Muerte del Feto durante el embarazo
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Muerte del Feto durante el embarazo, Óbitos

Introducción

En la mayoría de las ocasiones, la pérdida es inesperada puesto que hasta la mitad de los óbitos ocurren en embarazos cuyo curso había sido completamente normal. El 14 por ciento de las muertes fetales ocurren durante el parto mientras que el 86 por ciento tiene lugar antes del mismo.

La muerte fetal es una de las situaciones más desconcertantes para el médico, la paciente embarazada y su familia, ya que sus causas son múltiples y a veces desconocidas, así como sus factores contribuyentes.

DEFINICIÓN

La definición médica de “muerte en útero” es el nacimiento de un bebé que nace sin signos de vida después de las 24 semanas de embarazo. El bebé puede haber muerto durante el embarazo (a esto se le llama muerte intrauterina) o -esto es más raro- durante la labor de parto o durante el nacimiento (a esta situación se le denomina “muerte intraparto”)

Aunque algunos autores definen al óbito fetal como “el cese de la vida fetal (no hay latido cardiaco, pulsación del cordón umbilical ni movimientos del feto) a partir de las 20 semanas de gestación y con un peso mayor a 500 gramos”.

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REFERENCIAS

Sangrado vaginal en el embarazo
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Sangrado vaginal en el embarazo

Definición

Es cualquier derrame de sangre por la vagina durante el período comprendido desde el momento de la concepción hasta la conclusión del embarazo.

Este fenómeno se presenta aproximadamente en la 3ª parte de las embarazadas durante el primer trimestre del embarazo y este número disminuye a un 10% en el último trimestre.

El momento del embarazo en el que se produce el sangrado, la cantidad y la presencia o ausencia de dolor pueden variar según la causa.

Aunque éste es a menudo parte normal del proceso de gestación, puede indicar complicaciones. Siempre deberás informar de inmediato a tu médico sobre el sangrado vaginal.

Causas

Hay varias causas que pueden producir sangrado vaginal durante el embarazo. Algunas son graves y otras no.

Según el momento de aparición, podemos dividir las causas que provocan hemorragia en tres etapas, en el primer trimestre del embarazo, en el segundo y en el tercero.

A continuación explicamos cada una de estas etapas.

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SANGRADO VAGINAL DEL TERCER TRIMESTRE DEL EMBARAZO

El sangrado puede ser leve o extremadamente abundante y puede ir acompañado o no, de dolor. Las hemorragias (otro nombre común del sangrado), son la causa más común de muerte en las embarazadas. En esta etapa las causas son muy similares a las del segundo trimestre. A ellas, pueden agregarse las siguientes:

  • Parto prematuro,aparición con sangrado.
  • Ruptura uterina: Es la ruptura anormal del útero que hace que el bebé “salga” hacia el abdomen. En las mujeres que tuvieron una cesárea, un desgarro en la cicatriz del útero puede causar sangrado. Esa abertura es una complicación muy peligrosa tanto para el bebé como para la madre. La embarazada sentirá dolor intenso y molestias en el abdomen.
    • La ruptura puede ocurrir cercana al parto o en el momento del parto.
  • Señal de parto normal:El “indicio de sangre” es normal al final del embarazo. Si tienes un flujo espeso color rosa o con un poco de sangre 1 ó 2 semanas antes de la fecha prevista de parto, es probable que el cuerpo esté dando el primer paso en preparación para el parto.
    • Expulsión del tapón mucoso. Un tapón mucoso encargado de cubrir la apertura del útero durante todo el embarazo, se desprenderá justo en el momento previo al trabajo de parto o cuando comience el mismo y una pequeña cantidad de moco y sangre pasará a través del cuello uterino. A esto se le conoce como “perdida del tapón mucoso”. No es algo de preocupación, es totalmente natural.
    • Dilatación del cuello uterino. La dilatación del cuello uterino durante el trabajo de parto que siempre está asociada a contracciones uterinas puede producir hemorragia vaginal.

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CAUSAS COMUNES DE SANGRADO EN EL SEGUNDO TRIMESTRE DEL EMBARAZO

Cualquier sangrado que se presenta durante el segundo o tercer trimestre del embarazo (los últimos seis meses) involucra problemas que son diferentes del sangrado en el primer trimestre. Cualquier sangrado en este periodo, se considera anormal. El sangrado que se presenta a la mitad o al final del embarazo puede ser causado por:

  • Traumatismos en el cuello del útero:En este período, la mayoría de las veces el sangrado se debe a una infección, inflamación o a un traumatismo provocado en el cuello uterino, que está muy congestivo debido a su mayor irrigación sanguínea y muchas veces inflamado por la presencia de gérmenes vaginales. En especial después de una relación sexual puede aparecer una pequeña hemorragia que desaparece espontáneamente. Por la misma razón, después de un examen ginecológico, puede haber escasa hemorragia genital.
    • En algunas mujeres, el sangrado leve es una señal de insuficiencia cervical, también conocida como “cuello uterino incompetente” en cuyo caso, se abre inesperadamente; esto puede dar como resultado un parto prematuro.
  • Placenta previa o de inserción baja:la placenta es la estructura que conecta al bebé con la pared del útero; cuando la placenta se ha implantado muy abajo ocluyendo parcial o totalmente el cuello del útero, el síntoma más común es el sangrado vaginal. Por lo general tiene la característica de repetirse en el transcurso del embarazo.

el sangrado vaginal en el segundo trimestre puede indicar la localización anormal de la placenta

  • Desprendimiento de la placenta o Abruptio placentae: Es una grave complicación del embarazo y puede ser fatal para el bebé. Se caracteriza por fuertes dolores abdominales acompañado de hemorragia vaginal oscura en cantidad variada. Se debe a que un sector de la placenta se desprende de su sitio de inserción normal en el útero. La cantidad de sangre depende de cuánta placenta se ha desprendido (puede ser total o parcial).
    • Se asocia frecuentemente a presión alta antes o generada por el embarazo, trauma, uso de cocaína, uso de tabaco.
  • Parto pretérmino o prematuro: parto que se presenta entre las semanas 20 y 37 de embarazo. El inicio de trabajo de parto prematuro también puede desencadenarse con un episodio de hemorragia genital, a veces es necesario internación hospitalaria para revertir el proceso. El sangrado viene acompañado casi siempre de contracciones.

Los sangrados en la 2ª mitad del embarazo pueden ser graves para la madre e incluso ocasionar la muerte del bebé por lo que se debe avisar de inmediato al médico y acudir al servicio de emergencia.

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CUIDADOS EN EL HOGAR

Si empiezas a sangrar al principio del embarazo, mientras que el médico te revisa  y te da sus instrucciones, es importante que te relajes y disminuyas tus actividades. No cargues cosas pesadas ni hagas ejercicio, abstente de las relaciones sexuales, no uses tampones y bebe muchos líquidos para prevenir la deshidratación. Recuerda de llevar la cuenta de las toallas sanitarias que has usado y de observar tu sangrado.

Es probable que el sangrado a comienzos del embarazo simplemente necesite reposo en cama para estabilizar el embarazo. El reposo puede ser completo o puedes levantarte para ir al baño, caminar por la casa o realizar labores ligeras.

  • Una vez controlado el sangrado, puede que necesites disminuir la actividad o estar en reposo en casa por el resto del embarazo o hasta que el sangrado se detenga.

No hay un tratamiento casero para el sangrado al final del embarazo. Es importante que veas de inmediato al médico o que te traslades a un centro hospitalario.

Generalmente no se necesitan medicamentos. No tomes ningún medicamento sin que te lo hayan recetado. Siempre pregunta a tu médico qué puedes esperar.

PREVENCIÓN:

El cuidado prenatal ayudará a descubrir los posibles riesgos que podría haber en el embarazo.

  • Sigue una estricta rutina de control médico durante todo el embarazo.
  • Evita golpes directos al abdomen
  • Toma una dieta balanceada, rica en folatos (ver la información sobre acido fólico), puede prevenir abortos causados por problemas genéticos.
  • Evita el cigarro desde antes de embarazarte, las drogas y cualquier tipo de trauma, de esta forma puedes prevenir el desprendimiento de placenta.
  • Practicar sexo seguro puede ayudar a prevenir las enfermedades de transmisión sexual, estas son una causa común de embarazo ectópico.
  • Cuando viajes en automóvil usa siempre el cinturón de seguridad pero evita ponerlo de manera que oprima tu abdomen.
  • Si padeces alguna enfermedad crónica, acude al médico para controlarla antes de que te embaraces

PREGUNTAS FRECUENTES

P: Estoy manchando sólo un poquito, ni siquiera lo suficiente para cubrir la toallita protectora. ¿Debo alarmarme por esto?

R: No. Unas cuantas manchas de sangre son comunes en las mujeres embarazadas. Sin embargo, debes consultar al médico el mismo día que notes las manchas, a fin de hacerle saber lo que está sucediendo. En una próxima consulta médica pide que el médico te explique la diferencia entre manchado y sangrado (el manchado son gotas de sangre periódicas, y el sangrado es un flujo de sangre de leve a abundante).

P: Yo tuve manchas leves durante mi primer trimestre. El médico me dijo que no era nada para preocuparme. Ahora estoy en mi tercer trimestre y de nuevo estoy manchando. ¿Necesito consultar al médico esta vez?

R: Por supuesto que sí. Un sangrado que se presente en cualquier momento del tercer trimestre se considera un problema potencialmente grave. Condiciones tales como placenta previa no se desarrollan, por lo general, hasta el final del embarazo; por lo tanto, es preciso consultar al médico tan pronto se note el sangrado.

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CUÁNDO DEBO ACUDIR AL MÉDICO

Siempre consulta de inmediato con tu médico o acude a emergencias en un hospital cuando:

  • Presentas cualquier sangrado vaginal durante el embarazo. Trata esto como una emergencia potencial.
  • Tienes sangrado vaginal y presentas placenta previa (vete al hospital de inmediato).
  • Si el sangrado vaginal ha durado más de 24 horas y no has podido contactar a tu médico.
  • Si te desmayaste o tienes mareos.
  • Tienes cólicos o contracciones.
  • Dolor agudo en el abdomen.
  • Si estás sangrando y tienes fiebre o escalofríos.
  • Si estás expulsando un flujo con tejidos.

TRATAMIENTO

La hemorragia vaginal durante el embarazo, es siempre motivo de consulta urgente con el obstetra y si no es posible ubicarlo, es conveniente asistir rápidamente a un centro médico especializado en obstetricia.

Las opciones de tratamiento dependen del diagnóstico y de la certeza de ese diagnóstico.

No todos los sangrados vaginales requieren tratamiento.

  • En caso de aborto, acude de inmediato al centro hospitalario para que te confirmen el diagnóstico y te den el tratamiento adecuado para estos casos.
    • Podrías seguir sangrando durante 10 días posteriores al aborto, evita el uso de tampones al menos 1 mes después del aborto y espera cuando menos 4 ó 6 ciclos menstruales antes de volver a embarazarte.
  • Cuando el sangrado vaginal es causado por placenta previa, el médico te hospitalizará inmediatamente y si el sangrado persiste y el bebé ya es viable, seguramente adelantará la fecha del parto y hará una cesárea.
  • Si el sangrado es causado por un embarazo ectópico, será necesario una cirugía que extraiga el embrión mal implantado y que controle el sangrado interno para así evitar complicaciones que se podrían presentar como la peritonitis.
  • La infección vaginal o del cuello del útero se trata con antibióticos que sean seguros para el bebé en desarrollo.
  • Si el sangrado es fuerte, es posible que sea necesaria la hospitalización para que el médico te pueda observar más cercanamente y te administren medicamentos para el dolor.

Nota: Si tu sangre tiene factor Rh negativo, necesitarás ponerte una inyección de inmunoglobulina Rh si tienes hemorragia vaginal, a menos que tengas la seguridad de que la sangre del padre del bebé también es Rh negativo, o quede claro que la hemorragia no proviene del útero.
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SÍNTOMAS DEL SANGRADO

Como ya lo mencionamos, puedes presentar sangrado vaginal, con o sin cólicos, dolor de espalda o dolores de parto. El sangrado puede ir desde un manchado escaso, color marrón o café oscuro a abundante y con coágulos de color rojo brillante.

Además del sangrado podrás tener fatiga, una sed intensa, mareos o incluso desmayos. Puedes notar también que tu pulso se acelera cuando entras en actividad.

Al final del embarazo puedes tener este tipo de sangrado y síntomas en específico:

  • Placenta previa:cerca del 70% de las embarazadas tienen un sangrado vaginal de color rojo vivo; solamente el 20% presenta dolores abdominales y el 10% no presenta ningún síntoma.
  • Desprendimiento de la placenta:cerca del 80% tienen un sangrado oscuro con muchos coágulos, pero el 20% no tienen un sangrado vaginal. La mayoría tiene un útero muy sensible al tacto. En el 50% de los casos el bebé muestra aceleración o disminución de los latidos del corazón, disminución de los movimientos fetales como señal de que le esta faltando la llegada de nutrientes de la placenta. La mayoría de los desprendimientos ocurren antes de que se inicien los dolores del parto.
  • Ruptura uterina:los síntomas varían mucho. La forma clásica se describe con un dolor intenso abdominal, un sangrado vaginal que puede ir de ligero a profuso y la cabeza del bebé se sale del canal del parto.
  • Traumatismo al tracto genital inferior:este problema generalmente es causa de un sangrado vaginal ligero.

DIAGNÓSTICO

La evaluación médica se inicia con una historia clínica y examen físicos completos. Para detectar la causa el médico te hará preguntas muy específicas durante la visita. Trata de ser lo más precisa posible, debido a que diversos tipos de sangrado pueden indicar complicaciones diferentes, el médico dará el tratamiento de acuerdo con el diagnóstico.

Es importante que sepa:

  • Patrón de tiempo:si estás al principio del embarazo, es necesario que respondas acerca de las fechas exactas de tu embarazo.
    • ¿Has tenido sangrado otras veces durante este embarazo?
    • ¿Cuándo se inició el sangrado?
    • ¿El sangrado ha sido constante desde el comienzo del embarazo o es intermitente?
    • ¿Cuántas toallas sanitarias te has cambiado y en qué tiempo?
    • ¿Cuánto tiempo tienes de embarazo?
    • ¿Cuándo fue tu último período menstrual?
  • Calidad
    • ¿El sangrado es leve o abundante?
    • ¿Tiene olor la sangre?, ¿de qué color es?
    • ¿Tienes cólicos o dolor abdominal, debilidad o fatiga aumentada?
    • Si tienes dolor ¿cuál es la intensidad del dolor y su ubicación exacta?
    • ¿Disminuye el sangrado cuando descansas?, ¿empeora con la actividad?
    • ¿El embarazo es múltiple?
  • Factores agravantes
    • ¿Te lesionaste, por ejemplo, en una caída?
    • ¿Has tenido cambios en la actividad física?
    • ¿Has estado bajo estrés adicional?
    • ¿El sangrado se presentó durante o después de una relación sexual?
  • Factores atenuantes
    • ¿El sangrado se reduce o cesa con el reposo?
  • Otras
    • ¿Qué otros síntomas se presentan?
    • ¿Tienes fiebre?
    • ¿Tienes alguna enfermedad?
    • ¿Experimentas desmayos o mareos?
    • ¿Presentas náuseas, vómitos o diarrea?
    • ¿Hay cambios en la orina o en las evacuaciones?
    • ¿Has sentido los movimientos del bebé?
  • Información adicional importante
    • ¿Tienes colocado un DIU?
    • ¿Qué medicamentos estás tomando?
    • Si has tenido otros embarazos ¿Has tenido problemas: cesáreas previas, partos prematuros, placenta previa o desprendimiento de la placenta?
    • ¿Has tenido relaciones sexuales recientemente?

Cuando el sangrado se presenta al principio del embarazo, el médico tendrá que descartar un posible embarazo ectópico; cuando la hemorragia se presenta al final del embarazo, el médico se asegurará de estabilizarte para buscar el origen del sangrado.

Examen físico: lo primero que hará el médico es evaluar qué tanto te ha afectado el sangrado. Y esto lo hace tomando tus signos vitales: pulso y presión arterial y observando el color de tu piel (palidez). Medirá el tamaño de tu útero y detectará si hay dolor.

Estudios de laboratorio: Es probable que el médico considere oportuno llevar a cabo un examen pélvico y practicar algunos estudios de laboratorio:

  • Exámenes de sangre.Para medir el nivel de la hormona “gonadotropina coriónica” (hGC). Esta sustancia se produce durante el embarazo. Medirán también tu química sanguínea, para hacer la cuenta de tus glóbulos rojos y determinar cuánto te ha afectado la hemorragia. Buscarán también tu grupo sanguíneo y Rh para determinar si necesitas un tratamiento de sensibilización del Rh.
  • Examen general de orinapara detectar infecciones en vías urinarias que pueden ser causa de parto prematuro.
  • Ecografía o ultrasonido del embarazopara determinar la salud del feto y su tamaño (en algunos casos ayuda también a determinar la causa del sangrado). Sin embargo, en algunos casos es muy pronto para detectar incluso el embarazo.
    • El ultrasonido puede detectar un embarazo ectópico o para buscar sangre en la pelvis. Al final del embarazo, la placenta previa se diagnostica –casi exclusivamente- por medio del ultrasonido abdominal.
  • Ecografía o ultrasonido de la pelvis.
  • Cultivos de frotis del cuellopara determinar infecciones.

Esto le ayudará al médico a elaborar un diagnóstico preciso y así podrá llegar al tratamiento adecuado en tu caso: desde reposo absoluto a inducción del parto si se considera que el bebé ya es viable y el riesgo de continuar con el embarazo es mayor para ambos.

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HEMORRAGIA VAGINAL DEL PRIMER TRIMESTRE DEL EMBARAZO

Es el sangrado que se presenta durante los primeros tres meses del embarazo y puede variar desde un manchado intermitente hasta un sangrado abundante con coágulos. El sangrado vaginal es bastante común en este periodo del embarazo complicando el 20 al 30% de todos los embarazos y cerca del 50% de estos, siguen hasta el aborto.

Durante el primer trimestre del embarazo las hemorragias pueden ser provocadas por las siguientes causas:

  • Sangrado por implantación del embrión en el útero. Es posible que presentes un pequeño sangrado o manchado (de color café) muy ligero en el momento de la implantación del óvulo fecundado en el útero (para más información consulta el documento que te ofrecemos en esta misma sección), generalmente es mínimo y dura solamente un día o dos pero frecuentemente sucede en, o cerca de, la fecha en la que estás esperando tu menstruación. Esto puede confundirte si piensas que simplemente es un periodo de sangrado ligero y no te das cuenta de que estás embarazada. Esto es una parte normal del embarazo y no es causa de preocupación; sin embargo, es necesario que acudas a tu médico para estar tranquila.
    • No todas las embarazadas presentan este tipo de sangrado.
  • Cambios hormonales. Los cambios hormonales del momento en el que deberías estar menstruando, pueden también provocar pequeñas pérdidas por la vagina, a veces similares a la hemorragia menstrual.
  • Sexo:Durante el embarazo fluye más sangre al cuello uterino. Por eso no es raro notar unas manchas de sangre después de tener relaciones sexuales con penetración. Un pólipo cervical (un tumor benigno) también puede causar sangrado después de la relación sexual.
  • Un Papanicolaou o examen interno: Puedes sangrar un poco después de un Papanicolaou o un examen interno por las mismas razones: más flujo sanguíneo en el cuello del útero o un pólipo cervical.
  • Hematomas retrocoriales. Son pequeños lagos sanguíneos que se forman entre la superficie del útero y el tejido de la placenta. En la mayoría de los casos se reabsorben y desaparecen espontáneamente, pero también pueden ser causa de hemorragia, en general no se acompañan de dolores o cólicos abdominales.

Las causas más serias de sangrado durante el primer trimestre pueden ser:

  • Amenaza de aborto:Menos frecuentes, pero mucho más importantes, son las hemorragias provocadas por la amenaza de aborto, donde generalmente la pérdida sanguínea es de mayor magnitud y está siempre asociada a dolores o cólicos abdominales. El feto está todavía dentro del útero (basándose esto en el ultrasonido) pero hay dudas de si el embarazo va a continuar o no.
    • Cerca de un 25% de las embarazadas presentan este sangrado temprano y la mitad de ellas aborta. Pero si tienes un ultrasonido que muestra el corazón latiendo del bebé (entre las 7 y las 11 semanas), las probabilidades de continuar el embarazo y de llevarlo a término son más del 90%.
  • Aborto espontáneo: si el sangrado y los dolores abdominales han disminuido y el útero aparece vacío en el ultrasonido, es posible que hayas tenido un aborto espontáneo, que da fin a tu embarazo. Un aborto espontáneo puede suceder en cualquier momento durante la primera mitad del embarazo. La mayor parte de ellos ocurren durante las primeras 12 semanas del embarazo. Si pensaras que estás perdiendo tejido fetal, deberás acudir inmediatamente a tu médico.
    • Un aborto espontáneo ocurre en aproximadamente un 15 o un 20 por ciento de los embarazos. La mayor parte de los abortos espontáneos no pueden ser prevenidos ni evitados. Por lo general, son la forma en la que el organismo enfrenta un embarazo que no es normal. No existen pruebas que demuestren que el ejercicio o las relaciones sexuales causen abortos espontáneos.

el sangrado vaginal en el primer trimestre puede ser el resultado de un aborto espontáneo

  • Embarazo anembriónico:El ultrasonido mostrará evidencia de embarazo en la matriz, por ejemplo la pequeña bolsa amniótica, pero en este caso el embrión no se forma. Esto puede suceder cuando el embrión es anormal de alguna manera y no es por algo que hayas hecho o dejado de hacer.
  • Muerte fetal u óbito:Esto puede suceder cuando el bebe muere dentro del útero. Este diagnóstico es confirmado por el ultrasonido y puede suceder en cualquier momento del embarazo.
  • El embarazo ectópico(el huevo se implanta en la trompa de Falopio o fuera del útero y no en el útero), también puede generar un sangrado vaginal, pero en este tipo de embarazos hay dolor fuerte tipo cólico constante, puede haber mareos y desmayos y a veces dolores referidos a la zona del hombro y es necesario acudir al médico de inmediato para prevenir la ruptura de la trompa. Este es el sangrado vaginal más peligroso del primer trimestre del embarazo.

embarazo ectópico

  • Los embarazos ectópicos son menos comunes que los abortos espontáneos. El sangrado habitualmente es rojo tendiendo al color vino, diferente del manchado café o rojo de la menstruación.
  • Embarazo molar: También conocido como mola hidatiforme o enfermedad trofoblástica, el embarazo molar es una afección en la que el embarazo no se forma adecuadamente. En este caso, el huevo normal del embarazo está reemplazado por un tejido de crecimiento rápido parecido que ocupa todo el interior del útero. Es en realidad un tipo de tumor que no pone en riesgo tu vida, sin embargo, en algunos casos puede ser canceroso.
    • Es causa de hemorragia, asociada a mucha sintomatología digestiva como las náuseas y vómitos.

Como el común denominador de todos estos problemas es la hemorragia genital, es fundamental una consulta inmediata con tu médico, quien deberá determinar cuál de ellos es el que está afectando a tu embarazo y obrar en consecuencia.

Otras causas

  • Infecciones: El sangrado también puede ser causado por una infección vaginal (como puede ser una infección por hongos o bacterias) o una enfermedad de transmisión sexual (como una tricomoniasis, gonorrea, clamidia o herpes) que pueden irritar o inflamar el cuello del útero lo que lo hace susceptible a que sangre después de las relaciones sexuales o de una exploración ginecológica.
  • Traumatismo al cuello uterino a raíz de relaciones sexuales(pequeña cantidad de sangrado)
  • El cuello uterino también sangra cuando hay un pólipo cervical(tumor benigno).
  • Deficiencia en la producción de progesterona. Esta hormona es la que sostiene el embarazo y su falta puede provocar un aborto o sangrado durante el primer trimestre.
  • Causa desconocida.

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REFERENCIAS

Incompetencia istmico cervical: cuello incompetente
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Insuficiencia (incompetencia) del cuello uterino

¿Qué es el cuello uterino?

El cuello uterino o cérvix es el extremo inferior del útero, que se extiende hacia la vagina en forma de tubo o canal. (La palabra cérvix significa “cuello” en latín.)

En una mujer que no ha tenido hijos, el cuello es bastante estrecho con una pequeña abertura que permite la salida de la menstruación. Generalmente mide de 2 a 2.5 cm de largo.

                                                                 

Cuando no estás embarazada, el canal cervical permanece un poquito abierto para dejar que el esperma ingrese al útero y que la sangre de la menstruación fluya hacia el exterior. Una vez que quedas embarazada, el cuello uterino se llena de secreciones que forman una barrera protectora llamada tapón mucoso.

Durante un embarazo normal, el cuello del útero permanece firme, alargado y cerrado hasta finales del tercer trimestre. Cuando el peso del bebé y del líquido amniótico es cada vez mayor, el cuello del útero comienza a ablandarse, borrarse (hacerse más corto) y dilatarse (abrirse) a medida que tu cuerpo se prepara para el parto.

¿Qué significa insuficiencia del cuello uterino?

La insuficiencia del cuello uterino se refiere a un cuello uterino que se abre en forma prematura, antes de que el bebé haya llegado a término. Esta condición también se conoce como cuello uterino incompetente o incompetencia cervical.

 El cuello uterino no es capaz de retener un embarazo (que hasta ese momento iba perfectamente) y se “abre” en el segundo trimestre en ausencia de contracciones, labor de parto o ambas (Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos: ACOG) originando un aborto espontáneo o un parto prematuro.

Esto podría suceder en el segundo trimestre o a comienzos del tercero -cuando tu cuello del útero está más blando y débil de lo habitual o anormalmente corto desde un principio- a medida que el peso en aumento de tu bebé ejerza cada vez más presión sobre él. Como ya lo mencionamos, por lo regular no se producen contracciones u otros síntomas.

Se considera como una complicación del embarazo aun cuando el problema casi siempre está presente antes de que la mamá se embarace. Alrededor del 25% de los abortos espontáneos después de las 16 semanas de embarazo son atribuidos a una incompetencia del cuello uterino.

Esta complicación puede ser causa de las siguientes complicaciones:

  • Un aborto espontáneo durante el segundo trimestre.
  • Una ruptura prematura temprana de las membranas, en la cual la bolsa de las aguas se rompe antes de que el embarazo llegue totalmente a término y antes de que empiece el parto.
  • En parto prematuro (antes de la semana 37). Esta complicación aumenta especialmente los riesgos de parto prematuro temprano, que es cuando el bebé nace antes de la semana 32.

¿Cuál es la causa?

Nadie sabe con seguridad cuál es la causa el cuello uterino incompetente. Sin embargo, los investigadores aceptan que hay algunas situaciones de riesgo:

  • Si te hicieron alguna operación o procedimiento quirúrgico que haya involucrado al cuello del útero.
  • Desarrollo anormal del cuello uterino, que puede presentarse en hijas de madres que estuvieron expuestas a la droga DES durante el embarazo (dietilestilbestrol – Hormona sintética de estrógeno que en una época se recetaba a mujeres embarazadas para prevenir abortos. Este medicamento ya no se receta a mujeres embarazadas.
    • Las anomalías congénitas incluyen también los padecimientos cóngénitos que afectan el colágeno (como por ejemplo el Síndrome de Ehlers Danlos).
  • Daños causados al cuello durante un parto previo traumático en el cual el cuello se desgarra (el trauma del cuello uterino puede ocurrir durante la labor de parto o en el parto con el uso fórceps, aspiradora o cesárea)
    • o durante un procedimiento de dilatación y legrado
    • o te han interrumpido varios embarazos.
  • Tu cuello uterino es más corto de lo normal. Aparentemente, la longitud del cuello uterino es un factor importante. Cuanto más corto es el cuello uterino, más probabilidades tiene la mujer de tener insuficiencia del cuello uterino.

                                                                      cuello uterino

  • Desarrollaste insuficiencia cervical en embarazos anteriores.

Síntomas

Si tienes un cuello incompetente puede ser que no tengas ningún síntoma mientras que tu cuello uterino se empieza a abrir al principio del embarazo. Puede ser que tengas un ligero malestar que te haga sentir “incómoda” o que tengas ligero manchado de sangre en al curso de una o varias semanas. Sin embargo, al iniciar la semana 14 a la 20, tienes que observar si presentas:

  • Una sensación de presión en la pelvis.
  • Dolor de espalda baja.
  • Cólicos ligeros.
  • Un cambio en el flujo vaginal.
  • Un sangrado vaginal ligero.

La mayoría de las mujeres que tienen cuello incompetente perderán a su bebé entre la semana 16 y la semana 22 del embarazo aunque esto puede suceder aún más tarde.

Generalmente hay dos tipos de sintomatología:

Dilatación indolora del cuello y salida lenta del líquido amniótico (como un escurrimiento continuo).

Dilatación indolora lenta del cuello que permite que la bolsa (o las membranas) se salgan a través de la vagina dando una sensación de “bulto”. La mayoría de los ginecólogos ya no intervienen en este punto ya que el riesgo de romper la bolsa es muy grande.

Se sabe también que no es posible “regresarla” al útero ya que la acidez de la vagina “ataca” a la membrana y la debilita por lo que podría infectarse. De hecho, es la acidez de la vagina lo que hace que se rompan las membranas en un parto a término.

En la mayoría de los casos, la embarazada no se da cuenta de lo que está pasando.

Si tienes antecedentes de abortos en el segundo trimestre del embarazo u otros indicadores de cuello incompetente (tal como ser hija “DES”), debes consultar al médico acerca de la salud de tu cuello uterino.

Detección temprana y diagnóstico

Los investigadores médicos no han encontrado aún un método eficaz para la detección temprana y rutinaria de la insuficiencia del cuello uterino en las mujeres.

La incompetencia del cuello uterino no es un problema que los médicos chequen rutinariamente sino hasta que una mujer tiene una historia de haber sufrido la pérdida de uno o dos embarazos en el segundo o en el tercer trimestre asociados a una dilatación del cuello uterino relativamente indolora y se han descartado otras causas (infección, sangrado de la placenta, embarazo múltiple y labor de parto prematura).

De hecho, no existe ninguna prueba o estudio que sirva para hacer un diagnóstico de la insuficiencia del cuello uterino–ni excluirlo- en una mujer en su primer embarazo. Sin embargo, un diagnóstico temprano en estas mujeres permite un tratamiento inmediato y un pronóstico más favorable.

Cuando la historia clínica corrobora la sospecha médica, seguramente el médico sugerirá hacer un ultrasonido para examinar el espesor y tamaño del tejido del cuello uterino. El estudio puede realizarse cuando se esté planificando un nuevo embarazo o en las etapas tempranas del mismo.

Esto puede ayudar a predecir si corre riesgo de tener un parto prematuro pero no es un diagnóstico por sí mismo.

Cuando la dilatación está ya avanzada, el médico podrá hacer el diagnóstico simplemente con el examen físico.

Tratamiento

El objetivo de todo embarazo es que el bebé llegue sano hasta el final (37-40 semanas). Los abortos en el primer trimestre, generalmente, suceden por anormalidades cromosómicas en el bebé.

Algunas de las pérdidas en el segundo o tercer trimestre son a causa de un cuello uterino incompetente pero la mayoría son a causa de otras complicaciones como inflamación de la decidua, hemorragia o sobredistención del útero.

Cuando se trata de cuello incompetente, en algunos casos, el médico puede ayudar a impedir la pérdida del embarazo realizando dos tipos de tratamientos que son complementarios uno del otro:

Tratamiento quirúrgico por medio de un cerclaje

Para hacer un cerclaje cervical el médico coloca una sutura de material especial alrededor de la parte alta del cuello y después anuda (como una bolsa) para cerrarlo. El procedimiento puede hacerse –de preferencia con anestesia regional- por vía vaginal o por una incisión abdominal. Esta última se utiliza únicamente cuando se piensa que podría fallar la vía vaginal (porque el cuello esté demasiado corto)

                                                            cuello uterino2

Esta sutura está supuesta a mantener el cuello cerrado hasta que se quite en el momento del parto. Sin embargo, hay mucha controversia acerca de si el cerclaje debería utilizarse en esta situación.

Algunas investigaciones recientes cuestionan la eficacia del procedimiento en lo que respecta a prevenir abortos espontáneos, rupturas prematuras tempranas de las membranas o partos prematuros, salvo en un número pequeño de circunstancias.

Y el procedimiento en sí puede ocasionar problemas que desencadenen un parto prematuro, entre ellos, infección uterina, ruptura de membranas e “irritación” uterina que deriven en contracciones y aborto espontáneo.

Los especialistas están intentando averiguar si, en determinadas situaciones, los beneficios del cerclaje superan a los riesgos. Las mujeres que parecen beneficiarse del cerclaje incluyen aquellas que han sufrido dos o más pérdidas en el segundo trimestre o nacimientos prematuros por causa desconocida.

Si te encuentras en ese grupo, es probable que te hagan un cerclaje entre las semanas 12 y 14, antes de que tu cuello uterino comience a cambiar. Para fijar la fecha el médico tomará en cuenta la edad gestacional de tus pérdidas anteriores teniendo en cuenta que cada vez se presentan antes.

Parece ser que si el cerclaje se practica durante esas semanas es menos arriesgado que si se realiza en etapas más avanzadas del embarazo, cuando el cuello ya ha comenzado a cambiar. Muy raramente se realiza en la semana 24.

Si te practican este procedimiento, te podrás ir a tu casa ese mismo día o el siguiente. Te dirán que te relajes durante algunos días, durante los cuales posiblemente tengas una ligera hemorragia o algunos dolores de tipo menstrual. Será necesario que te abstengas de tener relaciones sexuales durante un tiempo (o posiblemente durante el resto del embarazo).

El médico continuará revisando tu cuello uterino periódicamente para controlar que no haya signos de más cambios hasta que te retiren los puntos, generalmente a la semana 37. Llegado ese momento, te podrás relajar y esperar a que comience el parto.

Algunos médicos solían recomendar reposo en cama además de (o en lugar de) practicarte un cerclaje. Sin embargo, no hay pruebas de que el reposo en cama previene el parto prematuro o parto e incluso puede tener efectos negativos. En lugar de eso, te podrían pedir que hagas lo siguientes:

  • Reducir tu nivel de actividad.
  • No hacer ejercicio.
  • Evitar tener relaciones sexuales.
  • Hacer descansos frecuentes cuando camines.

Si estás experimentando signos de parto prematuro, y un ultrasonido muestra que tu cuello uterino es corto y tu bebé tiene posibilidades de sobrevivir (lo que por lo general sucede después de las 24 semanas de gestación), tu doctor podría prescribirte esteroides.

Al combinarse con otros medicamentos, los esteroides pueden prevenir el parto prematuro. También ayudan a que los pulmones de tu bebé se desarrollen más rápidamente, lo que le ayudará a tu bebé si nace prematuramente.

Requisitos para el cerclaje: Para el médico es esencial confirmar la viabilidad del feto por medio de un ultrasonido y, al mismo tiempo, descartar malformaciones importantes; te pedirá también que te hagas un análisis general de orina y de flujo vaginal para descartar posibles infecciones que deberán ser previamente tratadas.

Remoción del cerclaje: generalmente se retira en la semana 36 a 38 del embarazo y puede hacerse sin anestesia o con una ligera sedación.

Tratamiento médico

Después de que a una mujer se le ha practicado un cerclaje, se le indican medicamentos para evitar un aborto e infecciones a causa de la cirugía.

Las visitas al médico serán más frecuentes ya que es necesario monitorear muy cercanamente el estado del cuello, cualquier cambio significa que la embarazada tendrá que estar en reposo absoluto en cama hasta el término de su embarazo.

Es importante que el cerclaje se quite antes de que empiece la labor de parto para que el cuello no se traumatice durante las contracciones haciendo que las costuras desgarren el cuello uterino.

Una vez que se retira la sutura, el trabajo de parto se iniciará muy rápido y el bebé podrá nacer sin problemas ya que en este momento se considera que ya está totalmente desarrollado.

Existe el llamado cerclaje de emergencia que se coloca en el momento en que se detecta la apertura del cuello entre las 16 y 24 semanas de gestación. Los médicos consideran este tipo de cerclaje si no existen signos infección (corioamnioitis) o signos de labor de parto.

Preguntas frecuentes

P:¿El cuello incompetente afectará mi próximo embarazo?

R: Sí. Por lo general, una mujer que tiene esta condición deberá tomar precauciones en embarazos subsiguientes.

Referencias

Cáncer y embarazo, Complicaciones

Cáncer de vulva

El cáncer es una enfermedad en la cual las células del cuerpo se reproducen sin control. El cáncer siempre recibe el nombre de la región o parte del cuerpo donde se inicia, aún cuando después se extienda a otras partes.

El cáncer de vulva es un tipo raro de cáncer. La vulva es la porción externa de los genitales femeninos, incluyendo labios mayores y menores, clítoris, y vestíbulo o entrada de la vagina.

El cáncer en vulva generalmente afecta los labios mayores y menores. Es un cáncer raro, pero es un padecimiento serio ya que afecta la función sexual de la mujer.

Es una enfermedad que se presenta más bien en la mujer madura y por lo tanto es extremadamente raro encontrarlo en la embarazada.  Sin embargo, al retrasar la etapa de reproducción, este padecimiento es cada vez más frecuente.

El cáncer suele desarrollarse con el transcurso de varios años. En primer lugar, las células precancerosas crecen en la piel de la vulva. Esta lesión se denomina neoplasia intraepitelial vulvar (NIV) o displasia. No todos los casos de NIV se convierten en cáncer, pero es mejor tratarlos anticipadamente.

Factores de riesgo

Se considera un factor de riesgo todo  lo que incremente la posibilidad de contraer alguna enfermedad. Los factores de riesgo del cáncer de vulva son:

  • La edad: ¾ de las mujeres que lo desarrollan son mayores de 50 años.
  • Infección por virus del papiloma humano o VPH (riesgo elevado).
  • Inflamación crónica.
  • Infección por VIH Sida (virus del Sida)
  • Múltiples parejas sexuales y enfermedades de transmisión sexual.
  • Fumadoras.
  • Otros cánceres ginecológicos.

Causa

El incremento en la incidencia del cáncer de vulva puede deberse a varias razones como pueden ser el aumento de infecciones por virus de papiloma humano. El VPH se ha considerado como el principal culpable de las neoplasias malignas(cánceres) de vulva pues cualquiera que sea el tratamiento, las recurrencias son frecuentes.

Otra de las causas que se ha considerado es el tabaquismo ya que hay muchas substancias del cigarro que pueden causar cáncer (carcinógenas) y las mujeres que fuman tienen una incidencia mayor de cáncer de vejiga, es posible que la orina que contiene estas substancias y que baña la vulva en el momento de orinar, pueda ser la causante de las lesiones malignas. En la actualidad, es frecuente ver lesiones “in situ” (precursor de cáncer o pre cancerosa) y condilomas (lesiones del papiloma humano) en embarazadas.

Síntomas

Muchas veces, el cáncer de vulva no tiene síntomas anticipados. Sin embargo, consulta a tu médico para que te haga un análisis si observas:

  • Presencia de tumores en la vulva
  • Heridas o úlceras en la vulva que no se curan.
  • Ardor, comezón o dolor en la vulva que continua aún después de los tratamientos médicos.
  • Hemorragia de la vulva (diferente al sangrado de la menstruación) o flujo anormal
  • Cualquier cambio en tamaño, color o textura de un lunar en la vulva.

Es importante que hables con tu médico de inmediato si tienes cualquiera de estos síntomas. El diagnóstico temprano es clave para el éxito del tratamiento.

Diagnóstico

El diagnóstico del cáncer de la vulva (vulvar) se hace por exploración física por parte del médico especialista y realizando una biopsia (toma de tejido) de las zonas sospechosas que se mandará al laboratorio para que sea analizada en el microscopio.

En caso de confirmación se realiza un estudio para ver si hay metástasis (el cáncer se ha extendido a otras partes del organismo) y se clasifica por estadios que van del 0 al IV.

  • Estadio 0 – neoplasia “in situ” o pre-cancerosa vulvar
  • Estadio I – el cáncer se limita a la vulva y al periné (o piso de la pelvis), y mide menos de 2 cm
  • Estadio II – el cáncer se limita a la vulva y al periné, pero el tumor es  mayor de 2 cm
  • Estadio III – cáncer extendido a la vagina, a la uretra, al ano, y/o a los ganglios linfáticos de la ingle
  • Estadio IV – cáncer extendido a la vejiga, al intestino, a los huesos de la pelvis, a los ganglios linfáticos pélvicos, y/o a otras partes del cuerpo

Tratamiento

Cuando una mujer embarazada tiene un diagnóstico de cáncer en vulva, su tratamiento va a significar un reto tanto para el ginecólogo como para el oncólogo obstetra.

El tratamiento debe ser, desde un principio, llevado por un equipo médico de especialistas y varía, dependiendo del estado general de salud de la embarazada y del estadio del cáncer. Puede incluir tratamiento con rayos láser, cirugía, radiación o quimioterapia. (Fuente: NIH: Instituto Nacional del Cáncer).

El tratamiento debe de ser individualizado y el equipo médico prestará especial atención a la edad materna, la edad gestacional, las características del tumor (en dónde está, el tamaño y el estadio), los parámetros del tumor que se hayan obtenido en el estudio de la biopsia y el estado de los ganglios linfáticos. El equipo médico debe considerar el impacto psicológico de un cáncer durante el embarazo y las secuelas a largo plazo que dejan las intervenciones terapéuticas en estas mujeres jóvenes.

Las mujeres con lesiones “in situ” y cánceres muy pequeños pueden ser tratadas durante el embarazo con rayo láser. Dado que estas lesiones tienden a ser varias y simultáneas (multifocales), el láser es el tratamiento ideal para no mutilar la vulva.

Sin embargo, en las lesiones que tienen más de 1 cm. de diámetro o más de 1 mm de profundidad el tratamiento deberá ser más agresivo.

Cuando se considera el uso de radioterapia o quimioterapia, para el médico es muy importante considerar el riesgo de exposición al feto contra el riesgo que puede correr la madre si se retrasa el tratamiento.

Es posible que el médico considere necesario hacer una cirugía unilateral de la vulva y de los ganglios de la ingle del lado afectado o incluso bilateral si el estadio de la enfermedad ya es muy avanzado.

Primer Trimestre: el cirujano oncólogo hará una cirugía radical de la vulva y de los ganglios si se ha comprobado la afección. Sin embargo, el cirujano trabajará para lograr un mínimo de trauma quirúrgico y desfiguramiento.

Segundo Trimestre: el tratamiento es el mismo, pero como ya es más complicado extraer los ganglios, el médico puede dejar esto para después del embarazo.

Tercer Trimestre: si la lesión es pequeña, se debe permitir el parto por vía vaginal. Debido al aumento de vascularidad (circulación sanguínea) de la vulva en este trimestre, la cirugía de vulva y de los ganglios se debe hacer poco después del parto (2 a 4 semanas).

Si el parto se adelanta antes de que haya curado la herida de la cirugía, entonces seguramente el ginecólogo preferirá hacer una cesárea para evitar mayores daños a la vulva.

Parto: el médico elegirá el método más adecuado para cada persona. Si el tratamiento se retrasó para después del parto, seguramente considerará que cualquier daño que se haga a la vulva durante el parto, puede provocar una embolia del tumor y la consiguiente diseminación, por lo que seguramente preferirá un parto por cesárea.

Si se ha realizado una cirugía radical, el parto puede ser por vía vaginal, sin embargo, si no hay una curación total de la cirugía y existe alguna pequeña herida, el parto también será por cesárea.

Post parto: El tratamiento es igual

Embarazos subsecuentes: La embarazada deberá tener parto por cesárea solamente si está indicado por el ginecólogo.

Cuando el cáncer de vulva se diagnostica y trata tempranamente, la tasa de curación es de un 90%.

Después del tratamiento, asegúrate de acudir a todas las consultas de seguimiento que te haya programado tu médico

Documento elaborado con la colaboración y supervisión del médico cirujano especialista en oncología Dr. Eduardo Maafs Molina.

Referencias