

Antes del parto (que puede ser, de acuerdo a lo que hayas elegido junto con tu médico, por vía vaginal o por cesárea), les preguntarán acerca del involucramiento que quieras tener con tu bebé y tendrás que elegir entre no hacer ningún esfuerzo médico ante las complicaciones que se presenten o seguir adelante y luchar por su vida.

Es una decisión difícil y para tomarla es importante que hagan preguntas y que estén bien informados acerca de las posibilidades que tiene el bebé y las medidas que se pueden tomar.

Después del parto

No hay un tratamiento curativo. En efecto, en los casos graves, es importante considerar las limitaciones de la medicina ya que la enfermedad podría ser mortal.

Por otra parte, en los casos leves, el tratamiento puede ser de carácter multidisciplinario y abarcar diferentes especialidades médicas.

Generalmente es el pediatra el que se haráresponsable del cuidado que se le deba dar al bebé y, cuando sea necesario, les referirá a algún otro especialista.

Cada niño tiene un grado de malformaciones único por lo que el tratamiento debe ser individualizado aunque los problemas son bastante comunes. El tratamiento generalmente es sintomático y de apoyo.

Pediatras, neurólogos, dentistas, terapistas de educación especial, cirujanos, fisioterapeutas, pediatras del desarrollo y otros especialistas formarán el equipo médico que desarrollaráun amplio plan para el tratamiento del bebé con Holoprosencefalia.

Inmediatamente después del parto, el pediatra evaluaráy determinaráel tipo de cuidados médicos que deben dársele. Si el bebé puede respirar por sí mismo entonces verán si hay otros problemas y se le enviaráa la Terapia Intensiva para que se le atienda.

Es importante que el médico pida una evaluación endocrinológica que permita conocer las anormalidades de la glándula pituitaria.

El neurólogo pediatra determinará el mejor tratamiento para las convulsiones cuando se presenten.

El cirujano plástico ayudaráen la reconstrucción del paladar hendido y otras características faciales.

El pediatra especializado en desarrollo puede diseñar terapias que apoyen el desarrollo. Y se pueden añadir otras terapias cuando sea apropiado.

Al recibir a tu bebé querrás saber cuánto tiempo de vida tendrá, qué capacidades y qué calidad de vida tendrá. Tanto el pediatra como otros padres de niños con Holoprosencefalia te dirán que cada niño es diferente y único.

La severidad del problema no es una indicación clara de las capacidades de tu bebé. Solamente él podrá decirte lo que llegará a hacer.

Para la mayoría de las familias esto es muy difícil de entender porque los padres siempre quieren saber qué pueden esperar, a qué se tienen que preparar, sin embargo, esto es imposible de determinar ya que depende de muchos diferentes factores que hacen imposible saber qué esperar en el futuro.

Consejo genético

El asesoramiento genético es especialmente complejo en la HPE, sin embargo, es importante que el bebé y su familia acudan a un dico genetistauna vez que se haya confirmado el diagnóstico ya que se incrementa el riesgo de tener otro bebé con HPE.

El genetista les hará un estudio detallado de la historia familiar. Es probable que se les realice un análisis cromosómico.

Prevención de las complicaciones secundarias

Los niños que tengan problemas hormonales deben ser evaluados en tiempos de estrés (por ejemplo en enfermedaes o en cirugías).

Debe buscarse consulta con subespecialistas en el manejo de los líquidos y electrolitos cuando se planea una cirugía.

Los bebés con diabetes insípida necesitan un cuidadoso manejo de los líquidos y electrolitos que toman.

Vigilancia obligada

Siempre debe medirse la altura, el peso y la circunferencia de la cabeza durante las evaluaciones médicas al igual que las deficiencias endócrinas.

PRONÓSTICO  

La HPE no es una condición en la cual el cerebro se vaya deteriorando con el tiempo. Aunque pueden presentarse convulsiones, disfunción autonómica, problemas hormonales y otros problemas, estos no se presentarán o se desarrollarán con el tiempo sin previo aviso.

En realidad, todos estos problemas ya están presentes desde el nacimiento o muy al principio de la vida y solamente ocurren cuando las áreas del cerebro encargadas de estas funciones están fusionadas, malformadas o ausentes.

El pronóstico depende del grado de fusión o malformación del cerebro asícomo de las otras complicaciones presentes que afecten la salud del bebé.

Las formas más severas de Holoprosencefalia son, generalmente, fatales mientras que las más leves pueden causar únicamente problemas de comportamiento y de coordinación motora.

El pronóstico para un bebé diagnosticado de HPE depende del tipo de HPE que tenga y la presencia de otras anomalías asociadas. Los que no están tan afectados podrán vivir algunos meses o hasta años y los menos afectados pueden llegar a la vida adulta.

PREVENCIÓN

No existen medios de prevención primaria. Siempre es importante acudir a consulta con un médico genetista que les de asesoría genética. El podrá determinar en qué casos es necesario realizar estudios genéticos debido a que existen formas que se heredan de papás a hijos.

La asesoría genética y el diagnóstico prenatal brindan a los padres el conocimiento para tener la oportunidad de tomar decisiones inteligentes e informadas con respecto a un posible embarazo y su pronóstico.

Usa nuestra sección de directorio de Genetistaspara localizar a un profesional especializado en genética en tu área.  

PREVENCIÓN SECUNDARIA. Es posible que una mejora en el monitoreo de embarazos de madres diabéticas pueda ayudar a prevenir la holoprosencefalia.

INCIDENCIA

Se estima que afecta a 1 de cada 5.000-10.000 nacidos vivos, sin embargo, su incidencia aumenta considerablemente en los embarazos que no llegan a término, el cerebro holoprosencefálico se observa con una frecuencia enormemente superior en fetos que en recién nacidos; ello indica que muchos de los embriones con esta malformación acaban siendo abortados, siendo su frecuencia, hasta de 1 de cada 200-250 fetos.

Se debe tener en cuenta que tan sólo el 38% de los fetos diagnosticados de holoprosencefalia sobreviven al parto.

ORGANIZACIONES DE APOYO

Carter Centers for Brain Research in Holoprosencephaly and Related Malformations

Texas Scottish Rite Hospital for Children, Department of Neurology

Phone: (214) 559-8411

Email: hpe@tsrh.org

Website: http://www.carterdatabase.org/hpe

Genetic and Rare Diseases (GARD) Information Center

Phone: (301) 251-4925

Toll-free: (888) 205-2311

Website: http://rarediseases.info.nih.gov/GARD/

MyFace

Phone: (212) 263-6656

Email: info@myface.org

Website: http://www.myface.org

NIH/National Institute of Child Health and Human Development

Toll-free: (800) 370-2943

Email: NICHDInformationResourceCenter@mail.nih.gov

Website: http://www.nichd.nih.gov/

REFERENCIAS

Defectos al Nacimiento, N - S

Síndrome de Hurler Enfermedad de Hurler MPS1-H

Introducción

La enfermedad de Hurler (EH), también llamada Síndrome de Hurler o MPS I, es un error innato del metabolismo es decir una enfermedad metabólica congénita.

Los desórdenes del metabolismo o errores innatos del metabolismo son un conjunto de enfermedades hereditarias, que resultan de la alteración de un gen encargado de fabricar una enzima en especial.

Las enzimas son proteínas necesarias para que se realicen las miles de reacciones que tienen lugar en la célula para transformar los nutrientes. Sin las enzimas el cuerpo es incapaz de convertir los nutrientes en energía de manera apropiada, si una molécula compleja no se metaboliza adecuadamente se puede acumular en las células del cuerpo y ocasionar una amplia variedad de síntomas físicos y anormalidades.

La sustancia acumulada en la MPS I, eventualmente causa un daño permanente y progresivo que afecta los tejidos y los órganos.

Esta condición fue observada por primera vez en 1900 y clasificada como síndrome por la doctora Gertrud Hurler en 1919.

En 1962, el Dr. Scheie, oftalmólogo, escribió acerca de algunos de sus pacientes con la córnea opaca que estaban levemente afectados y fueron diagnosticados con el síndrome de Scheie. En un principio se pensó que este síndrome era una MPS diferente de la enfermedad de Hurler, pero en 1971 se se estableció claramente que eran diferentes manifestaciones de una misma cosa.

Definición

El Síndrome o Enfermedad de Hurler, también llamado mucopolisacaridosis tipo I (MPS1), forma parte del grupo de padecimientos llamados mucopolisacaridosis o enfermedades lisosomales por acumulación(MPS).

El Síndrome de Hurler es causado por la mutación de un gen encargado de la fabricación o producción de la enzima alfa-L-iduronidasa lisosómica que tiene la función específica de degradar las moléculas de azúcares complejos llamados glicosaminoglicanos (GAGs) que se encuentran dentro de los lisosomas los cuales son necesarios para construir los huesos y tejidos.

La falta de esta enzima, produce una acumulación de los GAGs heparán sulfato y dermatán sulfato en todos los tejidos del organismo. Los síntomas se presentan durante la niñez y son progresivos.

Es una enfermedad poco común y progresiva cuyos síntomas se hacen más aparentes a medida que avanza la acumulación.

¿Por qué se dice que son “enfermedades lisosomales de acumulación”?

En el metabolismo normal del organismo hay células que reciben compuestos para procesarlos o degradarlos para que no se acumulen y molesten. Así como los alimentos se degradan dentro del intestino, algunos componentes de las células deben degradarse y reciclarse dentro de los lisosomas celulares. 

Estos lisosomas son pequeñísimos receptáculos que se encuentran dentro de la célula y que contienen enzimas –de hecho se les llama enzimas lisosomales– cuya función es romper, digerir o degradar las moléculas grandes y dan lugar a un producto, el cual se elimina o se usa, según sea para desecho o para contribuir al funcionamiento del organismo; los lisosomas funcionan como un aparato digestivo de la célula.

hurler 1

Cada lisosoma contiene más de cuarenta enzimas y cada enzima sirve para degradar a un determinado sustrato. Las enzimas lisosomales se fabrican a partir de la información genética heredada que está contenida en el núcleo de todas las células. Son los genes los encargados de regular la producción de las enzimas dentro de la célula. Por tanto, genes y enzimas pueden ser considerados como las unidades fundamentales de la vida. Cualquier cambio en el código genético de los genes responsables de la fabricación de enzimas, se traduce en enfermedades genéticas, hereditarias, usualmente graves.

Es así que se le llama enfermedad lisosomal a las causadas por la disfunción de alguna  de estas enzimas lisosómicas o por la liberación incontrolada de dichas enzimas.

En las enfermedades lisosomales de almacenamiento o acumulación, una de las enzimas del lisosoma tiene ano funciona debido a un error genético y las macromoléculas no se degradan y se van almacenando dentro del lisosoma, el cual aumenta de tamaño a causa del material sin digerir, esto interfiere con los procesos celulares normales produciendo efectos indeseables sobre ciertos órganos del cuerpo.

Se dice que las personas afectadas con MPS I tienen una enfermedad lisosomal de acumulación. Los bebés recién nacidos pueden mostrar pocos signos de este padecimiento, pero conforme más células de su organismo se van dañando, los síntomas empiezan a aparecer.

¿Qué son los mucopolisacáridos?

“Muco” habla de la consistencia gelatinosa de la molécula, “polisacárido” es una molécula compuesta por azúcar. Los mucopolisacáridos son cadenas largas de moléculas de azúcar que se utilizan para la construcción del tejido conectivo que rodea a las células de todos los tejidos y órganos del cuerpo, que funciona como un cemento que mantiene juntas a todas las células y se compone de diferentes azúcares y proteínas.

Uno de sus componentes importantes, es una molécula grande llamada proteoglucano la cual necesita, periódicamente, ser descompuesta y reciclada. El resultado de esta descomposición son los ya mencionados mucopolisacáridos, también conocidos como glicosaminoglicanos (GAGs).

¿Qué son las “mucopolisacaridosis”?

Mucopolisacaridosis (MPS), como ya lo mencionamos, es el nombre que se da a un grupo de enfermedades hereditarias causadas por la ausencia o el malfuncionamiento de ciertas enzimas necesarias para el procesamiento o degradación de los GAGs en un ciclo continuo de producción y reciclaje necesario para mantener la salud.

Los pacientes con Síndrome de Hurler, al no producir una enzima determinada (alfa-L-iduronidasalisosómica)acaban acumulando grandes cantidades de cierto tipo de GAGs lo que acaba afectando a los órganos de un modo importante.

La tasa de acumulación es variable en cada persona afectada y esto hace que haya una gran diversidad en las manifestaciones clínicas.

Epidemiología

Se estima que uno de cada 25 mil bebés nacidos padece de un cierto tipo de mucopolisacaridosis. La prevalencia de la MPS 1 se estima en 1/100.000 y un 57% del total de casos corresponde al síndrome de Hurler, lo que da una prevalencia de aproximadamente 1/175.000. Afecta por igual a ambos sexos y a todas las razas.

Los padres de un afectato, en cada embarazo tienen una posibilidad en cuatro de afectar al niño. Es posible que los padres y hermanos de un niño afectado sean sanos pero podrían llevar el gen recesivo (eso los convierte en “portadores”) y transmitirlo a sus propios hijos en el caso de que su pareja también porte ese mismo gen anormal.

Causa

Como ya lo mencionamos, el síndrome de Hurler o MPS1, es un “desorden metabólico hereditario por acumulación” que resulta de mutaciones o errores en el gen que tiene las instrucciones para la producción de la enzima alfa-L-iduronidasa lisosómica encargada de transformar una cadena particular de moléculas de azúcar o GAGs que se encuentran en las células de todo el cuerpo.

Sin la enzima, los GAGs se acumulan dentro de la célula. Con el tiempo, esta acumulación provoca que el niño tenga diferentes problemas físicos y neurológicos así como retraso mental, pérdida de la audición y posible ceguera. Los síntomas que se presenten pueden ir de atenuados a severos.

Genética: el síndrome de Hurler tiene un patrón de herencia autosómico recesivo. Esto quiere decir que es necesario que el niño herede un gen afectado o mutado tanto del padre como de la madre el cual se encuentra en el cromosoma 4.

Cuando el niño hereda nada más una copia del gen mutado (es decir, el otro cromosoma 4 tiene todos los genes sanos), no padece la enfermedad pero se convierte en portador de ella y si tiene descendencia con otro portador, la pareja tendrá un 25% de posibilidades de tener un hijo afectado.

Se conocen muchas diferentes mutaciones del gen, capaces de causar el síndrome de Hurler.

¿Cómo se clasifica?

Basándose en el actual conocimiento de las enzimas y de los genes, se sabe que la MPS I comprende un amplio espectro de severidad y que los pacientes pueden ser clasificados desde Síndrome de Hurler a Hurler- Scheie a Síndrome de Scheie.

Debido a que no hay una clara distinción entre los grupos, se ha sugerido una clasificación sobre la base de la gravedad de la enfermedad.

  • Hurler como MPS1 severo, los niños afectados tienen una vida corta.
  • Hurler- Scheie como MPS1 intermedio, los niños afectados tienen inteligencia normal o casi normal pero síntomas físicos más severos que los que tienen síndrome de Scheie.
  • Scheie como MPS1 atenuado, los afectados tienen una inteligencia normal y el progreso de los problemas físicos es más lento y pueden vivir hasta la vida adulta.

Signos y Síntomas

Las mucopolisacaridosis (MPS) comparten muchas características clínicas que pueden no ser evidentes al nacer, pero progresan a medida que el almacenamiento de glicosoaminoglicanos (GAGs) afecta a las células de todo el cuerpo y daña los huesos, la estructura esquelética, los tejidos conectivos y demás órganos.

Es importante recordar que, cualquiera que haya sido la categoría o tipo  de MPS I que presente tu bebé, la enfermedad puede producir una variedad enorme tanto de signos y síntomas durante el desarrollo como de su severidad.

  • Crecimiento: Muchos niños con Síndrome de Hurler crecen rápidamente durante los primeros meses. Sin embargo, las anormalidades en sus huesos hacen que sea más lento este proceso y que se detenga totalmente antes de lo que debería hacerlo.
    • En contraste, los bebés con el síndrome de Scheie generalmente llegan a una estatura normal (1.50 o más). La altura en el síndrome de Hurler-Scheie es variable llegando a normal-bajo.
  • Inteligencia: La acumulación progresiva de MPS en las células cerebrales tiene un efecto devastador en el desarrollo mental y al año o a los dos años de edad, causa retraso mental seguido de una regresión progresiva de las habilidades adquiridas. El deterioro de los sentidos hace que esta situación empeore: las cataratas daña la visión, la audición se pierde y el tamaño de la lengua obstaculiza el habla.
    • Sin embargo, hay una gran variedad en la severidad de estos síntomas, algunos niños pueden decir solamente algunas palabras mientras que otros aprenden a hablar bien y hasta llegan a leer un poco.
  • Apariencia física: Los individuos afectados se parecen mucho dado el crecimiento exagerado de sus rasgos faciales, sus facciones son toscas como de las gárgolas de la arquitectura gótica por lo que, en los primeros términos médicos, se hablaba de “gargolismo”.
    • Nariz: entre los signos más comunes se incluye una nariz ancha con puente nasal plano y ligeramente respingada pero tosca.
    • La cabeza generalmente tiene una apariencia grande y debido al puente nasal plano, la cara parece plana. La frente es grande y abultada y el cuello es corto y rígido dando la apariencia de que la cabeza es demasiado grande.
    • Las orejas son gruesas.
    • Boca: La lengua es grande y muchas veces se llega a salir de la boca los labios son gruesos y prominentes y los dientes son pequeños y malformados con muy poco esmalte. Es importante cuidar la higiene dental de estos niños porque una caries dental puede ser causa de dolor.
    • La lengua larga, la sordera y el retardo mental se suman para causar dificultades en el habla.
    • La apariencia de los individuos afectados con el síndrome de Scheie es extremadamente variable. Los adultos son generalmente de constitución grande y su tronco es más corto que sus extremidades. El cuello puede ser corto y tieso. La apariencia facial es común.
    • El pelo es generalmente más grueso y abundante que en los niños normales. 
  • Bazo e Hígado: Tanto el hígado como el bazo se agrandan por el depósito de los mucopolisacáridos, lo que se conoce con el nombre de hepatoesplenomegalia, que causan una apariencia física con un abdomen muy grande. Esto afecta también la expansión de los pulmones para una buena respiración.
  • Problemas del tubo digestivo: Muchos niños con el síndrome de Hurler sufren periódicamente de diarrea y heces blandas. La causa de esto no se conoce completamente. Generalmente, el problema es causado por estreñimiento severo o por “escape” de materia fecal blanda por detrás de la masa sólida de heces. Se piensa que puede haber un defecto en el sistema nervioso que controla los movimientos del intestino. El problema puede desaparecer a medida que el niño crece, pero puede empeorar debido a la toma de antibióticos prescritos para otros problemas. El estreñimiento puede volverse un problema a medida que el niño se vuelve más grande y menos activo y los músculos se debilitan.
  • Abdomen y hernias: El abdomen es globoso por la postura del niño, la debilidad de los músculos y el agrandamiento del hígado y del bazo. Frecuentemente, se forman hernias, del ombligo (hernia umbilical) o en la ingle (hernia inguinal). Las hernias se pueden presentar desde el nacimiento y pueden provocar dolor, náusea o vómitos. Las hernias deberían repararse quirúrgicamente pero a veces vuelven a aparecer. Las hernias umbilicales generalmente no son tratadas a menos que sean muy grandes y causen problemas.
    • Los niños con el síndrome de Scheie es menos probable que tengan hernias.
  • Huesos y articulaciones: los niños con MPS1 tienen problemas de los huesos y su crecimiento. Esto conduce a problemas esqueléticos y neurológicos si se llegan a comprimir los nervios por los huesos.
    • Columna vertebral: Los huesos de la columna se conocen como vértebras y generalmente se alinean uno sobre el otro. Las vértebras de los niños afectados por el síndrome de Hurler – Scheie generalmente están planas y una o dos de ellas en la mitad de la espalda son más pequeñas que el resto y están colocadas más atrás lo que puede causar una joroba pero generalmente no se requiere tratamiento.
    • Cuello: El cuello es muy corto. Los huesos en la conexión de la cabeza y el cuello pueden estar malformados haciendo que no sea muy estable. Algunas veces es necesaria una cirugía para fijar el cuello y evitar que se deslicen.
  • Articulaciones: todas las articulaciones: manos, muñecas, hombros, codos, caderas, rodillas y tobillos, pueden verse afectados en grados variables. El movimiento puede limitarse bastante y posteriormente pueden presentar artritis y rigidez. Se paran y caminan un poco doblados debido a la rigidez de las articulaciones de las caderas, hombros y rodillas. La marcha es dificultosa.
    • Manos: la forma de las manos es muy característica de las MPS. Las manos son pequeñas, anchas con dedos gruesos que gradualmente se curvan sobre sí mismos dando la apariencia de “manos en garra”.
    • A veces surge un problema conocido como síndrome del túnel carpiano. El estrechamiento de este canal debido al engrosamiento de tejidos, puede comenzar a comprimir el nervio mediano causando picadas, dolor, pérdida de la sensibilidad y limitación en el movimiento.
  • Corazón y los pulmones la infiltración a los pulmones ocasiona que no se pueda sacar el moco y se produzcan infecciones respiratorias crónicas que producen la muerte en la primera década de vida. Algunos niños con Hurler respiran muy ruidosamente y roncan cuando están dormidos. La enfermedad cardiaca es relativamente común pero puede no ser evidente o causar problemas hasta más tarde en la vida y se debe a la acumulación de GAGs en las arterias o válvulas del corazón.
    • Antes del año de edad, puede afectarse el corazón de distintas maneras: el corazón posee cuatro compartimentos o cámaras separadas por válvulas que se abren y se cierran a medida que la sangre es bombeada de una cavidad a la otra, y pueden debilitarse debido a depósitos de mucopolisacáridos o pueden fallar al no cerrarse completamente permitiendo que la sangre se devuelva.
    • El mismo músculo del corazón puede también dañarse por estos depósitos (cardiomiopatía) y el latido cardiaco puede verse forzado por las infecciones torácicas repetidas o por tener que bombear la sangre a través de pulmones rígidos (cor pulmonale) Estas condiciones pueden ayudarse con tratamiento médico.
  • Garganta: las amígdalas y adenoides se encuentran crecidos y pueden bloquear el paso del aire a los pulmones. El cuello es generalmente corto lo que contribuye a problemas respiratorios. La tráquea se estrecha porque se forman depósitos de mucosidad y los cartílagos que la forman pueden estar reblandecidos. Los nódulos y la ondulación excesiva puede bloquear aún más el paso del aire.
  • Ojos: la córnea se opaca lo que ocasiona problemas en la visión que pueden llegar a la ceguera.
  • Cerebro: aumento del tamaño de los ventrículos cerebrales acompañado de retraso mental progresivo.
  • Piel: La manifestación dermatológica más frecuente del síndrome de Hurler es el vello es más grueso y más abundante de lo normal. Algunos autores señalan el síndrome de Hurler como una enfermedad que puede darse en asociación con la dermatitis atópica (enfermedad de la piel que no tiene una causa determinada).
    • Es común observar manchas mongólicas que son unas manchas de tono azulado que aparecen desde el nacimiento.
  • Audición: algunos niños pueden tener infecciones de oídos frecuentes y es común un grado de sordera que puede empeorar lentamente. Puede ser sordera de conducción (alteración de las estructuras que permiten el paso del sonido al oído), nerviosa (alteración de los nervios del oído), o ambas (sordera mixta). Es muy importante que la audición sea examinada frecuentemente para que los problemas se traten de inmediato y así ayudar al niño a mantener, lo más posible, la capacidad de comunicarse.

Los bebés con MPS1 severa, parecen normales al nacer pero pronto (entre los 6 y los 12 meses), empiezan con algunos indicios.

Los síntomas del MPS1 intermedio, generalmente se desarrollan entre los 3 y los 8 años de edad y es común que la persona sobreviva hasta la vida adulta.

Diagnóstico

El diagnóstico temprano es difícil ya que los bebés con síndrome de Hurler se ven normales al nacer pero es crucial para iniciar un tratamiento a tiempo. Los primeros síntomas que alertan al médico de la posibilidad de este padecimiento incluyen problemas crónicos respiratorios y la aparición de hernias.

Dado que el Síndrome de Hurler comparte muchos síntomas con otras mucopolisacaridosis y con diferentes enfermedades de acumulación lisosómica, el médico -basándose en los signos presentados por el niño y el examen físico que le haya hecho- pedirá algunos exámenes de laboratorio que lo ayuden a confirmar el diagnóstico de Síndrome de Hurler.

Análisis de orina: si el médico tiene la sospecha de que el bebé puede padecer una MPS, una prueba rápida y simple es el análisis de orina en el que se podrá medir el exceso de GAGs excretados cuando está presente cualquier tipo de las MPS I.

Sin embargo, como el aumento de GAGs en la orina también puede ser causado por cualquier otro padecimiento que involucre la deficiencia de una enzima, el médico pedirá entonces, para poder hacer un diagnóstico definitivo un análisis de sangre en el que se determinará:

  • Estudio enzimático en sangre, piel o plasma para saber si hay disminución de alfa-L-iduronidasa lisosómica. En la actualidad no existe un estudio que de un 100% de certeza acerca de qué tan severa o leve puede ser la deficiencia.
    • Este estudio en sangre ayuda algunas veces a distinguir el síndrome de Hurler de otros subtipos muy relacionados del padecimiento como el síndrome de Hurler- Scheie y el Sindrome de Scheie.
    • La dificultad para distinguir el tipo exacto de MPS I no afecta el tratamiento que será igual para todos.
  • Las pruebas genéticas moleculares pueden mostrar la mutación del gen de la alfa-L-iduronidasa lisosómica y esto puede usarse para verificar el diagnóstico.

El médico pedirá también otros estudios de gabinete:

  • Radiografías de columna vertebral
  • Electrocardiograma.

La disminución de la enzima alfa -L-iduronidasa en la sangre, las anormalidades óseas detectadas durante el examen físico y las observadas en las radiografías, pueden considerarse como definitivos para hacer un diagnóstico de MPS I.

Diagnóstico prenatal: En la actualidad es posible hacerlo a través del estudio de las células y del líquido amniótico (amniocentesis), el plasma fetal o las vellosidades coriónicas (este último casi no se usa) para verificar si un feto porta una copia del gen defectuoso o si padecerá el trastorno.

Cuando existe la historia familiar de cualquiera de los tres tipos de MPS I, se puede realizar la amniocentesis a las 15 semanas de embarazo. Es un estudio que tiene un cierto riesgo de aborto por lo que es conveniente que la madre hable con su médico de todas las opciones.

El asesoramiento genético ayuda a los padres con antecedentes familiares de mucopolisacaridosis a determinar si son portadores de un gen mutado que causa dichos trastornos.

Usa nuestra sección de “directorio de Genetistas” para localizar a un profesional especializado en genética en tu área.

Diagnóstico diferencial: Es importante que el médico descarte otras formas de MPS incluyendo la forma más leve de MPS1 (síndrome de Hurler-Scheie), aunque esta forma se asocia a un retraso del desarrollo con un deterioro cognitivo leve e incluyendo la mucopolisacaridosis tipo VI y la de tipo II, aunque la de tipo VI no está asociada a una discapacidad intelectual.

Tratamiento

El manejo del niño debe llevarlo a cabo un equipo multidisciplinario de médicos especialistas que trabajarán juntos para elaborar un plan de tratamiento: el pediatra, el neurólogo, ortopedista, cardiólogo, oftalmólogo, otorrinolaringólogo, fisioterapista y cualquier otro que sea necesario involucrar en el plan de tratamiento del niño afectado. Es importante incluir al médico genetista cuyos consejos y apoyo serán útiles tanto para el niño como para la familia.

Trasplante de médula ósea: Desde el 2001, el trasplante de médula ósea (TMO) es el único tratamiento que parece mejorar la evolución a largo plazo de los niños con Síndrome de Hurler. El TMO reemplaza el sistema sanguíneo con el de una persona sana compatible. La médula ósea contiene células madre que producen suficiente enzima alpha- L-iduronidase como para degradar el dermatan sulfato y el heparan sulfato en las células de los tejidos.

Pero la TMO es un procedimiento muy complicado y de alto costo. Si la médula donada no es compatible con los tejidos del niño, el sistema inmune del niño la destruirá (las probabilidades de éxito son mayores cuando el donante es un familiar cercano). Para evitar esto, tiene que recibir un tratamiento de radiaciones y medicamentos que suprimen el sistema inmune dejándolo vulnerable a adquirir infecciones de cualquier tipo.

Las investigaciones indican que la TMO tiene más éxito cuando se realiza antes de los dos años ya que después de eso no será posible corregir el daño cerebral y los tejidos de otros órganos estarán tan severamente dañados que el niño no podrá sobrevivir la TMO.

Si el trasplante tiene éxito, la mayoría de los síntomas se detiene, sin embargo, la mayoría de los efectos positivos se producen únicamente durante los primeros años tras el injerto.

En 2003, la FDA aprobó el uso de la terapia de reemplazo enzimático(TRE) con iduronidasa obtenida por ingeniería genética. La persona afectada debe recibirla regularmente, en forma de inyecciones de la enzima en forma similar a como lo hacen las personas con diabetes.

Con este tratamiento se ha observado una mejora de la función pulmonar y de la movilidad articular.  Sin embargo, la TRE es complicada en un padecimiento que afecta diferentes tejidos del cuerpo ya que cada uno de ellos interactúa de diferente manera con la enzima y esto hace que sea difícil diseñar un sustituto que trabaje bien con varios tejidos. Lo que es más, el cerebro tiene una barrera natural que lo defiende de la acción de sustancias externas e impide que la enzima llegue a las células del cerebro. Por lo tanto, este tratamiento no impediría la regresión neurológica y el retraso mental.

Actualmente existe un gran interés en la llamada terapia genéticaen la que se trataría de introducir un gen normal dentro de las células de las personas afectadas. En teoría, las células incorporarían el gen, lo copiarían y producirían suficiente enzima como para degradar las moléculas complejas de polisacáridos.

Pero mientras que se desarrollen estas u otras terapias, las personas afectadas pueden recibir otros tratamientos que varían de acuerdo a los síntomas presentados y se dirigen a ayudar a disminuir los problemas.

  • Dieta: No existe una evidencia científica de que una dieta en particular pueda ayudar a las personas con el síndrome de Hurler, sin embargo algunos padres encuentran que el cambio en algunos alimentos pueden ayudarlos con las diarreas y la hiperactividad.
  • Las hernias pueden corregirse con cirugía,
  • La audición y el lenguaje puede mejorar con aparatos auditivos y terapia. Algunos niños llegan a aprender el lenguaje de señas.
  • La visión mejora con el uso de anteojos o el trasplante de córnea
  • Las anormalidades óseas requieren ser atendidas, especialmente cuando, se afecta la parte superior de la espina vertebral y hay compresión de la médula espinal. Esta compresión y la acumulación del dermatan sulfato y el heparan sulfato en las membranas que rodean la médula, hacen que se acumule el líquido cefalorraquídeo en el cerebro y se produzca daño cerebral. El cirujano puede implantar un tubo en el cerebro que ayude a evitar el exceso de líquido.
    • Es importante tener en cuenta que el retardo mental causado por el Síndrome de Hurler, una vez que se presenta, es irreversible.
  • Es importante cuidar el cuello y la parte superior de la espalda. Esta área NO debe ser manipulada durante la terapia física y, en caso de anestesia, se debe mantener con apoyo todo el tiempo.
  • El tratamiento ortopédico puede ayudar a disminuir la rigidez de las articulaciones y, por lo tanto, sus efectos en los movimientos del niño.
  • Existen varias opciones para corregir los problemas respiratorios. Algunos niños responden bien al tratamiento con oxígeno, otros requieren que se les extraigan las amígdalas y adenoides o incluso que se les haga traqueotomía para remover la obstrucción que existe en las vías respiratorias superiores. El médico indicará también varios medicamentos para tratar las infecciones respiratorias que se presenten.
  • Cuando los problemas del corazón se limitan a daño en las válvulas, una opción –para algunos niños afectados- es el reemplazo de estas válvulas.

Los niños con Síndrome de Hurler son cariñosos y fáciles de manejar y se desarrollan bien en un ambiente cuidado y cariñoso. Es importante que la familia acuda a consejo genético que les ofrezca apoyo, eduque a la familia en este padecimiento y les indique el riesgo que otros miembros de la familia pueden tener para transmitir esta enfermedad.

Pronóstico

El síndrome de Hurler es una enfermedad con un pronóstico desalentador. Los niños con esta enfermedad presentan deterioro neurológico progresivo y la muerte puede ocurrir a temprana edad. Generalmente mueren por problemas cardiacos o pulmonares.

Pero los individuos afectados por el síndrome de Scheie pueden llegar a tener una vida normal y si llegan a tener descendencia sus hijos serán normales portadores de este padecimiento.

Prevención

Las pruebas y el asesoramiento genético al igual que tener un perfil completo de los antecedentes familiares, es importante para los futuros padres con historia familiar del síndrome de Hurler.

Referencias

Defectos al Nacimiento, T - Z

TRASTORNOS DEL DESARROLLO SEXUAL, INTERSEXUALIDAD

INTRODUCCIÓN

La primera pregunta que los padres hacen al nacer su bebé es: “¿es niño o niña?. Sin embargo para 1/ 2000 bebés que nacen cada año, esta es una pregunta difícil de responder. Estos bebés han nacido con lo que ahora se llama “Trastornos del Desarrollo Sexual (TDS)”,un grupo de cerca de 60 padecimientos en los cuales el sexo, femenino o masculino, no está claro.

Antes de llegar a un acuerdo, en el 2006, para utilizar el nombre de “Trastornos del Desarrollo Sexual”, los médicos utilizaban los términos “pseudo hermafroditismo”, “verdadero hermafroditismo” o “intersexualidad”. Algunas de las personas afectadas sentían que estos nombres eran estigmatizantes y que no podían hablar acerca de su padecimiento y esto los hacía sentir solos y avergonzados.

Cuando se acordó usar el nuevo término de TDS, lo hicieron tomando en cuenta el daño que se causaba a las personas y a que todos los nombres usados no mostraban los avances científicos en este tema. Igualmente reconocieron que “intersexualidad” tampoco cumplía su función ya que  no se podían poner de acuerdo en lo que se podía contar como tal.

Nota.La mayoría de las personas con TDS prefieren usar el término”Diferencias” en el desarrollo Sexualya que la palabra “Trastornos” implica que hay algo malo con la persona en vez de una variación natural.

DEFINICIÓN

Trastornos del Desarrollo Sexual (TDS) se definen como “condiciones congénitas en las cuales el desarrollo del sexo cromosómico, gonadal o anatómico es atípico”.

TDS es un término general que cubre una gran variedad de padecimientos en los cuales los órganos reproductivos y los genitales masculinos o femeninos no se desarrollan (durante la vida fetal) en la forma en que se espera.

Como la definición médica implica, en algunos casos una persona con TDS puede tener cromosomas sexuales diferentes a los típicos XY masculinos o XX femeninos. En otros casos, la persona tiene los cromosomas típicos sexuales pero una inusual mezcla de rasgos anatómicos femeninos y masculinos. Y todavía en otros casos, sólo un pequeño número de órganos sexuales están desarrollados en forma atípica o no existen.

Cuando se habla de TDS se habla acerca del desarrollo sexual físico (cómo se formó el cuerpo de la persona afectada) y no acerca de la identidad de género (quién se siente que es él o ella).

¿EN QUÉ MOMENTO DE NUESTRA VIDA FETAL SE INICIA LA DIFERENCIACIÓN SEXUAL?

El desarrollo del embrión humano en varón o mujer es un proceso complejo que es a la vez dinámico y secuencial (de cambios continuos y etapas perfectamente diseñadas). La interferencia en cualquier paso del desarrollo con este proceso altamente ordenado puede resultar en una diferenciación sexual anormal.

Podríamos decir que la “diferenciación sexual”se inicia en el útero en el momento de la concepción. El óvulo y el esperma contienen cromosomas (pequeños pedazos de materia que contienen a los genes). Los genes son como las instrucciones que necesitamos para construir el cuerpo humano.

Junto con muchos otros cromosomas, el óvulo de la madre va a contribuir con un cromosoma sexual específico que se ha designado como “cromosoma X” y, generalmente, el esperma del padre contribuye con un cromosoma X o con un cromosoma Y.

Si el embrión termina con una combinación de dos cromosomas X, ese embrión se desarrollará como mujer; pero si termina con una combinación XY, generalmente se desarrollará como varón.

Los embriones femeninos y masculinos, inicialmente son idénticos en lo que hace a los genitales internos y externos y durante las primeras 6 semanas de gestación no se puede distinguir el sexo del feto.

Alrededor de la 6 semana de vida del feto, se formarán las “proto-gónadas” las cuales, semanas después, tomarán uno de los dos caminos para convertirse en ovarios o en testículos.

Los genes en el cromosoma Y, incluyendo uno denominado“SRY”provocan que la proto-gónada se transforme en testículos. Al mismo tiempo, se produce una regresión de lo que iba a ser el aparato reproductor femenino.

Las células de los testículos se organizan para empezar a producir dos hormonas:

  • La Testosterona, que es la hormona masculinizante y dar origen al desarrollo de los Conductos de Wolf que en los varones se transforman en los epidídimos, los vasos deferentes y las vesículas seminales (forman parte del aparato reproductor masculino)
  • La Hormona inhibidora de los conductos de Muller. Bajo la influencia de dicha hormona estos conductos desaparecern.

Cuando el gen SRY no esté presente, la proto-gónada se convierte en un ovario y esto favorece el desarrollo de los órganos reproductores internos, con la formación del útero y las trompas de Falopio. Al mismo tiempo, se produce una regresión de lo que hubieran sido los órganos reproductores masculinos.

DESARROLLO EMBRIONARIO DE LOS GENITALES EXTERNOS

Bajo la influencia de la testosterona producida por el testículo, se comienzan a desarrollar los genitales externos durante la décima semana del embarazo. En el tercer trimestre, crece el pene y descienden los testículos.

Cuando no hay testosterona los tejidos rudimentarios se convierten en el clítoris (en el sexo masculino corresponde al pene) y en los labios vaginales (que en el niño corresponden a la bolsa escrotal).

La etapa de diferenciación del aparato urogenital (urinario y genital) masculino se lleva a cabo en las semanas 9 a la16, la del urogenital femenino en las semanas 11 a la 15.

La ausencia de hormonas masculinas es lo que hace que la diferenciación interna y externa de los genitales sea femenina.

Los genitales (el pene, clítoris, escroto, labios vaginales externos e internos, etc.), también se van diferenciando en otros momentos.

Y desde el momento en que nacimos hasta la muerte, nuestros cuerpos continuarán pasando por muchas etapas de desarrollo sexual. Por ejemplo, la pubertad, al igual que la menopausia son solamente etapas del desarrollo sexual, sin embargo existen otras muchas que no se demuestran tan obviamente.

Los niños afectados con TDS algunas veces tienen genitales que se ven diferentes a lo común, sin embargo, no todos los niños con genitales que se ven diferentes del promedio, tienen TDS.

Debido a que hay tantas etapas en el desarrollo sexual, se puede decir que existen muchas oportunidades para que una persona pueda tomar un camino que no es el camino promedio para un niño o para una niña. Es entonces cuando se dice que esta persona presenta TDS.

¿CUÁLES SON LAS CAUSAS DE LOS TDS?

Cromosómica.En general, algunas veces sucede porque el bebé tiene otra combinación diferente de los cromosomas sexuales y tiene XXY, otros niños tienen diferentes combinaciones en algunas de las células de su cuerpo (a eso se le llama cariotipo con mosaicismo).

Genética.Otra forma es cuando  al bebé le falta un gen  (una parte del DNA) o tiene una combinación rara de genes que hace que su cuerpo se desarrolle en forma diferente de la mayoría de los niños y niñas. Esto puede pasar porque fue heredado de la familia o bien porque se presentó un cambio “de novo” en los genes.

Medio ambiente.Más raro es que, algunas veces, algo le sucede a la madre durante el embarazo que conduce al TDS, por ejemplo, en ocasiones puede que se haya expuesto a ciertos químicos que afecten el desarrollo sexual de su bebé.

En otras ocasiones no se puede saber cuál es la causa.Esto es incómodo pero puede suceder. Como padre ansías saber la causa a veces porque quieres asegurarte de que el diagnóstico está correcto, y otras veces es porque te sientes culpable y, equivocadamente, piensas que se puede culpar a alguien.

Conforme tu bebé va creciendo va a aprender de ti cómo debe sentirse de sí mismo y le ayudaría muchísimo que encontraras una manera de mostrarles (a ellos y a ti misma) que no te culpas por lo sucedido porque los amas y aceptas por lo que ellos son.

¿Algunos de ellos involucran riesgos médicos para la persona afectada?

Algunos de ellos son escencialmente benignos e involucran muy poco riesgo médico, otros, surgen de, o involucran, problemas con el metabolismo que pueden requerir atención médica.

En general, cuando se sospecha de una TDS, al médico le preocupa que, cualquiera que sea la causa de este padecimiento, no vaya a provocar un problema a futuro que ponga en riesgo la vida del paciente.

Por ejemplo, si el bebé nace con genitales atípicos, el pediatra tendrá que asegurarse de que la causa no es una Hiperplasia Suprarenal Congénita (HSC) la cual puede a veces involucrar una “pérdida de sal” que dañaría al bebé y podría incluso morir si no se le atiende de inmediato. En este caso, los genitales atípicos son simplemente un síntoma de un problema médico muy serio.

Si se diagnostica al bebé con “gónadas displásicas” (gónadas que no se formaron como deberían de haberse formado), o que tiene ovotestes, el médico presumirá la posibilidad de que sean cancerosos y típicamente se programa una cirugía temprana.

Los testículos no descendidos también aumentan el riesgo de cáncer por lo que es necesario monitorear, descenderlos con cirugía o removerlos.

ASIGNACIÓN DE GÉNERO

El desarrollo de la identidad de género es el resultado de una compleja interacción entre los genes y el medio ambiente. Es imposible predecir, con absoluta seguridad, cuál será el género con el que ese bebé se identificará más adelante en su vida.

Como cualquier otro niño, a los bebés afectados con TDS se les asignará un género inicial como ñino o niña. Pero todo el equipo médico de especialistas tendrá que estar consciente –y advertir a los padres- de que los niños con ciertos TDS pueden sentir que el género que se les asignó, no era el correcto.

La asignación del género es un proceso social y legal. El papel del equipo médico es obtener e interpretar los resultados de las pruebas concernientes a la etiología (causa) y pronóstico del TDS que presenta el niño relativo también al estado de la anatomía y la fisiología genital (por ejemplo, la producción de hormonas, los receptores de hormonas y la anatomía) para entonces poder informar a los padres acerca de la asignación de género.

Es entonces que, la asignación de género (niño o niña) la hacen los padres después de que han sido perfectamente informados acerca de los resultados de las pruebas y lo que se conoce como “desarrollo de la identidad de género” en los niños en condiciones similares.

Ya que los padres serán los principales cuidadores del bebe y debido a que ellos son los que legalmente deben tomar la decisión del género, es muy importante que tengan un concepto amplio de la situación para que participen a fondo en la asignación inicial de género.

En algunas raras ocasiones, un niño con TDS puede llegar a la pubertad sin haber expresado claramente su identidad de género. Por ejemplo, un niño con testículos 46 XY y virilización parcial que ha sido educado como niña, pero al llegar a la pubertad no ha expresado claramente su identidad de género. En estos casos, se puede usar un medicamento (Lupron) para retardar la pubertad mientras que los psiquiatras o psicólogos exploran los sentimientos y opciones.

A través de este proceso, el equipo médico y los padres tendrán que recordar que uno de los principios básicos del cuidado a pacientes con TDS es que “lo que sirve a uno, no necesariamente le sirve al otro”.

Por ejemplo, un comportamiento atípico en género, no es una razón para recomendar una reasignación si el paciente no es lo que desea. La flexibilidad es la clave para que el paciente se sienta valuado y aceptado. Esto significa también que los padres no se deben sentir culpables cuando el niño se comporta diferente a lo esperado cuando le asignaron el sexo.

¿Qué significa el cromosoma Y?

Es mucho el daño que se ha hecho al asumir que un cromosoma Y hace a una persona un varón y que la falta de este cromosoma la hace mujer.

Es cierto que en el desarrollo masculino típico, el gen SRY que se encuentra en la punta del cromosoma Y, es el que ayuda a que el embrión se desarrolle en el camino masculino. Pero mucho más que el gen SRY se necesita para que se determine el sexo y la diferenciación.

Y aparte de los genes, el desarrollo sexual de una persona puede también estar significativamente influenciada por el medio ambiente (incluyendo el ambiente uterino de la madre en donde el feto se desarrolló).

¿LAS PERSONAS CON TDS SON HOMOSEXUALES?

Algunas de las personas que nacieron con un TDS son homosexuales, otras tienen una orientación sexual de acuerdo a su sexo, otras son bisexuales. En otras palabras, pueden tener el mismo rango de orientación sexual que tienen las personas que no nacieron con un TDS.

Es imposible predecir o determinar la orientación sexual de una persona simplemente mirando sus cromosomas, genes, glándulas sexuales o anatomía genital. ¡Los seres humanos son mucho más complicados que eso!

¿CUÁNTOS PADECIMIENTOS PUEDEN CONTAR COMO TDS?, ¿CUÁLES SON LOS MÁS COMUNES?

Es importante recordar que el término Trastorno del Desarrollo Sexual (TDS) es un término tipo paraguas que cubre una gran variedad de padecimientos en los cuales el sexo se desarrolla en forma diferente del típico desarrollo femenino o masculino.

En esta sección daremos una explicación básica de algunos de ellos:

¿Qué son los genitales ambiguos?

Es el término médico para describir a un bebé que nace con genitales que no son ni típicamente femeninos ni masculinos sino algo entre los dos.

Por ejemplo, el pene puede haberse desarrollado y llegar a ser algo entre un pene típico y un clítoris típico (el clítoris y el pene son “homólogos” en el desarrollo, lo que quiere decir que se desarrollan de las mismas células). Es como si el pene hubiera llegado a un medio camino del desarrollo sexual.

El bebé puede nacer con estructuras que parecen algo entre labios mayores y un escroto (ambos son homólogos).

Algunas veces, el bebé parece que no tiene ciertos elementos de los genitales. Por ejemplo, en el caso de una afalia congénita, el bebé nace sin pene aún cuando tiene escroto y testículos. En otros tipos de TDS, la niña puede nacer sin apertura vaginal.

Otras veces, el bebé puede nacer con lo que parecen elementos de ambos sexos. Por ejemplo, con labios mayores que parecen contener gónadas tal y como el escroto contiene a los testículos. En este caso, las gónadas pueden ser ovarios herniados o pueden ser testículos u ovotestes(gónada hermafrodita que contiene tejido testicular y ovárico al mismo tiempo).

O la niña puede nacer con un clítoris grande que parece como si fuera un pene pero tiene labios mayores y apertura vaginal.

Son muchos los diferentes TDS que dan como resultado una genitalidad ambigua.

¿Qué es la clitoromegalia?

Es un término médico que significa que el clítoris creció más largo de lo típico en las niñas. Algunas veces sucede durante el desarrollo fetal a causa de un TDS; algunas veces sucede durante la adolescencia o, incluso después, a causa de un cambio hormonal que es atípico.

El clítoris normalmente varía en tamaño al igual que el pene o los pechos. No hay nada peligroso en un clítoris agrandado excepto que está marcando un problema subyacente que requiere atención médica.

El clítoris es “homólogo” al pene, así que el órgano que en el varón se desarrolla como un pene, en la mujer se forma como clítoris. Cuando se habla de cltoromegalia se menciona la parte del clítoris que es visible fuera del cuerpo. Esta parte algunas veces es llamado “clítoris externo”, pero mucho de este órgano está contenido dentro del cuerpo.

El clítoris es un órgano sexual y es el principal responsable del orgasmo en la mujer. Es normal que, durante la excitación sexual, el clítoris crezca y se llene de sangre como el pene.

¿Qué es Hipospadias?

En la mayoría de los varones, la apertura del pene para el drenaje urinario se encuentra en la punta, cerca del centro de lo que se llama “glande del pene” o cabeza.

Algunos varones se desarrollan dentro del útero de tal manera que la apertura (llamada “meato urinario”) se puede encontrar en la parte de abajo del pene, en la base del pene o en el escroto. Cuando se encuentra en estas posiciones atípicas, se le denomina Hipospadias.

La causa varía, puede ser por un problema genético o por situaciones del medio ambiente a las cuales se ha expuesto la madre durante el embarazo de un varón. La mayoría de las veces, se desconoce la causa.

¿Qué es micropene?

Es un término médico que actualmente se aplica cuando el pene, al estirarse, mide 2.5 cm. menos de lo que se considera normal.

El pene crece más que el resto del cuerpo durante la pubertad. Esto es porque el órgano es muy sensible a las hormonas que surgen con fuerza durante la pubertad. No se puede predecir qué tanto crecerá.

El micropene puede ser causado por numerosos diferentes problemas.

¿Qué es afalia?

Afalia literalmente significa “sin falo” y se refiere a cuando un varón no tiene pene o a cuando una mujer no tiene clítoris. Pero más comunmente se refiere al varón sin pene. A esta condición se le denomina “afalia congénita”y es diferente del accidente que puede tener un sujeto que le causa la pérdida del pene y entonces se llama “afalia adquirida”.

La localización de la apertura urinaria varía en los casos de afalia congénita. Existe también variación en el resto de la anatomía.

¿Qué es el Síndrome de Insensibilidad androgénica?

Los andrógenos son un tipo de hormonas que se denominan “masculinzantes” porque los relativamente altos niveles de andrógenos en el embarazo hacen que los genitales del feto se desarrollen del tipo masculino.

Para que los andrógenos tengan efecto en el organismo, no es suficiente con que se produzcan, también es necesario que las células respondan a esas hormonas. Algunas veces, esto no sucede porque las células carecen de “receptores de andrógenos”

El Síndrome de Insensibilidad a los Andrógenos es un padecimiento en el que las personas no tienen esos receptores. Si una niña o una mujer tienen SIA completa, su cuerpo no responde a los andrógenos. En este caso, ella tiene un componente cromosómico XY que usualmente se encuentra nada más en los varones.

En el útero, ella desarrolló testículos que empezaron a fabricar testosterona, pero como su cuerpo no tenía receptores, sus genitales se desarrollaron dentro del orden de lo femenino. Desarrolló labios, vagina, clítoris, etc. Su desarrollo cerebral también estaría más cercano al de la mujer (excepto que la mujer normal –que es XX y tiene receptores androgénicos- tendrá algún efecto de los andrógenos en su cerebro porque sus células cerebrales sí responden).

Cuando llegan a la pubertad, sus testículos funcionan como normalmente lo harían: generan niveles elevados de testosterona. Pero, nuevamente, sus células no responden y como consecuencia, desarrollan caderas y pecho típicas en las mujeres y no tienen vellos (en brazos y piernas) porque eso requiere de receptores androgénicos. Nunca van a menstruar porque no tienen ovarios ni útero.

Pero la respuesta a los andrógenos puede ser incompleta y en ese caso las características masculinas o femeninas dependerán de cada caso en particular.

¿Qué es la deficiencia de 5-alfa reductasa?

Ordinariamente, cuando el feto es genéticamente varon (tiene cromosomas  XY), las células que se convertirán en gónadas (ovarios o testículos), se convierten en testículos los cuales iniciarán su producción de testosterona. El cuerpo del bebé fabrica también una enzima llamada 5-alfa reductasa (5-AR) la cual está encargada de convertir parte de esta testosterona en dihidrotestosterona la cual contribuirá para que los genitales del feto se desarrollen del tipo masculino.

Si el feto tiene deficiencia de la enzima 5-AR, eso significa que todo su cuerpo tiene esa deficiencia, así que, desde el principio de su desarrollo, cuando las proto gónadas se convierten en testículos y fabrican testosterona, la deficiencia de 5-AR, provoca que la testosterona no se convierta en dihidrotestosterona y, como resultado, los genitales del feto se formarán más bien como los típicos femeninos.

Cuando nace el niño, los genitales pueden parecer ambiguos o más bien del tipo femenino (en algunos casos los niños con deficiencia 5-AR, se ha asumido que on mujeres y se han educado como tales).

En la pubertad, los testículos de este niño producirán mucha más testosterona y recordemos que la 5-AR no es necesaria para la maduración sexual; así que esta creatura tendrá un desarrollo típicamente masculino. El falo crecerá para parecer un pene (el clítoris), la voz bajará de tono y desarrollará una cara típica de varón con vello y musculatura masculinos.

¿Qué es la Hiperplasia Suprarenal Congénita HSC?, ¿Se considera un TDS?

Las glándulas suprarenales o adrenales, localizadas justo encima de nuestros riñones, son muy importantes porque, en parte, son las que ayudan a nuestro cuerpo a responder al estrés.

La HSC es un padecimeinto congénito en el cual las glándulas adrenales de la persona no trabajan adecuadamente. Estas personas no producen una enzima que es necesaria para que las glándulas puedan trabajar. Algunas formas son muy serias y requieren un contínuo tratamiento médico, otras son más leves pero es necesario monitorizar a la persona.

Las glándulas adrenales también fabrican andrógenos. En un feto femenino, la HSC puede hacer que el desarrollo genital sea más bien del tipo masculino. Su clítoris puede estar alargado, sus labios unidos casi como si fuera un escroto y su vagina no estaría bien formada o puede estar unida con su uretra. El desarrollo sexual fetal de los varones (46, XY), no se afecta por la HSC.

La HSC no es considerada como un TDS, pero, en el caso de una mujer, puede ser causa de un TDS.

¿Qué es la Extrofia Cloacal?, ¿Es un TDS?

Es un padecimiento muy severo, en el cual, durante el desarrollo fetal, la pared del abdomen no cierra correctamente. El bebé nace con muchos de sus órganos internos (incluyendo el intestino y la vejiga), expuestos y necesita varias cirugías para sobrevivir.

En este padecimiento, el niño o la niña no tienen un desarrollo sexual adecuado y como consecuencia, además de ser una anomalía congénita, es un trastorno de desarrollo sexual. En este caso, aunque el sexo cromosómico y gonadal es adecuado, los genitales externos no están formados de acuerdo al sexo.

¿Qué es el Síndrome de Klinefelter?

La mayoría de los varones y las mujeres tienen 2 cromosomas X (así que podemos decir que su componente cromosómico es 46 XX). La mayoría de los niños y varones tienen un cromosoma sexual X y un Y (46 XY). El síndrome de Klinefelter se presenta cuando la persona nace con, al menos, un cromosoma Y y varios cromosomas X. Es así que el típico caso tendría 47 XXY.

Los varones afectados tendrán testículos pequeños y baja fertilidad. Hay otras diferencias asociadas pero sus efectos varían sustancialmente de una persona a la otra.

¿Qué es el Síndrome de Kallman o hipogonadismo hipotalámico?

El sufijo “hipo” en medicina significa “debajo de” y generalmente significa que un órgano está funcionando debajo de su nivel.

El Hipotálamo es la región del cerebro que puede afectar los niveles de producción de las hormonas sexuales. Por lo tanto “hipogonadismo hipotalámico significa que, debido a que el hipotálamo trabaja en forma diferente, la persona produce menor cantidad de hormonas sexuales. Es más común en varones.

Los bajos niveles de hormonas sexuales dan como resultado un desarrollo sexual atípico y una pubertad retrasada. Los varones nacen con un pene pequeño y testículos no descendidos.

El síndrome de Kallman involucra también una capacidad olfatoria disminuída.

¿Qué es el síndrome de Turner?

La mayoría de las personas tenemos 46 cromosomas contenidos dentro de cada una de nuestras células y dos de ellos son los cromosomas sexuales. La mayoría de las mujeres tienen dos cromosomas sexuales X (46 XX) y los varones tienen un cromosoma X y un Y. (46 XY).

El sindrome de Turner es un padecimiento en el cual las células de una persona contienen el componente cromosómico 45 X. En otras palabras, ellas tienen un solo cromosoma X en vez de dos.

Algunas de las personas afectadas tienen mosaicismo, es decir, no todas sus células tienen el mismo componente de cromosomas.

¿Qué es el síndrome de Swyer?

Algunas veces se le llama tambien “Disgenesis Gonadal XY” porque, en este caso, la niña nace con 46 XY cromosomas y gónadas que no se desarrollan apropiadamente.

Generalmente, cuando un feto tiene cromosomas 46 XY, desarrollará testículos que contribuirán al desarrollo tipo masculino interno y externo. En el síndrome de Swyer, las gónadas se desarrollan como rayas de gónadas por lo que el desarrollo no es el típico masculino y los genitales se desarrollan como femeninos. Internamente, el feto tiene útero, trompas de Falopio y vagina.

Estás gónadas se extraen tempranamente por el riesgo de cáncer. Las niñas afectadas no se diagnostican sino hasta que llegan a la pubertad donde, por falta de hormonas que deben producir los ovarios, no se desarrollan sexualmente hasta que se le da el reemplazo de hormonas y muchas llegarán a menstruar.

¿Qué es el síndrome de persistencia del conducto Mulleriano (SPCM)?

Los fetos inician su vida con dos tipos de sistemas reproductivos internos, uno de ellos llamado Mulleriano y el otro Wolffiano. En el desarrollo típico femenino, las estructuras Wolffianas desaparecen y la Mullerianas formarán el útero, las trompas de Falopio y la parte alta de la vagina.

En el desarrollo masculino, las estructuras Mullerianas desaparecen y las Wolffianas crecen y se desarrollan para formar varias de las partes masculinas incluyendo la próstata y los vasos deferentes.

Si un feto femenino (46 XY)tiene persistencia de los conductos Mullerianos, esto quiere decir, tal cual, que permanecen y no desaparecen durante el desarrollo. El varón con SPCM desarrolllará las estructuras masculinas usuales pero también desarrollará algunas estructuras internas que son femeninas. Estas incluyen las Trompas de Falopio. Algunas veces, esta condición involucra la incapacidad de los testículos para descender a la bolsa escrotal.

¿Qué es la virilización inducida por la progestina?

La virilización inducida por la progestina se refiere a una situación en la cual una embarazada de un feto femenino (46 XX) ingiere medicamentos llamados progestina que provocan la virilización en el feto femenino.

Esto puede dar como resultado un clítoris agrandado, los labios fusionados como un escroto. Y el bebé puede desarrollarse de tal manera que su uretra y su vagina están unidas en algo llamado “seno urogenital”.O sea, el bebé tendría lo que se llama “genitales ambiguos”.

¿Qué es la disgenesia gonadal?

Disgenesis significa “que no se desarrolló correctamente”. Este padecimiento se refiere a la situación en la que las gónadas de una persona (ovarios o testículos), no se desarrollan correctamente y, por supuesto, no funcionan como ovarios o testículos. En algunas circunstancias representan un alto riesgo cancerígeno por lo que tienen que ser extraídas mediante cirugía.

Hay varios TDS que pueden tener disgenesis gonadal, entre ellas el síndrome de Turner y el de Swyer.

¿Qué es la agenesis gonadal?

Se refiere a una situación en la que la persona no ha desarrollado las gónadas (ovarios, testículos o los raros ovotestes) durante el desarrollo fetal. Esta persona nace sin gónadas.

¿Qué es la agenesia de la vagina?

Se refiere a cuando una mujer no desarrolla la vagina durante su vida fetal y se refiere específicamente al tubo que va desde el perineo hacia el cuello del útero.

Si una niña nace con agenesia vaginal, es importante que el pediatra determine si existen otras anomalías asociadas.

Algunas de estas niñas tienen úteros, pero otras no. En la actualidad, los especialistas se esperan a la reconstrucción hasta que la niña es más grande.

¿Qué es el Síndrome MRKH?

Los fetos inician su vida con dos tipos de sistemas reproductivos, uno de ellos llamado Mullerian y el otro Wolffian. En el desarrollo femenino típico, desaparecen las estructuras Wolffianas y las Mullerianas formarán el útero, las Trompas de Falopio y la parte superior de la vagina.

Algunas veces, una mujer que tiene 46 XX, tendrá un padecimiento denominado Síndrome MRKH en el cual el sistema Mulleriano no se desarrolla normalmente. Esta niña puede faltarle parte o toda la vagina, el útero y las trompas de Falopio. En algunos casos, se involucra también a los riñones, el esqueleto, problemas de audición y puede llegar a afectar el corazón y los dedos de manos y pies.

DIAGNÓSTICO

La evaluación y realización del examen físico de un recién nacido con genitales ambiguos requiere de un esfuerzo del equipo médico. El TDS más común es la Hiperplasia Suprarenal Congénita (HSC) la cual es causante de la virilización de una mujer (46,XX) que entonces se clasificaría como TDS, 46,XX.

El reto que tienen es distinguir y descartar la HSC antes de cualquier otra causa de genitales ambiguos.

Es muy importante hacer una historia familiar detallada en la que se tome en cuenta otros casos de ambigüedad, infertilidad o de cambios inesperados en la adolescencia que pudieran sugerir que existe un rasgo genético transmitido por herencia.

  • los rasgos genéticos tienden a aparecer entre los hermanos, mientras que las anormalidades ligadas al cromosoma X (el cromosoma que determina el sexo femenino), tienden a aparecer en los varones a través de la historia familiar.
  • La historia de muerte prematura de bebés en una familia, puede sugerir que existió una deficiencia adrenal congénita que no se había tenido en cuenta.
  • La ingesta de medicamentos por la madre, es muy importante, particularmente durante el primer trimestre cuando la virilización puede ser resultado de causas externa en la gónada femenina.
  • Aunque es muy raro, la historia de la virilización materna puede sugerir un tumor materno que produce hormonas andrógenas (arrhenoblatoma).

Estudios de laboratorio

Para limitar el diagnóstico se ayudará con los siguientes estudios y pruebas de laboratorio:

  • Análisis de cromosomas o cariotipo:Es una prueba que se realiza para identificar anomalías cromosómicas como causa de malformaciones o de enfermedad. Por medio de esta prueba se puede:
    • Contar la cantidad de cromosomas
    • Detectar cambios cromosómicos estructurales
    • Los resultados pueden indicar cambios genéticos asociados con una enfermedad.
  • Pruebas de electrolitos:Es una “batería” de exámenes químicos realizados en el suero sanguíneo (la porción de sangre sin células). Los electrolitos en el cuerpo incluyen sodio, potasio, cloro y muchos otros
  • Pruebas moleculares específicas:ofrecen la posibilidad de obtener un diagnóstico preciso de las alteraciones, lo que redunda positivamente en la aplicación de tratamientos más selectivos y con mejor rendimiento.
  • Niveles en sangre de receptores androgénicos
  • Niveles en sangre de la enzima alfa-reductasa tipo II

Igualmente, si estas personas conocieran el diagnóstico y el carácter hereditario del padecimiento, el asesoramiento genético adecuadoy oportuno podra contribuir a reducir la ocurrencia o la recurrencia de esta patología en las familias.

Estudios de imagen

Ultrasonido renal/vesical.Permite la visualización de las glándulas adrenales y ayuda también a identificar las estructuras Mullerianas y evaluar si los órganos sexuales internos están presentes (por ejemplo el útero).

Examen endoscópico (para verificar el estado de los genitales internos y el aspecto de las gónadas). El bebé está bajo anestesia general y se le introduce en el abdomen un instrumento, largo y fino que le permite ver al médico a través de una lente especial, las características de los órganos internos y además tomar una muestra de tejido de los mismos para ser estudiados.

Para determinar el sexo de su hijo, el equipo médico de su niño analizará lo siguiente:

  • Genitouretrograma:es un estudio radiológico que ayuda a determinar la anatomía de los conductos genitales internos. En un recién nacido con genitales ambiguos se puede insertar un cateter en la uretra, se inyecta contraste y puede encontrarse una anatomía normal, un utrículo (pequeño divertículo en la pared posterior de la uretra) agrandado, remanentes Mullerianos (en el varón), seno urogenital común (estructura embrionaria de donde se originan los genitales externos y la uretra. En el sexo masculino da lugar a la próstata y a la uretra prostática, mientras que en la mujer origina la uretra y una porción de la vagina), o un área de confluencia vaginal y uretral en las mujeres.

Evaluación endócrina.

  • Análisis en sangre para identificar si existe Hiperplasia adrenal congénita.

o  El potencial de fertilidad.

  • El tamaño y el potencial de crecimiento del penepresente en el paciente masculino.
  • Producción de hormonas.- La capacidad de un órgano reproductor interno para producir las hormonas sexuales apropiadas según el sexo “asignado” al niño.
  • El riesgo de futuras enfermedades: Por ejemplo de cáncer, que en el futuro pueda desarrollarse en los órganos reproductores originales.
  • Los efectos de las hormonas femeninas y masculinas en el cerebro del feto.

 Procedimientos quirúrgicos

Es posible que sea necesario hacer una laparoscopía (introducir un vateter con cámara)justo por abajo del ombligo para identificar y delinear la anatomía de los conductos genitales y, en algunos casos, hacer una biopsia de las gónadas que ayude a identificar si se trata de ovarios, testículos o rasgos gonadales.

TRATAMIENTO

Para los infantes con sospecha de padecer un TDS, es importante que el equipo médico desarrolle un plan para el manejo clínico teniendo en cuenta el diagnóstico, la asignación del sexo y las opciones de tratamiento indicado para cada caso incluida la Hiperplasia Adrenal Congénita.

El médico coordinador del equipo (que puede formarse con un grupo de especialistas que se conforme para este caso), establecerá la forma de trabajo en conjunto. Como mínimo, el equipo debe estar conformado por especialistas en endocrinología, cirugía y/o urología, psicología/ psiquiatría clínica, radiología y neonatología), procesará la información obtenida de cada uno de ellos y la compartirá con los padres. De tal manera que, lo más pronto posible, se pueda llegar a tomar decisisones informadas.

¿Cuáles son los más recientes cambios en términos del cuidado estándar que se ofrece para varios TDS?

Son muchos los cambios que han ocurrido en los últimos 10 años. Entre los más notables es que los médicos tratantes se preocupan ahora más por los temas de “calidad de vida” y reconocen que ofrecer resultados cosméticos buenos o género normativo, no es lo mismo que ofrecer la mejor calidad de vida para las personas afectadas con un TDS.

Muchos de los grupos interdisciplinarios de médicos tratantes han integrado al equipo a especialistas específicos entrenados para dar al paciente educación y asesoramiento.

Están persuadidos que la identidad de género surge de un complejo proceso de desarrollo que involucra desde el desarrollo prenatal hasta el medio ambiente y la crianza.

Han reconocido que la asignación de sexo no necesariamente requiere de una asignación de tipo quirúrgico (por ejemplo, se reconoce que la genitoplastía feminizante no es necesaria para las niñas cuyos genitales están moderadamente virilizados).

Para ciertos padecimientos, la intervención quirúrgica se ha retrasado hasta la pubertad. Tanto para mejorar los resultados como para permitir que la persona afectada participe en la toma de decisiones.

En la actualidad, los médicos han reconocido el valor de dar toda la información posible del padecimiento al afectado y a sus familias y se ha visto que los pacientes están mucho mejor cuando se les trata con honestidad.

Cada vez más se ha visto también la conveniencia de trabajar con los grupos de apoyo. Reconocen que el apoyo de los pares les ofrece un nivel psicológico y emocional de confort que ellos no le pueden dar.

Protocolo de tratamiento para el niño recién nacido

  1. Se identifica un posible TDS: el neonatólogo hablará con los padres explicándoles que es necesario contactar al pediatra familiar y a un grupo de médicos especialistas
  2. Encuentro con los padres y familia: el coordinador del equipo médico se reúne con la familia (y si es posible también con el pediatra familiar) y les da toda la información inicial que incluye el ofrecimiento de la atención médica de otros especialistas, profesionales de salud mental y de grupos de apoyo.
  3. El coordinador del equipo programará una conferencia con todo el equipo para discutir el caso.
  4. Examen físico del bebé: Un pequeño número representativo del equipo médico examinará al bebé con los padres y el pediatra presentes y ordenará los estudios que consideren necesarios para establecer el diagnóstico.
  5. Conferencia médica del caso: El equipo médico presenta todos los resultados de los estudios y desarrolla opciones y recomendaciones (incluyendo asignación de género) y el plan de tratamiento a corto y a largo plazo.
  6. Discusión con la familia: Los representantes médicos se reúnen ahora con la familia y discuten con ellos cuáles fueron las opciones y recomendaciones de tratamiento que se generaron. La familia decide acerca de la asignación del sexo, el plan de tratamiento inicial, etc.

Es importante siempre descartar el diagnóstico de Hipoplasia Adrenal Congénita (HAC)

Únicamente los cirujanos con experiencia en estos casos deben realizar las cirugías.

La cirugía feminizante deberá considerarse cuando exista una virilización severa.

Idealmente, en el cuidado de una persona afectada con un TDS, se guardarán records de por qué y cómo se llegó a tomar una decisión específica. De esta manera, el efectado podrá entender el raciocinio que se siguió en su tratamiento.

Protocolos de tratamiento para niños diagnosticados en la infancia.

En muchos casos, los TDS son diagnosticados en la niñez e incluso en la vida adulta. Cuando esto sucede, el caso puede manejarse de la misma manera que se describió anteriormente pero con las siguientes diferencias:

  1. La consulta generalmente es menos urgente: si no hay un problema metabólico, el equipo médico se puede tomar más tiempo para ordenar los estudios necesarios. Sin embargo, es importante respetar la ansiedad de la familia.
  2. Si el niño tiene edad para darse cuenta, el examen médico debe hacerse por el menor número posible de médicos especialistas que traten al niño y a los padres con privacidad y dignidad siempre explicándole lo que se le hace.
  3. Si el niño tiene edad para darse cuenta del incremento en la atención médica, es probable que sea necesaria la ayuda del psicólogo o psiquiatra que le ayude a entender lo que pasa.
  4. Si el niño/a tiene edad suficiente para darse cuenta del aumento en la atención médica, los especialistas en salud mental deberán explicarle lo que está pasando -hasta donde el niño pueda entender- y se hará en una forma honesta, tranquilizadora y amorosa animando al niño a que pregunte y exprese sus miedos y preocupaciones sabiendo que a él no lo definen sus padecimientos.
  5. Cuando el niño es lo suficientemente maduro, será importante buscar el apoyo de otros chicos que estén pasando por la misma situación. El coordinador del equipo médico seguramente podrá organizar un encuentro incluso con la familia.
  6. Se deberá ayudar a los padres para que puedan solucionar la forma en la que se comunicará esta situación a los maestros u otras personas que necesiten estar informadas.
  7. Si el niño se acerca a la pubertad o está experimentando la pubertad, se le pedirá a un ginecólogo que haga el examen médico y se unirá al grupo de especialistas que atenderán al niño. Es importante evaluar el medio ambiente en la comunidad del niño para vigilar la posibilidad de que se le moleste o se le haga daño emocional.
  8. En un pequeño número de casos. Se encontrará que el género inicial del niño no corresponde con su identidad. En este caso, el equipo médico apoyará en lo posible a la familia durante la transición de género del niño.
    1. Es importante, en este caso, dar apoyo emocional a los padres ya que ellos también cambian y padecen el cambio.

GRUPOS DE APOYO

Los grupos de apoyo son muy importantes para las familias que enfrentan la intersexualidad. Algunos de ellos son grupos de apoyo generales que pueden expresar puntos de vista muy diferentes uno del otro. Igualmente, hay grupos de apoyo para muchos de los tipos específicos de trastornos del desarrollo sexual.

PRONÓSTICO

Los resultados óptimos dependen de la identificación temprana de las anomalías, los estudios cromosómicos tempranos, la asesoría del experto y la intervención oportuna con un tratamiento que aborde los problemas físicos, emocionales y sociales.

COMPLICACIONES

Pueden surgir complicaciones potenciales si el diagnóstico es tardo o errado.

PREVENCIÓN

Lamentablemente en la actualidad no se dispone de medidas preventivas para la mayoría de estos trastornos.

La asesoría genética y el diagnóstico prenatal identificarán la presencia de problemas del desarrollo (en especial las anormalidades cromosómicas). La explicación de los mecanismos hereditarios, deberá ser con términos accesibles, objetivos, pero sin dañar la estabilidad emocional de la familia y de la persona afectada.

Usa nuestra sección de “directorio de Genetistas” para localizar a un profesional especializado en genética en tu área. 

Una nutrición prenatal adecuada y el evitar la exposición a enfermedades, medicamentos y alcohol son todos factores importantes para un adecuado crecimiento y desarrollo del feto. Sin embargo, los TDS pueden ocurrir a pesar de todos los esfuerzos hechos por la madre para asegurar un embarazo sano.

REFERENCIAS

Defectos al Nacimiento, Enfermedades Raras, N - S

Osteogenesis imperfecta, Enfermedad de los Huesos Frágiles

Definición

La osteogénesis imperfecta (OI) también conocida como enfermedad de los huesos de cristal,es una enfermedad rara y complicada cuya principal característica es un esqueleto frágil con huesos que se fracturan con facilidad sin ninguna causa aparente.

El nombre literalmente significa “huesos que se forman imperfectos desde el principio de la vida”y la persona nace con este problema que le afectará durante toda su vida, sin embargo, en muchas de ellas hay un descenso importante del número de fracturas una vez pasada la adolescencia.

Aunque la principal característica es un esqueleto frágil, los huesos largos son los principales afectados, aunque también afecta a los músculos, a la columna, dientes frágiles y problemas de oído.

La OI se presenta con igual frecuencia entre hombres y mujeres de cualquier raza o grupo étnico.Se considera una enfermedad rara ya que la frecuencia con la que aparece se estima en uno de cada 20,000 personas.

¿CUÁLES SON LAS CAUSAS DE LA OSTEOGÉNESIS IMPERFECTA?

La osteogénesis imperfecta es un padecimiento genético. En la mayoría de los casos (90%), la causa es una anomalía en un gen (COL1A1 o COL1A2) que reduce la cantidad o la calidad de colágeno que se produce en esa persona. El colágenoes el material que ayuda a mantener los huesos fuertes. Esta mutación se hereda en forma dominante o recesiva.

Herencia dominante:Cada uno de nosotros heredamos dos copias de cada gen (uno de cada padre). Cuando se produce la OI, una sola copia alterada de ese gen productor del colágeno es necesaria para heredar el padecimiento.

En la mayoríade los casos, el gen fallado se hereda de un padre que a su vez tiene OI o bien resulta de una “mutación espontánea o de novo” que ocurre en el momento de la concepción.        

Herencia recesiva:Para que el niño herede OI en forma recesiva, es necesario que ambos padres tengan el gen mutado. En esta situación, los padres no tienen OI pero ambos son portadores del gen mutado.

A veces ninguno de los padres transmite el gen. El gen simplemente deja de funcionar de manera correcta por sí solo antes de que nazca el niño. A esto es a lo que se le llama “mutación espontánea o de novo”.

Una persona con OI dominante, tiene un 50% de posibilidades de transmitírsela a cada uno de sus hijos. El hijo afectado tendrá la misma mutación y, por lo tanto, el mismo tipo de OI que su padre. Sin embargo, la expresión –el grado de severidad o número de fracturas- puede ser diferente.

Los hermanos no afectados, de un niño con OI de tipo dominante, no tendrán un mayor riesgo de transmitírsela a sus hijos. Los hermanos no afectados de un niño con OI recesiva, tienen un 67% de posibilidades de ser portadores del gen recesivo. En este caso se pueden realizar las pruebas genéticas a los hermanos.

¿CUÁLES SON LOS SÍNTOMAS O MANIFESTACIONES DE LA OI?

La OI presenta una gran variación tanto en su presentación como en su severidad. La severidad de este padecimiento se describe como       

Las características clínicas (signos observables) como la frecuencia de las fracturas, la fuerza o tono  muscular y los problemas fuera del esqueleto, varían mucho no sólo entre los individuos sino también entre los diferentes Tipos de OI e incluso entre las familias. Algunas de estas características dependen de la edad.

No tienen por qué presentarse siempre juntas y de hecho, son muchos los enfermos que sólo tienen algunas de ellas y cuando se presentan, pueden estar más o menos acentuadas.

  • Fragilidad ósea que lleva a fracturas.

 Fractura de los huesos por fragilidad ósea.

  • Más de un hueso fracturado en un mismo episodio (fractura múltiple).
  • Presente en el momento de nacer.
  • Ocurre casi sin causa aparente.
  • Un pequeño número de personas con OI nunca sufren fracturas.
  • Cara en forma triangular (puesto que el cráneo crece empujado por el cerebro mientras que la mandíbula no tiene qué la haga crecer).
  • Deformidades del esqueleto en brazos, piernas, pecho y cráneo (piernas zambas).
  • Sordera progresiva (la pérdida conductiva de la capacidad auditiva puede presentarse en los adolescentes y en los adultos).
  • Xifosis: Es la curvatura de la columna que produce un arqueamiento de la espalda, llevando a que se presente una postura jorobada o agachada
  • Xifoescoliosis (joroba y curvatura de la columna hacia un lado).
  • Estatura baja.
  • Dentinogénesis imperfecta (decoloración y fragilidad en los dientes).
  • El puente nasal está muy plano.
  • Dificultades respiratorias debido a las deformidades de la cavidad torácica.
  • Posibles problemas cardiovasculares.
  • Pies planos.
  • Debilidad de los ligamentos y tendones (articulaciones laxas).
  • Estreñimiento.
  • Piel frágil en la que aparecen frecuentemente hematomas (moretones).
  • Esclerótica (lo blanco de los ojos) azules o grises.
  • Tono de voz agudo.
  • Bajo tono muscular (músculos débiles).
  • Sudoración excesiva (por lo que le molestan las altas temperaturas).
  • Coeficiente intelectual medio- alto.

Tono vital con tendencia al optimismo y la euforia.

¿CUÁNTOS TIPOS DE OSTEOGÉNESIS IMPERFECTA HAY?

Desde 1970, se ha utilizado una lista numerada para describir los diferentes Tipos de este padecimiento. La lista original contaba de 4 Tipos. Actualmente, como resultado de las últimas investigaciones, se han identificado hasta 15 Tipos.

El tipo de osteogénesis imperfecta que tenga afectará qué tan leves o graves serán sus síntomas. El tipo 1 es la forma más leve y más común de la osteogénesis imperfecta. El tipo 2 es la forma más grave de osteogénesis imperfecta. Otros tipos de osteogénesis imperfecta tienen síntomas que se encuentran entre el tipo 1 y tipo 2.

En la OI tipo I se produce muy poco colágeno, pero de calidad normal.

En los otros tipos, el colágeno es de mala calidad estructural, mientras que la cantidad puede estar también reducida.

Muchas de las personas afectadas no entran claramente en ninguno de los Tipos identificados y no todas las características que mencionaremos a continuación se verán en todas las personas.

A continuación describiremos los Tipos de OI más comunes. Su conocimiento es el primer paso para entender las necesidades de salud de cada persona aun cuando, debido a la múltiple variación de las características, este cuidado deberá de ser individualizado.

OI Tipo I (Leve):

Las personas afectadas con OI Tipo 1  -la forma más leve y común- puede tener solamente unas cuantas fracturas o hasta varias docenas a lo largo de su vida.Cuando termina el crecimiento, la incidencia de las fracturas disminuye considerablemente.

Pueden tener muy pocos signos o síntomas del padecimiento. Generalmente tienen muy poca, o ninguna, deformidad de los huesos. Tienen tendencia a que la espina se curve.

La altura se afecta menos y llega a ser similar a la de sus familiares.

Es común en ellos la debilidad muscular, articulaciones débiles y los pies planos. La expectativa de vida parece estar en el promedio.

Puede disminuir la agudeza auditiva, esto se iniciaría a los 20 o 30 años de edad pero también puede iniciarse en la niñez.

OI Tipo II:

Es la forma más severa y letal, casi todos los bebés mueren al nacer o poco después de nacer debido a problemas respiratorios.

Los bebés generalmente tienen bajo peso al nacer y son pequeños de estatura, los pulmones no están bien desarrollados y presentan numerosas fracturas y deformidades de los huesos al nacer. Un cráneo inusualmente suave y un cuello inestable.

Las piernas pueden ser desproporcionadamente pequeñas  y pueden tener una posición de rana. La cabeza puede ser grande para el tamaño del cuerpo.

En el periodo neonatal, puede ser difícil distinguir entre OI Tipo 2 y OI Tipo 3. Esto quiere decir que algunos niños que al nacer los diagnostican con OI Tipo 2, en realidad tienen Tipo 3 y, por lo tanto, una expectativa mayor de vida.

La membrana esclerótica del ojo es, generalmente, muy azul o gris.

OI Tipo III

Los niños que nacen con OI Tipo 3, nacen con muchas fracturas. Los Rayos X revelan fracturas que ocurrieron durante el embarazo, que se han curado. Pueden presentar desde varias docenas hasta centenares de fracturas durante su vida.

Los signos más comunes incluyen baja estatura, deformidades progresivas de los huesos largos, curvatura de la espina dorsal y tórax con forma de barril.

Es común que se les tenga que hacer corrección quirúrgica de la columna vertebral y de los huesos largos.

La expectativa de vida es muy variable, algunas personas tienen problemas respiratorios fatales en la infancia o en la niñez.

Sin embargo, algunas llegan a la edad adulta y tienen una expectativa de vida casi normal. Los niños tienen una estatura marcadamente baja.

OI Tipo III: La OI Tipo III es la forma más severa entre los bebés que sobreviven el periodo neonatal. El grado de fragilidad ósea y el número de fracturas varía mucho de un niño a otro.

OI Tipo III (deformidad de miembros)

OI Tipo IV

Es la forma moderada de la OI. El panorama clínico puede ser similar a la OI Tipo 1 o más bien como la Tipo 3.

Las personas afectadas con este Tipo de OI pueden ser más bajas de estatura que otros miembros de su familia, tienen fracturas frecuentes cuyo número decrece después de la adolescencia y presentan una moderada deformidad de los huesos. Las personas con OI Tipo IV están moderadamente afectadas, sin embargo la severidad de las fracturas puede ir desde relativamente leve hasta severa.

La expectativa de vida parece ser promedio. El diagnóstico generalmente se hace en el nacimiento pero a veces es más tarde porque el bebé no sufre fracturas sino hasta que empieza a caminar.

OI Tipo V

La OI Tipo V es de severidad moderada y similar a la OI Tipo IV en aspecto y síntomas. La característica más notoria de este Tipo de OI es la formación de callosidades grandes e hipertróficas en los sitios de las fracturas o donde se hayan realizado algún procedimiento quirúrgico y la restricción del movimiento de rotación del  antebrazo debida a la calcificación de la membrana entre el radio y el cúbito. Sin embargo, estos callos pueden surgir también espontáneamente.

Las mujeres embarazadas que están afectadas con OI Tipo V deben ser revisadas para que el médico sepa si no hay formaciones callosas en el hueso ilíaco (en la cadera).

La OI Tipo V es de severidad moderada y similar a la Tipo IV en términos de frecuencia de fracturas y del grado de deformidad del esqueleto

La OI Tipo V tiene un patrón de herencia autosómico dominante y representa un 5% de los casos moderados a severos.

OI Tipo VI 

Este tipo de OI es extremadamente raro. Es moderado en severidad.

Se caracteriza por la deficiencia en mineralización que se observa en los estudios al microscopio de una biopsia de hueso. El patrón de herencia es recesivo.

OI Tipo VII

Algunos casos de OI Tipo VII se parecen mucho –en los síntomas y en la apariencia- a los casos de OI Tipo IV. Otros casos se parecen a la OI Tipo II excepto que los bebés tienen la esclerótica blanca, cabezas pequeñas y caras redondas.

Es frecuente que los huesos de la pierna (fémur) y los del brazo (húmero) sean cortos. Son niños con estatura baja. Es frecuente la presencia de coxa vara (es una deformidad de la cadera en la que el ángulo que se forma entre la cabeza y el cuerpo del fémur está cambiado.

OI Tipo VII: Algunos casos de OI Tipo VII se parecen mucho –en los síntomas y en la apariencia- a los casos de OI Tipo IV. Otros casos se parecen a la OI Tipo II excepto que los bebés tienen la esclerótica blanca, cabezas pequeñas y caras redondas.

OI Tipo VIII

Los casos identificados de OI Tipo VIII son muy semejantes a los de OI Tipo II y III en apariencia y síntomas pero se distinguen por la esclerótica blanca.  Se caracteriza por una severa deficiencia en el crecimiento y una desmineralización extrema del esqueleto.

DIAGNÓSTICO

Las fracturas óseas que ocurren con poco o sin ningún trauma, son quizás la primera indicación de que un bebé puede tener OI. Los bebés con tipos severos o moderados, incluso pueden nacer con fracturas óseas.

Los bebés con el tipo más leve de OI (Tipo 1) generalmente presentan su primera fractura como resultado de una actividad normal –cambios de pañal, mientras que lo cargan para repetir o cuando empiezan a pararse o caminar. Algunos casos más leves, incluso pueden diagnosticarse hasta la adolescencia o vida adulta.

El diagnóstico de una persona con OI es eminentemente clínico y está basado en la historia familiar, características físicas y hallazgos radiológicos. Existe también la posibilidad de realizar análisis genéticos que sirven para confirmar las sospechas de diagnóstico.

Diagnóstico prenatal: Cuando se conoce la mutación y hay antecedentes familiares de osteogénesis imperfecta, se puede tomar una muestra de vellosidades coriónicas (una pequeña porción de la placenta) durante las primeras etapas del embarazo. Este tipo de diagnóstico no es fácil de realizar y puede tener ciertos riesgos que deben ser evaluados por los especialistas médicos.

Las formas severas de la osteogénesis imperfecta se pueden observar con una ecografía que permite detectar posibles fracturas e incurvaturas de los miembros cuando el feto tiene apenas 16 semanas. Es importante que el médico, al hacer el diagnóstico, descarte otros padecimientos que forman parte de un mismo espectro de problemas con la producción del colágeno pero que tienen diferentes características.

Diagnóstico después del nacimiento: La exploración física puede confirmar la presencia de fracturas, deformidades y otros síntomas. Los rayos X pueden mostrar la existencia de otras fracturas que ya se hayan cerrado.

El genetista puede ayudar a confirmar este diagnóstico realizando otras pruebas de sangre que detectan los genes anormales que causan la enfermedad. Estas pruebas requieren de varias semanas para obtener los resultados pero se calcula que pueden detectar casi el 90% de las mutaciones de los genes del colágeno Tipo I. Igualmente el médico pedirá análisis de sangre y orina para descartar otras enfermedades como raquitismo o hipofosfatasa.

Una prueba que da positivo, confirma el diagnóstico de OI de herencia dominante, pero un resultado negativo no quita la posibilidad de que la persona sí esté afectada y será necesario que el especialista le haga otras pruebas.

Una vez que se conoce el diagnóstico molecular se puede hacer una prueba de DNA a los familiares a través de una muestra de sangre.

TRATAMIENTO

No existe aún una cura para la osteogénesis imperfecta; sin embargo, la meta del tratamiento es prevenir o controlar los síntomas de la OI para minimizar el número de fracturas, lograr que el niño tenga una vida plena e independiente y promover su salud general.

Esto generalmente incluye cirugía ortopédica, fisioterapia, apoyos para la movilidad, posiblemente, la administración de algún medicamento y algunas veces, tratamiento audiológico y dental.

Una parte muy importante para lograr esto, es la formación de un buen equipo de médicos especialistas que trabajen en conjunto con el médico pediatra.

Este equipo puede incluir un ortopedista, un endocrinólogo (especialista en diagnosticar y tratar los padecimientos que afectan a los huesos y el sistema endócrino respectivamente) y un genetista. Se puede incluir también a un nutriólogo/a, dentista, terapeutas ocupacionales y fisioterapistas.

Es probable que también se necesite consultar en ocasiones con un neumólogo, oftalmólogo y con un neurólogo. En la mayoría de los casos los métodos no son quirúrgicos y más bien tratan de dar a la persona afectada un máximo grado de movilidad e independencia.

Recibir un tratamiento adecuado ayuda a los niños y a los adultos con OI a mantenerse activos, aumentar la densidad ósea y a mantener los músculos fuertes.

Tratamiento farmacológico

En la actualidad, los medicamentos de elección para personas con OI son los bifosfonatos.

El Bifosfonato más usado para la O.I es el Pamidronato, que se aplica por vía intravenosa.

Se puede utilizar en niños y adultos, pero algunos autores han demostrado que es más conveniente iniciar lo más precozmente posible, inclusive en niños menores de 2 años. Iniciando a dosis de 0.5 mgr. de Pamidronato /Kg. de peso, se aplica una infusión I.V. lenta  que dure de 3 a 4 horas cada día, durante (3) días.

Se hace una vigilancia médica y de enfermería estricta durante la aplicación. Los ciclos deben repetirse, en promedio, cada 3 meses, al menos por 1 a 2 años. Los efectos secundarios del Pamidronato, son pocos y consisten en cierto grado pseudogripal y molestias  gastrointestinales, sobretodo en los 2 o 3 primeros ciclos.

Se recomienda mantener una ingesta adecuada de calcio (800.-1000 mg) y vitamina D (400 u) día). Existen otras formas de bifosfonatos orales e intravenosos que se encuentran actualmente en investigación.

En la actualidad los médicos están experimentando con otros medicamentos similares,  con hormonas del crecimiento (se está analizando el efecto de esta hormona en el metabolismo del calcio) y con terapia génica.

Fisioterapia

El tono muscular y la masa ósea pueden incrementarse con el ejercicio (aunque la fragilidad de los huesos siempre permanecerá). Es importante que esta terapia sea diseñada a los síntomas y edad de la persona afectada.

Los ejercicios de bajo impacto,ayudan a la movilidad, mantienen los músculos fuertes y ayudan a conservar los huesos también fuertes. Estos ejercicios pueden ser muy benéficos y se deben fomentar.

La natación y la terapia acuática esla elección más clara ya que el agua permite la movilidad independiente con poco riesgo de fractura. Para aquellos que pueden, caminar (con o sin aparatos de ayuda) es un excelente ejercicio.

La terapia rehabilitadora es un pilar fundamental en el tratamiento de las personas con OI, tanto en la prevención de las fracturas como en la movilización temprana después de las mismas, para evitar el círculo vicioso fractura – inmovilización – osteopenia – fractura.

Procedimientos quirúrgicos

La cirugía se recomienda en los siguientes casos:

  • Fracturas repetidas en un mismo hueso.
  • Fracturas que no curan apropiadamente.
  • Deformación ósea como la escoliosis.

En los casos más severos, se realiza un procedimiento quirúrgico llamado “enclavado” o sea, la inserción de varillas de metal a lo largo de los huesos largos para reforzarlos y prevenir o corregir deformidades y fracturas. Esto se hace más comúnmente en los brazos y las piernas.

La edad para realizar este tipo de tratamiento depende mucho del tamaño de los huesos. Los clavos pueden ser de dos tipos: sólidos o telescópicos. De igual manera, el uso de dispositivos ortopédicos (abrazaderas) puede ser útil para algunas personas.

La cirugía reconstructiva se puede necesitar para corregir cualquier tipo de deformidades. Este tratamiento es importante debido a que las deformidades, como las piernas arqueadas o un problema en la columna, pueden afectar en forma considerable la capacidad de una persona para moverse o caminar.

Dieta

Ha habido poca investigación en cuanto al papel de loa suplementos alimenticios y dietas especializadas para OI. Sin embargo, se sabe que es importante una dieta balanceada en la cual se incluyan vitaminas y minerales y que sea baja en grasas y azúcares para evitar el exceso de peso.

La Nutrióloga puede  diseñar una dieta que fortalezca los huesos contra las fracturas y al mismo tiempo reduzca el tiempo que tardan en curarse. La vitamina D y el calcio son muy importantes para asegurar esto.

 se sabe que es importante una dieta balanceada en la cual se incluyan vitaminas y minerales y que sea baja en grasas y azúcares para evitar el exceso de peso, es muy importante para las personas afectadas con OI

El calcio de este vaso de leche significa huesos fuertes y esto a su vez significa menos fracturas. La cantidad óptima de consumo de calcio en niños de 1 a 10 años es de 88 mg diarios.

Tanto los niños como los adultos con OI, deben mantener un peso adecuado, evitar actividades como fumar, tomar bebidas alcohólicas o con cafeína y tomar medicamentos con cortisona.

Todos estos pueden disminuir la estructura ósea y de esta manera aumentar la fragilidad del hueso.

Dentinogénesis imperfecta: para este problema el tratamiento se centra en la preservación de los dientes.

VIVIENDO CON OSTEOGÉNESIS IMPERFECTA

Los retos para la vida diaria de las personas afectadas con OI, varían mucho de una a otra y depende más bien del Tipo, de la severidad de la enfermedad y de la edad. Un balance adecuado de los tratamientos puede ayudar a que esta persona tenga una vida razonablemente normal.

Los padres enfrentan muchos desafíos. Un bebé con OI debe ser manejado con mucho cuidado, sin embargo, eso no quiere decir que no le puedan dar muestras de amor y cariño o que lo tengan que detener de actividades que son necesarias para que fortalezca sus músculos y aumente su masa ósea.

Los padres se tienen que dar cuenta de que, en muchas ocasiones, no es posible evitar las dolorosas fracturas.

Manejo y cuidado del Bebé  y del Niño con OI

El sentido común es la mejor guía cuando se trata de manejar a un bebé o niño con OI. Recuerden que sus huesos son muy frágiles y que se pueden romper con muy poca presión.

Tengan especial cuidado con los huesos largos, por ejemplo los de los brazos, piernas y las costillas. Nunca lo levanten tomándolo por debajo de los brazos (axilas) y nunca jalen o tiren de sus piernas o brazos.

Al cambiarle los pañales,levanten al bebé por las nalguitas y no por los tobillos como acostumbramos. Pongan sus dedos lo más separado posible y ponga toda su mano bajo las nalguitas colocando el antebrazo debajo de las piernas del bebé y así evitan que estas cuelguen libremente.

Para levantar al bebé hacia su hombro, o para cargar al bebé, usen la misma técnica pero poniendo una mano por atrás de la cabeza y la otra por atrás de las nalguitas, de nuevo, con los dedos lo más abierto posible.

Al levantar o mover al bebé, tengan cuidado de que los dedos de la mano y del pie no se queden atorados en la ropa que usted está usando como por ejemplo suéter de tejido abierto o blusas abotonadas al frente. Algunos padres utilizan una funda rellena de hule espuma como base para cargar al bebé y para transportarlo.

Lo mejor es mover lo menos posible a un niño o bebé que tiene una fractura dolorosa. Cuando la fractura ha logrado cerrarse un poco, será menos dolorosa y entonces será más fácil moverlo.Desafortunadamente, dejarlo en una sola posición puede ser causa de erupciones o incluso lesiones de la piel.

Esto se puede prevenir si se cambia constantemente la posición del bebé lo que además evita que los músculos se debiliten; esto es importante para la movilidad posterior.

Algunos padres han encontrado el siguiente método para voltear al bebé de estar de panza, a estar sobre su espalda y viceversa:

Este procedimiento es mejor hacerlo entre dos personas: pon al bebé en tu espalda sobre una almohada o sobre pedazo grande de hule espuma forrado con alguna tela.

Voltea la cabeza del bebé hacia un lado. Coloca una segunda almohada o pieza de hule espuma forrado, sobre el bebé dejándolo como sándwich. Con una persona en la cabeza del bebé y la otra en los pies (cada una coloca una mano debajo de la almohada inferior y la otra sobre la almohada superior), cuenta hasta tres y dénle “vuelta” al bebé para colocarlo ahora sobre su estómago.

Las dos personas tienen que ponerse de acuerdo de antemano sobre hacia qué lado le van a dar vuelta al bebé. Este método, aunque parezca un poco extraño, es un buen sistema para mover sin molestar.

Al levantar o cargar a un bebé es necesario recordar la mecánica del cuerpo humano para evitar que ustedes se dañen la espalda. Siempre acérquense lo más posible al bebé antes de empezar a levantarlo. Flexionen levemente las rodillas y deben de ser las piernas las que se levantan, no la espalda.

No tengan miedo de mostrarle afecto al bebé acariciándolo, meciéndolo, tocándolo y hablándole. El bebé necesita de frecuente estimulación para su desarrollo emocional y social.

Ropa

Los bebés con OI se encuentran muy fastidiados en las altas temperaturas y generalmente sudan mucho. La ropa de algodón, no gruesa, es la más cómoda para ellos. Busca ropas que tengan botones o broches en el frente y hasta la entrepierna. Con broches o con velcro es más fácil los cambios de ropa y de pañales.

El baño

Al igual que con cualquier bebé, el baño puede ser una de sus actividades favoritas. Probablemente le convenga comprar una esponja especial para “forrar” el fondo de la tina. Cuando el bebé ya se puede sentar, existen unos tapetes que se pegan con succión a la tina.

Se puede bañar a un bebé que tiene soporte en el brazo fracturado, simplemente deje el soporte durante el baño y cámbieselo por uno seco al terminar.

A los bebés que tienen yeso se les debe de dar un baño de esponja. Ten mucho cuidado de no mojar el yeso. Para lavar el pelo se puede hacer en el lavamanos deteniendo la cabeza.

Adolescencia

muchos de estos niños desarrollan problemas de imagen cuando llegan a la adolescencia. En ese momento es importante una psicoterapeuta lo puede ayudar a adaptarse a vivir con la enfermedad.

El crecimiento y los cambios hormonales pueden afectar la frecuencia de fracturas. Es importante que aprenda qué actividades debe evitar y cómo debe de conservar su energía.

RECONOCIENDO LAS FRACTURAS

¿Cómo saben si tiene fractura? En la mayoría de los casos, porque llorará y gritará fuertemente. Algunas veces ustedes mismos podrán escuchar el ruido que hace al romperse. Si ustedes sospechan que hay fractura, primero que nada traten de calmar al bebé, y después, suave y lentamente palpen cada pierna. Generalmente podrán sentir exactamente donde está la fractura.

Cuando mueven ese miembro, aunque sea poco, el niño gritará. Esto les ayudará a determinar el lugar de la fractura y entonces, con mucho cuidado, traten de inmovilizar este hueso lo mejor posible.

Existen diferentes tipos de fracturas, algunas son muy dolorosas mientras que otras son mucho más tolerables. Con las de los brazos, el niño instintivamente se lo acerca hacia el cuerpo y lo sostiene con la otra mano en un intento de darle soporte. En algunos casos se puede observar inflamación y aumento de la temperatura en el área afectada.

Sin importar el tratamiento, las fracturas ocurren y la mayoría cicatriza rápidamente. Se debe limitar el tiempo con la férula o yeso, dado que se puede presentar pérdida ósea (osteoporosis por desuso) cuando no se utiliza una parte del cuerpo durante un período de tiempo.

COMPLICACIONES DE SALUD RELACIONADOS CON LA OI

Densidad ósea y osteoporosis: Mantener la densidad ósea es una prioridad para los adultos con OI porque el riesgo a fracturarse está, en parte, relacionado con la densidad ósea.

Para medirla es importante hacerse un estudio llamado “densitometría ósea” en el que se puede identificar la osteoporosis, determinar el riesgo que tiene para sufrir alguna fractura y medir la respuesta al tratamiento para la osteoporosis. Este estudio es indoloro y con una muy baja exposición a los R.X. puede medir la densidad ósea de la espina y de la cadera.

Problemas musculoesqueléticos y de las articulaciones: Los niños y los adultos reportan dolor en la parte baja de la espalda y en las caderas. Esto puede ser el resultado de fracturas de compresión en la espina, por la escoliosis o por deterioro de las articulaciones. Igualmente se pueden incluir las fracturas que no se han cerrado (fracturas no unidas) y baja fuerza muscular.

Dolor crónico: las personas afectadas con OI pueden presentar dolor tanto de fracturas anteriores como de las fracturas de compresión de la columna vertebral.

La inestabilidad de las articulaciones pueden incrementar los cambios degenerativos que son una fuente de dolor para muchos de ellos.

Función pulmonar: los problemas respiratorios son una preocupación para las personas con OI, especialmente para aquellas con OI Tipo III y IV y para las que tienen escoliosis ya que se puede disminuir también la capacidad pulmonar. Es importante que se les enseñe a mantener siempre una respiración profunda y que se realicen regularmente estudios de función pulmonar.

Audición: casi el 50% de las personas con OI van a experimentar pérdida de la audición durante su vida. El tratamiento casi siempre se inicia con aparatos auditivos.

Visión: los problemas en el tejido conectivo pueden extenderse a los ojos. Se recomienda que los niños y los adultos visiten al oftalmólogo y se realicen exámenes oculares cada 2 a 3 años ya que la OI puede afectar la forma de los lentes del ojo y la fuerza de la esclerótica (lo blanco de los ojos).

Problemas digestivos: son comunes en las personas con OI. Entre ellos podemos mencionar el reflujo que se agrava por tener disminuido el largo del tórax y por el estreñimiento crónico. La estatura baja y los medicamentos pueden también a contribuir para aumentar el problema.

Salud dental: Puede afectar el tipo de alimentos que una persona afectada con OI puede comer y el cómo deben de ser preparados.

Formación de piedras de calcio en los riñones: pueden presentarse como consecuencia de un exceso en la administración de calcio. Si los niveles son muy altos, el médico puede recomendar un cambio en los medicamentos y en la dieta.

Adaptación a la vida: Muchos niños con osteogénesis imperfecta desarrollan problemas de imagen corporal a medida que llegan a sus años de adolescencia. Un trabajador social o un psicólogo pueden ayudarles a adaptarse a la vida con esta enfermedad.

PRONÓSTICO

El pronóstico de una persona afectada con OI varía mucho y depende del número y la severidad de los síntomas.

  • La expectativa de vida no se afecta en las personas con síntomas leves a moderados.
  • La expectativa de vida puede acortarse para aquellas personas con OI que presentan síntomas severos.

Las formas más severas son causa de muerte al nacer o durante la primera infancia. La falla respiratoria es la principal causa de muerte después de un trauma accidental. A pesar de los desafíos para el manejo de este padecimiento, la mayoría de los niños y adultos con OI llevan una vida productiva y exitosa. Van al colegio, tienen amistades y hacen vida social, estudian profesionalmente y participan en deportes y actividades recreacionales como miembros activos de sus comunidades.

  • Tipo I u osteogénesis imperfecta leve: es el más común y las personas pueden tener una expectativa de vida normal.
  • Tipo II: es una forma severa que generalmente lleva a la muerte en el primer año de vida.
  • Tipo III, también llamada osteogénesis imperfecta severa: las personas con este tipo presentan muchas fracturas en el comienzo de su vida y pueden sufrir graves deformidades óseas. Muchos quedan limitados a una silla de ruedas y generalmente tienen una expectativa de vida algo más corta.
  • Tipo IV u osteogénesis imperfecta moderadamente severa: es similar al tipo I aunque las personas necesitan muletas o dispositivos ortopédicos para caminar. La expectativa de vida es normal o cerca de lo normal.

PREVENCIÓN

La asesoría genética y el diagnóstico prenatal brindan a los padres el conocimiento para tener la oportunidad de tomar decisiones inteligentes e informadas con respecto a un posible embarazo y su pronóstico.

Usa nuestra sección de “directorio de Genetistas” para localizar a un profesional especializado en genética en tu área.

MITOS ACERCA DE LA OI

La siguiente lista describe algunos de los más comunes errores en la información de la OI.

Mito: Un bebé que tiene OI, debe ser siempre transportado sobre una almohada y restringido en sus movimientos.

Hecho: Aunque existen técnicas y precauciones que se tienen que tomar en el manejo de un niño con OI, es importante y conveniente cargar, tocar y explorar los movimientos que pueda hacer él solo hasta donde sea posible. La inmovilidad incrementa la pérdida ósea, disminuye la masa muscular y lleva a una mayor debilidad y fragilidad de los huesos y, por lo tanto, a un mayor número de fracturas.

Mito: Las fracturas causadas por OI, pueden ser fácilmente distinguibles de las causadas por abuso infantil.

Hechos: Los niños con OI pueden tener toda clase de fracturas incluyendo las espirales, de costilla, cabeza, incompletas y desplazadas. Para distinguirlas de las que suceden cuando hay abuso infantil es necesario un médico que esté familiarizado con todo el alcance de las características de la OI.

Mito: La OI afecta únicamente a los huesos.

Hecho: Aunque la fragilidad ósea es el dato distintivo de la OI, existen otras complicaciones como articulaciones flojas, dientes débiles, pérdida de audición, etc., que son también parte del problema.

Mito: La OI es una enfermedad infantil que se supera en la adolescencia.

Hecho: La OI es un problema genético que está presente durante toda la vida de la persona afectada.

Mito: La OI se diagnostica al nacer.

Hecho: La OI puede ser diagnosticada en diferentes momentos de la vida. Puede descubrirse durante el embarazo, al nacer o cuando el bebé, el infante o el niño pequeño tienen fracturas inexplicables. O incluso más adelante en la vida cuando un adulto presenta una densidad ósea muy baja para su edad.

Mito: Las personas con OI no pueden tener hijos.

Hecho: La OI no afecta la fertilidad. Muchos hombres y mujeres afectados con OI tienen hijos. Las mujeres pueden tener complicaciones óseas durante el embarazo y parto. Es importante que se les explique claramente acerca de su enfermedad y salud reproductiva.

Mito: Todos los hijos de unos padres con OI, tendrán esa enfermedad.

Hecho: Cuando un padre tiene una OI con patrón de herencia autosómica dominante, existe un 50% de probabilidades de que su hijo NO tenga OI. En los casos raros de OI con patrón de herencia autosómico recesivo, los padres son portadores sanos y sus hijos tienen un 25% de probabilidades de heredar el padecimiento, un 50% de ser portadores y 25% de ser completamente sano.

INSTITUCIONES DE APOYO

Aunque te puedes sentir totalmente solo en el diagnóstico, existen muchas organizaciones y sociedades que ayudan a los pacientes y a sus familias a reunirse con otras personas para compartir experiencias similares. Algunas de ellas incluso ofrecen información educativa y práctica.

  • Osteogénesis Imperfecta Foundation:  oif.org, bonelink@oif.org
  • Institutos Nacionales de la Salud, Centro Nacional de Información sobre la Osteoporosis y las Enfermedades Óseas: http://www.bones.nih.gov; NIHBoneInfo@mail.nih.gov
  • Angelitos de Cristal I.A.P Fundación mexicana para la atención de personas con OI: angelitosdecristal.org

REFERENCIAS