Introducción

Una de las grandes patologías que aún no encuentra una respuesta clara a pesar de los constantes esfuerzos de los investigadores, es la presión alta (hipertensión) en el embarazo.

A pesar de haber sido descrito por Hipócrates hace muchos años, aún hoy en este Siglo XXI continúa llevándose la vida de mujeres jóvenes y sus bebés antes o después de nacer.

La mortalidad del bebé, los bebes prematuros o con bajo peso (crecimiento intrauterino retardado, CIR) son las principales complicaciones. En las estadísticas de mortalidad materna la hipertensión arterial (HTA) se encuentra entre las tres primeras causas.

Las embarazadas con presión alta están predispuestas a complicaciones graves y potencialmente mortales como el desprendimiento de la placenta, la formación de coágulos en todo el organismo (tromboembolia), hemorragia cerebral, falla en el funcionamiento del hígado y del riñon.

El número de mujeres que presentan hipertensión en el curso del embarazo llamada también preclampsia es de alrededor del 10% al 20 %. Mientras que 1 a 5% de las embarazadas pueden tener hipertensión crónica o esencial.

¿Qué es la presión arterial?

La presión arterial es la presión a la que circula la sangre por las arterias (TA) para llevar el oxígeno y nutrientes a todas los órganos del cuerpo. Cada vez que el corazón se contrae, bombea sangre a las arterias.

¿Cómo se mide la presión arterial?

En cada visita prenatal, el médico te mide la presión arterial colocándote un brazalete inflable alrededor de la parte superior del brazo.

La presión arterial se mide mientras el corazón se contrae (presión sistólica) y mientras el corazón se encuentra relajado entre contracciones (presión diastólica). Los valores de la presión arterial se expresan con dos números, donde el número superior representa la presión sistólica y el inferior la presión diastólica, por ejemplo 110/80.

¿Qué es la hipertensión?

Cuando la presión de las arterias se eleva demasiado, se habla de alta presión arterial o hipertensión. Hasta el ocho por ciento de las mujeres padece hipertensión durante el embarazo. En el adulto, la hipertensión se define como presión sanguínea:

• Mayor o igual a 140 mm Hg presión sistólica.
• Mayor o igual a 90 mm Hg presión diastólica. (Entre cada latido, cuando el corazón está en reposo, la presión decae, denominada presión diastólica.)

Se dice que tienes “hipertensión” cuando en varias ocasiones te han tomado la presión arterial cuando estás relajado y los valores son altos.

Es importante poner atención en la presión arterial personal, porque este padecimiento al principio no da síntomas, pero puede causar complicaciones serias a largo plazo: enfermedades del corazón, falla de los riñones, enfermedades de las arterias y aneurismas.

¿Qué circunstancias pueden cambiar la lectura de la presión arterial?

Una medición adecuada de la presión arterial requiere una atención detallada. La presión arterial puede elevarse en las pacientes normales en las siguientes circunstancias:

• Temor: El temor eleva la presión arterial, por lo que la paciente debe estar tranquila y relajada.
• Frío: Siempre que sea posible, la presión arterial debe tomarse en un ambiente cálido.
• Vejiga llena: Esto puede hacer que la presión se eleve.
• Ejercicio: Es importante que descanses 5 minutos antes de que te midan la presión arterial.
• Obesidad: (Circunferencia en la mitad del brazo mayor de 29 cm). Las pacientes con sobrepeso no necesariamente tienen la presión arterial alta sino que los manguitos pequeños causan lecturas altas.

La lectura de una presión arterial elevada anormal debe repetirse después de 10 ó 15 minutos cuando ya estés tranquila y cómoda.

¿Cuál es la causa de la hipertensión?

La causa es desconocida en la mayoría de los casos, a esto se le llama “hipertensión esencial”. Se sabe que las arterias son más estrechas pero no se sabe la causa. Hay muchos factores que pueden contribuir a que esto suceda.

En algunos casos, la hipertensión si tiene una causa por ejemplo, problemas renales; a esto se le llama “hipertensión secundaria”.

¿Qué es la hipertensión en el embarazo?

La TA puede sufrir cambios normales durante el embarazo como por ejemplo, su descenso a mitad de la gestación. Pero en ocasiones, por anomalías que no se conocen del todo, puede producirse una elevación de la TA y derivarse de ello consecuencias negativas tanto para la madre como para el bebé.

El término hipertensión en el embarazo normalmente describe un espectro amplio de condiciones que pueden acompañarse sólo de elevaciones leves de la presión arterial, o llegar hasta hipertensión grave con daño de órganos.

Clasificación de las alteraciones hipertensivas en el embarazo

Existen varias alteraciones de la presión durante el embarazo. Algunas de ellas se inician antes del embarazo mientras que otras se desarrollan durante su curso:

1. Hipertensión inducida por el embarazo (HIE) o hipertensión gestacional: aparece por primera vez durante el embarazo, también se le conoce como preeclampsia esencial y se caracteriza por:
   1. Ser un problema específico de la mujer embarazada en el que se eleva la presión arterial y desaparece después del parto o tras la primera semana de puerperio. Normalmente la preeclampsia incluye además de hipertensión arterial, aparición de albúmina en la orina (proteinuria) y edemas o hinchazones.
   2. Aparece después de la 20 semana. Si la preeclampsia se agrava puede desembocar en eclampsia: cuadro clínico caracterizado por convulsiones y coma.
   3. Esta es una condición mucho más peligrosa que la hipertensión crónica porque se acompaña de otras alteraciones asociadas en la embarazada. Hay un completo cambio de reacciones químicas que pueden causar convulsiones e incluso la muerte a la madre.
2. Hipertensión crónica y embarazo: Se considera hipertensión arterial crónica a la hipertensión arterial existente desde antes del embarazo o a la que aparece antes de la semana 20ª de la gestación. O cuando la mujer continúa con hipertensión después del embarazo.
   1. La hipertensión arterial crónica puede cursar durante el embarazo sin grandes modificaciones pero otras veces pueden aparecer complicaciones diversas con efectos secundarios sobre corazón, cerebro, riñón.
   2. En cuanto al bebé, puede sufrir las consecuencias de un aporte limitado o dificultado de sangre a la placenta, de ahí la frecuencia con la que se produce crecimiento intrauterino retardado. Por otro lado, hay mayor riesgo de parto prematuro.
3. Hipertensión preexistente que se agrava con el embarazo: Puede ser que una mujer hipertensa además se complique con la aparición de un cuadro superpuesto de preeclampsia; esto puede ocurrir en un 25-70%.Hipertensión tardía o transitoria: La presión arterial se aumenta al final del embarazo, en el parto o en el puerperio. Desaparece antes del final de la primera semana del puerperio y no hay hinchazón (edemas) ni cambios en la orina.
   1. Se presenta en la segunda mitad del embarazo. Puede aparecer eclampsia entre la 24-30 semana. Se diagnostica por el agravamiento de una hipertensión arterial preexistente junto con hinchazones (edemas) o presencia de proteínas en la orina (proteinuria) o ambos. Pueden aparecer alteraciones en la retina del ojo.
4. Hipertensión tardía o transitoria: La presión arterial se aumenta al final del embarazo, en el parto o en el puerperio. Desaparece antes del final de la primera semana del puerperio y no hay hinchazón (edemas) ni cambios en la orina.

El médico debe de establecer la diferencia entre estas alteraciones ya que esto es muy importante para el pronóstico y el tratamiento.

Síntomas

Elevación de la presión arterial: Estés o no embarazada, la hipertensión no suele producir ningún malestar físico por esa razón es importante medirla a menos una vez al mes. Normalmente la presión arterial a lo largo del embarazo (en una persona con presión arterial normal), baja en el segundo trimestre y sube ligeramente después.

También, la presión arterial puede variar mucho durante el día, en un embarazo normal y en los enfermos hipertensos crónicos, las cifras están más elevadas durante la mañana, y bajan a lo largo de la tarde hasta alcanzar su punto más bajo por la noche.

Los investigadores han observado que la presión alta no aparece súbitamente. Excepto en la Preeclampsia, donde se observa que la presión arterial se eleva repentinamente en la semana 22. Prácticamente es imposible prevenirla, pero sí es posible detectarla y manejarla, por eso es primordial que acudas periódicamente al médico y en cada consulta te tome la presión arterial. En la Preeclampsia, las cifras más altas se observan durante la noche, esto es importante que el médico lo tenga en cuenta a la hora del tratamiento.

Edema (hinchazón): La presencia de edemas o hinchazones no siempre significa que existe riesgo de preeclampsia. Su localización más frecuente es en la cara y en las manos, con carácter persistente a pesar de reposo.

En un embarazo normal el volumen corporal se incrementa en 2-3 litros, mientras que la Preeclampsia puede llegar a 20 litros. Unos de los controles que mejor indica este aumento del volumen es la medida del peso. Si el incremento del peso cambia de manera aguda, o las cifras aumentan más de 500gr. por semana, debería pensarse en un cuadro de retención de líquidos.

Proteinuria (elevación de las proteínas en la orina): La presencia de proteínas en la orina en un embarazo normal es frecuente y no significa que algo está mal. Sin embargo hay que ponerle atención debido a que en la Preeclampsia es un signo muy frecuente; la proteína que más se pierde es la albúmina.

La proteinuria debe medirse en la orina recolectada durante 24 horas. Normalmente la proteinuria aparece después del incremento de peso y después de que se elevó la presión arterial.

Sistema nervioso central: Los síntomas más frecuentes son dolores de cabeza (cefaleas), frecuentemente de localización frontal u occipital (duele la parte frontal o la base de la cabeza), acompañadas de nerviosismo, sensación de mareo, somnolencia, zumbidos de oídos, etc… que suelen ser síntomas premonitorios de preeclampsia.

¿Cómo afecta al embarazo la hipertensión crónica?

Cuando se detecta la TA elevada antes de la semana 20 del embarazo se dice que es porque la madre ya era hipertensa (hipertensión crónica). Generalmente, como son mujeres jóvenes, no suelen saber que tienen la presión arterial elevada y la primera noticia de esta alteración la tienen al controlarse el embarazo.

En general no hay aumento de riesgo en la mayoría de las mujeres con hipertensión crónica leve si no existen otras complicaciones. No obstante, si la hipertensión se acompaña de otros trastornos como la diabetes, los riesgos son mucho más altos para la madre y el bebé.

Riesgos maternos: Los riesgos de hipertensión crónica grave en el embarazo son varios, entre ellos:

• Aumento de presión sanguínea
• Insuficiencia cardíaca congestiva
• Hemorragias cerebrales
• Insuficiencia renal
• Abruptio placentae o desprendimiento normoplacentario (desprendimiento temprano de la placenta)
• Trastornos de coagulación

Riesgos para el bebé: Los riesgos para el feto y el recién nacido dependen de la gravedad de la enfermedad y pueden incluir, pero no se limitan a:

• Retardo de crecimiento intrauterino: es una disminución del crecimiento fetal debido a la insuficiencia de flujo sanguíneo (si no le llega suficiente sangre oxigenada y con nutrientes, el bebé no puede desarrollarse a un ritmo adecuado).
• Nacimiento prematuro (antes de las 37 semanas de embarazo)
• La muerte del feto

Diagnóstico

Para hacer el diagnóstico, el médico hará un buen examen físico general y te dirigirá una serie de preguntas que le ayudarán a evaluar y establecer el diagnóstico: debe investigar si hay antecedentes de hipertensión arterial antes del embarazo o si este problema empezó con la gestación, revisará si estás hinchada (con edema), verá si hubo un incremento en el peso que sea superior a los 500 gr recomendados y tomará en cuenta si existe algún factor de riesgo como la edad, si es el primer bebé, si son gemelos, si hay aumento del líquido amniótico, si fumas, el tipo de dieta que llevas, etc.

• Medirá la presión arterial en posición sentada, con el brazo situado a la altura del corazón, evitando factores extrínsecos que puedan modificarla, confirmando mediante dos tomas separadas al menos en 6 horas. Esta medición se repetirá en cada una de las visitas programadas.
• En caso de que detecte que hay hipertensión arterial, pedirá también una exploración neurológica completa, que incluye estudio del fondo de ojo y electrocardiograma (EKG).

Los análisis de laboratorio recomendados para las mujeres con hipertensión crónica o que desarrollan hipertensión en el segundo trimestre del embarazo son los siguientes:

1. Hemoglobina y hematocrito para estudiar la concentración de la sangre
2. Estudio de coagulación: recuento de plaquetas (recuerda que hay peligro de formación de coágulos).
3. Química sanguínea: para estudiar los niveles de ácido úrico y creatinina.
4. Orina: para estudiar la presencia de proteína (albúmina) en la orina. El grado de proteinuria puede fluctuar ampliamente durante el transcurso del día, incluso en casos graves, por lo tanto una simple muestra aleatoria puede no mostrar proteinuria relevante y es por eso que se pide que se junte la orina de 24 horas.
5. Ultrasonido: para confirmar si el crecimiento del bebé está retardado.
6. La prueba de monitorización fetal no estresante y la prueba estresante de respuesta a las contracciones, resultan útiles cuando el médico necesita hacer una evaluación fetal rápida. Las pruebas sin estrés se realizarán al menos cada semana, si la madre siente que hay disminución de los movimientos del bebé o existen indicios clínicos o del ultrasonido, de retardo en el crecimiento del bebé dentro del útero.

Todos los valores anormales merecen precaución y seguramente tu médico te pedirá que los repitas para su confirmación.

Control materno fetal en la hipertensión crónica durante el embarazo

Toda mujer con hipertensión arterial crónica que quede embarazada, debe ser vigilada cuidadosamente. Tu médico te pedirá que acudas a consulta cada 15 días hasta la semana 30 y después cada semana a partir de entonces. En la consulta te hará: medición de la presión arterial y toma de peso.

Una forma eficaz de llevar un control de tu TA es que periódicamente tu misma te la tomes en casa y lleves un registro de esta toma. Así se puede evitar la confusión que puede derivarse de la habilidad de la TA de elevarse cuando llegas a la consulta médica. Esto le permitirá al médico saber cuál es la actividad física que puedes realizar y podrá valorar la necesidad de recomendar o no algún medicamento. No siempre es necesario tomarlo durante todo el embarazo.

Te pedirá también que te realices análisis de laboratorio con regularidad para controlar los valores de una serie de sustancias en sangre y orina relacionadas con la hipertensión, que acudas con el oftalmólogo para que te haga un fondo de ojo y te hará un electrocardiograma para valorar tu corazón. Medirá también el bienestar de tu bebé.
Los estudios fetales pueden comenzar en el segundo trimestre y pueden incluir:

• Ultrasonidos y controles del ritmo cardíaco fetal para controlar el crecimiento y estado del bebé. Si los resultados de las pruebas son normales, es posible que no sea necesario repetirlas a menos que cambie la condición de la madre.
• Prueba sin estrés – mide la frecuencia cardíaca del bebé en respuesta a los movimientos naturales del feto.
• Perfil biofísico – prueba que combina la ecografía con la prueba sin estrés.
• Estudio del flujo por Doppler – tipo de ecografía que utiliza ondas sonoras para medir el flujo sanguíneo que entra y sale por el cordón umbilical.

Tratamiento

A diferencia de la presión arterial alta crónica, tu médico te recomendará no hacer excesivo ejercicio físico, ya que te beneficia más hacer un reposo relativo reduciendo tu actividad física y descansando más tiempo. Así mejora la perfusión sanguínea (la llegada de sangre y por lo tanto de nutrientes) a la placenta y a tu bebé.

No se debe reducir la sal de la dieta, esto se recomienda solamente cuando, antes del embarazo, se sabía que la TA elevada respondía a la restricción de sal. Sólo en este caso y cuando existen problemas del riñón es cuando se restringe la sal en la dieta. Evidentemente, es preciso dejar de fumar tabaco y otras sustancias, así como beber alcohol.
Cuando el reposo no es suficiente y la TA diastólica (la baja) es mayor de 100 mm, el médico iniciará el tratamiento con medicamentos para evitar complicaciones.  En algunas ocasiones, cuando la mujer hipertensa ya estaba en tratamiento desde antes del embarazo, es probable que necesite continuar tomando sus medicamentos antihipertensivos durante la gestación. Si es necesario, tu obstetra cambiará el medicamento habitual por otro antihipertensivo más seguro para el embarazo. Recuerda, un bebé sano depende de una madre sana, así, tu médico usará los medicamentos cuando exista un beneficio marcado para ti.
Si la elevación de la T.A es más grave, y el médico sospecha o ha diagnosticado la presencia de preeclampsia, entonces te pedirá que ingreses al hospital para una valoración y control más completo.

• Cuando se ha hecho el diagnóstico de preeclampsia, generalmente se adelantará el parto en beneficio de la madre. Cualquier retraso sería nada más o porque hay duda en el diagnóstico o por inmadurez del feto
• Cuando la preeclampsia se presenta mucho antes de llegar a término (semana 34-36 del embarazo), el médico tratará de prolongar el embarazo para permitir un mayor desarrollo y maduración del bebé. En este momento es muy importante que ambos estén monitorizados muy cercanamente en algún centro hospitalario adecuado para esta emergencia. Si se observa algún deterioro, será razón para que el ginecólogo decida adelantar el parto.

En la mayoría de las embarazadas la hipertensión disminuye progresivamente luego del parto y su estado de salud se normaliza hacia la sexta semana después del nacimiento del bebé; al mismo tiempo que desaparece la pérdida de proteínas en la orina.

Prevención

Los programas de control prenatal son la mejor forma de disminuir las complicaciones que pueden ocurrir durante el embarazo. Tu médico iniciará el control y cuidado específico desde el principio del embarazo.

Cuando una mujer hipertensa crónica desea embarazarse es muy importante conocer la causa y gravedad de la hipertensión para llevar un tratamiento adecuado.

Las mujeres que padecen hipertensión crónica deben consultar a su médico antes de intentar quedar embarazadas. Una consulta previa al embarazo permitirá a tu médico asegurarse de que tu presión arterial se encuentra bajo control y evaluará cuáles son los medicamentos que tomas para controlarla. Si es necesario, los cambiará por otros que sean seguros para  el embarazo.

En consecuencia, nunca sobra hacer énfasis en la importancia del control prenatal. La hipertensión es la causa más común de muerte materna y fetal. Previniendo se asegura el bienestar tanto del bebé como el  de la madre y se previenen las complicaciones.

¿Quiénes están en riesgo de ser hipertensas?

Se han identificado algunos grupos de mujeres en las cuales es más probable que se presente esta alteración:

Factores personales de la embarazada:

• Adolescentes y mujeres mayores de35 años
• Primigestas (primer hijo) independientemente de su edad
• Mujeres con sobrepeso
• Con antecedentes familiares o personales de eclampsia o preeclampsia.
• Con enfermedades asociadas: lupus, diabetes, obesidad, enfermedad renal crónica, mola.
• Embarazo múltiple (gemelos o trillizos).
• Isoinmunización  Rh (problemas con el Rh del bebé).
• Intervalos entre embarazos de menos de 2 años y más de 10.

Pronóstico

Hipertensión crónica:La mayoría de las mujeres con hipertensión crónica tendrán una hipertensión leve a moderada (presiónarterial menor de 160/110 mmHg) y tienen un riesgo bajo de complicaciones perinatales. La probabilidad de complicaciones aumenta en las mujeres que tienen hipertensión severa o con enfermedadcardiovascular o renal preexistente.

Hipertensión gestacional: Las mujeres con hipertensión gestacional tienen un riesgo perinatal similar al de las mujeres que tienen la presión arterial normal Sin embargo, aquellas que se presentan hipertensas antes de la semana 34 del embarazo, tienenun riesgo aumentado de complicaciones perinatales, ya que se calcula que el 40% de ellas desarrollará preeclampsia.

Preeclampsia: El pronóstico es particularmente malo en la preeclampsia que ocurre antes de las 34 semanas de gestación.

Algunos estudios indican que la hipertensión arterial transitoria se repite en embarazos ulteriores y a menudo predice el desarrollo futuro de hipertensión arterial crónica.

Preguntas frecuentes

¿Qué es la Eclampsia?:
La eclampsia es la aparición de convulsiones o coma secundarios a la enfermedad hipertensiva (preeclampsia) gestacional. Puede ocurrir desde la semana 20 hasta 48 horas después del parto. Es el cuadro más grave, que requiere para su tratamiento la sedación de la madre y la interrupción del embarazo.

¿Si soy hipertensa, qué posibilidades tengo de sufrir una eclampsia o preeclampsia durante el embarazo?:
Las mujeres hipertensas presentan una mayor probabilidad de desarrollar preeclampsia que las que tienen una presión arterial normal.
Eso obliga al médico a un seguimiento estricto como gestación de alto riesgo.

¿Cuándo nazca mi bebé, seguiré siendo hipertensa?:
Existen distintas situaciones en relación con la hipertensión y el embarazo:

1. La hipertensa esencial que descubre su hipertensión cuando se le efectúan los primeros controles durante la gestación. En este caso, como en el de la hipertensa que ya lo sabía previamente, seguirán siendo hipertensas después.
2. Hipertensión gestacional, con o sin preeclampsia. La hipertensión aparece durante el embarazo y desaparece al concluir éste. Puede repetir en siguientes embarazos y en un cierto porcentaje de mujeres se pueden volver hipertensas años después.

¿Puedo tomar cualquier medicamento para bajar la presión arterial?:
No, en el embarazo nunca debes tomar ningún medicamento si no ha sido recetado por tu médico. Algunos medicamentos de los que se utilizan para bajar la presión arterial no son seguros durante el embarazo.

¿Siendo hipertensa puedo dar de mamar a mi bebé?:
Todos los medicamentos antihipertensivos pasan a la leche materna en mayor o menor grado, pero aún no se conocen los efectos adversos que pueden ocasionar en el lactante. Si tu hipertensión arterial es leve y deseas amamantar a tu bebé, es probable que el médico pueda considerar la posibilidad de suspenderte la medicación antihipertensiva pero siempre con control de tu TA. Si la elevación de tu TA es más grave o debe ser controlada con medicamentos, se debería discontinuar o suspender la lactancia.