Anomalías de la Placenta
Complicaciones, Embarazo, Otras

Anomalías de la Placenta

Introducción

El futuro bebé inicia su existencia como cigoto o huevo en la trompa del útero, a la mitad del camino entre el ovario, de donde salió el óvulo, y la parte interna del útero (cavidad endometrial), en donde se implantará una semana después. El material genético que aportan por partes iguales, la madre, mediante el óvulo, y el padre, mediante el espermatozoide, se fusiona, se mezcla y da origen a una nueva combinación genética única y diferente a la de los padres, mediante el proceso denominado fecundación.

Este nuevo ser unicelular, también llamado cigoto, es único e irrepetible, y tiene una identidad genética propia que determina lo que serán sus características a lo largo de toda su vida, ya sean, días, meses, años o décadas. Evidentemente la manifestación de las características genéticas de un individuo tendrá forzosamente variaciones que dependerán del ambiente y las circunstancias en que se desarrolle, pero la esencia genética del individuo permanecerá inalterada toda su vida.

Este inédito personaje inicia su desarrollo y crecimiento duplicando una y otra vez sus células para formar un conglomerado llamado “mórula”. Posteriormente, cada una de las células, a pesar de tener todas una copia íntegra del material genético propio de este futuro bebé, comienzan a diferenciarse, es decir, cada una de ellas sufre una evolución que le permite especializarse en forma y función para cumplir con la misión que le corresponde; por ejemplo, formar el cerebro, el hígado, glóbulos rojos, la placenta, el cordón umbilical, etc. etc.

¿Cuándo se forma la placenta?

Aproximadamente diez días después de la concepción, el futuro bebé, que en este momento se denomina “blastocisto”, ya tiene grupos de células identificables que van a formar el bebé, (al que llamaremos embrión en tanto no distingamos su forma humana), y otras células en la periferia que formarán la placenta que le va a permitir implantarse en el interior del útero (cavidad endometrial).

Desde este momento, la madre y el feto van a iniciar una interrelación funcional a través de un “órgano transitorio”: LA PLACENTA. Este órgano toma su forma final aproximadamente al cuarto mes, aunque sufre algunos cambios menores hasta el final del embarazo. Todos los nutrientes y el oxígeno llegan al feto, desde la madre, a través del cordón umbilical (que esta definido a los 45 días de la gestación) y gracias a la placenta va a permitir el intercambio aunque no el paso libre de sustancias pues se constituye en un filtro.

La placenta también realizará muchas funciones metabólicas y catabólicas, así como la producción de diversas hormonas. Así pues, la placenta resulta indispensable e insustituible para lograr el adecuado desarrollo y crecimiento fetal que culminará en el nacimiento de un bebé.

 ¿Cuándo se forma la placenta?

Al nacimiento del nuevo bebé, una vez producida la expulsión del feto, se liga el cordón umbilical del recién nacido separándolo para siempre de el órgano a través del cual se relacionó con su madre durante toda la gestación. El alumbramiento o expulsión de la placenta, ocurre momentos después con la salida de una masa carnosa de aspecto poco agradable, con forma redonda, aplanada, de unos 15 cm de diámetro y cerca de medio kilogramo de peso, con una coloración de tonos cafés, rojos y azulados y envuelta por las membranas fetales que protegieron al bebé durante 9 meses.

Resulta increíble tan sólo imaginar que este pedazo de carne llamado placenta, del que es tan fácil deshacerse, sea en realidad un laboratorio que hizo funciones respiratorias, digestivas, excretoras, endócrinas (hormonales) durante la etapa más crítica del desarrollo del ser humano, funciones todas, que posteriormente requerirán de la actividad conjunta de muchos órganos y sistemas interrelacionados para mantener la vida extrauterina y adulta.

Es tan increíble la función de la placenta que aún en estos tiempos de bebés “de probeta” no puede concebirse la vida humana sin ella y no se prevé, siquiera, la posibilidad de sustituirla en el laboratorio. Hoy día es posible realizar la fecundación fuera del cuerpo de la madre y observar el desarrollo del huevo o cigoto durante los primeros días en una caja de Petri pero el desarrollo y crecimiento embrionario y fetal no pueden continuar si no se implanta en la cavidad uterina de una mujer para que pueda desarrollarse la placenta.

También se habla que la clonación que ya se realiza en animales podría realizarse en los humanos basados en el principio de que toda célula contiene el 100% de la información genética del individuo, llamada genoma. Pues aún en estos casos es necesario que el “pre-embrión” así producido se implante en un útero para que se desarrolle la placenta, sin la cual es imposible el crecimiento y desarrollo del embrión.

¿Cómo se desarrolla la placenta?

Su desarrollo se inicia pocas horas después de la implantación en el útero, cuando grupos de células del cigoto comienza a diferenciarse en células del trofoblasto que formarán la placenta.

Estas células trofoblásticas tienen un comportamiento biológico único que asemeja un cáncer por su capacidad de infiltrar o invadir el endometrio. El trofoblasto va formando múltiples ramificaciones o arborescencias llamadas vellosidades coriales que se infiltran en el endometrio. Alrededor de cada una de estas vellosidades llegan las arterias maternas y forman lagos sanguíneos que regresan por las venas a la circulación materna.

Esto implica que la membrana que rodea las vellosidades coriales (membrana placentaria) es el límite entre la mamá y el bebé. La sangre materna llega hasta los lagos sanguíneos que rodean las vellosidades coriales pero nunca pasa al bebé. La sangre del bebé circula por el cordón umbilical y llega a la placenta, a sus vellosidades, en donde queda en contacto con la sangre materna, sólo a través de la membrana placentaria, que nunca rebasa . La placenta humana es “hemocorial”, esto quiere decir que las sangres materna y fetal nunca se mezclan.

Para entenderlo mejor podemos compararlo a lo que ocurre en los pulmones. El aire ingresa por las vías respiratorias hasta los alvéolos pulmonares, y por otro lado la sangre fluye del corazón hasta los capilares que rodean los alvéolos. A través de la membrana alveolar se realiza el intercambio de gases, pero ni el aire pasa directamente a la sangre, ni cruza la sangre a los alvéolos. De esta forma podemos entender también que la superficie de contacto o comunicación entre la mamá y el bebé no es de unos cuantos centímetros cuadrados como aparenta la superficie placentaria sino que al extender los millones de vellosidades coriales que la forman, resulta en una superficie de contacto de kilómetros cuadrados.

 ¿Cómo se desarrolla la placenta?

La placenta queda firmemente adherida a la pared interna de la cavidad uterina, mediante las vellosidades coriales que infiltran el endometrio (recubrimiento interno del útero) sin llegar hasta la pared muscular, en condiciones normales. A esta se le conoce como cara materna.

La cara opuesta de la placenta o cara fetal está cubierta por las membranas fetales o corioamnióticas que son atravesadas por el cordón umbilical que al término mide aproximadamente 50 cm siendo esto variable, su diámetro es de 2.5 cm y tiene dos arterias umbilicales y una vena.

Como podemos inferir de lo anterior la placenta se encuentra entre la pared uterina y la bolsa amniótica que protege al bebé. Más adelante hablaremos de esta bolsa.

¿Cuál es la función de la placenta?

Como mencionamos la placenta realiza múltiples acciones supliendo temporalmente funciones que al nacimiento realizarán los aparatos respiratorio, digestivo, excretor y otros muchos órganos y sistemas.

Una de estas es la función respiratoria, es decir, el intercambio de gases que permite la difusión del oxígeno de la sangre materna a la fetal y del bióxido de carbono del feto a la madre.

La función nutricia implica la difusión de elementos nutritivos de la sangre materna a la fetal, carbohidratos, grasas, aminoácidos, vitaminas, minerales que se utilizarán para la producción de energía y para la estructuración de proteínas, organelos intracelulares, etc.

La placenta tiene también una función hormonal muy importante, para empezar la hormona gonadotropina coriónica es una hormona que se produce por las células trofoblásticas (placentarias) en cuanto comienzan a existir. Esta hormona puede comenzar a detectarse en la circulación de la mamá o en su orina, aproximadamente una semana después de la fecundación, y tiene la función de mantener el cuerpo lúteo.

El cuerpo lúteo se forma en el ovario de la mujer posterior a la ovulación y es el responsable de la producción de progesterona, que como su nombre lo indica es una hormona promotora de la gestación e indispensable para mantener el embarazo en las primeras semanas. La progesterona es la hormona que produce los cambios secretores en el endometrio necesarios para que pueda implantarse y nutrirse inicialmente el embarazo. Cuando en el ciclo de la mujer, después de la ovulación, no se produce embarazo, no se forma trofoblasto ni hormona gonadotrofina coriónica lo que hace que el cuerpo lúteo, después de una semana comience a degenerarse automáticamente, disminuyendo la producción de progesterona y ocasionando finalmente la menstruación 14 días después de la ovulación. La presencia de la hormona gonadotrofina coriónica impide esta degeneración y mantiene la producción de progesterona, hasta que la propia placenta tiene la capacidad de producir, ella misma, la progesterona necesaria para mantener el embarazo a partir del 2o. trimestre. Debido a que la hormona gonadotrofina coriónica humana (hCG) es exclusiva de la placenta y se produce muy tempranamente en el embarazo, constituye una herramienta muy útil para el diagnóstico de embarazo. Hace unas décadas el diagnóstico temprano y certero del embarazo era mucho más complejo de lo que imaginamos, hoy día bastan unas simples gotas de orina que al colocarse en un dispositivo que contiene anticuerpos específicos para detectar esta hormona, nos hace evidente la presencia de embarazo aún antes de la fecha esperada de la siguiente menstruación con una seguridad superior al 99%.

La placenta produce también grandes cantidades de hormonas femeninas como los estrógenos y la progesterona que son responsables de muchos de los síntomas característicos del embarazo (congestión mamaria, digestión lenta, constipación intestinal, frecuencia urinaria, etc. etc.)

La placenta realiza para el feto funciones muy parecidas a las del hígado para el adulto, ya que sirve de reserva de nutrientes, modifica algunas sustancias antes de ingresarlas al feto y contribuye a la regularización de la glucemia fetal (azúcar en la sangre); estas funciones van disminuyendo al desarrollarse el hígado fetal.

La hormona lactógeno placentario o somatomamotropina coriónica, actúa sobre el metabolismo de ácidos grasos y carbohidratos y tiene que ver con la regulación del crecimiento.

La placenta tiene también la importante función excretora pues es a través de ella que se eliminan las sustancias de deshecho o tóxicas al feto. A pesar de que el bebé “in utero” traga líquido amniótico, lo absorbe, y finalmente filtra su sangre a través de sus riñones y produce orina, no es por este mecanismo que excreta las sustancias de deshecho sino a través de la placenta.

No todas las sustancias cruzan la “barrera placentaria” pues dependiendo del tamaño de las moléculas la placenta puede ser selectiva para dejar pasar o no algunas sustancias a manera de filtro.

¿Qué es la Cavidad Amniótica?

Dentro de esta cavidad se encuentra el líquido amniótico en el que flota el bebé a lo largo de todo el embarazo. Este líquido realiza diversas funciones; ayuda a mantener la temperatura y reduce al mínimo la posibilidad de adherencia del feto a la membrana amniótica, protege al feto contra lesiones, ya que actúa como cojín amortiguador, le proporciona un medio adecuado para mantenerse en movimiento, es una fuente de nutrientes y es esencial para el desarrollo pulmonar entre muchas otras funciones. El líquido amniótico no es estático sino que cambia continuamente.

El volúmen del líquido amniótico a la 10a semana es de 30 ml; a las 20 semanas 350 ml., y a las 38 semanas es de alrededor de 1,000 ml; de ahí en adelante el volumen del líquido va descendiendo y en el embarazo post-maduro el volumen puede llegar a ser menor de 500 ml.

Los estudios demuestran que el feto en las últimas semanas de gestación bebe de 400 a 500 ml. de líquido amniótico en 24 horas, con el objeto de mantener la estabilidad del volumen; el feto debe excretar aproximadamente el mismo volumen de orina. Si este sistema se bloquea pueden ocurrir grandes alteraciones en el volumen, por ejemplo en caso de agenesia renal (falta de formación de los riñones) hay ausencia virtual de líquido amniótico (oligoamnios) pues el bebé no produce orina, y en presencia de atresia esofágica (falta de formación o permeabilidad del esófago), por ejemplo, se produce polihidramnios (exceso de líquido) pues el bebé no puede tragarlo.

Al final del embarazo la normalidad del líquido amniótico es un indicador muy útil de bienestar fetal y su disminución o ausencia un signo de alarma muy importante que sugiere insuficiencia placentaria y mayor riesgo de muerte fetal. En los embarazos de riesgo existen pruebas especiales que se realizan mediante el ultrasonido y la cardiotocografía (registro gráfico del latido cardiaco fetal) como el perfil biofísico en las cuales la determinación del índice de líquido amniótico es fundamental. En embarazos de riesgo o en caso de disminución notoria de los movimientos fetales es indispensable evaluar la cantidad de líquido amniótico entre otras cosas.

¿Qué anomalías puede tener la placenta?

La placenta puede tener diferentes tipos de anomalías o producir alteraciones que complican el embarazo, el parto y el puerperio.

Pueden existir alteraciones en el sitio de implantación, en el grado de penetración, en la forma de la placenta, puede ocurrir un desprendimiento prematuro de la placenta o por el contrario dificultades para su expulsión o alumbramiento. Las alteraciones de forma tienen poca importancia clínica por lo que no vale la pena mencionarlas.

Capítulo aparte merecen las anormalidades placentarias que disminuyen su función (insuficiencia placentaria) y que ocasionan disminución del crecimiento intrauterino, es decir, desnutrición “in utero” o más correctamente llamado retardo en el crecimiento intrauterino, cuando se da de forma crónica; en los casos agudos o crónicos agudizados, el problema es predominantemente respiratorio, es decir, asfixia o sufrimiento fetal agudo.

También podríamos considerar las complicaciones del cordón umbilical pues al ser la única vía de comunicación entre el feto y la placenta, si éste se obstruye total o parcialmente, no permite que la placenta realice sus funciones.

Placenta Previa

Puede haber complicaciones serias debido a la implantación baja de la placenta. Normalmente la placenta se implanta hacia el fondo de la cavidad uterina y generalmente predomina hacia alguna de las paredes del útero: anterior, posterior o laterales. Se le llama placenta previa cuando de plano llega a obstruir la salida del útero, es decir, cuando se implanta sobre el orificio cervical interno; cuando lo cubre totalmente se le llama placenta previa central total, cuando lo cubre sólo en parte se le llama previa parcial o marginal. Aunque la placenta previa se implanta anormalmente desde el inicio del embarazo, se considera una complicación de la segunda mitad del embarazo, pues es cuando el cuello empieza a tener modificaciones por las contracciones, como son el borramiento, la formación del segmento y finalmente la dilatación, que al ocurrir en el sitio de la inserción placentaria producen la ruptura de vasos sanguíneos o despegamiento placentario que puede ocasionar hemorragias graves con funestas consecuencias no sólo para el bebé sino para su mamá. Por otra parte, la placenta del primer trimestre del embarazo es muy extensa y abarca, al final del trimestre, más de la mitad de la cavidad uterina, área que se reducirá importantemente al final del embarazo, a cerca de una quinta parte de la cavidad uterina. La placenta no “camina” pero el hecho de que su crecimiento sea proporcionalmente menor al del tamaño de la cavidad uterina, hace que el borde placentario se aleje paulatinamente de un punto de referencia, por ejemplo, del cervix.

El síntoma que hace sospechar la presencia de una placenta de inserción baja o previa es la hemorragia silenciosa, es decir, la presencia de hemorragia fresca, roja, brillante, en la segunda mitad del embarazo, indolora y sin otros síntomas acompañantes.

El ultrasonido es el método ideal, y prácticamente único, para detectar esta patología, y de hecho, es una de las razones por lo que el médico considera indispensable la realización de un ultrasonido al menos en el tercer trimestre en todos los embarazos. De otra manera es imposible detectarlo y el intentar un parto o, incluso, realizar una cesárea sin conocer que existe una placenta previa expone a la madre y a su bebé a un riesgo grave de muerte por hemorragia, al no estar preparados para esta complicación.

Dentro de las 3 principales causas de muerte materna se encuentra la hemorragia, junto con la enfermedad hipertensiva y las infecciones; y dentro de las causas hemorrágicas la placenta previa es una de las más importantes.

En estos casos el embarazo debe resolverse por cesárea, se debe tener un mayor reposo, evitar las contracciones y todo lo que pueda provocarlas, (por ejemplo, las relaciones sexuales), se debe tener sangre disponible para transfundir y tener acceso pronto a un hospital con los recursos necesarios para una cesárea de urgencia, para cirugía mayor (histerectomía), con terapia intensiva neonatal y materna y con banco de sangre.

Placenta Acreta

El acretismo placentario se refiere a la invasión o penetración de la placenta más allá de la superficie endometrial del útero hacia su pared muscular o incluso hasta rebasar su recubrimiento seroso e interesar órganos vecinos como la vejiga.

Esta grave complicación no se detecta sino hasta el momento del parto o la cesárea cuando se presentan dificultades para el desprendimiento de la placenta. Dependiendo del grado de penetración (acreta, percreta o increta) y de la extensión (toda la placenta o sólo un segmento) generalmente se tiene que realizar histerectomía, es decir, extirpar el útero completo evitando tratar de despegar toda la placenta pues esto sólo producirá mayor hemorragia y agravará el problema.

Afortunadamente es una complicación poco frecuente y que se presenta principalmente en los casos de placenta previa; por lo que toda paciente con placenta previa debe saber que existe el riego de esta penetración anormal de la placenta que obligue a quitarle el útero durante la cesárea.

Restos Placentarios

Se presentan casos en los que sin existir un problema de penetración excesiva de la placenta o acretismo, hay retención de lóbulos o de fragmentos placentarios lo cual ocasiona hemorragias severas después del parto. Esto se previene o se resuelve mediante la revisión manual cuidadosa de toda la cavidad uterina después del alumbramiento.

Placenta Circumbalada o Circunmarginada

Esta placenta puede predisponerse a la separación marginal prematura y sangrado del 2do trimestre, las multíparas de edad avanzada tienen mayor predisposición.

Lóbulos Accesorios

La placenta puede presentar un cotiledón accesorio o lóbulos satélites, con conexiones vasculares al cuerpo placentario. Estos lóbulos no siempre son expulsados durante el alumbramiento y ocasionan hemorragia post-parto.

Placenta Bipartida o Bilobulada

La placenta está dividida en dos lóbulos separados pero unidos entre sí por los vasos primarios y por las membranas, este tipo es una variedad rara, la retención de un lóbulo después del parto producirá complicaciones hemorrágicas y de infecciones.

Inserción Marginal del Cordón Umbilical o Placenta de Raqueta

El cordón umbilical puede insertarse en la placa coriónica en cualquier punto.

Desprendimiento Prematuro de la Placenta

La placenta normalmente inicia su desprendimiento hasta después de la expulsión del feto cuando al disminuir bruscamente el volumen del útero y producirse mayores contracciones uterinas se disminuye bruscamente el área uterina en donde estaba insertada la placenta. En este momento se producen rupturas de vasos sanguíneos y formación de un hematoma, o colección de sangre, entre la placenta y el útero lo que favorece y aumenta su desprendimiento hasta que finalmente se expulsa, lo que conocemos como alumbramiento, que puede ser espontáneo o dirigido cuando se tracciona el cordón umbilical o se despega manualmente, para acelerar el proceso.

Ocasionalmente ocurren desprendimientos parciales o totales de la placenta durante el trabajo de parto o aún durante el embarazo sin que conozcamos la causa que lo precipita, aunque sabemos que esto ocurre con mucho mayor frecuencia en mujeres con presión alta o preeclampsia o en casos de traumatismo abdominal.

Los síntomas pueden ser poco claros cuando el desprendimiento es mínimo, pero a mayor grado de desprendimiento se vuelven más evidentes. Generalmente se presenta dolor abdominal aún entre contracciones, endurecimiento del abdomen (hipertonía uterina) a manera de una contracción sostenida, contracciones más frecuentes de las normales sin haber usado estimulantes de la actividad uterina, sangrado transvaginal de color oscuro.

Evidentemente esta complicación pone en grave riesgo al bebé y dependiendo del grado de desprendimiento el bebé puede tener una afectación mínima, sufrimiento fetal “leve” (taquicardia fetal) o más grave (bradicardia), e incluso, la muerte en unos cuantos minutos, cuando el desprendimiento es severo.

Es una complicación que no puede predecirse ni prevenirse, sino sólo detectarla lo más pronto posible para actuar en consecuencia. La cardiotocografía (registro gráfico de la frecuencia cardiaca fetal) es de utilidad para valorar la repercusión fetal del problema y para valorar la actividad uterina (contracciones). El ultrasonido, cuando el caso lo permite, puede en ocasiones detectar un hematoma o colección de sangre entre la placenta y la pared del útero y darnos idea de su extensión.

La resolución de esta complicación requiere la extracción inmediata del bebé, por parto vaginal si éste está muy avanzado, o por cesárea urgente en caso contrario, o si no hay trabajo de parto. Esta complicación sigue siendo una urgencia obstétrica grave aún después de la muerte del bebé pues si se retrasa la resolución del embarazo se presentan complicaciones de la coagulación produciendo severas hemorragias que pueden llegar a ser mortales, o la infiltración de sangre en la pared del útero, que se conoce como útero de “Couvalliere” que obliga a la extirpación del útero o matriz (histerectomía).

Placenta Previa
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Placenta Previa

La placenta es un órgano fundamental en el embarazo, ya que constituye la conexión vital del bebé con la madre. Su nombre proviene del latín y significa “torta plana”, refiriéndose a su apariencia en humanos.

¿Cuándo se forma la placenta?

La placenta se empieza a formar en el mismo momento de la implantación del embrión en la pared uterina, acontecimiento que ocurre aproximadamente a la semana de haberse producido la fecundación. La placenta se desarrolla de las mismas células provenientes del espermatozoide y el óvulo que dieron desarrollo al feto.

¿Cuál es la función de la Placenta?

Su principal misión es la de transmitir los nutrientes al bebé. El nivel de flujo sanguíneo hacia el útero –a través del cordón umbilical- es de unos 500-700 ml por minuto. Gracias a esa sangre, suministra al bebé oxígeno (funciona de “pulmón fetal”), nutrientes y hormonas.

La placenta realiza para el feto funciones muy parecidas a las del hígado para el adulto, ya que sirve de reserva de nutrientes, modifica algunas sustancias antes de ingresarlas al feto y contribuye a la regularización de la glucemia fetal (azúcar en la sangre); estas funciones van disminuyendo al desarrollarse el hígado fetal.

También se encarga de los desechos del bebé, sobre todo del anhídrido carbónico que hace pasar al torrente sanguíneo materno para eliminarlo. La madre elimina esos desechos a través de los riñones.

De este modo, la placenta actúa también como un filtro encargado de mantener estas sustancias nocivas alejadas del sistema orgánico de tu bebé. Sirve de filtro pero hay sustancias que consiguen penetrar en la placenta como por ejemplo las drogas, por eso muchos medicamentos están prohibidos en el embarazo.

Otra de las misiones es la función endocrina, esto es, la fabricación de hormonas, entre ellas la gonadotropina coriónica humana, que es la que permita que el embarazo siga delante. Esta hormona es la que se mide en las pruebas de embarazo.

Igualmente sintetiza estrógenos u hormonas sexuales de tipo femenino, que juegan un papel muy importante en la implantación del embrión, el desarrollo de las mamas y lactógeno placentario, que controla el metabolismo materno y estimula el crecimiento del bebé. Todas estas hormonas contribuyen a asegurarse de que el cuerpo de la mujer vaya atravesando los cambios apropiados durante el embarazo.

Si bien muchos microorganismos como bacterias, gérmenes o tóxicos no son capaces de atravesar la placenta, por lo que el feto está protegido durante una época en la que su sistema inmune no está maduro, la mayoría de los virus sí son capaces de atravesar o romper esta barrera.

Resulta increíble tan sólo imaginar que este pedazo de carne llamado placenta, del que es tan fácil deshacerse, sea en realidad un laboratorio que hizo funciones respiratorias, digestivas, excretoras, endócrinas (hormonales) durante la etapa más crítica del desarrollo del ser humano, funciones todas que, posteriormente, requerirán de la actividad conjunta de muchos órganos y sistemas interrelacionados para mantener la vida extrauterina y adulta.

¿Dónde se sitúa la placenta?

Una vez implantada y bien sujeta en la pared uterina, la placenta no se mueve.

Durante el embarazo, la placenta se desplaza a medida que el útero se estira y crece. Al inicio del embarazo, es muy común que la placenta esté en la parte baja en el útero, pero a medida que el embarazo continúa, la placenta se desplaza hacia la parte superior de éste debido a que su crecimiento es mucho menor al crecimiento del útero y el borde placentario se aleja poco a poco del cuello uterino.

Hacia el tercer trimestre, la placenta debe estar cerca de la parte superior del útero, de manera que el cuello uterino esté despejado para el parto.

                                                             

Sólo entre las semanas 16 a la 20 puede establecerse si su ubicación es anormalmente baja o no, de ser así se la denominaría  placenta de inserción baja o placenta previa.

¿Cuánto vive la placenta?

Como todo órgano, la placenta tiene un proceso biológico: nace, crece y muere. ¿Y hasta cuándo vive la placenta? Tanto como el embarazo: aproximadamente 40 semanas. Crece durante todo el embarazo, aunque en las últimas semanas comienza a envejecer.

A partir de las 41ª semana hay más riesgo de que no funcione correctamente y deje de transmitir los nutrientes que el bebé necesite para crecer, es lo que se denomina “placenta envejecida o vieja”.

Cuando acaba la gestación la placenta suele medir 1,5-3 centímetros de grosor y de 15-20 centímetros de diámetro y pesa alrededor de 450-550 gramos, sin tener en cuenta el cordón umbilical al que está unida.

El parto no finaliza hasta que la madre no expulsa la placenta, es decir, hasta la última fase del parto, llamada “alumbramiento”, en la que sigue habiendo contracciones.

Una vez que sea expulsada, el médico deberá controlar que esté completa, ya que si han quedado restos en el interior del útero podrían presentarse complicaciones. Y además se controla el estado de la placenta la cual puede dar pistas sobre el estado del bebé.

¿Qué es la “placenta previa”?

La placenta previa se considera una complicación del segundo trimestre del embarazo, pues es cuando el cuello empieza a tener modificaciones por las contracciones, como son el borramiento, la formación del segmento y finalmente la dilatación, que al ocurrir en el sitio de la inserción placentaria producen la ruptura de vasos sanguíneos o despegamiento placentario que puede ocasionar hemorragias graves con funestas consecuencias para el bebé y para la mamá.

La placenta previa pone en un riesgo muy alto a la madre y al feto. La madre esta en riesgo severo de un sangrado incontrolable (una hemorragia) con pérdidas importantes de sangre lo cual pone en riesgo el aporte de oxígeno al feto ya que la única fuente que recibe, proviene de la madre.

La placenta previa aumenta el riesgo de un trabajo de parto pretérmino y, por lo tanto, la posibilidad de que el bebé nazca prematuramente.

Clasificación de la placenta previa

La placenta previa puede ser:

  • Total cuando se implanta sobre el orificio interno del cuello uterino obturándolo por completo.

                                                                            placenta1

  • Parcial cuando cubre parte del orificio interno del cuello uterino.

                                                                          placenta2

  • Marginal cuando se ubica a la orilla del orificio interno del cuello del útero.

                                                                            placenta3

  • Inserción baja cuando está situada a 2 cm del orificio interno de cuello uterino pero sin alcanzarlo.

                                                                              placenta4

Incidencia

La placenta previa se presenta en 1 de cada 200 embarazos.

Factores de riesgo

Un factor de riesgo es aquello que aumenta la probabilidad de adquirir una enfermedad o afección. Los factores de riesgo para placenta previa incluyen:

  • Múltiples embarazos en los que la zona de inserción de la placenta en las sucesivas gestaciones va siendo sustituida por tejido cicatrizal restando terreno apto para la implantación de la zona habitual.
  • Edad materna avanzada
  • Cicatrices uterinas producidas por cirugías anteriores: cesáreas u operaciones por malformaciones uterinas.
  • Anormalidades uterinas que impiden la implantación normal de la placenta.
  • Embarazo múltiple (dos o más fetos).
  • Tabaquismo.
  • Consumo de Cocaína.
  • Abortos previos, espontáneos o provocados.

Signos y síntomas

Metrorragia: Las mujeres con placenta previa a menudo se presentan sin dolor y reportando un sangrado vaginal súbito de color rojo brillante. El sangrado a menudo se inicia levemente y puede aumentar progresivamente a medida que la zona de separación placentaria aumenta (desprendimiento de placenta), en muchas pacientes el sangrado va acompañado de contracciones uterinas.

Los movimientos del bebé son normales y la embarazada se siente bien salvo por la preocupación que le ocasiona el sangrado vaginal. Si el sangrado ha sido profuso, puede presentar debilidad, mareo y palpitaciones.

Se debe sospechar una placenta previa si hay sangrado después de las 24 semanas de gestación.

En el examen abdominal, el médico puede encontrar al feto en una situación oblicua, transversa o presentación de nalgas como consecuencia de la posición anormal de la placenta.

En el 10% de los casos, la placenta se empieza a separar de la pared uterina (sería un desprendimiento prematuro de placenta) y hay dolor.

El 25 % de las pacientes inician el trabajo de parto en los días siguientes. Muchas veces la placenta previa no causa sangrado hasta que se inicia el trabajo de parto.

Diagnóstico

Se realiza por medio de un ultrasonido transabdominal. El diagnóstico diferencial entre una placenta previa y un desprendimiento prematuro de placenta se hace de manera muy precisa con el ultrasonido vaginal.

Se considera placenta previa cuando hay sangrado vaginal después de la semana 20 de embarazo. El examen pélvico digital puede aumentar el sangrado y muchas veces, de manera espontánea, se presenta un sangrado masivo. Por lo tanto, el examen pélvico se hace cuando el diagnóstico de placenta previa ha sido descartado después de haber realizado el ultrasonido transabdominal.

El médico pedirá también un análisis de sangre completo para determinar anemia, grupo sanguíneo y Rh o algún otro problema.

Diagnóstico diferencial

Es muy importante que el médico descarte cualquier otro trastorno que se puede presentar como causa del sangrado incluyendo:

  • Desprendimiento prematuro de la placenta.
  • Cervicitis (infección del cuello uterino).
  • Ruptura prematura de membrana (blosa).
  • Parto pretérmino.
  • Vaginitis (infección de la vagina).
  • Desgarro o laceración del cuello uterino o de la vagina.
  • Aborto espontáneo.

Tratamiento

En las mujeres en las que, por los síntomas, se sospecha de una de placenta previa, se necesita de un monitoreo del corazón fetal.

En la placenta previa es común que el sangrado sea abundante, sin dolor y la sangre es mas brillante que en el desprendimiento prematuro de placenta, pero clínicamente la diferenciación no es posible.

Se debe determinar qué tan urgente es el parto, esto se sabe con el monitoreo del corazón fetal para detectar si hay sufrimiento fetal, además se requiere de una muestra de líquido amniótico para valorar la madurez pulmonar del feto.

Para la mayoría de los sangrados antes de la 36, se recomienda hospitalización, reposo moderado, evitar estar de pie y evitar las relaciones sexuales que pueden causar sangrado y contracciones. Si el sangrado se detiene, puede caminar y se le permitirá salir del hospital.

Si el sangrado es antes de las 34 semanas, se considerará indicar corticoesteroides para acelerar la madurez pulmonar. Si se presenta un 2º episodio de sangrado las pacientes son readmitidas en el hospital y se quedan en observación hasta que nace el bebé.

Adelantar el parto está indicado cuando el sangrado es severo, la madre o el feto está inestable o si la madurez pulmonar fetal es confirmada.

El parto es casi siempre es por cesárea, pero el parto vaginal puede llevarse a cabo cuando inserción de la placenta es baja, la cabeza del feto comprime de manera efectiva la placenta, el trabajo de parto está avanzado o si son 23 semanas de embarazo y se espera un parto rápido.

Complicaciones

Las pacientes con placenta previa, o una placenta con inserción baja, tiene riesgos de:

  • Mala presentación fetal.
  • Ruptura prematura de membranas.
  • Shock por hemorragia (que puede ser por varias causas).
  • Restricción del crecimiento fetal.
  • Riesgo de infección y formación de coágulos sanguíneos.

Hemorragia de la segunda mitad del embarazo

Dentro de las causas más importantes de sangrado genital durante la segunda mitad del embarazo y el trabajo de parto, se encuentran la placenta previa, la placenta Acreta y la vasa previa.

La Vasa Previa es una condición de alto riesgo obstétrico en la cual vasos sanguíneos de la placenta o del cordón umbilical, están atrapados entre el feto y la apertura el canal del parto, lo que pone en riesgo de muerte al feto, por hemorragia debido al rompimiento de los vasos sanguíneos en el momento que se rompen las membranas durante el trabajo de parto y parto.

Otro peligro es la falta de oxígeno al feto.

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La vasa previa se presenta frecuentemente cuando:

  • Hay una inserción baja de la placenta debido a: cicatrices en el útero por un aborto previo o por dilataciones y curetajes.
  • Cuando la placenta presenta una formación anormal como la Placenta Bipartida o Bilobulada. La placenta está dividida en dos lóbulos separados pero unidos entre sí por los vasos primarios y por las membranas, este tipo es una variedad rara, la retención de un lóbulo después del parto producirá complicaciones hemorrágicas y de infecciones.
  • Fertilizaciones in vitro.
  • Embarazos múltiples (gemelos, triates etc.).

La Vasa previa puede no ser detectada hasta que se rompen los vasos sanguíneos fetales. La disminución de la mortalidad fetal depende del DIAGNÓSTICO PRENATAL.

Cuando la vasa previa es detectada antes del trabajo de parto, hay una mayor posibilidad de que sobreviva el feto. La vasa previa se puede detectar desde las semana 16 del embarazo con un ultrasonido vaginal en combinación con un Doppler de color.

Cuando la vasa previa es diagnosticada, se programa la cesárea antes de que se inicie el trabajo de parto y se puede salvar la vida del bebé. La cesárea se debe realizar con tiempo para evitar una emergencia, pero considerando evitar problemas asociados con la Prematurez

Prevención

La consulta prenatal desde el inicio del embarazo, permite al médico hacer el diagnóstico antes de que se presenten los síntomas y puede sugerir medidas preventivas para evitar que se produzcan sangrados más adelante. Podrás tener un monitoreo continuo hasta que el embarazo llegue a término.

Referencias

Estudios de Laboratorio
Durante, Embarazo, Semanas 25 - 40

Estudios de laboratorio en el tercer trimestre

Normalmente en el tercer trimestre de tu embarazo tus visitas al médico son más cercanas. Desde la semana 27 a 28 empezarás a ir cada quince días y ya en la semana 36 tendrás que ir cada semana y así continuarás hasta que nazca el bebé.

 Si se presenta alguna complicación, tu médico te pedirá incluso que vayas más seguido o que le hables diariamente para ir monitoreando tu embarazo más cercanamente. Y como en las visitas anteriores, te preguntará acerca de los signos o síntomas que hayas tenido desde la última visita y te hará las siguientes  mediciones de rutina:

  • Presión arterial
  • Medir la altura del útero
  • Tu peso
  • Revisará tu cuello uterino

 En cuanto a estudios de laboratorio, los únicos estudios que requerirás son los que te hacen de rutina en cualquiera de las visitas prenatales:

Análisis general de orina

Para detectar presencia de azúcar o de proteínas (proteinuria)

Análisis de sangre

Para cuenta de glóbulos rojos. En caso de que se detecte anemia, seguramente te elevarán la dosis de hierro tomado para corregir la anemia antes del parto. Este análisis no se hace siempre, si tienes dudas, coméntalo con tu médico. 

En esta ocasión, se agregará también este importante estudio:

Prueba del Estreptococo tipo B

Es probable que también te haga la prueba para detectar si eres portadora del estreptococo grupo B  que le puedes pasar a tu bebé durante el  trabajo de  parto. El 20% de las mujeres lo tienen en su vagina sin presentar síntomas que sugieran que tienen una infección.

La prueba se toma en la semana 35 a 37  y  consiste en  tomar una muestra de mucosa vaginal o rectal que se envía al laboratorio. Si la prueba es positiva,  se te aplicará un antibiótico a través de la vena, durante el trabajo de parto para evitar que tu bebé se infecte. El estreptococo B, es el causante de una infección neonatal muy grave que puede causar daño cerebral, meningitis, daño a la visión y pérdida auditiva y muerte.

Monitoreo electrónico del latido cardiaco del bebé

Generalmente se realiza para confirmar la salud del bebé. Se realiza también durante la labor de parto y parto. Se puede hacer en cualquier momento del embarazo a partir de la semana 20 durante las visitas prenatales.

Detección de infecciones de transmisión sexual

Si has padecido de alguna enfermedad de transmisión sexual o estás en riesgo de contraerla, es importante que, en este momento, el médico la detecte y trate para prevenir contagios al bebé.

Ultrasonido

El ultrasonido del tercer trimestre es muy útil para evaluar si existe algún problema con la placenta, calcular el crecimiento fetal y apreciar la anatomía fetal, pero no es preciso en cuanto a la determinación de la edad gestacional.

Crecimiento Fetal. Si hay un ultrasonido del segundo trimestre, se pueden comparar ambos para evaluar el crecimiento fetal.

Anatomía Fetal. La anatomía Fetal puede ser  evaluada en el tercer trimestre. Es muy importante ver el desarrollo de los órganos durante el embarazo, hay  anomalías que se manifiestan hasta el tercer trimestre. Es muy útil comparar laanatomía fetal del segundo trimestre con la del tercer trimestre para ver si las anomalías  se  detuvieron o empeoraron.

El seguimiento puede determinar el pronóstico y te ayudará en cuanto a las decisiones que tengas que tomar para el parto.

Estudios que se pueden realizar para embarazos de riesgo

Afortunadamente la mayoría de las embarazadas necesitan  pocas pruebas o exámenes. Sin embargo tu médico puede indicar otros estudios y procedimientos cuando padeces de algún problema crónico de salud  como diabetes, hipertensión, o en caso de un embarazo múltiple (gemelos, triates  etc.), de que tu fecha de parto se pasó o tu bebé está creciendo muy despacio. 

Entre ellas podemos mencionar:

Prueba  oral de tolerancia de la glucosa

¿En qué consiste la prueba oral  de tolerancia a la glucosa para la diabetes gestacional? Este estudio sirve para detectar la diabetes gestacional. Este tipo de diabetes se puede presentar durante  en el embarazo, después de la semana 24. Las mujeres que desarrollan esta  complicación no eran diabéticas antes del embarazo.

¿Cuándo se debe de hacer la prueba oral de tolerancia a la glucosa? Es posible que tu doctor quiera que te hagan la prueba antes de las 24 semanas si una de las pruebas rutinarias de orina muestra que hay una cantidad elevada de azúcar en la sangre o si cree que tienes un riesgo alto de padecer diabetes gestacional. Si los resultados son normales, te volverán a hacer una prueba entre la semana 24 y 28 de embarazo.

Por supuesto, si ya te han diagnosticado diabetes antes del embarazo, no necesitarás que te vuelvan a hacer la prueba. En vez de eso tu médico estará trabajando contigo para controlar esta enfermedad durante tu embarazo.

¿Qué ocurre si me diagnostican diabetes del embarazo? Estarás en contacto con tu médico y con un especialista en diabetes del embarazo, y posiblemente con una nutricionista para crear un plan para manejar esta condición. La diabetes gestacional suele durar hasta que acaba el embarazo, pero hay un pequeño número de mujeres que la siguen teniendo después. Por eso, es importante que hagas otra prueba de la glucosa seis a ocho semanas después de haber dado a luz.

RH negativo (incompatibilidad del Rh)

Al principio del embarazo te realizarán un análisis de sangre para determinar tu grupo sanguíneo y tu factor Rh, es decir, si tienes el factor Rh (Rhesus), una proteína que la mayoría de las personas tienen en la superficie de los glóbulos rojos. Si tienes el factor Rh, tu condición es Rh positiva. (Aproximadamente el 93 por ciento de los hispanos en los Estados Unidos son Rh positivos.) En caso de que no lo tengas, eres Rh negativa, y deberás tomar ciertas precauciones durante el embarazo.

Si eres Rh negativa, hay muchas posibilidades de que tu sangre sea incompatible con la de tu bebé, quien probablemente sea Rh positivo. Ser “Rh incompatible” generalmente no es perjudicial para ti ni para tu bebé en el primer embarazo. Pero si la sangre del bebé se filtra en la tuya (como puede ocurrir durante algunos momentos del embarazo y durante el parto), tu sistema inmunitario comenzará a producir anticuerpos contra esta sangre Rh positiva.

Afortunadamente, puedes evitar quedar sensibilizada al Rh mediante la inyección de un medicamento llamado inmunoglobulina de Rh. El médico te aplicará dos dosis de gama globulina hiperinmune, la primera, durante la semana 28 del embarazo (aunque a esta altura todavía no se sabe si el bebé es positivo o negativo) y la segunda, dentro de las 72 horas posteriores al nacimiento. Si el bebé es Rh negativo, no es necesario aplicar esta segunda dosis.

Esto evitará problemas en el segundo embarazo. Cuando no fuiste vacunada, es probable que tengas problemas en el segundo embarazo. El análisis de anticuerpos a menudo se hace al final del segundo trimestre, cuando se extrae sangre para la prueba de glucosa.

Perfil biofísico

Esta prueba de control de bienestar fetal combina la “prueba fetal No estresante” con el “ultrasonido” y, en total, analiza 5 variables.

  • Movimientos corporales fetales (ultrasonido)
  • Movimientos respiratorios fetales (ultrasonido)
  • Tono fetal (ultrasonido)
  • Cantidad de líquido amniótico (ultrasonido)
  • Frecuencia cardiaca (prueba fetal no estresante)

Prueba  fetal no estresante

Se le llama no estresante  porque durante la prueba el feto no sufre ningún tipo de estrés. Generalmente se hace, semanalmente, en el mismo consultorio de tu médico y puedes estar sentada o recostada en la camilla del consultorio.

¿Cómo se realiza? Conectan a tu abdomen un cinturón con un  monitor fetal que medirá el latido del corazón de tu bebé cuando está en movimiento. Te pedirán que aprietes un botón cuando sientas que se mueve el bebé para ver la relación que hay entre estos dos parámetros: movimiento y corazón y el aporte de oxígeno que recibe el bebé.

Los bebés sanos responderán mostrando un aumento en su frecuencia cardíaca cuando se mueven y la frecuencia cardíaca bajará cuando están en reposo.

¿Cuando está indicada la prueba No estresante?Esta prueba está indicada en embarazos considerados de riesgo y cuando:

  • Sientes que tu bebé no se está moviendo con la misma frecuencia que acostumbra
  • Se pasó tu fecha de parto
  • Hay razones para pensar que la placenta no está funcionando adecuadamente

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¿En qué etapa del embarazo se puede hacer? La prueba fetal no estresante generalmente  se hace entre la semana 38 y la 42, sin embargo, se puede hacer pasada la semana 28.

¿Cómo se interpretan los resultados y qué razones habría para  repetir la prueba?

  • Una prueba no estresante con un resultado “Reactivo” indica el flujo de sangre y el aporte de oxígeno del feto es adecuado
  • Una prueba no estresante con un resultado “NO Reactivo” requiere de otras pruebas para determinar si realmente se debe a una mala oxigenación o existen otras causas para la  No reactividad Fetal. Ejemplo: los patrones de sueño, ciertos medicamentos de prescripción y de no prescripción que tome la madre.

Prueba de estrés en contracciones

La prueba de estrés de contracciones, que igualmente se realiza en embarazos de riesgo, mide también la frecuencia del corazón del feto, pero en este caso, en respuesta a las contracciones que pueden ser estimuladas por aplicación de oxitocina o por estimulación de los pezones. Normalmente el flujo de sangre de la placenta, disminuye durante las contracciones, pero si la placenta está funcionando bien, la frecuencia cardiaca del bebé permanece estable.

Este estudio le ayuda al médico a valorar como responderá el bebé al estrés que se presenta durante el trabajo de parto.

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¿Por qué se hace esta prueba? Esta prueba –que no es muy común- se puede hacer en las últimas semanas del embarazo y se usa cuando se ha pasado la fecha que tu médico te había asignado para el parto. En algunos casos se hace como precaución porque en el embarazo anterior se presentaron problemas o porque, por alguna causa, se considera un embarazo de riesgo.

Amniocentesis

Esta prueba se hace en el segundo trimestre para diagnosticar o detectar defectos al nacimiento y, generalmente, se recomienda a mujeres de 35 años o más. Durante el tercer trimestre se realiza únicamente cuando existen ciertas condiciones médicas entre las cuales se incluye la sospecha de que la embarazada tiene corioamnioitis (infección bacterial del útero) o estás en riesgo de parto prematuro (el líquido amniótico puede usarse para estimar la madurez de los pulmones del bebé).

Si la prueba demuestra que los pulmones están inmaduros, tu médico probablemente te tratará con corticoesteroides, estos medicamentos aceleran el desarrollo pulmonar de tu bebé. Los corticoesteroides también pueden disminuir la incidencia del síndrome  de estrés respiratorio en un 50%,  lo cual reduce  a un tercio la  muerte neonatal. Tu médico también puede tratar de posponer el parto.

Si tu médico recomienda estas pruebas, trata de no preocuparte. Las pruebas tardías de laboratorio te permiten recibir cuidados especiales  que  necesitas  para  que tu bebé  y tú reciba la mejor atención en el trabajo de parto, y en el parto.

 Referencias