Enfermedad de Hunter, Síndrome de Hunter, MPS II
ACTUALIZADO MAYO 2022
INTRODUCCIÓN
La enfermedad de Hunter (EH), también llamado Síndrome de Hunter o MPS II y es parte de un grupo de las enfermedades hereditarias consideradas como un error innato del metabolismo conocidas como “Mucoplisacaridosis” (MPS), las cuales, a su vez, forman parte de un grupo de enfermedades conocidas como desórdenes de almacenamiento lisosomal.
Los lisosomas funcionan como la unidad primaria de digestión dentro de las células y las enzimas lisosómicas que se producen dentro de los lisosomas, degradan o digieren nutrientes particulares como ciertos carbohidratos o grasas.
Las enzimas son necesarias para que se realicen las miles de reacciones que tienen lugar en la célula para utilizar los nutrientes.
Sin las enzimas el cuerpo es incapaz de producir energía y si una molécula no se metaboliza adecuadamente (descomponerse en energía), se puede acumular en las células del cuerpo y ocasionar una amplia variedad de síntomas.
En los individuos con enfermedades MPS, incluyendo la MPS II, la alteración (mutación) de un gen encargado de codificar o “fabricar” una enzima, es causa de la deficiencia o el mal funcionamiento de las enzimas lisosomales y esto lleva a una anormal acumulación de ciertas moléculas de carbohidratos complejos dentro de las células (mucopolisacáridos también conocidos como glicosaminoglicanos (GAGs)) dentro de diferentes tejidos como puede ser los huesos, articulaciones, cerebro, médula espinal, corazón, bazo o hígado).
Se conocen 11 diferentes deficiencias de enzimas lisosomales que son la causa de 7 diferentes tipos de MPS. Todos son de herencia autosómica recesiva excepto la Enfermedad de Hunter que tiene una herencia recesiva ligada al cromosoma X.
La sustancia acumulada en la MPS II, eventualmente causa un daño permanente y progresivo que afecta la apariencia, el desarrollo mental, la función de los órganos y las habilidades físicas.
DEFINICIÓN
La enfermedad de Hunter, más comúnmente llamada Mucopolisacaridosis tipo II, o, MPS II, es una enfermedad hereditaria que abarca una amplia gama de síntomas que varían en severidad.
En algunas personas el cerebro puede afectarse en combinación con la aparición de los síntomas físicos. En otras, aparecen los síntomas físicos pero no hay problema con el cerebro.
Es una enfermedad poco común y progresiva, que afecta primariamente a los hombres, en la cual -debido a la ausencia o deficiencia en la producción de la enzima: iduronato sulfatasa (i2s)– no se degradan correctamente ciertas sustancias de los llamados “mucopolisácaridos” y se acumulan en diferentes tejidos del cuerpo.
Esta acumulación altera (progresivamente) el funcionamiento normal de múltiples órganos, provoca una apariencia facial característica y, en casos graves, ocasiona la muerte temprana.
Se ven muy afectados el cerebro, ojos, oídos, nariz, boca, pecho, corazón, hígado, bazo, huesos, médula espinal y articulaciones.
La tasa de progreso de la enfermedad y la edad de inicio varía considerablemente aun entre familiares o hermanos. En algunos puede ser muy rápido con el inicio en los primeros años de vida y en otros puede ser relativamente lento y el diagnóstico no se confirma sino hasta la tercera o cuarta década de la vida.
Generalmente, si los síntomas clínicos son aparentes desde la infancia, es más probable que la enfermedad progrese rápidamente y que el cerebro se afecte.
Esta enfermedad recibe su nombre de Charles Hunter, profesor de medicina en Manitoba, Canadá, quien fue el primero en describir este padecimiento en 1917.
INCIDENCIA
Se estima que uno de cada 136,000 bebés están afectados por la Enfermedad de Hunter (MPSII). Es un padecimiento que, aunque es raro, se presenta por igual en todas las razas.
La incidencia de todas las Mucopolisacaridosis (MPS) combinadas (11 de las cuales están actualmente reconocidas), se estima en 1 en 25,000 nacimientos.
El grupo de MPSs pertenece a un grupo aún más grande de cerca de 50 padecimientos hereditarios que colectivamente se conocen como “enfermedades lisosomales de atesoramiento”.
Este nombre se refiere a la acumulación de materiales que no pueden ser degradados apropiadamente (los mucopolisacáridos en el caso de las MPS) en los lisosomas.
Se estima que la enfermedades por atesoramiento lisosomal ocurren 1 en cada 5,000 a 7,000 nacimientos (fuente: MPS Australia).
Según el registro europeo de las Mucopolisacaridosis y Síndromes Relacionados, se calcula que afecta a 1 de cada 100.000 varones recién nacidos (Ligado al cromosoma X), aunque hay alguna publicación de alguna niña con Hunter (MPS España)
En muchos países del continente americano, es difícil el cálculo de la frecuencia de estas enfermedades, porque generalmente sólo se diagnostican algunos casos que usualmente corresponden a los casos más graves, siendo poco diagnosticados los casos atenuados.
¿QUÉ SON LOS MUCOPOLISACÁRIDOS?
El tejido conectivo conocido como matriz extracelular es el material que rodea a las células del cuerpo mediante una red organizada que funciona como un cemento que mantiene juntas a todas las células y se compone de diferentes azúcares y proteínas.
Uno de sus componentes es una molécula grande llamada proteoglucano la cual necesita, periódicamente, ser descompuesta y reemplazada. El resultado de esta descomposición son los mucopolisacáridos, también conocidos como glicosaminoglicanos (GAGs) cuya función es:
- ayudar a construir y mantener los huesos, cartílagos, tendones, córneas, la piel y muchos otros tejidos del organismo,
- apoyar en otras funciones celulares incluyendo el control del crecimiento y la comunicación entre las células.
“Muco” habla de la consistencia gelatinosa de la molécula, “poli” quiere decir: muchos y “sacárido” es un término que se da a las moléculas formadas por azúcar.
Todos los tejidos tienen mucopolisacáridos (GAGs) y existen muchos tipos, cada uno de ellos ubicados en lugares característicos los cuales, a su vez, tienen que ser degradados para ser excretados en un ciclo continuo de producción y reciclaje necesario para mantener la salud.
¿QUÉ SON LAS MUCOPOLISACARIDOSIS?
Las mucopolisacaridosis (MPS) es el nombre que se da a un grupo de enfermedades hereditarias causadas por el malfuncionamiento de las enzimas encargadas del procesamiento o degradación de los mucopolisacáridos (GAGs).
El cuerpo humano está formado por billones de células. Cada una de ellas contiene –además del núcleo- varias estructuras que llevan a cabo muchas funciones que son importantes para la vida del individuo. A una de esas estructuras se le conoce como lisosoma.
Los mucopolisacáridos realizan su trabajo fuera de la célula y, una vez que lo han terminado, son transportados a los lisosomas que se encuentran dentro de la célula para ser degradado en moléculas más pequeñas.
Esta degradación requiere de la acción de diferentes enzimas que se producen dentro de los lisosomas –es por esto que se les llama enzimas lisosomales– cuya función es romper, digerir o degradar las moléculas grandes que han llegado a las células.
Podríamos decir, funcionan como una unidad primaria digestiva de la célula.
Estas enzimas trabajan en secuencia, una tras otra, para dividir las moléculas de GAGs en moléculas más pequeñas que puedan ser excretados.
Una vez que los mucopolisacáridos han sido degradados, serán transportados fuera de los lisosomas para ser reestructurados y reusados para construir tejidos, etc. Es decir, los mucopolisacáridos están en un continuo proceso de reciclado.
En las personas que tienen una MPS (Mucopolisacaridosis), una de las enzimas del lisosoma, que es necesaria para degradar algún tipo de mucopolisacáridos, no se produce o es deficiente la cantidad que se produce y esto no permite que el proceso de reciclado se realice en una forma apropiada.
Es así que el mucopolisacárido que no ha terminado su proceso de degradación, permanece almacenado en los lisosomas de cada una de las células del organismo y provoca el crecimiento continuo del lisosoma.
Esto interferirá con el funcionamiento normal de la célula y será causa de problemas clínicos progresivos en las personas afectadas.
Estas imágenes muestran una célula normal a la izquierda y otra con mucopolisacáridos almacenados a la derecha.
Las personas afectadas con MPS II tienen deficiencia en la producción de la enzima llamada iduronato-2-sulfatase (IS_2) la cual es escencial para la degradación de dos mucopolisacáridos llamados dermatán sulfato y heparán sulfato.
Los bebés recién nacidos pueden mostrar pocos signos de este padecimiento, pero conforme más células de su organismo se van dañando, los síntomas empiezan a aparecer.
- La cantidad que se almacene de dermatán sulfato va a influenciar la medida de los síntomas físicos;
- la cantidad acumulada de heparán sulfato, va a influenciar en si el cerebro es o no es afectado.
La tasa de acumulación es variable en cada persona afectada y esto hace que haya una gran diversidad en las manifestaciones clínicas.
¿CÓMO SE HEREDA LA ENFERMEDAD DE HUNTER?
El síndrome de Hunter o MPS II es diferente de las otras MPS en que tiene una forma de herencia recesiva ligada al cromosoma X.
Para entender esto es importante conocer algunos conceptos básicos de la herencia y la genética.
Los cromosomas y la herencia
La especie humana posee 46 cromosomas dispuestos en 23 pares, que contienen todos los genes necesarios para vivir y mantener la salud. La mitad la recibimos de la madre y la otra mitad del padre.
De esos 23 pares, 22 son autosomas (heredan caracteres no sexuales) y uno, llamado el par sexual, es una pareja de cromosomas identificados como XX en las mujeres y como XY en los hombres.
Los cromosomas y la herencia
La especie humana posee 46 cromosomas dispuestos en 23 pares, que contienen todos los genes necesarios para vivir y mantener la salud. La mitad la recibimos de la madre y la otra mitad del padre.
De esos 23 pares, 22 son autosomas (heredan caracteres no sexuales) y uno, llamado el par sexual, es una pareja de cromosomas identificados como XX en las mujeres y como XY en los hombres.
El cromosoma X y el Y determinan si el bebé será hombre o mujer. Todas las niñas tienen dos cromosomas X, uno del padre y uno de la madre. Todos los niños reciben un cromosoma X de la madre y un cromosoma Y del padre.
Es importante saber que esta pareja de cromosomas sexuales no solamente tienen los genes que determinan el sexo, sino que también llevan otros que influyen sobre ciertos caracteres no relacionados con el sexo.
Esto significa que, en el caso del gen causante de la MPS II que se encuentra en el cromosoma X, las mujeres son las portadoras del gen defectuoso y la transmiten a sus hijos varones, aunque ellas en sí no estén afectadas (sólo en casos raros la padecen las mujeres).
Esto es porque las mujeres tienen 2 cromosomas X y en su caso, uno de estos cromosomas puede funcionar para producir una enzima normal; mientras que los hombres solo tienen un cromosoma X defectuoso y, por lo tanto, tienen la enfermedad.
Las mujeres con un X defectuoso son portadoras y tiene un 50% de probabilidades de transmitir el gen defectuoso a sus hijos varones y 50% de probabilidades de trasmitirlo a sus hijas mujeres que serán portadoras.
Mientras que si el padre tiene síndrome de Hunter transmitirá el gen con la mutación a todas sus hijas, pero no lo transmitirá a ninguno de sus hijos.
Es por esto que se recomienda que las familias con un hijo con esta enfermedad, acudan al genetista antes de planear más hijos. Existen pruebas de detección para portadores, así que es importante que todos los familiares femeninos del lado materno busquen el consejo de un médico genetista.
Las hermanas o tías maternas de una persona con MPS II pueden ser portadoras de este padecimiento y también tendrían el 50% de riesgo de pasarlo a uno de sus hijos varones.
CAUSA
La MPS II es una enfermedad genética ligada al cromosoma X que afecta principalmente a los varones y es causada por los cambios (mutaciones) del gen IDS cuya función es regular la producción de la enzima iduronate 2-sulfatasa. Esta enzima es necesaria para la degradación de dos complejos azúcares (dermatán y heparan sulfato) producidos en el cuerpo.
Un padre con la Enfermedad de Hunter le transmitirá el gen defectuoso a su hija, pero ella no tendrá el padecimiento a menos de que herede otro gen defectuoso de su madre.
Es posible, pero muy muy improbable, que alguna persona desarrolle este padecimiento cuando nadie en su familia –cercana o lejana- lo ha padecido.
Existen una gran variedad de mutaciones o cambios estructurales del gen sin que predomine alguna. El tipo de mutación no siempre determina la gravedad de la enfermedad pero cuenta para la gran variabilidad de síntomas.
FACTORES DE RIESGO
Existen dos factores de riesgo principales para desarrollar la Enfermedad de Hunter:
- La historia familiar: es necesario que el bebé herede el cromosoma defectuoso de la madre.
- Sexo: La mayoría de los casos ocurre en varones. Las mujeres tienen un riesgo mucho menor de desarrollarla porque ellas heredan dos cromosomas X y el cromosoma sano puede proveer un gen funcionante. Sin embargo, cuando la madre hereda también un cromosoma X defectuoso, la enfermedad se presenta.
CLASIFICACIÓN
Hasta hace poco la MPS II se había descrito como moderada o grave. Sin embargo hoy en día, a partir de lo que se conoce sobre la enzima y su gen, está claro que abarca un amplio espectro de gravedad.
Algunos afectados experimentarán un retraso progresivo de su desarrollo y un aumento progresivo de problemas físicos graves, otros tendrán una inteligencia normal y problemas físicos progresivos, en algunos los efectos serán más graves que en otros.
Es importante recordar que la MPS II tiene efectos sumamente variados. En seguida mencionamos la extensa gama de posibles síntomas, sin embargo, los individuos afectados pueden no experimentarlos todos.
SIGNOS Y SÍNTOMAS
Los síntomas del síndrome de Hunter (MPS II) no aparecen generalmente en el momento del nacimiento, sino que suelen comenzar a ser evidentes tras el primer año de vida.
Entre los primeros síntomas con frecuencia aparecen hernias inguinales infecciones del oído y resfriados, estos síntomas son bastante comunes en todos los niños y es probable que los padres o los médicos no reconozcan la enfermedad.
A medida que continúa la acumulación de GAGs, comienzan a aparecer las manifestaciones físicas en los huesos, la estructura esquelética, los tejidos conectivos y demás órganos (alrededor de los 18 a 24 meses de vida).
Crecimiento: Es posible que los bebés con la enfermedad de Hunter sean más grandes y crezcan más rápidamente que el resto en los dos primeros años de vida.
Sin embargo, los individuos afectados con más gravedad probablemente lleguen a una talla final de 120 cm a 140 cm. En cambio, los pacientes más leves generalmente llegan a tener una talla relativamente normal.
Inteligencia: Los pacientes afectados por la variante grave de MPS II suelen experimentar un almacenamiento progresivo de mucopolisacáridos en el cerebro que es el principal responsable del retraso del desarrollo intelectual entre los 2 ó 4 años de edad.
Éste a menudo va seguido por una pérdida gradual de sus habilidades hasta la muerte, sin embargo, las etapas que siguen son muy variadas. Algunos sólo aprenden a decir algunas palabras mientras que otros aprenden a hablar bien y a leer un poco. Pueden seguir canciones infantiles y hacer rompecabezas sencillos.
Es importante ayudar a los bebés y los niños con la enfermedad de Hunter a aprender lo máximo que les sea posible antes de que la enfermedad progrese.
Cuando el niño empieza a perder las capacidades que ha aprendido puede sorprendernos como conserva alguna de ellas. Los niños continúan entendiendo y disfrutando de la vida aunque pierdan la habilidad de hablar.
Los pacientes afectados por la variante leve del síndrome de Hunter pueden tener una inteligencia normal. Pueden tener los mismos rasgos físicos que se presentan en la enfermedad severa de Hunter, pero con una progresión muy reducida.
Algunos adultos afectados han logrado objetivos académicos altos y algunos han ido a la universidad.
Apariencia física: Los individuos con la enfermedad de Hunter (MPS II) tienden a tener un cierto parecido el uno con el otro. A menudo, tienen la cara regordeta con las mejillas rosadas y la cabeza bastante grande con una frente prominente.
El cuello es corto y la nariz ancha con puente chato. Los labios son a menudo gruesos y la lengua grande. El pelo tiende a ser espeso, las cejas espesas y puede haber más pelo de lo normal en el cuerpo.
Tienen la barriga prominente y una manera muy característica de andar y sostener los brazos debido a contracturas en las articulaciones de las caderas, los hombros, los codos y las rodillas.
Manos: la forma de las manos es muy característica. Las manos son anchas con dedos gruesos que gradualmente se curvan sobre sí mismos dando la apariencia de “manos en garra”.
Estos individuos a menudo sufren dolor y pierden el tacto en las yemas de los dedos debido al “síndrome del túnel carpiano”. La muñeca o el carpo tiene ocho huesos pequeños conocidos como carpianos o carpales que están unidos por proteínas fibrosas llamadas ligamentos. Los nervios tienen que atravesar la muñeca por entre los huesos carpianos y los ligamentos.
Si los ligamentos se agrandan los nervios quedan comprimidos y esto puede causar daño irreversible del nervio. Un nervio dañado hará que el músculo en la base del dedo pulgar se atrofie.
Pies: los pies tienden a ser anchos con arcos altos. Los dedos pueden ser en garra como las manos. Algunos niños con Hunter caminan sobre los dedos debido a que el tendón de Aquiles está muy tenso y a que caminan con las caderas y las rodillas ligeramente flexionadas.
Ojos: Ocasionalmente, puede haber problemas con la visión causados por cambios en la retina y muy esporádicamente, por presión en el nervio óptico, debido a la hidrocefalia no tratada.
Dientes: Los dientes pueden causar problemas cuando aparecen y tienden a ser pequeños y muy espaciados. Es importante, cuidar bien los dientes y cepillarlos con regularidad, para evitar la necesidad de extracciones. El babeo es un problema común y un babero de plástico debajo de la ropa puede prevenir la irritación.
Son importantes las visitas regulares al odontólogo, pues el deterioro de los dientes puede causar dolor. Si hay necesidad de extraer algún diente con anestesia, debe hacerse en un hospital, bajo el cuidado de un anestesiólogo experimentado y nunca en el consultorio dental. Puede ser aconsejable realizar otros tratamientos o procedimientos bajo la misma anestesia.
Piel: Los individuos con la enfermedad de Hunter (MPS II) tienden a tener la piel gruesa y dura sin elasticidad. Esto puede causar irritación y dolor particularmente en las áreas de la piel con pliegues por ejemplo la parte de atrás del cuello. Algunos individuos tienen la textura de la piel parecida a pequeños guijarros.
Estos pequeños bultos color de piel alrededor de los omoplatos, la parte superior de los brazos y los muslos son causados por el almacenamiento de mucopolisacáridos (lesiones nodulares superficiales).
A veces también hay un exceso de pelo en la cara y en la espalda del afectado por la enfermedad de Hunter. Suelen sudar más y tienen las manos y pies fríos debido a que con el paso del tiempo el núcleo cerebral regulador de la temperatura se lesiona.
Nariz, garganta y problemas de pecho: la tos, resfriados e infecciones en la garganta son comunes. El puente nasal plano y la nariz pequeña, el engrosamiento de la lengua, de las encías, y de la mucosa de la tráquea, hacen que tengan dificultades para respirar.
El niño puede tener un flujo permanente de moco (rinorrea) sin que tenga gripa o una infección.
Las amígdalas pueden estar grandes y bloquear la respiración. A la larga la tráquea se estrecha por el depósito de mucopolisacáridos. Los niños constantemente sufren de infecciones crónicas de los oídos y de los senos nasales, infecciones respiratorias y pulmonía. La voz es gruesa.
Pecho: La forma del pecho es anormal y la unión entre las costillas y el esternón, no es flexible como debería de ser. El pecho es incapaz de moverse libremente para permitir a los pulmones tomar un gran volumen de aire.
El músculo en la base del pecho (diafragma), puede estar desplazado hacia arriba por un hígado y un bazo agrandados.
Dificultades de la respiración: los niños respiran dificultosamente aún cuando no tengan ninguna infección. De noche pueden estar inquietos y roncar y algunas veces puede dejar de respirar (apnea del sueño) por periodos cortos mientras duerme. Es importante saber que muchos niños pueden respirar así por años.
El tejido de los pulmones puede engrosarse por material de depósito y volverse más rígido de lo usual. Las secreciones son más difíciles de sacar pues el enfermo no puede respirar profundamente ni toser apropiadamente.
Corazón: Las enfermedades del corazón son bastante comunes en los individuos con la enfermedad de Hunter pero es posible que no se desarrollen o causen los problemas hasta más tarde en la vida. El corazón puede quedar afectado de maneras diferentes.
Las válvulas que abren y cierran mientras la sangre se bombea de una cámara del corazón a otra pueden debilitarse por el almacenamiento de mucopolisacáridos y fallar al no cerrarse lo suficiente permitiendo que salgan pequeñas cantidades de sangre.
Los músculos del corazón también pueden sufrir daños por el almacenamiento de mucopolisacáridos (cardiomiopatía) y el corazón puede sufrir tensión por la obstrucción de la vía respiratoria superior y las infecciones repetidas de pecho o al tener que bombear la sangre a través de unos pulmones más rígidos de lo normal.
Con el progreso de la enfermedad, esta condición se va empeorando y, típicamente, da como resultado una falla cardiaca.
Cráneo: los niños a menudo tienen cabezas grandes debido a la acumulación de líquido cefalorraquídeo (hidrocefalia). Si esto causa problemas, el niño debe ser tratado con inserción de un tubo delgado (válvula), que drena líquido del cerebro hacia el abdomen.
Hígado, bazo y abdomen: En la mayoría de los individuos con la enfermedad de Hunter (MPS II) tanto el hígado como el bazo se agrandan por el almacenamiento de mucopolisacáridos (hepatomegalia y esplenomegalia).
El hígado grande normalmente no causa problemas de hígado ni lleva a una insuficiencia hepática, pero puede interferir con el comer y el respirar.
En los individuos con la enfermedad de Hunter, el abdomen sobresale debido a la postura, la debilidad de los músculos y un hígado y bazo agrandados.
Las hernias (inguinales y umbilicales), son muy comunes. Las hernias asociadas con la Enfermedad de Hunter (MPS II) pueden agrandarse mucho y algunas veces son el primer síntoma de esta enfermedad. El agrandamiento del hígado y del bazo puede incrementar la presión en el abdomen y provocar una hernia.
Problemas del tubo digestivo: Muchos niños Hunter sufren periódicamente de diarrea y heces blandas. El problema puede desaparecer a medida que el niño crece, pero puede empeorar debido a la toma de antibióticos prescritos para otros problemas.
El estreñimiento puede volverse un problema a medida que el niño se vuelve más grande y menos activo y los músculos se debilitan.
Huesos y articulaciones: Las personas afectadas con la enfermedad de Hunter (MPS II) tienden a tener problemas en la formación de los huesos y en el crecimiento. Esto da lugar, no solo a alteraciones óseas, sino también a problemas neurológicos si los nervios están comprimidos por el hueso.
El grupo de anormalidades que generalmente se ve en los huesos de las personas con la Enfermedad de Hunter (MPS II), se llama disostosis múltiple. Los niños que tienen estas anormalidades pueden desarrollar vértebras y espina vertebral, costillas, brazos, dedos, piernas y pelvis, que tienen forma irregular.
La rigidez de las articulaciones es un rasgo común de la enfermedad de Hunter (MPS II) y el movimiento de las articulaciones puede ser limitado.
Más tarde en la vida del individuo la rigidez de articulaciones puede causar dolor que puede solucionarse con la aplicación de calor moderado y los analgésicos normales. El movimiento limitado en los hombros y brazos puede dificultar el vestirse.
Si el niño tiene dolor, es probable que se mueva menos y eso puede llevar a más rigidez y dolor.
La columna vertebral: Los huesos de la columna (las vértebras) normalmente forman una línea desde el cuello hasta las nalgas. Los individuos con la enfermedad de Hunter (MPS II) pueden tener las vértebras mal formadas de manera que no se acoplen la una con la otra. Una o dos vértebras en la mitad de la espalda son a veces más pequeñas que el resto y colocadas hacia atrás.
Este desplazamiento hacia atrás de las vértebras puede causar una curva angular (giba), aunque normalmente, no es grave en esos pacientes y generalmente no necesita tratamiento.
Los niños mayores y los adultos con la enfermedad de Hunter desarrollan de vez en cuando una compresión de la médula espinal debido a que los ligamentos alrededor de los huesos del cuello se agrandan. El médico deberá supervisar esto cuidadosamente y si es necesario, buscar tratamiento quirúrgico.
Cerebro y sistema nervioso: El cerebro y la médula espinal están protegidos por el líquido cefalorraquídeo (LCR) que circula alrededor suyo. En algunos pacientes la circulación del LCR puede bloquearse con el tiempo.
El bloqueo aumenta la presión en la cabeza (hidrocefalia comunicativa), comprime el cerebro causando dolores de cabeza y un retraso en su desarrollo.
La presión de estos fluídos puede ser causa de otras complicaciones que pueden afectar los ojos, los oídos y otros órganos sensoriales lo cual puede ser causa de dolores de cabeza severos, interferir con la visión o cambiar el estado mental del niño.
Los niños con la forma severa de la Enfermedad de Hunter (MPS II), pueden desarrollar un comportamiento anormal. Es frecuente que los niños se afecten cuando llegan a la edad de 2 a 6 años.
Algunos son hiperactivos y tienen dificultad para poner atención o para seguir instrucciones e incluso para expresarse. Puede también ser agresivo e incapaz de sentir el peligro. Cuando el funcionamiento general del niño declina, estos comportamientos tienden a ser menos severos.
Es mayor el tiempo de recuperación de otras enfermedades: Es por eso que es necesario vigilar que se le apliquen todas las vacunas.
Epilepsia: Algunas de las personas afectadas gravemente por la enfermedad de Hunter (MPS II) desarrollarán epilepsia en diferentes formas por ejemplo: episodios de ausencia o crisis tónico-clónicas más generalizadas.
Afortunadamente la mayoría de los afectados responderán favorablemente a los medicamentos anticonvulsivos.
Pubertad: los niños afectados en forma atenuada, pasan por los estadíos normales de la pubertad, pero, probablemente uno o dos años después que los niños no afectados por este problema. Cuando han llegado a la edad adulta y se han casado, sus hijos no tienen esta enfermedad a menos de que la madre sea también portadora. Las hijas de un padre Hunter serán todas portadoras de este padecimiento.
El niño ligeramente afectado: Los niños afectados en forma atenuada, pueden tener un comportamiento completamente normal y usualmente son afectuosos y cariñosos.
De vez en cuando, pueden ser temperamentales, debido a la frustración que les produce sus limitaciones físicas.
Puesto que muchos adultos pueden llevar vidas plenas y agradables, debe ayudárseles a ser tan independientes como sea posible. Hay toda clase de razones para estimular a tu hijo a que lleve una vida lo más independiente posible.
DIAGNÓSTICO
En la actualidad, no existe un procedimiento de búsqueda rutinario para hacer el diagnóstico en un recién nacido con MPS II. Sin embargo, si existe una historia familiar, se puede solicitar una prueba prenatal en las primeras etapas del embarazo o poco después del parto.
La MPS II no es un padecimiento bien conocido por la comunidad médica y como los síntomas iniciales son muy variables, generalmente no la reconocen y el diagnóstico no se hace sino hasta que ya son obvios los problemas.
Los médicos tienen que descartar la posibilidad de otros padecimientos y seguramente preguntará:
- ¿Cuáles son los síntomas que ha notado?
- ¿Cuándo se iniciaron?
- ¿Vienen y desaparecen?
- ¿Hay algo que mejore esto? ¿O que lo empeore?
- Hay algún miembro de la familia que haya tenido el síndrome de Hunter o alguna otra enfermedad genética?
ESTUDIOS DE LABORATORIO
Si no encuentra otra explicación para los síntomas de tu bebé, seguramente te pedirá que le hagan unos estudios de laboratorio:
- Orina (el exceso de los mucopolisacáridos se expulsa en la orina). Es recomendable que este análisis se repita para descartar un resultado de falso positivo.
- Estudio enzimático en sangre para saber si hay disminución de iduronosulfato sulfatasa (se puede estudiar en el suero, glóbulos blancos, fibroblastos). Con este estudio se confirma el diagnóstico.
El aumento del heparán sulfato y del dermatán sulfato en la orina, junto con el descenso de la actividad de la enzima 2-sulfatasa en la sangre, es consistente con un diagnóstico de MPS II. Pero para confirmar estos resultados, el médico pedirá también otra medición de la actividad de la enzima en una biopsia de piel.
Las pruebas genéticas pueden mostrar mutación en el gen de la iduronato sulfatasa. Cuando se encuentra la mutación (lo cual no siempre es posible), se simplifica la prueba para los siguientes embarazos o de otros miembros de la familia
Las portadoras se pueden identificar mediante pruebas de ADN.
DIAGNÓSTICO PRENATAL
Y si tú estás embarazada y sabes que eres portadora o ya has tenido otro bebé con la Enfermedad de Hunter (MPS II), es importante que sepas si el bebé que estás esperando también está afectado. Habla con tu médico acerca de las pruebas tempranas del embarazo.
El diagnóstico prenatal puede hacerse a través del estudio de las células del líquido amniótico, el plasma fetal o las vellosidades coriónicas (de la placenta) para verificar si un feto es sano, portador o si padecerá el trastorno.
Es importante que estos estudios sean realizados en laboratorios especializados en estudios de padecimientos genéticos metabólicos.
CONSEJO GENÉTICO
Todos los padres con niños afectados por mucopolisacaridosis deberían considerar el hecho de pedir consejo genético antes de tener otro hijo. El genetista es la persona más indicada para informar y resolver las dudas sobre los riesgos de otro embarazo y los que puedan padecer otros miembros de la familia tales como hermanos, primos, etc.
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ESTUDIOS DE IMAGEN
El diagnóstico puede confirmarse por medio de otros estudios especializados de laboratorio, de imagen y de revisión con otros médicos especialistas. Es importante saber que los diferentes estudios no identifican correctamente la severidad del problema.
Cuando el médico establece el diagnóstico es importante hablar con la familia acerca del problema genético.
Seguramente el médico pedirá también algunos estudios de imagen como:
- un estudio completo de RX de todos los huesos.
- Recomendará igualmente una resonancia magnética del cerebro para evaluar la posible compresión de la medula y el flujo del líquido cefaloraquídeo.
Otras revisiones:
Revisión oftalmológica: es recomendable la evaluación del médico oftalmólogo (especialista en ojos) para descartar la posibilidad de un problema en la retina o en la córnea.
Revisión cardiaca: el cardiólogo deberá hacer un ecocardiograma y un electrocardiograma.
Revisión de vías respiratorias: el neumólogo hará una evaluación de las vías respiratorias para descubrir si existe obstrucción, falta de respiración durante el sueño (apnea) y evaluar la función pulmonar.
Revisión de la audición: el médico otorrinolaringólogo hará una evaluación de la audición.
TRATAMIENTO
En la actualidad no existe cura para la Enfermedad de Hunter (MPS II) y su tratamiento está, más bien, dirigido al manejo, a largo plazo, de los síntomas y de las complicaciones.
Es por esto que el cuidado de una persona afectada por la enfermedad de Hunter (MPS II), involucra a un equipo multidisciplinario de médicos entre los que se incluye: pediatra, neurólogo, ortopedista, otorrinolaringólogo, neumólogo- cardiólogo, oftalmólogo, fisioterapista y genetista.
Es importante que se inicie lo más pronto posible después del diagnóstico.
Alimentación: Los niños Hunter, usualmente disfrutan la comida, pero algunos sólo comen muy pocos alimentos. Con frecuencia, beben mucho. Algunos no llegan a usar el tenedor, el cuchillo y el vaso, y eventualmente puede ser necesario que lo alimente como a un bebé. El niño puede ser incapaz de masticar y tragar y en ese caso el alimento debe ser licuado o machacado.
Dieta: No hay evidencia científica de que una dieta especial tenga algún efecto benéfico y los síntomas como diarrea tienden a aparecer y desaparecer espontáneamente.
Sin embargo, algunos padres encuentran que un cambio en la dieta de su hijo puede mejorar problemas, tales como la producción excesiva de moco, diarrea o hiperactividad. Se afirma que evitando la leche, los productos lácteos, el azúcar y comidas con muchos aditivos o colorantes puede ayudar a algunos niños.
Atragantamiento: cuando un niño no puede mascar y tiene dificultades al tragar, existe el riesgo de atragantamiento. Los alimentos, en especial la carne, debe ser cortada en pedazos pequeños, pero aún con esta precaución el niño se puede atragantar.
Si esto ocurre, ponlo boca abajo o suspéndelo con la cabeza sobre tus rodillas y golpéalo firmemente en la espalda tres o cuatro veces. Igualmente puedes introducir tus dedos suavemente en la garganta para tratar de extraer el pedazo de alimento que obstruye la respiración.
Problemas intestinales: Muchos afectados padecen diarrea o hacen las heces líquidas. No se sabe muy bien porqué. A veces la causa es el estreñimiento crónico y un derrame de heces líquidas detrás de las sólidas.
Se cree que hay un defecto en el sistema nervioso autónomo, el sistema que controla las funciones corporales normalmente fuera del control voluntario.
Una exploración pediátrica o médica complementada por Rayos-X, si fuera necesario, puede establecer las causas. Este problema puede ir disminuyendo con la edad, pero puede empeorar con el uso de antibióticos recetados para otros problemas.
Si hay diarrea (y no son secundarias al estreñimiento) un medicamento como por ejemplo loperamida (iodium) o una dieta baja en fibra pueden ser muy útiles.
Al hacerse mayor el paciente y estar menos activo con los músculos debilitados, los problemas de estreñimiento pueden complicarse. Si un aumento de fibra en la dieta no ayuda o no es posible, puede que el médico recete un laxante o un enema desechable.
Terapia para las complicaciones respiratorias: Quitar las amígdalas y las adenoides puede ayudar a abrir las vías respiratorias y ayudar en la apnea del sueño. Pero conforme la enfermedad progresa, los tejidos se siguen engrosando y los problemas regresan.
Los auxiliares respiratorios que usan presión de aire para mantener las vías respiratorias abiertas, pueden ayudar con la obstrucción y con la apnea del sueño.
Al mantener las vías respiratorias abiertas también ayuda a evitar la disminución de la oxigenación de la sangre.
El Sueño: El patrón del sueño en los niños con la Enfermedad de Hunter (MPS II) se torna cada vez más desorganizado. Algunos medicamentos pueden ayudar.
Mantén un horario estricto para irse a dormir y asegúrate que el niño duerme en una habitación oscura. Cuida que el ambiente esté seguro para el bebé, baja el colchón al suelo y acolchona las paredes.
Saca todos los muebles duros y pónle únicamente juguetes suaves con los que no se pueda lastimar. Certificar que no se va a herir, te permitirá dormir mejor a ti también.
Es probable que tu médico quiera hospitalizar a tu niño durante la noche para un estudio de sueño en el cual se colocan monitores en la piel, conectados a un computador para medir los niveles de oxígeno y dióxido de carbono en la sangre.
Esto puede ayudar al médico a determinar el estado de las vías respiratorias y la posible necesidad de oxígeno durante la noche.
Cirugía: La cirugía puede también ayudar a drenar líquido cerebroespinal excesivo y liberar los nervios y las raíces nerviosas comprimidas por anormalidades esqueléticas y otras causas. Los trasplantes de córnea pueden mejorar la visión en los pacientes que presentan córneas significativamente nubladas.
Anestesia: Dar anestesia a un niño Hunter, es una tarea de cuidado que siempre debería ser realizada por un anestesiólogo experimentado. Es importante que informes de esta situación a las personas encargadas de tu hijo, en la casa o en el colegio, en caso de que se presente alguna emergencia.
Si el anestesiólogo no está familiarizado con esta enfermedad, es necesario decirle que puede tener problemas durante la intubación (cuando introducen el tubo a través de la boca hasta la tráquea para pasar los gases de la anestesia directamente a los pulmones).
Fisioterapia e hidroterapia: La Fisioterapia e Hidroterapia pueden ser útiles para ayudar a los individuos con la enfermedad de Hunter (MPS II) a lograr algunas metas específicas y realistas en su vida diaria o simplemente para drenar la mucosidad del pecho.
Por otro lado, es de sentido común hacer que los individuos sean tan activos como sea posible para mejorar su salud general y el fisioterapeuta puede sugerir la manera de lograr esto.
En los más pequeños la mejor forma de introducir los ejercicios de fisioterapia es a través del juego. En los adultos es importante recordar que el estiramiento pasivo de los músculos puede resultar doloroso y debe utilizarse con cautela.
Tratamiento con medicamentos: Los niños con MPS II no pueden tolerar algunos medicamentos por lo que siempre es necesario consultar al médico antes de darle algo.
Los medicamentos se pueden usar para controlar la producción de moco, pero algunos pueden espesar el moco y hacer más difícil su expulsión y pueden volver más irritable al niño.
El uso de sedantes puede deprimir la respiración e incrementar el problema de apnea en el sueño.
En la actualidad, se sabe que el uso continuado de antibióticos puede hacer que sean menos efectivos cuando realmente se necesitan y también pueden crear un ambiente ideal para que se presente una infección por hongos (candidiasis). Es por esto que a veces tu médico restringirá la administración de antibióticos.
Terapia de los problemas cardiológicos: El médico de tu bebé tendrá mucho cuidado de vigilar las posibles complicaciones cardiovasculares como podría ser la elevación de la presión arterial, soplos cardiacos o válvulas defectuosas.
Si el niño tiene problemas muy severos, es probable que el médico recomiende el reemplazo de las válvulas.
Tratamiento de las hernias: Con la cirugía se puede reparar las hernias, pero debido a la debilidad del tejido conectivo, los resultados no siempre son los ideales y frecuentemente es necesario repetir el procedimiento. Una opción es manjar las hernias con refuerzos de apoyo y así se evitan los riesgos de la anestesia y cirugía.
Tratamiento de los problemas del esqueleto y del tejido conectivo: Debido a que la mayoría de los niños con la Enfermedad de Hunter (MPS II) no cicatrizan bien y frecuentemente tienen complicaciones después de una cirugía, las opciones son muy limitadas para la corrección de las complicaciones del esqueleto y del tejido conectivo.
Por ejemplo, la cirugía para estabilizar la espina dorsal usando un hardware interno, es muy difícil porque, además, los huesos son frágiles.
La flexibilidad de las articulaciones puede mejorarse con la terapia física la cual ayuda a disminuir la rigidez y mantener su funcionabilidad. Sin embargo, la terapia física no detendrá la declinación progresiva del movimiento articular.
Eventualmente, el niño tendrá que usar una silla de ruedas tanto por el dolor como por la fatiga constante.
La educación: La mayoría de estos niños pueden asistir a la escuela normal y tener cierto éxito académico. Para que un niño con la enfermedad de Hunter alcance su máximo nivel académico es importante asegurar que las autoridades y la escuela sean conscientes de los recursos que se necesitan.
Esto puede incluir un asistente de clase individual, mobiliario adaptado o apropiado y acceso a una computadora individual. Aunque algunos niños con la variedad grave de la Enfermedad de Hunter pueden tener una educación normal durante los años de educación primaria y beneficiarse de la interacción social con niños de su edad no afectados, la mayoría igualmente pueden sacar provecho de una educación especializada con clases pequeñas y con una serie de sistemas de comunicación con las manos.
NUEVOS TRATAMIENTOS
El trasplante de médula (BMT por sus siglas en inglés) y el trasplante de sangre del cordón umbilical (UCBT por sus siglas en inglés) han tenido un éxito limitado en el tratamiento de las mucopolisacaridosis.
Las características físicas anormales, a excepción de aquellas que afectan el esqueleto y los ojos, pueden ser mejoradas, pero los resultados neurológicos varían.
El Trasplante de médula ósea en la enfermedad de Hunter (MPS II) no ha demostrado tener ninguna eficacia a la hora de prevenir el daño cerebral en los individuos muy afectados.
BMT y UCBT son procedimientos de riesgo elevado y solamente se realizan después de que los miembros de la familia reciben la evaluación y el asesoramiento completos.
Algunos tratamientos que están en las primeras etapas de desarrollo, han tenido
algo de éxito al disminuir el tiempo de progreso de la enfermedad y la severidad:
Terapia de reposición enzimática: este tratamiento utiliza enzimas hechas en laboratorio o de ingeniería genética para reemplazar la enzima que le falta al niño y suavizar los síntomas de la enfermedad. Este tratamiento se aplica –durante toda la vida- una vez por semana a través de un suero intravenoso.
Si se aplica inmediatamente después del diagnóstico, es posible que retrase o prevenga la aparición de algunos de los síntomas de la Enfermedad de Hunter (MPS II).
Sin embargo, todavía no está claro si las mejoras que se observan son suficientemente significativas como para mejorar la calidad de vida de la persona afectada.
Además, es importante mencionar que no se han observado beneficios en la inteligencia y pensamiento y se han observado reacciones alérgicas importantes en el momento de la aplicación de la enzima.
Otros posibles efectos colaterales incluye dolores de cabeza, fiebre, reacciones cutáneas y elevación de la presión arterial. Sin embargo, estos efectos tienden a disminuir con el tiempo.
Terapia génica: Se están llevando a cabo muchos estudios de investigación que pueden encontrar posibles tratamientos. La terapia génica (reemplazo del gen defectuoso por una copia de un gen correcto normal) puede ser una posibilidad realista en futuros años.
Es posible que no todos aquellos afectados por la enfermedad de Hunter (MPS II) puedan beneficiarse de estos adelantos.
PROGRESO DE LA ENFERMEDAD
En común con otras MPS, la MPS II también es progresiva, esto significa que los síntomas se van empeorando con el tiempo. El proceso biológico que determina la edad en la que aparecen los síntomas y el porcentaje de progreso es complejo y no está bien entendido.
Es la mutación genética la que determina cuánta enzima se puede fabricar y esto afecta directamente a la cantidad del mucopolisacárido que puede degradarse en el lisosoma.
Como regla general, se dice que si la mutación permite que se fabrique más de la enzima, el mucopolisacárido puede ser “digerido” más eficientemente y el progreso de la enfermedad será más lento ya que habrá menos acumulación.
Pero si la mutuación no permite la producción de la enzima o permite una pequeña cantidad, la acumulación será mayor y, por lo tanto, el progreso será mucho más rápido.
Sin embargo aunque la acumulación del mucopolisacárido es una causa importante de los síntomas, es importante entender también que esto es solamente una parte de una compleja “cascada” de cambios que ocurren como resultado de la reducción de la actividad de la enzima: los mucopolisacáridos no pueden ser degradados en el tiempo y forma apropiada para ser reciclados y esto es causa de cambios anormales en su función y en la función de la célula.
VIVIR CON UN NIÑO O ADULTO MUY AFECTADO POR LA ENFERMEDAD DE HUNTER (MPS II)
Los niños con la enfermedad de Hunter pueden ser hiperactivos, fuertes, normalmente alegres y cariñosos pero difíciles de cuidar. Tienen la capacidad de concentración limitada y menos comprensión de la que se esperaría por su edad y su desarrollo físico.
Por ejemplo, quizás puedan cerrar con llave la puerta del baño pero a lo mejor son incapaces de entender cómo conseguir salir de nuevo, incluso cuando se les dice cómo.
Les gustan los juegos físicos duros, haciendo mucho ruido y tirando los juguetes en lugar de jugar con ellos. Pueden no darse cuenta del peligro, tercos y poco responsables a la disciplina ya que no entienden lo que se les pide.
Algunos pueden tener comportamientos agresivos. Algunos individuos llegarán a aprender durante un tiempo corto como utilizar el lavabo pero la mayoría utilizarán siempre los pañales.
Dormir lo suficiente puede ser difícil para los padres y no hay de dudar en pedir ayuda al médico.
Las adaptaciones de la casa
Los niños y adultos con Hunter (MPS II) grave irán perdiendo movilidad y dependerán cada vez más de sus padres y sus cuidadores para sus necesidades cotidianas en las áreas de incontinencia, higiene personal y nutrición.
Es importante estudiar lo antes posible como afrontar los problemas que surgirán cuando sean demasiado mayores para llevarlos en brazos o ya no puedan andar o subir las escaleras.
La fase más tranquila
Es probable que el cambio del período hiperactivo y ruidoso sea gradual. Las familias se darán cuenta que su niño afectado ya no corre por todas partes y está más feliz sentado que estando de pie. Muchos se lo pasan bien mirando el mismo álbum de fotografías, escuchando cuentos o mirando el mismo video una y otra vez.
Los niños y adultos con la enfermedad de Hunter pueden dormitar bastante a menudo. Poco a poco van perdiendo peso debido a que los músculos se van atrofiando.
Las infecciones del pecho pueden ser más frecuentes y muchos individuos afectados mueren de forma apacible después de una infección o de un paro gradual del corazón.
PRONÓSTICO
Dependiendo de la gravedad de los síntomas del Síndrome de Hunter la esperanza de vida es variable pero lo más probable es que, los niños más afectados, no lleguen a la vida adulta.Sus cerebros lentamente dejarán de funcionar y eventualmente necesitarán cuidados especiales para mantenerlos cómodos.
Los niños menos afectados no sufren retraso mental y pueden tener una larga vida y hasta tener hijos pero los problemas cardiacos y la dificultad para la respiración seguramente les afectará. Hay casos clínicos que han vivido hasta los 60 años.
ASOCIACIONES DE APOYO
Los padres de otro niño con la Enfermedad de Hunter son un magnífico recurso para ir entendiendo lo que sucede, para compartir tus sentimientos y adquirir ideas sobre cómo convivir con esta condición.
En inglés:
Mucopolysaccharide & Related Diseases Society Australia Ltd.
PO Box 131
Heidelberg
VIC 3084
Ph: 1800 045 515
Facebook page: ttp://www.facebook.com/group.php?gid=113982641991849&ref=ts
Asociación de las Mucopolisacaridosis y Síndromes Relacionados “MPS ESPAÑA”
Hogar MPS España (piso de acogida)
Avda. Barcelona nº 174 1º 2ª
08700 Igualada (Barcelona)
Tel. 93 804 09 59 / 617 080 198
http://www.mpsesp.org/portal1/a_contact.asp
National MPS Society, MPS II (Hunters Syndrome)
PO Box 14686
Durham NC 27709- 4686
Toll Free 877.MPS.1001
The Society for Mucopolysaccharide Diseases
United Kingdom
Phone: 0845 389 9901
Fax: 0845 389 9902
REFERENCIAS
- • Mayo Clinic, Hunter Syndrome, http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/hunter-syndrome/home/ovc-20165659
• Web MD, Hunter Syndrome (MPS II), http://www.webmd.com/children/hunter-syndrome-mps-ii#1
• Mucopolysacaride & Related Diseases Society Autralia Ltd. A guide to understanding the Hunter´s Syndrome (mucopolisacaridosis Type II, MPS II): http://www.mpssociety.org.au/hunter-syndrome2
• Asociación de las Mucopolisacaridosis y síndromes relacionados, MPS España, MPS II o Síndrome de Hunter, Guía práctica para entender la enfermedad: http://www.mpsesp.org/portal1/images/content/Guia%20Hunter.mail.pdf
• Medline Plus, Información de salud para usted, Síndrome de Hunter: https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/001203.htm
• Medscape, Drugs and diseases, Genetics of Mucopolysaccaridosis Type II: http://emedicine.medscape.com/article/944723-clinical
• The MPS Society UK, MPS II disease: http://www.mpssociety.org.uk/diseases/mps-diseases/mps-ii/
• NORD, National Organization for Rare Diseases, Muchoplysaccharidosis Type II: https://rarediseases.org/rare-diseases/mucopolysaccharidosis-type-ii-2/
• Instituto de Errores Innatos del Metabolismo I.E.I.M., Facultad de Ciencias Pontificias de la Universidad Javeriana, Cartillas para padres de familia, Enfermedad de Hunter: http://www.javeriana.edu.co/ieim/cartillas/hunter.htm
