placenta previa

Introducción

El futuro bebé inicia su existencia como cigoto o huevo en la trompa del útero, a la mitad del camino entre el ovario, de donde salió el óvulo, y la parte interna del útero (cavidad endometrial), en donde se implantará una semana después. El material genético que aportan por partes iguales, la madre, mediante el óvulo, y el padre, mediante el espermatozoide, se fusiona, se mezcla y da origen a una nueva combinación genética única y diferente a la de los padres, mediante el proceso denominado fecundación.

Este nuevo ser unicelular, también llamado cigoto, es único e irrepetible, y tiene una identidad genética propia que determina lo que serán sus características a lo largo de toda su vida, ya sean, días, meses, años o décadas. Evidentemente la manifestación de las características genéticas de un individuo tendrá forzosamente variaciones que dependerán del ambiente y las circunstancias en que se desarrolle, pero la esencia genética del individuo permanecerá inalterada toda su vida.

Este inédito personaje inicia su desarrollo y crecimiento duplicando una y otra vez sus células para formar un conglomerado llamado “mórula”. Posteriormente, cada una de las células, a pesar de tener todas una copia íntegra del material genético propio de este futuro bebé, comienzan a diferenciarse, es decir, cada una de ellas sufre una evolución que le permite especializarse en forma y función para cumplir con la misión que le corresponde; por ejemplo, formar el cerebro, el hígado, glóbulos rojos, la placenta, el cordón umbilical, etc. etc.

¿Cuándo se forma la placenta?

Aproximadamente diez días después de la concepción, el futuro bebé, que en este momento se denomina “blastocisto”, ya tiene grupos de células identificables que van a formar el bebé, (al que llamaremos embrión en tanto no distingamos su forma humana), y otras células en la periferia que formarán la placenta que le va a permitir implantarse en el interior del útero (cavidad endometrial).

Desde este momento, la madre y el feto van a iniciar una interrelación funcional a través de un “órgano transitorio”: LA PLACENTA. Este órgano toma su forma final aproximadamente al cuarto mes, aunque sufre algunos cambios menores hasta el final del embarazo. Todos los nutrientes y el oxígeno llegan al feto, desde la madre, a través del cordón umbilical (que esta definido a los 45 días de la gestación) y gracias a la placenta va a permitir el intercambio aunque no el paso libre de sustancias pues se constituye en un filtro.

La placenta también realizará muchas funciones metabólicas y catabólicas, así como la producción de diversas hormonas. Así pues, la placenta resulta indispensable e insustituible para lograr el adecuado desarrollo y crecimiento fetal que culminará en el nacimiento de un bebé.

Al nacimiento del nuevo bebé, una vez producida la expulsión del feto, se liga el cordón umbilical del recién nacido separándolo para siempre de el órgano a través del cual se relacionó con su madre durante toda la gestación. El alumbramiento o expulsión de la placenta, ocurre momentos después con la salida de una masa carnosa de aspecto poco agradable, con forma redonda, aplanada, de unos 15 cm de diámetro y cerca de medio kilogramo de peso, con una coloración de tonos cafés, rojos y azulados y envuelta por las membranas fetales que protegieron al bebé durante 9 meses.

Resulta increíble tan sólo imaginar que este pedazo de carne llamado placenta, del que es tan fácil deshacerse, sea en realidad un laboratorio que hizo funciones respiratorias, digestivas, excretoras, endócrinas (hormonales) durante la etapa más crítica del desarrollo del ser humano, funciones todas, que posteriormente requerirán de la actividad conjunta de muchos órganos y sistemas interrelacionados para mantener la vida extrauterina y adulta.

Es tan increíble la función de la placenta que aún en estos tiempos de bebés “de probeta” no puede concebirse la vida humana sin ella y no se prevé, siquiera, la posibilidad de sustituirla en el laboratorio. Hoy día es posible realizar la fecundación fuera del cuerpo de la madre y observar el desarrollo del huevo o cigoto durante los primeros días en una caja de Petri pero el desarrollo y crecimiento embrionario y fetal no pueden continuar si no se implanta en la cavidad uterina de una mujer para que pueda desarrollarse la placenta.

También se habla que la clonación que ya se realiza en animales podría realizarse en los humanos basados en el principio de que toda célula contiene el 100% de la información genética del individuo, llamada genoma. Pues aún en estos casos es necesario que el “pre-embrión” así producido se implante en un útero para que se desarrolle la placenta, sin la cual es imposible el crecimiento y desarrollo del embrión.

¿Cómo se desarrolla la placenta?

Su desarrollo se inicia pocas horas después de la implantación en el útero, cuando grupos de células del cigoto comienza a diferenciarse en células del trofoblasto que formarán la placenta.

Estas células trofoblásticas tienen un comportamiento biológico único que asemeja un cáncer por su capacidad de infiltrar o invadir el endometrio. El trofoblasto va formando múltiples ramificaciones o arborescencias llamadas vellosidades coriales que se infiltran en el endometrio. Alrededor de cada una de estas vellosidades llegan las arterias maternas y forman lagos sanguíneos que regresan por las venas a la circulación materna.

Esto implica que la membrana que rodea las vellosidades coriales (membrana placentaria) es el límite entre la mamá y el bebé. La sangre materna llega hasta los lagos sanguíneos que rodean las vellosidades coriales pero nunca pasa al bebé. La sangre del bebé circula por el cordón umbilical y llega a la placenta, a sus vellosidades, en donde queda en contacto con la sangre materna, sólo a través de la membrana placentaria, que nunca rebasa . La placenta humana es “hemocorial”, esto quiere decir que las sangres materna y fetal nunca se mezclan.

Para entenderlo mejor podemos compararlo a lo que ocurre en los pulmones. El aire ingresa por las vías respiratorias hasta los alvéolos pulmonares, y por otro lado la sangre fluye del corazón hasta los capilares que rodean los alvéolos. A través de la membrana alveolar se realiza el intercambio de gases, pero ni el aire pasa directamente a la sangre, ni cruza la sangre a los alvéolos. De esta forma podemos entender también que la superficie de contacto o comunicación entre la mamá y el bebé no es de unos cuantos centímetros cuadrados como aparenta la superficie placentaria sino que al extender los millones de vellosidades coriales que la forman, resulta en una superficie de contacto de kilómetros cuadrados.

La placenta queda firmemente adherida a la pared interna de la cavidad uterina, mediante las vellosidades coriales que infiltran el endometrio (recubrimiento interno del útero) sin llegar hasta la pared muscular, en condiciones normales. A esta se le conoce como cara materna.

La cara opuesta de la placenta o cara fetal está cubierta por las membranas fetales o corioamnióticas que son atravesadas por el cordón umbilical que al término mide aproximadamente 50 cm siendo esto variable, su diámetro es de 2.5 cm y tiene dos arterias umbilicales y una vena.

Como podemos inferir de lo anterior la placenta se encuentra entre la pared uterina y la bolsa amniótica que protege al bebé. Más adelante hablaremos de esta bolsa.

¿Cuál es la función de la placenta?

Como mencionamos la placenta realiza múltiples acciones supliendo temporalmente funciones que al nacimiento realizarán los aparatos respiratorio, digestivo, excretor y otros muchos órganos y sistemas.

Una de estas es la función respiratoria, es decir, el intercambio de gases que permite la difusión del oxígeno de la sangre materna a la fetal y del bióxido de carbono del feto a la madre.

La función nutricia implica la difusión de elementos nutritivos de la sangre materna a la fetal, carbohidratos, grasas, aminoácidos, vitaminas, minerales que se utilizarán para la producción de energía y para la estructuración de proteínas, organelos intracelulares, etc.

La placenta tiene también una función hormonal muy importante, para empezar la hormona gonadotropina coriónica es una hormona que se produce por las células trofoblásticas (placentarias) en cuanto comienzan a existir. Esta hormona puede comenzar a detectarse en la circulación de la mamá o en su orina, aproximadamente una semana después de la fecundación, y tiene la función de mantener el cuerpo lúteo.

El cuerpo lúteo se forma en el ovario de la mujer posterior a la ovulación y es el responsable de la producción de progesterona, que como su nombre lo indica es una hormona promotora de la gestación e indispensable para mantener el embarazo en las primeras semanas. La progesterona es la hormona que produce los cambios secretores en el endometrio necesarios para que pueda implantarse y nutrirse inicialmente el embarazo. Cuando en el ciclo de la mujer, después de la ovulación, no se produce embarazo, no se forma trofoblasto ni hormona gonadotrofina coriónica lo que hace que el cuerpo lúteo, después de una semana comience a degenerarse automáticamente, disminuyendo la producción de progesterona y ocasionando finalmente la menstruación 14 días después de la ovulación. La presencia de la hormona gonadotrofina coriónica impide esta degeneración y mantiene la producción de progesterona, hasta que la propia placenta tiene la capacidad de producir, ella misma, la progesterona necesaria para mantener el embarazo a partir del 2o. trimestre. Debido a que la hormona gonadotrofina coriónica humana (hCG) es exclusiva de la placenta y se produce muy tempranamente en el embarazo, constituye una herramienta muy útil para el diagnóstico de embarazo. Hace unas décadas el diagnóstico temprano y certero del embarazo era mucho más complejo de lo que imaginamos, hoy día bastan unas simples gotas de orina que al colocarse en un dispositivo que contiene anticuerpos específicos para detectar esta hormona, nos hace evidente la presencia de embarazo aún antes de la fecha esperada de la siguiente menstruación con una seguridad superior al 99%.

La placenta produce también grandes cantidades de hormonas femeninas como los estrógenos y la progesterona que son responsables de muchos de los síntomas característicos del embarazo (congestión mamaria, digestión lenta, constipación intestinal, frecuencia urinaria, etc. etc.)

La placenta realiza para el feto funciones muy parecidas a las del hígado para el adulto, ya que sirve de reserva de nutrientes, modifica algunas sustancias antes de ingresarlas al feto y contribuye a la regularización de la glucemia fetal (azúcar en la sangre); estas funciones van disminuyendo al desarrollarse el hígado fetal.

La hormona lactógeno placentario o somatomamotropina coriónica, actúa sobre el metabolismo de ácidos grasos y carbohidratos y tiene que ver con la regulación del crecimiento.

La placenta tiene también la importante función excretora pues es a través de ella que se eliminan las sustancias de deshecho o tóxicas al feto. A pesar de que el bebé “in utero” traga líquido amniótico, lo absorbe, y finalmente filtra su sangre a través de sus riñones y produce orina, no es por este mecanismo que excreta las sustancias de deshecho sino a través de la placenta.

No todas las sustancias cruzan la “barrera placentaria” pues dependiendo del tamaño de las moléculas la placenta puede ser selectiva para dejar pasar o no algunas sustancias a manera de filtro.

¿Qué es la Cavidad Amniótica?

Dentro de esta cavidad se encuentra el líquido amniótico en el que flota el bebé a lo largo de todo el embarazo. Este líquido realiza diversas funciones; ayuda a mantener la temperatura y reduce al mínimo la posibilidad de adherencia del feto a la membrana amniótica, protege al feto contra lesiones, ya que actúa como cojín amortiguador, le proporciona un medio adecuado para mantenerse en movimiento, es una fuente de nutrientes y es esencial para el desarrollo pulmonar entre muchas otras funciones. El líquido amniótico no es estático sino que cambia continuamente.

El volúmen del líquido amniótico a la 10a semana es de 30 ml; a las 20 semanas 350 ml., y a las 38 semanas es de alrededor de 1,000 ml; de ahí en adelante el volumen del líquido va descendiendo y en el embarazo post-maduro el volumen puede llegar a ser menor de 500 ml.

Los estudios demuestran que el feto en las últimas semanas de gestación bebe de 400 a 500 ml. de líquido amniótico en 24 horas, con el objeto de mantener la estabilidad del volumen; el feto debe excretar aproximadamente el mismo volumen de orina. Si este sistema se bloquea pueden ocurrir grandes alteraciones en el volumen, por ejemplo en caso de agenesia renal (falta de formación de los riñones) hay ausencia virtual de líquido amniótico (oligoamnios) pues el bebé no produce orina, y en presencia de atresia esofágica (falta de formación o permeabilidad del esófago), por ejemplo, se produce polihidramnios (exceso de líquido) pues el bebé no puede tragarlo.

Al final del embarazo la normalidad del líquido amniótico es un indicador muy útil de bienestar fetal y su disminución o ausencia un signo de alarma muy importante que sugiere insuficiencia placentaria y mayor riesgo de muerte fetal. En los embarazos de riesgo existen pruebas especiales que se realizan mediante el ultrasonido y la cardiotocografía (registro gráfico del latido cardiaco fetal) como el perfil biofísico en las cuales la determinación del índice de líquido amniótico es fundamental. En embarazos de riesgo o en caso de disminución notoria de los movimientos fetales es indispensable evaluar la cantidad de líquido amniótico entre otras cosas.

¿Qué anomalías puede tener la placenta?

La placenta puede tener diferentes tipos de anomalías o producir alteraciones que complican el embarazo, el parto y el puerperio.

Pueden existir alteraciones en el sitio de implantación, en el grado de penetración, en la forma de la placenta, puede ocurrir un desprendimiento prematuro de la placenta o por el contrario dificultades para su expulsión o alumbramiento. Las alteraciones de forma tienen poca importancia clínica por lo que no vale la pena mencionarlas.

Capítulo aparte merecen las anormalidades placentarias que disminuyen su función (insuficiencia placentaria) y que ocasionan disminución del crecimiento intrauterino, es decir, desnutrición “in utero” o más correctamente llamado retardo en el crecimiento intrauterino, cuando se da de forma crónica; en los casos agudos o crónicos agudizados, el problema es predominantemente respiratorio, es decir, asfixia o sufrimiento fetal agudo.

También podríamos considerar las complicaciones del cordón umbilical pues al ser la única vía de comunicación entre el feto y la placenta, si éste se obstruye total o parcialmente, no permite que la placenta realice sus funciones.

Placenta Previa

Puede haber complicaciones serias debido a la implantación baja de la placenta. Normalmente la placenta se implanta hacia el fondo de la cavidad uterina y generalmente predomina hacia alguna de las paredes del útero: anterior, posterior o laterales. Se le llama placenta previa cuando de plano llega a obstruir la salida del útero, es decir, cuando se implanta sobre el orificio cervical interno; cuando lo cubre totalmente se le llama placenta previa central total, cuando lo cubre sólo en parte se le llama previa parcial o marginal. Aunque la placenta previa se implanta anormalmente desde el inicio del embarazo, se considera una complicación de la segunda mitad del embarazo, pues es cuando el cuello empieza a tener modificaciones por las contracciones, como son el borramiento, la formación del segmento y finalmente la dilatación, que al ocurrir en el sitio de la inserción placentaria producen la ruptura de vasos sanguíneos o despegamiento placentario que puede ocasionar hemorragias graves con funestas consecuencias no sólo para el bebé sino para su mamá. Por otra parte, la placenta del primer trimestre del embarazo es muy extensa y abarca, al final del trimestre, más de la mitad de la cavidad uterina, área que se reducirá importantemente al final del embarazo, a cerca de una quinta parte de la cavidad uterina. La placenta no “camina” pero el hecho de que su crecimiento sea proporcionalmente menor al del tamaño de la cavidad uterina, hace que el borde placentario se aleje paulatinamente de un punto de referencia, por ejemplo, del cervix.

El síntoma que hace sospechar la presencia de una placenta de inserción baja o previa es la hemorragia silenciosa, es decir, la presencia de hemorragia fresca, roja, brillante, en la segunda mitad del embarazo, indolora y sin otros síntomas acompañantes.

El ultrasonido es el método ideal, y prácticamente único, para detectar esta patología, y de hecho, es una de las razones por lo que el médico considera indispensable la realización de un ultrasonido al menos en el tercer trimestre en todos los embarazos. De otra manera es imposible detectarlo y el intentar un parto o, incluso, realizar una cesárea sin conocer que existe una placenta previa expone a la madre y a su bebé a un riesgo grave de muerte por hemorragia, al no estar preparados para esta complicación.

Dentro de las 3 principales causas de muerte materna se encuentra la hemorragia, junto con la enfermedad hipertensiva y las infecciones; y dentro de las causas hemorrágicas la placenta previa es una de las más importantes.

En estos casos el embarazo debe resolverse por cesárea, se debe tener un mayor reposo, evitar las contracciones y todo lo que pueda provocarlas, (por ejemplo, las relaciones sexuales), se debe tener sangre disponible para transfundir y tener acceso pronto a un hospital con los recursos necesarios para una cesárea de urgencia, para cirugía mayor (histerectomía), con terapia intensiva neonatal y materna y con banco de sangre.

Placenta Acreta

El acretismo placentario se refiere a la invasión o penetración de la placenta más allá de la superficie endometrial del útero hacia su pared muscular o incluso hasta rebasar su recubrimiento seroso e interesar órganos vecinos como la vejiga.

Esta grave complicación no se detecta sino hasta el momento del parto o la cesárea cuando se presentan dificultades para el desprendimiento de la placenta. Dependiendo del grado de penetración (acreta, percreta o increta) y de la extensión (toda la placenta o sólo un segmento) generalmente se tiene que realizar histerectomía, es decir, extirpar el útero completo evitando tratar de despegar toda la placenta pues esto sólo producirá mayor hemorragia y agravará el problema.

Afortunadamente es una complicación poco frecuente y que se presenta principalmente en los casos de placenta previa; por lo que toda paciente con placenta previa debe saber que existe el riego de esta penetración anormal de la placenta que obligue a quitarle el útero durante la cesárea.

Restos Placentarios

Se presentan casos en los que sin existir un problema de penetración excesiva de la placenta o acretismo, hay retención de lóbulos o de fragmentos placentarios lo cual ocasiona hemorragias severas después del parto. Esto se previene o se resuelve mediante la revisión manual cuidadosa de toda la cavidad uterina después del alumbramiento.

Placenta Circumbalada o Circunmarginada

Esta placenta puede predisponerse a la separación marginal prematura y sangrado del 2do trimestre, las multíparas de edad avanzada tienen mayor predisposición.

Lóbulos Accesorios

La placenta puede presentar un cotiledón accesorio o lóbulos satélites, con conexiones vasculares al cuerpo placentario. Estos lóbulos no siempre son expulsados durante el alumbramiento y ocasionan hemorragia post-parto.

Placenta Bipartida o Bilobulada

La placenta está dividida en dos lóbulos separados pero unidos entre sí por los vasos primarios y por las membranas, este tipo es una variedad rara, la retención de un lóbulo después del parto producirá complicaciones hemorrágicas y de infecciones.

Inserción Marginal del Cordón Umbilical o Placenta de Raqueta

El cordón umbilical puede insertarse en la placa coriónica en cualquier punto.

Desprendimiento Prematuro de la Placenta

La placenta normalmente inicia su desprendimiento hasta después de la expulsión del feto cuando al disminuir bruscamente el volumen del útero y producirse mayores contracciones uterinas se disminuye bruscamente el área uterina en donde estaba insertada la placenta. En este momento se producen rupturas de vasos sanguíneos y formación de un hematoma, o colección de sangre, entre la placenta y el útero lo que favorece y aumenta su desprendimiento hasta que finalmente se expulsa, lo que conocemos como alumbramiento, que puede ser espontáneo o dirigido cuando se tracciona el cordón umbilical o se despega manualmente, para acelerar el proceso.

Ocasionalmente ocurren desprendimientos parciales o totales de la placenta durante el trabajo de parto o aún durante el embarazo sin que conozcamos la causa que lo precipita, aunque sabemos que esto ocurre con mucho mayor frecuencia en mujeres con presión alta o preeclampsia o en casos de traumatismo abdominal.

Los síntomas pueden ser poco claros cuando el desprendimiento es mínimo, pero a mayor grado de desprendimiento se vuelven más evidentes. Generalmente se presenta dolor abdominal aún entre contracciones, endurecimiento del abdomen (hipertonía uterina) a manera de una contracción sostenida, contracciones más frecuentes de las normales sin haber usado estimulantes de la actividad uterina, sangrado transvaginal de color oscuro.

Evidentemente esta complicación pone en grave riesgo al bebé y dependiendo del grado de desprendimiento el bebé puede tener una afectación mínima, sufrimiento fetal “leve” (taquicardia fetal) o más grave (bradicardia), e incluso, la muerte en unos cuantos minutos, cuando el desprendimiento es severo.

Es una complicación que no puede predecirse ni prevenirse, sino sólo detectarla lo más pronto posible para actuar en consecuencia. La cardiotocografía (registro gráfico de la frecuencia cardiaca fetal) es de utilidad para valorar la repercusión fetal del problema y para valorar la actividad uterina (contracciones). El ultrasonido, cuando el caso lo permite, puede en ocasiones detectar un hematoma o colección de sangre entre la placenta y la pared del útero y darnos idea de su extensión.

La resolución de esta complicación requiere la extracción inmediata del bebé, por parto vaginal si éste está muy avanzado, o por cesárea urgente en caso contrario, o si no hay trabajo de parto. Esta complicación sigue siendo una urgencia obstétrica grave aún después de la muerte del bebé pues si se retrasa la resolución del embarazo se presentan complicaciones de la coagulación produciendo severas hemorragias que pueden llegar a ser mortales, o la infiltración de sangre en la pared del útero, que se conoce como útero de “Couvalliere” que obliga a la extirpación del útero o matriz (histerectomía).