hiperbilirrubinemia

ACTUALIZADO AL 03 de Mayo 2022

¿QUÉ ES LA ICTERICIA NEONATAL?

La ictericia es una afección que ocasiona una coloración amarillenta en la piel, en los tejidos y en los fluidos del cuerpo. A menudo, esta coloración es más visible en la piel y en la esclerótica (la parte blanca de los ojos).

¿POR QUÉ SE PRESENTA?

La ictericia en recién nacidos (neonatal) se presenta cuando un bebé tiene un alto nivel de bilirrubina en la sangre. La bilirrubina es un pigmento que se libera en la sangre cuando se destruyen los glóbulos rojos.

La ictericia es normal en los recién nacidos porque los bebés nacen con un mayor número de glóbulos rojos del que necesitan. Estos glóbulos rojos excedentes se destruyen y liberan bilirrubina en la sangre.

Normalmente, el hígado ayuda a descomponer esta sustancia de manera que el cuerpo pueda eliminarla a través de las heces fecales, pero en el recién nacido, en ocasiones, su hígado es inmaduro y tarda unos días para iniciar esta acción de procesamiento.

¿CUÁNDO SE PRESENTA?

La ictericia neonatal es más notoria cuando el bebé tiene de 2 a 4 días. La mayoría de las veces no causa problemas y desaparece al cabo de 2 semanas.

Este evento no se repite y no deja secuelas. No obstante, en los casos más graves puede acarrear un riesgo de daño cerebral. Los bebés prematuros tienen más probabilidades de desarrollar este problema.

¿QUÉ ES LA BILIRRUBINA?

La bilirrubina, como ya lo mencionamos, es un producto derivado de la hemoglobina, que guardan en su interior los glóbulos rojos y que es necesaria para la oxigenación de los tejidos.

Cuando los glóbulos rojos se rompen por cualquier motivo, se libera la hemoglobina, la cual se descompone en dos moléculas: hem y globina.

La molécula “hem” es convertida en bilirrubina la cual es transportada en la sangre hasta el hígado en donde se procesa para almacenarse en la vesícula biliar o bien puede ser transferida directamente al intestino delgado.

El hígado segrega esta bilirrubina a través de las vías biliares hacia el intestino, la cual es decompuesta posteriormente por bacterias y esos productos de la descomposición contribuyen al color de las heces.

Parte de esta bilirrubina puede ser reabsorbida y finalmente reaparece en la orina.

¿CÓMO MANEJA EL BEBÉ SU BILIRRUBINA ANTES DEL NACIMIENTO?

Antes del nacimiento, la placenta (el órgano que nutre al bebé en desarrollo) elimina la bilirrubina del bebé, de manera que pueda ser procesada por el hígado de la madre.

Inmediatamente después del nacimiento, el propio hígado del bebé empieza a encargarse del trabajo, pero esto puede tomar tiempo.

Es posible que el hígado del recién nacido sea demasiado inmaduro para manejar bien la eliminación de la bilirrubina, por lo que ésta se acumula en la sangre.

Por consiguiente, los niveles de bilirrubina en un bebé normalmente son un poco más altos después del nacimiento.

Los bebés prematuros tienen hígados especialmente inmaduros, lo cual los hace más propensos a la ictericia.

TIPOS DE ICTERICIA

Se dice que el recién nacido está ictérico cuando sus niveles de bilirrubina en sangre se han elevado por encima del límite superior del adulto normal (1,3-1,5 mg/dl). De acuerdo con este criterio, la ictericia puede ser:

Ictericia fisiológica del recién nacido.
Ictericia patológica.

ICTERICIA FISIOLÓGICA

La ictericia normal en los recién nacidos se conoce como “ictericia fisiológica”. Esto significa que se presenta como parte de un proceso fisiológico normal.

La ictericia misma es debida a un exceso de bilirrubina que temporalmente está siendo almacenado en la sangre y los tejidos del bebé y que no tiene efectos posteriores.

En un bebé normal nacido a término, la ictericia fisiológica generalmente aparece entre el segundo y cuarto días en un grado que va de suave a moderado sin que se manifiesten síntomas de enfermedad.

En la mayoría de los casos desaparece sola en forma gradual, aunque esto puede durar varias semanas en algunos bebés.

Los niveles elevados en sangre de bilirrubinas generalmente no exceden los 15 mg/ dL. Por razones aún no bien conocidas, los recién nacidos asiáticos tienen un pico más alto de niveles de bilirrubina e ictericia más prolongada

La ictericia asociada a la lactancia materna

La ictericia fisiológica se presenta con mayor frecuencia en bebés alimentados al pecho, algunos expertos piensan que un nivel elevado de bilirrubina puede ser una norma de la naturaleza para los recién nacidos y que, en realidad, podría tener un efecto benéfico como potente antioxidante endógeno.

No está provocada por un problema de intolerancia a la leche materna y las causas pueden ser variadas:

El bebé no se está alimentando lo suficiente sea debido a dificultades con la lactancia o a que a la madre todavía no le ha subido la leche.
- Está deshidratado y ha perdido peso, lo que resulta en una disminución de los movimientos intestinales y el bebé no puede excretar la bilirrubina.
El intestino del bebé es inmaduro e incapaz de metabolizar la bilirrubina la cual, en vez de excretarse, se reabsorbe,
La leche de algunas mujeres contiene determinadas sustancias que pueden hacer que aumente la concentración de bilirrubina en la sangre al no poder excretarla a través de los intestinos.

Puede aparecer, en algunos bebés saludables alimentados con leche materna, después del séptimo día de vida y normalmente alcanza su punto máximo durante las semanas 2 y 3 o aparecer en forma “tardía” entre el quinto y quinceavo día de vida y persistir hasta por nueve semanas.

Las medidas preventivas que se pueden tomar son:

Aumentar la frecuencia de las mamadas a 8 o más por día.
No complementar con agua o dextrosa, medida cuya utilidad no ha sido demostrada y con la cual puede haber disminución de la ingesta de leche y menor tiempo de amamantamiento.
Si se necesita complementar hay que hacerlo con leche maternizada.
Puedes poner al bebé a tomar baños de sol unos minutos por la mañana con la piel expuesta y, si puedes, unos minutos en la tarde (fototerapia).

La ictericia por leche materna no produce ninguna complicación si el bebé está sano y es muy raro que el médico te pida que suspendas la alimentación y pases a fórmula. Es importante mantener al bebé bien hidratado.

¡OJO! La ictericia fisiológica se diagnostica una vez que se han descartado otras causas conocidas de ictericia.

INCIDENCIA

Aproximadamente el 60% de los bebés nacidos a término y el 80% de los bebés prematuros, desarrollan ictericia en la primera semana de vida y cerca del 10% de los bebés alimentados exclusivamente con leche materna, permanecerán ictéricos casi hasta los 30 días (Fuente: NICE).

ICTERICIA PATOLÓGICA

Ictericia desde el primer día

Aunque hemos dicho que la ictericia del recién nacido es, casi siempre, benigna, aquella que se presenta dentro de las primeras 24 horas de vida y el nivel de bilirrubina puede aumentar con bastante rapidez.

Dura mucho tiempo o es muy llamativa debe ser investigada.

Entre las causas de la ictericia patológica están:

Un evento o afección que hace que se aumente el número de glóbulos rojos que necesitan ser procesados por el hígado:

Formas anormales de las células sanguíneas (como la anemia drepanocítica).
Incompatibilidad del grupo sanguíneo o Rh, puede aparecer tan pronto como en el primer día de vida.
Sangrado por debajo del cuero cabelludo (cefalohematoma) u otra lesión de nacimiento causado por un parto difícil.
Deficiencia congénita de algunas enzimas importantes para el metabolismo de los glóbulos rojos.
Niveles altos de glóbulos rojos (policitemia)
- más común en bebés pequeños para su edad gestacional,
Infecciónes agudas o crónicas (toxoplasmosis, citomegalovirus, sífilis congénita, herpes y rubéola)
Prematurez
Transfusiones

Cualquier cosa que interfiera con la capacidad del cuerpo para procesar y eliminar la bilirrubina:

Atresia Biliar (ocurre cuando las vías biliares dentro y fuera del hígado no se desarrollan de manera normal).
Administración de ciertos medicamentos
Hipotiroidismo congénito
Trastornos hereditarios o genéticos diferentes, entre ellos mencionamos los siguientes:
- Síndrome de Crigler-Najjar, Fibrosis quística, Enfermedad de Gaucher, Síndrome de Gilbert, Hipoxia, Síndrome de Dubin Jonson, Síndrome de Lucey-Driscol, Enfermedad de Niemann-Pick.
Hepatitis neonatal.

En general, en los casos de ictericia patológica es necesario que le den tratamiento médico a tu bebé, pero la alimentación al pecho puede continuar durante el tratamiento y si se aumenta la frecuencia de las tomas, ayuda a reducir la ictericia.

¡OJO! La preocupación por los niveles excesivamente altos de bilirrubina es que ésta puede dañar a las células cerebrales.

Un nivel de 20mg/dl o mayor es considerado alto durante las primeras 48 horas; en un bebe de término 25mg/dl o más es considerado alto.

En bebés prematuros, es posible que surjan problemas con niveles más bajos.

FACTORES DE RIESGO

Con las estancias tan cortas en los hospitales, la ictericia puede no haberse presentado antes de salir y seguramente no ha llegado a su nivel más elevado.

Por lo tanto, es importante identificar a aquellos bebés que están en riesgo de presentar ictericia para que sean observados tanto en el hospital como en su casa.

De los bebés nacidos a las 35 semanas de gestación o después y que, a excepción de esto estén sanos, los que tienen mayor probabilidad de presentar finalmente signos de ictericia del recién nacido son aquellos que:

Tienen un hermano o hermana que necesitó fototerapia para la ictericia.
Tienen un alto nivel de bilirrubina para su edad, incluso si todavía no tienen ictericia.
Han sido exclusivamente alimentados con leche materna, sobre todo si el peso es excesivo.
Tienen una incompatibilidad en el grupo sanguíneo u otra enfermedad conocida de los glóbulos rojos.
Tienen cefalohematoma o contusión significativa debida al parto.
Son de origen asiático oriental.
Tienen ictericia en las primeras 24 horas de vida.
Los bebés que tienen alguna infección.
Prematuros o bajos de peso.
Bebés que necesitaron maniobras de resucitación en el momento del parto.

SÍNTOMAS

Por lo general, la coloración amarillenta aparece primero en la cara y después en el pecho. Más tarde, la ictericia puede extenderse hacia el estómago y las piernas.

Los padres pueden determinar si su bebé tiene ictericia observándolo a la luz natural o en una habitación que tenga luces fluorescentes.

En caso de duda, se recomienda ponerse en contacto con el pediatra.

Los padres de un bebé al que ya se le ha diagnosticado ictericia también deben consultar al pediatra si:

La piel del bebé se vuelve más amarillenta,
Si la ictericia se disemina al abdomen, brazos o piernas,
Si la parte blanca de sus ojos tiene un color amarillento.

La mayoría de los bebés con ictericia no presenta otros síntomas. Se muestran alertas y comen y duermen normalmente.

Sin embargo, debes recurrir de inmediato al pediatra cuando:

El bebé presenta sueño excesivo o resulta difícil despertarlo.
Muestra falta de interés al succionar o alimentarse.
Presenta signos de flojedad o arquea el cuello o la espalda hacia atrás.
Desarrolla un llanto agudo o fiebre.

Éstas pueden ser advertencias tempranas de que el bebé tiene un nivel de bilirrubina peligrosamente elevado que requiere tratamiento de inmediato para evitar una forma de daño cerebral conocida como KERNÍCTERUS.

¿CÓMO SE DETERMINA SI EL BEBÉ TIENE ICTERICIA?

Todos los recién nacidos deben ser examinados con respecto a la ictericia por lo menos cada 8 a 12 horas durante el primer día de vida y, antes de que salgas del hospital, el pediatra deberá revisarlo para detectar cualquier signo de ictericia.

Si la piel de tu bebé presenta un color amarillo o si el bebé tiene alguno de los factores de riesgo antes mencionados, que hacen que tenga más probabilidades de desarrollar ictericia, le pedirá un estudio de laboratorio para medir el nivel de bilirrubina.

CUANDO LLAMAR AL PEDIATRA

Deberás llamar inmediatamente al pediatra si:

Detectas signos de ictericia durante las primeras 24 horas de vida del bebé.
La ictericia se está extendiendo o intensificando.
El bebé tiene una temperatura rectal de más de 37, 8º C (o 100º Fahrenheit).
El bebé tiene mal aspecto y/o se comporta como si se encontrara mal.

Es difícil determinar la gravedad de la ictericia solamente observando a un bebé, de modo que cualquier bebé que tenga los ojos y/o la piel amarillos debería ser evaluado por un pediatra.

¿CÓMO SE HACE EL DIAGNÓSTICO EN UN BEBÉ CON ICTERICIA?

Una forma fácil de confirmar la ictericia es presionando un dedo contra la piel del bebé, con esto “empujas” en forma temporal la sangre en ese punto.

La piel normal quedará blanca cuando retiras tu dedo, pero la piel ictérica continuará amarilla.

En algunos casos, un cuidadoso examen físico es todo lo que se necesita, pero en otros, es necesario hacer algunos estudios de laboratorio:

A cualquier bebé que parezca tener ictericia en las primeras 24 horas se le deben medir los niveles de bilirrubina en sangre inmediatamente.
- La ictericia generalmente progresa en dirección de la cabeza hacia la parte baja del cuerpo y es proporcional al aumento de la bilirrubina en sangre (hiperbilirrubinemia).
- Por lo tanto, cabe esperar niveles altos en los recién nacidos con ictericia en las piernas y probablemente bajos en los que tienen ictericia únicamente en la cara.
Prueba de Coombs para checar si existen anticuerpos que destruyan los glóbulos rojos del bebé.
Es posible que también se ordene un análisis completo de cuenta de glóbulos rojos.
Se realiza también una cuenta de reticulocitos para asegurarse de que tu bebé esta fabricando suficientes glóbulos rojos.

Al hacer la revisión física el pediatra verá si hay hinchazón (edema) en las piernas, moretones en la piel (hematomas), pequeñas manchitas de sangre como pecas (petequias), anomalías congénitas, etcétera

Te preguntará acerca de los antecedentes familiares de anemias hereditarias, diabetes materna, enfermedad hepática, fibrosis quística, ictericia neonatal en anteriores hermanos, historia de trastornos metabólicos, etcétera.

Otra información relevante es la concerniente al curso y evolución del embarazo actual y el parto.

Bilirrubina medida con el bilirrubinómetro transcutáneo

Medición de la bilirrubina: La mejor forma de medir la bilirrubina es con sangre tomada del talón del bebé.

Los resultados se dan en “bilirrubina total” y según cuál sea el origen de la bilirrubina elevada, se puede saber si es un problema de hígado (elevación de la bilirrubina no conjugada o indirecta) o de las vías biliares (elevación de la bilirrubina conjugada o directa).

Este tipo de análisis se le seguirán tomando una vez que se instale el tratamiento para estar seguros de que los niveles de bilirrubina están descendiendo.

También pueden verificarse los niveles de albúmina en suero.

Diagnóstico diferencial: Existen muchas enfermedades que se asocian con ictericia y es un reto para tu médico establecer el diagnóstico preciso de la causa que origina el problema, ya que de esto dependerá el tratamiento adecuado que le den a tu bebé.

Tu médico podría solicitar otros estudios cuando tiene la sospecha de que la ictericia se debe a algún otro problema subyacente.

TRATAMIENTO

El objetivo del tratamiento es evitar la elevación de los niveles de bilirrubina y el posible daño cerebral.

Las decisiones sobre el tratamiento dependerán de la edad del bebé, de si tiene o no otros problemas de salud y de la rapidez con que se eleven sus niveles de bilirrubina.

TRATAMIENTO DE LA ICTERICIA FISIOLÓGICA

Si la ictericia es leve o moderada, cuando el bebé tenga entre una y dos semanas de vida empezará a regular por sí solo el exceso de bilirrubina en sangre sin necesidad de tratamiento.

Remedios caseros: la luz del sol ayuda a metabolizar la hemoglobina indirecta de tal manera que el hígado del bebé pueda procesarla más fácilmente.
Colocar al bebé en una habitación bien iluminada 20 minutos dos veces al día, es todo lo que se necesita. Nunca lo coloques directamente a la luz del sol.
Es importante mantener al bebé bien hidratado con leche materna o fórmula para biberón.
Se deben estimular las deposiciones frecuentes alimentándolo con regularidad, debido a que la bilirrubina es expulsada del cuerpo por medio de los intestinos en las heces.

Cuando la ictericia es importante o no remite, es posible que el pediatra recomiende la fototerapia -un tratamiento con una lámpara especial- que ayuda al organismo a eliminar el exceso de bilirrubina, alterándola o favoreciendo su eliminación a través del hígado.

La Academia Estadounidense de Pediatría recomienda que se continúe con la lactancia durante la fototerapia, de ser posible. No te preocupes, las luces no lo molestan, son tibias y, en todo caso, hasta se sienten bien.

En caso de que la ictericia requiera algún tratamiento alternativo, es recomendable utilizar la fototerapia junto con una alimentación al pecho frecuente.

Cuando la fototerapia no funciona, entonces es posible que tu médico recurra a otro tipo de fototerapia, por ejemplo, se puede colocar al bebé en una cobija de fibra óptica y se puede agregar más luces (siempre protegiendo los ojos del bebé).

TRATAMIENTO DE LA ICTERICIA PATOLÓGICA

En los casos más graves de ictericia, el objetivo es mantener las cifras de los niveles de bilirrubina en sangre dentro de unos límites considerados como seguros.

La necesidad del tratamiento dependerá entonces del nivel de bilirrubina, de la edad gestacional del bebé (en horas) y el tipo de embarazo y parto.

En general, mientras más grande sea el bebé (en edad), más elevado puede ser su nivel de bilirrubina y quizás no necesite tratamiento.

Si bien la fototerapia es eficaz, es posible que algunos bebés no respondan y sus niveles de bilirrubina continúen en aumento o se mantengan peligrosamente altos.

Exanguinotransfusión

Estos bebés pueden necesitar un cambio de sangre con una técnica especial conocida como exanguinotransfusión.

Este procedimiento consiste en eliminar en forma gradual la sangre del bebé con sus altos niveles de bilirrubina, reemplazándola por sangre limpia de bilirrubina.

La exanguinotransfusión es eficaz para reducir los niveles de bilirrubina. Sin embargo, existe un riesgo de infección y otras complicaciones, por lo que sólo se recomienda cuando los niveles de bilirrubina son muy altos.

Conviene realizar este procedimiento en una sala de cuidados intensivos neonatales.

Algunas veces, y dependiendo de la causa, el médico preferirá administrarle algún medicamento al mismo tiempo que le da fototerapia.

Recientemente, se ha demostrado con estudios prometedores que el tratamiento de bebés afectados gravemente por ictericia con inmunoglobulina intravenosa es muy efectivo para reducir los niveles de bilirrubina a rangos seguros.

COMPLICACIONES

Entre las complicaciones serias, pero poco comunes, de los altos niveles de bilirrubina están:

La encefalopatía aguda por hiperbilirrubinemia. La bilirrubina es tóxica para el cerebro.

Cuando el bebé tiene ictericia severa, existe el riesgo de que la bilirrubina pasa al cerebro, a esta condición se le llama “encefalopatía aguda por hiperbilirrubinemia”.

Kernicterus: Se le llama Kernicterus al síndrome (conjunto de síntomas) que ocurre cuando la encefalopatía aguda por hiperbilirrubinemia causa daños permanentes en el cerebro.

El Kernicterus puede ser causa de:

Movimientos involuntarios y no controlados (parálisis cerebral atetoide).
Mirada hacia arriba permanente.
Pérdida auditiva.
Desarrollo inadecuado del esmalte de los dientes.

Los bebés con estos problemas tienen más probabilidades que los bebés con ictericia fisiológica de requerir tratamiento para reducir los niveles de bilirrubina en la sangre.

PREVENCIÓN

El control cuidadoso de todos los bebés durante los primeros 5 días de vida pueden prevenir la mayoría de las complicaciones de ictericia. En el mejor de los casos, esto incluye:

La valoración clínica de la ictericia debe ser llevada a cabo por un pediatra y no por la familia.
Vigila que tu bebé esté tomando suficiente líquido. Si estás dándole pecho a tu bebé y tienes dudas, pregúntale a tu pediatra o a la especialista en lactancia materna.
Si te dieron de alta antes de las 48 horas, es muy importante que lleves al bebé a consulta con el pediatra en el plazo de 2 o 3 días.
Ten en cuenta que los bebés que nacieron a las 37-38 semanas del embarazo, tienen un riesgo mayor de que se incremente la bilirrubina.
Todos los recién nacidos que fueron dados de alta con un nivel de bilirrubina menor de 15 mg/dl, deben acudir al pediatra en menos de 24 horas y continuar con controles posteriores.
Si tu bebé tuvo una bilirrubina de >18 mg/dl y lo estás alimentando con leche materna, puede ser que el médico te pida que suspendas temporalmente y cambies a alimentación por fórmula hasta que se compruebe el descenso en esta cifra.
1. La medición de la bilirrubina se hará cada 24 horas. Cuando reanudes la lactancia, en una semana tendrás que ir a control.
O bien, te pedirá que mantengas la lactancia pero que aumentes la frecuencia de las tomas (8-10 en 24 horas) para evitar la pérdida del peso del bebé.
1. La frecuencia en las tomas ayuda también al bebé a eliminar más heces y la leche le da al hígado la energía que necesita para eliminar la bilirrubina.
La recomendación de colocar al recién nacido con ictericia en un lugar soleado o bien iluminado de la casa sigue siendo válida.
Siempre debes consultar con el pediatra si la ictericia es intensa (la piel es de color amarillo brillante), o si los pies, particularmente las plantas, se tornan de color amarillo.
1. Debes llamarlo de inmediato si notas que el bebé está muy irritable, adormilado o no quiere comer.

En términos generales, la ictericia NO es peligrosa en los recién nacidos a término y que, por lo demás, estén sanos.

REFERENCIAS