¿Cuándo sospechar de una enfermedad rara o un síndrome genético?
¿Cuándo debe sospechar el médico una enfermedad o un síndrome genético?
El nacimiento de un niño con una enfermedad genética o hereditaria, es habitualmente un evento inesperado, muy angustioso para los padres y la familia. Por esta razón el equipo médico debe estar preparado para hacerse cargo en forma rápida y eficiente del niño y de sus familiares.
Algunas veces, el pediatra sospechará que un bebé tiene algún problema genético basándose en los síntomas que presenta el bebé o en las características de sus facciones y cuerpo. Aun cuando luzca perfectamente normal, el pediatra puede tener razones para creer que el bebé presenta un tipo de enfermedad metabólica que, por su naturaleza progresiva, a veces no son aparentes sino hasta que cumple uno a tres años de edad.
Ante la sospecha de un padecimiento genético, el pediatra pedirá una interconsulta con el médico genetista para que, basándose en el examen físico y algunas pruebas especializadas de laboratorio, éste especialista confirme o niegue las sospechas del pediatra.
Un diagnóstico oportuno permitirá por una parte, evaluar la situación, intentar aproximarse a un diagnóstico específico y en lo posible, a una terapia adecuada. El médico genetista orientará y dará, además, apoyo a los padres acerca del padecimiento y del riesgo de recurrencia con los siguientes hijos.
Importancia de las enfermedades genéticas en Salud Pública
En los países desarrollados, se ha estimado que 52.8 % de ingresos a hospitales pediátricos presentan alguna patología genética y corresponden a ~ 2/3 de las defunciones hospitalarias.
¿Qué son las enfermedades o alteraciones congénitas?
Las anomalías congénitas, también llamadas defectos de nacimiento, trastornos congénitos o malformaciones congénitas, son aquellas alteraciones que están presentes desde el nacimiento. Pueden ser estructurales, pero también funcionales, Congénito es cualquier rasgo que está presente desde el nacimiento, o sea que es adquirido durante el proceso de formación dentro del útero.
Los defectos estructurales consisten en la ausencia o formación incorrecta de determinada parte del cuerpo, mientras que los defectos metabólicos son problemas congénitos en la química (o metabolismo) corporal. El tipo más frecuente de anomalía congénita estructural son las malformaciones del corazón y de las vías urinarias.
Algunas de estas anomalías pueden provocar discapacidades mentales o físicas o incluso la muerte. Hay más de 4.000 anomalías congénitas diferentes, de leves a muy graves y, aunque muchas de ellas se pueden tratar o curar, son la principal causa de muerte durante el primer año de vida.
¿Cuál es la causa?
La mayoría de bebés que nacen con anomalías congénitas son hijos de padres sin problemas de salud ni factores de riesgo evidentes. Una mujer puede hacer todo lo que le recomiende su médico durante el embarazo y, de todos modos, dar a luz a un bebé con una anomalía congénita.
De hecho, aproximadamente el 60% de anomalías congénitas tienen causas desconocidas (fuente: March of Dimes). El resto se pueden asociar a factores ambientales o genéticos y, algunas, obedecen a una combinación de ambos tipos de factores.
Factores genéticos y cromosómicos: Algunas malformaciones vienen determinadas por la información genética del bebé. En este caso puede tratarse de mutaciones en los genes o las anormalidades en los cromosomas (con la pérdida o ganancia de varios genes).
Cuando es anormalidad de un solo gen, pueden ser heredadas o puede suceder que no haya ningún caso en la familia y se trate de una alteraciónn espontánea (mutación de novo). O puede ocurrir que la alteración sea aportada por la información genética los padres; en este caso se trataría de una enfermedad hereditaria.
Lo mismo ocurre en las anormalidades de los cromosomas como el síndrome de Down pueden ser accidentes o pueden ser heredados.
Por ejemplo, las enfermedades metabólicas se dan en 1 de cada 3.500 bebés y suelen deberse a la ausencia o formación incorrecta de una enzima (una proteína necesaria para procesar determinadas sustancias químicas en el cuerpo), a causa de una mutación genética. Este tipo de anomalías pueden mortales y no suelen cursar con defectos claramente visibles en el niño, por ejemplo, la enfermedad de Tay-Sachs, una enfermedad mortal que afecta al sistema nervioso central, y la Fenilcetonuria, que afecta a la forma en que el cuerpo procesa las proteínas. En este tipo de padecimientos la herencia hace que los padres sean portadores sanos y en cada embarazo tengan un riesgo de 25% de tener otro hijo afectado.
A diferencia de la acondroplasia que puede heredarse de un padre afectado al 50% de sus hijos pero cuando nace un bebé con este desorden de padres sanos se considera una mutación nueva.
Factores Ambientales, cuando distintos factores externos (radiaciones, temperatura, tóxicos, infección materna, edad de la madre, humo del cigarro, etc.) provocan un desarrollo embrionario o fetal alterado. A los agentes ambientales capaces de producir alteraciones embrionarias y fetales se los denomina teratógenos.
- Las anomalías congénitas provocadas por infecciones intrauterinas se desarrollan cuando la madre contrae determinadas infecciones antes del embarazo o durante el mismo: rubéola, citomegalovirus, sífilis, toxoplasmosis, encefalitis equina venezolana, parvovirus y, muy poco frecuente, varicela.
- El consumo de bebidas alcohólicas por parte de la madre o la enfermedad del Rh que ocurre cuando el factor Rh del bebé y de la madre son incompatibles, también puede causar anomalías congénitas al recién nacido.
- No existen periodos del desarrollo en que el embrión esté libre de ser afectado por agentes teratogénicos, pero el periodo más sensible es durante las primeras etapas del desarrollo en los tres primeros meses y, principalmente, durante la organogénesis (la formación de los órganos del bebé)
Multifactoriales, a veces las malformaciones son resultado de factores ambientales y factores genéticos que se combinan llevando a un desarrollo anormal.
Las malformaciones como la espina bífida, la luxación congénita de cadera y el labio/paladar hendido ocurren por la interacción de genes y ambiente.
Actualmente se sabe que nuestra carga genética puede influir en la susceptibilidad hacia los agentes del medio ambiente haciendo que seamos más propensos a padecer enfermedades como el asma, diabetes, enfermedades del corazón y varios cánceres. Y, en estos casos, también puede definir la severidad de los síntomas y nuestra respuesta a los medicamentos.
¿De dónde provienen los genes defectuosos?
Para entender esto, es necesario hacer una revisión de lo que son los genes, los cromosomas y la herencia:
Principios básicos: en cada una de las células de nuestro cuerpo existe un compartimento especial llamado núcleo en donde se guarda el DNA o material genético. Los cromosomas están compuestos por miles de genes. Cada uno de ellos contiene instrucciones exactas para nuestro desarrollo y crecimiento.
Un gen indica cómo debe hacer el cuerpo para producir una proteína y determinan también algunas características en la apariencia de cada persona. Cada uno de estos genes está guardado en un lugar preciso de un cromosoma como un fichero perfectamente organizado.
En la especie humana hay 46 cromosomas ordenados por pares, por lo tanto hay 23 pares, uno de ellos heredado de papá y otro de mamá, entonces cada receta viene por duplicado.
Herencia y tipos de herencia: La palabra herencia se refiere a la información que recibimos de nuestros padres. La herencia es entonces, la transferencia del material genético (DNA), contenido en los cromosomas, de una generación a la siguiente.
- Herencia tipo dominante: a veces, para que se desarrollo o manifieste una enfermedad o anomalía, basta con que uno de los progenitores transmita a su hijo un gen defectuoso (aunque el hijo reciba un gen normal del otro progenitor); esto se denomina herencia dominante y rige algunas anomalías congénitas como la acondroplasia (un tipo de enanismo) y el síndrome de Marfan (un trastorno caracterizado por tener los dedos, brazos y las piernas anormalmente largos).
- Herencia de tipo recesivo: algunas anomalías congénitas se manifiestan solamente cuando una persona hereda el gen defectuoso de cada uno de sus progenitores (que son portadores sanos); en estos casos se habla de herencia recesiva, que rige afecciones como la enfermedad de Tay-Sachs o la fibrosis quística.
- Herencia ligada al sexo: Por otra parte, algunos bebés de sexo masculino heredan afecciones provocadas por genes que solamente les pueden transmitir las madres. Estas anomalías, que incluyen trastornos como la hemofilia o el daltonismo, se conocen como trastornos ligados al cromosoma X porque están provocados por genes defectuosos que se encuentran en el cromosoma X. Puesto que los varones solamente tienen un cromosoma X heredado de sus madres (mientras que las niñas tienen dos cromosomas X –uno de cada progenitor), si heredan un gen defectuoso en el único cromosoma X que tienen, desarrollarán la anomalía o enfermedad ya que no disponen de ninguna copia normal de ese gen.
Por último, las alteraciones en la cantidad o estructura de los cromosomas también pueden provocar anomalías congénitas. Un error durante la formación del óvulo o el espermatozoide puede hacer que un bebé nazca con demasiados o con pocos cromosomas o con un cromosoma dañado. Entre las anomalías congénitas provocadas por este tipo de problemas está el síndrome de Down.
¿Cómo se diagnostica una enfermedad genética?
El médico sospechará una afección genética cuando observa que el niño es “distinto”, que se sale de las características físicas y de comportamiento habituales.
- Ante un niño que presente: bajo peso, pequeño para edad gestacional.
- Cuando existen problemas neurológicos como la hipotonía (bajo tono muscular), el retraso mental, las crisis convulsivas y el autismo.
- Cuando se observan malformaciones externas e internas
- Problemas crónicos en el estado de salud como dificultad para alimentarse, vómitos, diarrea, infecciones frecuentes, dolor crónico, etc.
Ante esta situación, el pediatra deberá solicitar la interconsulta con el genetista (médico especialista en la genética) cuando requiere ayuda para confirmar el diagnóstico.
El genetista confirmará el diagnóstico, dará a los padres una explicación clara de la enfermedad, cuál es su pronóstico, el tratamiento posible, planteará los controles en la evolución para prevenir complicaciones, establecerá el riesgo que existe –o no- de repetición en la familia. En caso necesario, les informará sobre la posibilidad del diagnóstico prenatal y sus métodos, riesgos y certezas sobre la patología y sobre otras posibles opciones reproductivas.
El estudio clínico de un niño posiblemente afectado por una Enfermedad genética requiere de una gran experiencia y mucha prudencia para proponer una hipótesis diagnóstica. De ella dependerán el pronóstico del niño y el consejo genético adecuado a los padres. Un error puede tener graves consecuencias.
Actualmente los genetistas clínicos experimentados conocen bien alrededor de unos 200 síndromes dismórficos, los más frecuentes; esto representa solamente un pequeña parte (5%) de lo descrito en la literatura internacional la cual se enriquece continuamente.
Aún así, actualmente, los mejores equipos especializados estiman poder llegar a un diagnóstico certero, en el mejor de los casos, solamente en el 50% de los pacientes.
Consejo Genético
Los pilares del consejo o consulta genética son: una historia clínica adecuada y cuidadosa, el examen físico detallado y los exámenes rutinarios y especializados de laboratorio y de imagen.
Historia clínica: El genetista registra en la primera consulta la historia familiar: abarca a los padres, hermanos, tíos, primos y abuelos, buscando antecedentes de problemas iguales, similares o formas “incompletas” de la patología; infertilidad; muertes perinatales y consanguinidad. Puede ser necesario examinar clínicamente a los padres y otros familiares o pedir fotos.
- Los antecedentes gestacionales: es decir, todo aquello que puede afectar el desarrollo del bebé durante el embarazo: enfermedades maternas (infecciones, diabetes, etc.), factores teratógenos (alcohol, hipertermia, medicamentos teratógenos), otros (oligohidramnios, polihidramnios, movimientos fetales disminuidos, etc.).
- Realiza un examen físico completo y documenta con fotos anotando los antecedentes generales del bebé: entre estos la evolución del crecimiento en talla, peso y perímetro cefálico. Las siguientes características sugieren la posibilidad de una enfermedad congénita metabólica subyacente:
- Afectación de múltiples órganos, organomegalia (crecimiento exagerado de algunos órganos como por ejemplo el hígado), características dismórficas o malformaciones.
- Solicita los estudios complementarios y, en coordinación con el pediatra, planea las interconsultas con los especialistas indicados para cada caso.
Estudios especializados para el diagnóstico
Estudios durante el embarazo: En el embarazo se recomienda realizar algunas pruebas con la finalidad de descartar algunas patologías congénitas como el cuádruple marcador que mide varias sustancias en la sangre materna y en conjunto con la ecografía o ultrasonido, se podrá proponer algún diagnostico.
Cuando el ginecólogo sospecha de una anormalidad cromosómica durante el embarazo (por ejemplo cuando, basándose en el ultrasonido y en los resultados del análisis de sangre, se preocupa porque el bebé pueda tener síndrome de Down) pedirá que el genetista le realice un estudio especializado llamado cariotipo fetal por medio del cual se obtienen células fetales vía amniocentesis que se cultivan y tiñen para poder visualizar los cromosomas en el microscopio.
Actualmente existen otras técnicas para analizar los cromosomas entre ellas, la hibridación fluorescente in situ (FISH por sus siglas en inglés) por medio del cual se verifica la presencia o ausencia de material cromosómico o los microarreglos de hibridación genómica. Ambas técnicas tienen sus beneficios y limitaciones.
Estudios al recién nacido: Es importante señalar que existen métodos de tamiz o screening de las enfermedades genéticas, que son útiles para identificar algunas patologías específicas que requieren de tratamiento oportuno o consideraciones especiales en cuanto a consejo genético.
- Entre estos métodos destaca el tamiz neonatal que se realiza a los recién nacidos (por medio del cual se pueden descartar algunas enfermedades como Fenilcetonuria e Hipotiroidismo Congénito. En la actualidad, el Tamiz Metabólico más completo incluye cerca de 70 enfermedades. Es importante saber que este estudio NO descarta todas las enfermedades genéticas.
Manipulación de embriones humanos
Como consecuencia del desarrollo de las técnicas de Fertilización in vitro (FIV), actualmente es posible la manipulación de los embriones humanos, con fines diagnósticos. Hoy en día es posible el diagnóstico genético preimplantacional. No sólo es factible determinar el sexo del embrión fertilizado in vitro y antes de ser implantado, sino que también se han desarrollado sofisticadas técnicas de diagnóstico molecular, incluso a nivel de desarrollo embrionario tan temprano como es el caso del estado de dos células (blastómeros). Ello con el fin de buscar enfermedades genéticas y realizar así implantación de sólo aquellos embriones sanos.
¿Cómo se tratan y cómo se pueden prevenir las enfermedades genéticas?
Los científicos han dado pasos enormes en el campo de la genética en las últimas dos décadas. El mapa del genoma humano y el descubrimiento de muchos genes causantes de enfermedades han llevado a un mejor entendimiento del cuerpo humano, permitiendo a los médicos un mejor cuidado de sus pacientes e incrementando la calidad de vida de las personas (y sus familias) afectadas por problemas genéticos.
Muchas enfermedades genéticas no tienen tratamiento definitivo o curativo. Los tratamientos, en general, son sintomáticos o paliativos. Sin embargo, el Consejo Genético, continúa siendo la etapa más importante en la prevención primaria.
Muchas enfermedades genéticas son tratables, mediante la aplicación de intervenciones, por ejemplo: dietas de eliminación (alimentos sin fenilalanina cuando el bebé tiene Fenilcetonuria; suplementación de cofactores: Factor VIII de la coagulación en Hemofilia; terapia de reemplazo de enzimas: glucocerebrosidasa en la Enfermedad de Gaucher; trasplante de órganos: Médula ósea en Talasemia; medidas quirúrgicas tales como corrección: Labio leporino, etc.
En la actualidad, ya se está ensayando la Terapia Génica, para intentar curar algunas afecciones genéticas. En la terapia génica se trata de usar la tecnología del DNA recombinante (Ingeniería Genética) para corregir un gen defectuoso, y ojalá, reemplazarlo por el gen normal, en forma permanente.
Desde 1990, se están llevando a cabo varios intentos de terapia génica humana clínicamente controlados.
¿Se puede hacer algo para prevenir las anomalías congénitas?
Muchas anomalías congénitas no se pueden prevenir; no obstante, la pareja y la mujer en especial, puede adoptar algunas precauciones y cuidados antes del embarazo y durante el mismo.
Es importante tener en cuenta que existe siempre un 3% de probabilidades en cualquier embarazo de tener un bebé con una enfermedad congénita aunque ninguno de los padres tenga antecedentes familiares previos e incluso cuando ya han tenido hijos completamente sanos.
CONSIDERACIONES FINALES
La mayoría de los padecimientos genéticos o congénitos son considerados enfermedades raras o con baja frecuencia lo cual representa una dificultad para sospecharla y diagnosticarla.
En situaciones en las que un paciente tenga manifestaciones o problemas de salud inexplicables o crónicos que no se han resuelto con los tratamientos habituales, vale la pena que los familiares tomen la iniciativa de acudir a una institución de alta especialidad o con un genetista.
Es importante que ante un padecimiento de este tipo se obtenga una explicación satisfactoria sobre la causa del problema, esto permite que las intervenciones sean más exitosas para la persona afectada.
Resulta benéfico preguntar siempre al especialista qué riesgo habría para el resto de los familiares.
Referencia
- http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/manualped/genetica.html
- www.sap.org.ar/docs/publicaciones/archivosarg/1998/98_214_215.pdf
- http://formacion.ae3com.eu/pdf/introduccion-enfermedades-metabolicas-hereditarias-02.pdf
- http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/geneticdisorders.html
- http://www.profesorenlinea.cl/Ciencias/geneticaenfermedad.html
- http://kidshealth.org/parent/en_espanol/embarazo/birth_defects_esp.html#
- http://www.nature.com/scitable/topicpage/diagnosing-down-syndrome-cystic-fibrosis-tay-sachs-646
- http://kidshealth.org/parent/en_espanol/medicos/newborn_problems_esp.html#
