Complicaciones, Durante, Embarazo, Otras

Embarazo Ectópico

Definición

En un embarazo normal, tu ovario expulsa un óvulo hacia las trompas de Falopio que son los órganos -en forma de tubo- que comunican a los ovarios con el útero.

Si ese óvulo se encuentra con un espermatozoide, el huevo fertilizado continúa su travesía por la trompa hacia el útero en donde se implantará y continuará su crecimiento durante 9 meses.

Cuando se habla de un embarazo “Ectópico” significa que es un embarazo “fuera de lugar”. En un embarazo ectópico, un óvulo fertilizado se implanta en un lugar incorrecto del cuerpo de la mujer.

En la mayoría de los embarazos ectópicos, el óvulo se aloja en las trompas de Falopio. Ése es el motivo por el que los embarazos ectópicos a menudo se denominan “embarazos tubáricos”.

Es una afección potencialmente mortal para la madre quien, en vez de estar celebrando un embarazo, se encuentra con una situación que pone en peligro su vida y requiere un tratamiento de emergencia.

¿Cuándo sucede?

La mayoría de los embarazos ectópicos suceden en las primeras semanas del embarazo. Es probable que ni siquiera sepas aun que estás embarazada, así que la noticia puede realmente sorprenderte. Los médicos generalmente la diagnostican cerca de la semana 8 del embarazo.

¿En dónde se da el embarazo ectópico?

Si la trompa se encuentra dañada u obstruida y no permite que el óvulo se dirija hacia el útero, este puede implantarse en la trompa y continuar desarrollándose allí.

En muy pocas ocasiones, los embarazos ectópicos se pueden ubicar en otras parte del cuerpo, como el cuello del útero, ovario o en otro lugar del abdomen de una mujer.

Es también posible que una mujer tenga un embarazo normal en el útero y al mismo tiempo un embarazo ectópico. A esto se lo llama embarazo heterotópico y es bastante raro. Este sucede en uno de cada 4.000 embarazos.

¿Quién puede tener un embarazo ectópico?

Cualquier mujer sexualmente activa y en edad fértil puede sufrir un embarazo ectópico. Sin embargo, los embarazos ectópicos son más probables si tienes alguno de estos factores de riesgo:

Tienes un defecto congénito en las trompas de Falopio.
Has tenido infecciones en tu aparato reproductor superior tales como enfermedad pélvica inflamatoria La enfermedad pélvica inflamatoria es frecuentemente causada por infecciones de transmisión sexual no tratadas, como la gonorrea o la clamidia.
- A veces no se presenta ningún síntoma, así que el haber padecido una de estas infecciones de transmisión sexual también aumenta el riesgo de un embarazo ectópico, aun si no piensas que has tenido una enfermedad pélvica inflamatoria.
Tienes entre 35 y 44 años: Esto podría estar relacionado a los cambios que experimentan las trompas de Falopio a medida que la mujer envejece. O puede ser que, a medida que pasa el tiempo, una enfermedad pélvica inflamatoria ocasione daños en aquellas que han tenido episodios recurrentes de infecciones en su aparato reproductor superior.
Tienes endometriosis. Este padecimiento es causa de tejido cicatrizal que puede afectar a las trompas.
Tuviste un embarazo ectópico anterior.
Cicatrización (adherencias) después de una ruptura del apéndice, de infecciones pasadas o por cirugías de los órganos femeninos.
Fumas. Una teoría sugiere que el hábito de fumar podría perjudicar el funcionamiento normal de tus trompas.
Tienes un DIU (dispositivo intrauterino) T de cobre o espiral
este dispositivo evita un embarazo en el útero, pero es menos eficaz evitando un embarazo en las trompas.
- En el caso inusual, que quedes embarazada mientras tienes colocado un dispositivo intrauterino (DIU), la posibilidad de tengas un embarazo ectópico es mucho mayor de lo normal.
Estás tomando un anticonceptivo solo de progesterona (la mini píldora) la píldora de progesterona altera la movilidad de las trompas y se ha relacionado con un pequeño incremento en la tasa de embarazos ectópicos.
- La “píldora del día siguiente (píldora poscoital o anticonceptivo de emergencia) ha sido relacionada con varios casos de embarazo ectópico.
Problemas de infertilidad. La infertilidad frecuentemente se debe a trompas dañadas, y si quedas embarazada durante un tratamiento contra la infertilidad, existe una probabilidad más alta de que sea un embarazo ectópico.
- Las mujeres que se someten a fertilización in vitro también tienen mayor riesgo (normalmente se implanta en el útero, pero en algunas ocasiones puede hacerse en una trompa).
Inflamación de las trompas: hasta un 50% de las mujeres con embarazos ectópicos han padecido inflamación de las trompas.

Los siguientes factores también pueden incrementar el riesgo de embarazo ectópico:

Tener las trompas ligadas (ligadura de trompas); más probable dos o más años después del procedimiento.
- Después de practicarse una ligadura de trompas el riesgo de un embarazo ectópico puede alcanzar el 60%.
Haberse sometido a una cirugía para revertir la ligadura de trompas con el fin de quedar en embarazo.
Haber tenido múltiples compañeros sexuales. El haber tenido múltiples parejas sexuales también incrementa tu riesgo, porque eso aumenta las posibilidades de que hayas tenido una infección de transmisión sexual o una enfermedad pélvica inflamatoria.

En unos pocos casos, se desconoce la causa.

Incidencia

Los embarazos ectópicos no son muy comunes. Se producen en aproximadamente dos de cada 100 embarazos. Sin embargo, se han convertido en un hecho más frecuente en los últimos 30 años. Los especialistas creen que este aumento se debe a:

Un aumento en las infecciones de transmisión sexual que pueden dejar cicatrices en las trompas de Falopio
Tratamientos de infertilidad

Síntomas

Ocasionalmente, un embarazo ectópico no da ningún síntoma aparente y se detecta únicamente durante la visita médica. Sin embargo, la mayoría de las mujeres tienen síntomas y éstos se hacen aparentes entre la semana 5 y la 14 del embarazo.

Es posible que no hayas tenido tu último ciclo mensual y empieces a experimentar algunos de los mismos síntomas de un embarazo normal como cansancio, sensibilidad en los pechos y náuseas. (Si te haces una prueba de embarazo, el resultado podría ser positivo).

Al principio podrías presentar síntomas como dolores o sensibilidad en el abdomen y sangrado vaginal. Estos pueden ser leves y esporádicos.

Si experimentas alguno de estos síntomas es muy importante que le prestes atención. Para prevenir la ruptura, una verdadera emergencia obstétrica, es esencial que te diagnostiquen y traten apenas aparezca el mínimo indicio de un problema.

Llama a tu médico de inmediato si presentas alguno de los siguientes síntomas:

Dolor tipo cólico leve en el abdomen o a un lado de la pelvis. Cuando el embrión crece la pared de la trompa se ensancha provocando dolor en la pelvis de ese mismo lado que, a medida que va creciendo el saco y embrión, va aumentando en intensidad en forma progresiva.
- Los dolores pueden ser repentinos, persistentes e intensos pero también pueden ser suaves e intermitentes al principio. Podrías notar que estos empeoran cuando estás activa o mientras toses. Puedes sentirlos solo en un lado, pero los dolores pueden sentirse en cualquier lugar del abdomen o pelvis y a veces estar acompañados de náuseas y vómitos.
Sangrado vaginal. Puede que haya sangrado vaginal en este punto. Es en este momento en que muchas pacientes consultan, otras lo hacen en la etapa previa confundiendo sus molestias con amenaza o síntomas de aborto.
- En contraste con el período, la sangre es oscura y acuosa, a veces descrita como si fuera “jugo de ciruela” y puede ser continua o intermitente.

A medida que el embarazo progresa, la trompa puede romperse y sangrar causando que empeoren los síntomas. Éstos pueden abarcar:

Dolor INTENSO en la parte inferior del abdomen o en la pelvis. Llega el momento en que la trompa se rompe o se produce un aborto que sangra adentro del abdomen, al peritoneo y esto causa un cambio en las características del dolor, de cólico progresivo a un dolor de aparición brusca, que se extiende a toda la parte inferior del abdomen.
Dolor de hombros. Los cólicos y las hemorragias pueden significar varias cosas, pero el dolor en los hombros, especialmente cuando estás recostada, es la advertencia típica de un embarazo ectópico con ruptura de trompa y es esencial obtener asistencia médica de inmediato. La causa de este dolor es la hemorragia interna, que irrita los nervios que van hacia el área de los hombros.
Presión arterial baja. El sangrado interno debido a una ruptura puede llevar a que se presente shock (pulso débil, acelerado; piel pálida, sudorosa; y mareos o desmayos). En este caso, es necesario llamar de inmediato al médico y trasladarte al hospital.

Antes de que esto ocurra se puede diagnosticar el embarazo ectópico a través de análisis de sangre, los cuales revelan que las hormonas propias del embarazo (HGC) no están aumentando tan rápido como deberían.

En muchos casos el embrión ectópico muere rápidamente y es absorbido antes de que falte el periodo o después de pequeños síntomas o indicios de dolor y hemorragia. En estos casos el embarazo ectópico raramente se diagnostica y se cree que ha tenido lugar un aborto espontáneo. En estas circunstancias no hay que hacer nada.

Diagnóstico

Como los síntomas varían y muchas veces no se presentan hasta etapas más avanzadas del embarazo, es difícil diagnosticar los embarazos ectópicos.

En tu primera visita prenatal, el médico te hará un examen pélvico que puede mostrar sensibilidad en dicha área. Y si los síntomas sugieren que tienes este tipo de embarazo, tu médico te hará primero un ultrasonido así como un análisis de sangre para confirmar el diagnóstico:

Se puede utilizar ultrasonido, si en la ecografía se ve el útero vacío pero la prueba de embarazo en sangre sale positiva, es probable que haya un embarazo ectópico aunque también puede que sea un embarazo normal incipiente o que haya tenido lugar un aborto espontáneo.
- El ultrasonido transvaginal (a través de la vagina) tiene un mejor poder de detección del problema.
También se puede medir el cambio en los niveles en la sangre de la hormona gonadotropina coriónica humana (HCG). Si la mujer se encuentra bien y no tiene dolor, el médico pedirá que se realice análisis de hormonas cada dos o tres días ya que los niveles más bajos de lo normal pueden significar que hay un embarazo ectópico.

Pero si estás llegando a un servicio de urgencias quejándote de dolor abdominal, lo más probable es que te pidan que una muestra de orina para hacerte la prueba de embarazo. A pesar de que estas pruebas no son nada sofisticadas, son rápidas y la velocidad es algo fundamental para tratar un embarazo ectópico.

Si ya sabías que estabas embarazada o si la prueba de embarazo resulta positiva, probablemente te harán también una prueba cuantitativa en sangre de la hormona gonadotropina coriónica humana. Este análisis mide la concentración de esta hormona, producida por la placenta.

Es posible que el médico también te haga un tacto vaginal para localizar las áreas que te duelen o bien para detectar un útero dilatado compatible con un embarazo o cualquier masa anómala en el exterior del útero.

Incluso con el mejor de los equipos, es muy difícil detectar un embarazo de menos de cinco semanas tras la retirada del periodo menstrual. Si tu médico no puede diagnosticar un embarazo ectópico pero tampoco lo puede descartar, lo más probable es que te pida que vuelvas a consulta para continuar haciéndote controles rigurosos a través de análisis de hormonas y ultrasonidos hasta que pueda confirmar el diagnóstico o los síntomas se vuelvan más intensos.

Si el diagnóstico no determina si se ha producido o no un aborto espontáneo o si tu embarazo es ectópico, tu médico quizás te podría examinar las trompas de Falopio a través de una cirugía laparoscópica. Para este último procedimiento te harán una pequeña incisión para colocarte una diminuta cámara dentro del abdomen.

Una detección temprana del embarazo ectópico (a través de estudios de ultrasonido o análisis laparoscópicos) ha reducido las tasas de complicaciones y muertes.

Estudios de laboratorio: Seguramente también pedirá que te hagan los siguientes estudios de laboratorio:

Un hematocrito (análisis de sangre para medir el número de glóbulos rojos). El médico necesita saber si el sangrado es muy abundante y hay riesgo de shock.
Un conteo de leucocitos (puede ser normal o alto) para medir si hay infección.
Un embarazo ectópico puede afectar el resultado de un examen de progesterona en suero.
Niveles de hGC en sangre.

Tratamiento

Los embarazos ectópicos no pueden continuar hasta término (nacimiento) ya que no hay forma de “trasplantarlo” dentro del útero. El óvulo fertilizado no puede sobrevivir y el tejido en crecimiento puede destruir varias estructuras del cuerpo materno. Es por ello que la única solución es poner fin al embarazo para salvar la vida de la madre.

El tratamiento de un embarazo ectópico varía en función de lo estable que esté la mujer desde el punto de vista médico y del tamaño y localización del embarazo. Las opciones de tratamiento para un embarazo ectópico incluyen observación, laparoscopia, laparotomía y medicamentos.

La selección que haga el médico depende absolutamente de cada caso en particular. Algunas veces el embarazo ectópico se resolverá por sí solo sin que sea necesaria ninguna intervención médica, mientras que en otras, será necesaria una cirugía de emergencia debido a la presencia de una hemorragia que pone en peligro la vida de la embarazada.

Cuando se puede hacer un diagnóstico temprano -antes de que se rompa la trompa- y existen los medios necesarios, se podría ofrecer un tratamiento menos agresivo.

Un embarazo ectópico reciente a veces se puede tratar mediante una inyección de Metotrexato, un medicamento anti cancerígeno que detiene el crecimiento del embrión.

Si el embarazo está más avanzado, lo más probable es que se deba hacer una intervención quirúrgica para extirpar el embarazo anómalo.

Si presentas un cuadro clínico estable y el embrión es lo suficientemente pequeño, puede extraerse a través de un procedimiento denominado cirugía laparoscópica: un obstetra o ginecólogo examina las trompas con una pequeña cámara que se introduce a través de un minúsculo corte en el ombligo y por lo general logra extraer el embrión o restos de tejido y a la vez conserva intacta la trompa.

La cirugía laparoscópica requiere de anestesia general, equipos especiales y un cirujano especializado y necesitarás alrededor de una semana para recuperarte.

Si el embarazo ya está muy avanzado como para que tomes el medicamento, tienes dolores intensos o hemorragias internas o tienes alguna enfermedad que hace que la medicación no sea una buena opción, necesitarás someterte a una cirugía. (Si tienes hemorragias intensas puede ser que además necesites una transfusión de sangre).

En algunos casos, por ejemplo, si tienes mucho tejido cicatrizal en el abdomen, hemorragias intensas por ruptura de la trompa o el embrión es demasiado grande, puede no resultar posible u oportuno utilizar tecnología laparoscópica. Si este es el caso, necesitarás una cirugía abdominal mayor.

Se lleva a cabo una cirugía en el abdomen (laparotomía) para detener la pérdida de sangre (en caso de una ruptura) en la cual el médico confirma el diagnóstico de embarazo ectópico, remueve el embarazo anormal y repara cualquier daño a los tejidos.

Algunas veces, la localización o extensión de daño puede requerir que se quite una porción de la trompa de Falopio o la trompa entera, el ovario e incluso el útero.

Después necesitarás alrededor de seis semanas para recuperarte. Tal vez te sientas hinchada y tengas dolor abdominal o molestias mientras cicatriza la herida.

Nota: Si tienes sangre Rh negativo, necesitarás una inyección de inmunoglobulina de Rh después de haber sido tratada por un embarazo extrauterino (a menos que el padre del bebé también sea Rh negativo).

Al igual que sucede con los tratamientos que consisten en medicamentos, deberás hacerte una serie de análisis de sangre después de la cirugía para monitorear tus niveles de hGC (hormona que se produce durante el embarazo).

A través de este recuento se puede verificar si el embarazo ectópico se ha removido por completo. Recuerda que estos análisis continuarán hasta que los niveles de hGC lleguen a cero, lo que por lo regular toma unas cuantas semanas.

Complicaciones

La complicación más común es la ruptura con sangrado interno que lleva a que se presente shock, pero rara vez se presenta la muerte por esta causa.

En el 10 a 15% de las mujeres que han experimentado un embarazo ectópico se presenta infertilidad.

Prevención

Es probable que la mayoría de las formas de embarazos ectópicos que ocurren por fuera de las trompas de Falopio no sean prevenibles.

Sin embargo, los embarazos “tubáricos” pueden en algunos casos prevenirse, evitando aquellos trastornos que podrían ocasionar cicatrización en las trompas de Falopio. Lo siguiente puede reducir el riesgo de un embarazo tubárico.

Evitar los factores de riesgo de enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) como la promiscuidad, las relaciones sexuales sin preservativos y las enfermedades de transmisión sexual (ETS)
Acude con regularidad a la consulta médica que permita detectar con tiempo cualquier cambio, inflamación o enfermedad de transmisión sexual.

Pronóstico: fertilidad después de un embarazo ectópico

Si tuviste un embarazo ectópico tienes mayor probabilidad de tener otro. También puedes tener dificultad de volver a quedar embarazada. Después de tener un embarazo ectópico debes darle tiempo a tu cuerpo para sanar antes de tratar de quedar en embarazo nuevamente

Si una de las trompas se rompió o se tuvo que extraer, la mujer continuará ovulando como antes, pero las posibilidades de concebir se reducirán un 50%.

La posibilidad de que se repita un embarazo ectópico se sitúa entre un 7–10% y esto dependerá del tipo de cirugía que se aplicó y de cualquier daño que se hiciera a la(s) trompa(s) que queda.

Sin embargo, si tu primer embarazo ectópico fue el resultado de daños en la trompa causados por una infección o de la ligadura de las trompas, hay más probabilidad de que la otra trompa también esté dañada. Esto no sólo significa que tienes menos posibilidades de concebir de lo normal, sino también aumenta el riesgo de que suceda otro embarazo ectópico.

En los casos relacionados con el DIU/T de cobre o espiral, no parece haber un mayor riesgo de otro embarazo ectópico en el futuro si se quita el dispositivo.

Si, por otro lado, no logras quedar embarazada debido a daños en las trompas, puedes ser una excelente candidata para tratamientos de fertilización como la fertilización in vitro (FIV).

¿Cuánto tiempo debo esperar para buscar otro embarazo?

Antes de intentar tener otro bebé es conveniente que te des tiempo para recuperarte física y emocionalmente. Normalmente los médicos recomiendan esperar por lo menos tres meses para dejar que su cuerpo sane.

Los sentimientos varían después de un embarazo ectópico: algunas mujeres quieren quedarse embarazadas de nuevo inmediatamente, mientras que otras sienten pavor con la idea y no pueden soportar el estrés de otro angustioso embarazo.

Es importante recordar que aunque la idea de otro embarazo ectópico te puede asustar, tienes muchas posibilidades de tener un embarazo normal y sano.

Tus emociones

El embarazo ectópico puede ser una experiencia devastadora: es probable que tengas que recuperarte de una operación seria, tienes que superar la pérdida del bebé y a menudo la pérdida de parte de tu fertilidad y, encima de todo, puede que ni siquiera supieras que estabas embarazada, en primer lugar.

Tus sentimientos pueden cambiar enormemente durante las semanas y meses que siguen a la pérdida. Puede que te sientas totalmente aliviada por haberte librado del dolor y profundamente agradecida por estar viva, mientras que al mismo tiempo te sientes desesperadamente triste por la pérdida.

Es probable que te hayan tenido que llevar al quirófano urgentemente dejándote poco tiempo para una adaptación psicológica. Mucho de lo que pasó habrá estado fuera de tu control, dejándote en un estado de shock.

Si no te han dado una buena explicación médica es simplemente natural que quieras encontrar una razón y puede que, incluso, empieces a culparte a tí misma. Aunque esto es comprensible, es importante que te des cuenta que no tienes la culpa.

El repentino final de tu embarazo habrá dejado a tus hormonas hechas un lío, y esto puede hacer que te sientas deprimida y extremadamente vulnerable.

No es difícil imaginar la angustia y la conmoción que el brusco final del embarazo deja en la vida familiar combinado, a menudo, con la necesidad de recuperarse de una operación grave.

Los sentimientos de tu pareja

Las reacciones emocionales en un embarazo ectópico pueden crear una tensión enorme en la relación. La experiencia puede acercarlos a ti y a tu pareja pero, por otro lado, puede que tu pareja no llegue a comprender tus sentimientos o no te apoye de ninguna manera.

A muchos hombres les resulta difícil expresar sus sentimientos y se sienten incapaces de ayudar, pero recuerda que probablemente él esté sufriendo también. Sin lugar a dudas, su principal preocupación es tu bienestar, así que puede que sienta que tiene que ser fuerte por ti y guardarse sus sentimientos.

Referencias

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Ruptura o Rotura Prematura de Membranas

Introducción

Uno de los eventos que caracteriza a las etapas tardías del trabajo de parto normal es la ruptura de las membranas (o bolsa que rodea al bebé) las cuales, junto con las contracciones uterinas y la dilatación del cuello uterino, preceden al nacimiento del bebé.

En la mayoría de los embarazos, las membranas permanecen íntegras hasta que el cuello uterino desarrolla dilatación avanzada, sin embargo, en algunas mujeres la ruptura de estas estructuras se presenta en ausencia de todos los demás eventos que caracterizan el trabajo de parto, situación que se denomina ruptura prematura de membranas (RPM) la cual va acompañada de salida espontánea de líquido amniótico.

Definición

La ruptura prematura de membranas (RPM) es la rotura del saco amniótico antes de que comience el trabajo de parto. El saco contiene líquido amniótico y al bebé en desarrollo. Con la RPM, el líquido amniótico dentro del saco pierde o sale en grandes cantidades por la vagina. Esto también se conoce como “romper fuente”.

Cuanto más temprano se “rompe fuente”, más grave es para la embarazada y para el bebé.

Se estima que ocurre aproximadamente en el 10% de los embarazos. La mayoría de las mujeres entrará en trabajo de parto espontáneamente al cabo de 24 horas.

Si la ruptura de membranas se origina antes de la semana 20 se denomina aborto inevitable.

La ruptura de la membrana se considera:

Ruptura precoz: cuando se presenta durante el primer periodo de trabajo de parto.

Ruptura Oportuna: cuando sucede espontáneamente al término del primer periodo de trabajo de parto e inicio del segundo (dilatación completa). Esto con frecuencia se llama “romper la fuente”.

Ruptura Artificial: es el procedimiento realizado por el médico de manera instrumental y durante el primer periodo de trabajo de parto.

Retardada: es aquella que no se presenta después de 30 minutos de alcanzada la dilatación completa del cuello uterino.

Periodo de latencia: es el tiempo transcurrido desde el momento en que se rompen las membranas hasta el momento en que se inicia el trabajo de parto. El 80% tiene un periodo de latencia de máximo 72hrs.

¿Cuál es la importancia del líquido amniótico?

A partir de la 12ª semana de gestación, las membranas que formarán la bolsa (el corion y el amnios), se fusionan conformando una sola unidad que contendrá el líquido amniótico (que se empieza a formar de inmediato) y al bebé. Estas membranas ovulares representan un mecanismo de barrera que separa el ambiente interno (estéril) del ambiente externo representado por la vagina con sus múltiples microorganismos.

El ambiente líquido en que habita el feto permite el movimiento de sus extremidades que requiere para un adecuado desarrollo músculo esquelético.

Permite además que el cordón umbilical flote libremente sin sufrir compresiones y proporciona al feto una especie de amortiguación a las posibles injurias traumáticas.

Si a estos factores le sumamos el hecho que 1/3 de los partos prematuros están asociados a una RPM entenderemos la importancia que tiene la indemnidad de ellas hasta la fase activa del parto que es el momento, como lo mencionamos anteriormente, en el que normalmente se rompen.

¿Cuáles son las causas de la ruptura prematura de membranas?

La causa de la ruptura prematura de membranas es multifactorial y varía con la edad gestacional (el momento en el que te encuentras en el embarazo). En algunas embarazadas, se encuentra más de una causa.

La ruptura de las membranas al acercarse el final del embarazo (término) puede ser causada por un debilitamiento natural de las membranas o por la fuerza de las contracciones

Cuando ocurre de manera temprana se asocia también con infecciones del cuello de la matriz y de la vagina, con infecciones vaginales crónicas, con cistitis (infección de las vías urinarias) repetitivas y con anomalías de la colocación del bebé. Otros factores que pueden estar vinculados con la RPM incluyen los siguientes:

Condición socioeconómica baja (por la menor probabilidad de recibir cuidados médicos prenatales adecuados)

Infecciones de transmisión sexual como por ejemplo, la clamidia y la gonorrea. La presencia de infecciones a nivel vaginal y urinario son condicionantes de una ruptura prematura de membranas.

Traumatismos, generalmente externos, que producen cambios bruscos de movimientos fetales y del útero mismo, aplastamiento, estiramientos o modificaciones en su estructura. (caídas, estornudos fuertes, coito)
Incompetencia ístmico cervical IIC, que se produce a partir de la semana 12 (el cuello uterino no tiene la resistencia muscular para detener el embarazo y se abre).
Demasiado estiramiento del saco amniótico (esto puede ocurrir si hay demasiado líquido (polihidramnios) o más de un bebé ejerciendo presión sobre las membranas.
Deficiencia de vitamina C y cobre.
Embarazo previo con ruptura de membranas pretérmino (antes de la semana 37).
Placenta previa.
Hemorragia o sangrados vaginales durante el actual embarazo.
Tabaquismo durante el embarazo.
Causas desconocidas.

A pesar de las múltiples posibilidades o factores de riesgo y de que en algunas embarazadas se encuentran varios de estos riesgos, también es cierto que en otras no se encuentra ningún factor y en ellas es realmente desconocida la causa de la ruptura prematura de las membranas.

Complicaciones:

El riesgo principal de la ruptura de membranas es la infección en la mamá y en el bebé. Se considera que después de ocho horas de rotas las membranas la cavidad amniótica que contiene al bebé tiene el potencial de estar ya infectada. Por supuesto, conforme el tiempo entre la ruptura y el nacimiento sea mayor, más importantes serán las posibilidades de infección.

La RPM es un factor que causa complicaciones en un tercio de los nacimientos prematuros:

Maternas:

Como ya lo mencionamos, un riesgo importante es el desarrollo de una infección grave de los tejidos de la placenta, llamada “corioamnionitis” (inflamación de las dos membranas que forman la bolsa), la cual puede resultar muy peligrosa para la madre y el bebé.
Infección puerperal. Es aquélla que se desarrolla en el tracto genital después del parto con fiebre de más de 38ºC y peligro de muerte.
Otras complicaciones incluyen
- desprendimiento de la placenta que estaba insertada normalmente (separación prematura de la placenta de la matriz),
- la compresión del cordón umbilical y prolapso del cordón (salida por vía vaginal antes de la cabeza del bebé).
- El parto por cesárea.

Fetales:

antes del parto:
Sufrimiento fetal por falta de oxigenación cuando hay compresión del cordón umbilical o por falta de líquido amniótico.
Óbitos (muerte del bebé dentro del útero).
Falta de desarrollo de los pulmones del bebé (hipoplasia pulmonar)
después del parto
Síndrome de dificultad respiratoria (enfermedad de la membrana hialina).
Sepsis neonatal precoz: infección generalizada que ocurre durante las primeras 96 horas de vida. Es causado por microorganismos adquiridos “in útero” o durante el paso por el canal del parto.
Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica
Prematurez

¿Cuáles son los síntomas de la RPM?

El mayor signo a vigilar es el escape de líquido de la vagina. Éste puede filtrarse lentamente o puede salir a chorros. Algo del líquido se pierde cuando se desgarra la fuente. La membrana puede continuar presentando escapes.

Algunas veces cuando el líquido se filtra lentamente, las mujeres lo confunden con orina. Si observa fugas de líquido, use un protector para absorber algo de éste. Obsérvelo y huélalo. El líquido amniótico normalmente no tiene color y no huele a orina (tiene un olor mucho más dulce).

Si piensas que has roto fuente, llama al médico de inmediato. Será necesario que te examinen lo más pronto posible.

Los síntomas de la RPM pueden parecerse a los de otros trastornos médicos. Consulta a tu médico para obtener un diagnóstico.

¿Cómo se diagnostica la ruptura prematura de membranas?

Si amaneces o te sientes mojada, es necesario que contactes inmediatamente a tu médico quien primeramente te hará un buen interrogatorio acerca del aspecto, olor y color del líquido (el olor es muy parecido al del semen).

Lo importante es tratar de saber cuánto líquido aproximadamente has perdido, para esto trata de relacionarlo, comparativamente, a una taza o vasos, cosa puedas mencionar la cantidad aproximada y tu médico pueda calcular la pérdida.

Además del examen físico y los antecedentes médicos completos, el médico puede apoyar su diagnóstico con la ayuda de algunos estudios de laboratorio:

Clínica o visualización: Te hará un examen físico y comprobará la salida de líquido amniótico o la acumulación de líquido en el fondo del saco vaginal. Esto, sumado a tu historia de pérdida de líquido, confirma el diagnóstico en casi un 90% de los casos.

Solamente en el caso de que a pesar de las maniobras de presión del abdomen y pujo, no haya salido nada de líquido, el médico podrá revisarte más cercanamente introduciendo en la vagina un especulo estéril.

Ecografía o ultrasonido: En este caso el médico observará, principalmente, la cantidad de líquido amniótico que rodea al bebé. Se realiza cuando no se visualiza salida de líquido amniótico a través del cuello uterino, pero hay historia de salida de líquido.

En estos casos la sospecha de ruptura de membranas aumenta ante la presencia de oligohidramnios (disminución del líquido amniótico), sin embargo no se puede -con solo observar el líquido amniótico disminuido- confirmar la ruptura de membranas ya que, en algunos casos, puede observarse por ecografía una cantidad normal de líquido amniótico y existir la ruptura de membranas.

Prueba con Nitrazina: Consiste en usar un papel amarillo preparado para tal fin, donde lo que se cuantifica es el cambio del pH normal de la vagina (4.5-6.0) y al colocarle el líquido que se ha recolectado, se torna de color azul/púrpura (ph 7.1-7.3), confirmando la presencia de líquido amniótico.

Esta prueba puede presentar falsos positivos ante la presencia de sangre, semen, o por la presencia de Vaginosis (infección vaginal) bacteriana.

Prueba de arborización en Helecho: Se coloca el líquido existente en el fondo de saco vaginal o de las paredes lateral de la vagina en un portaobjetos de vidrio y se deja secar por unos minutos. Después se examina al microscopio y si cristaliza en forma de helechos, es que sí es líquido amniótico. Puede ser un falso positivo si se incluye moco cervical

Amniocentesis con Índigo Carmín: al inyectarlo por vía trans-uterina a la cavidad diluido en solución salina, se observaría un líquido de color azul pasando por la vagina, es una prueba indiscutible de confirmación de ruptura de membranas pero es una prueba invasiva que puede ser causa de aborto.

¿Qué sucederá?

Si el médico determina que tiene una ruptura prematura de membranas, probablemente necesitarás estar en el hospital hasta que nazca tu bebé.

Embarazo de término. Después de 37 semanas: El más significativo riesgo materno de la ruptura de membranas en esta edad gestacional, es la infección intrauterina que aumenta con la duración de la ruptura de membranas. Los riesgos fetales asociados con ruptura de membranas a término incluyen compresión del cordón umbilical e infección ascendente.

Si tu embarazo ha pasado las 37 semanas, el bebé está listo para nacer y necesitarás entrar en trabajo de parto pronto. Cuanto más tardes en empezar el trabajo de parto, mayor será la probabilidad de contraer una infección intrauterina.

Puedes esperar durante un corto tiempo hasta que entres en trabajo de parto de manera espontánea o te lo pueden inducir (recibir medicamentos para iniciar el trabajo de parto). Las mujeres que dan a luz dentro de las 28 horas posteriores a la ruptura de fuente son menos propensas a contraer una infección; así que si tu trabajo de parto no inicia por sí solo, seguramente el médico considerará más seguro inducirlo.

Durante el tiempo de espera, el médico solicitará que se haga un monitoreo del corazón del bebé para evaluar su estado y así poder prevenir resultados fetales adversos.

Embarazo pre-término tardío, 34 a 37 semanas: Cuando la ruptura prematura de las membranas (RPM) ocurre en cercanías del término del embarazo y que la maduración pulmonar del bebé es evidente, el médico recomendará que el parto suceda dentro de las primeras 24 horas, tratando así de disminuir el tiempo de latencia (el tiempo que tarda en iniciar la labor de parto) para evitar las posibilidades de infección perinatal y la compresión del cordón umbilical dentro del útero.

En todas las embarazadas con ruptura prematura de membranas entre 34 y 37 semanas, el médico debe comprobar la edad gestacional cierta, la presentación fetal y el bienestar fetal y, ante la presencia de evidente infección intrauterina, sospecha de que hay desprendimiento de placenta o cuando hay certidumbre de que el feto está sufriendo (por compresión del cordón umbilical), el nacimiento debe ser a la brevedad.

La administración de corticosteroides para maduración de los pulmones del bebé no está justificada después de la semana 34 y el nacimiento se debe suceder a la brevedad.

A ti también te administrarán antibióticos que te ayudarán a prevenir infecciones. Tú y tu bebé serán vigilados muy de cerca en el hospital.

Ruptura prematura de membranas lejos del término del embarazo: 24 a 34 semanas:

Independiente del manejo dado, la mayoría de las pacientes con RPM lejos del término (24 a 34 semanas) terminan la gestación dentro de la primera semana luego de la ruptura.

La RPM lejos del término conlleva riesgos maternos y riesgos fetales.

Riesgos Maternos y/o Fetales:

Infección intra-amniótica. Es mayor a menor edad gestacional, además aumenta con los exámenes vaginales.
Desprendimiento prematuro de placenta.
Infección post parto.

Riesgos Fetales:

El gran riesgo fetal para los recién nacidos es la prematuridad por la posibilidad de que se presente el síndrome de membrana hialina (problemas respiratorios), enterocolitis necrotizante, hemorragia intraventricular (cerebral), infección generalizada (sepsis) y muerte neonatal.
Compresión del cordón y prolapso del cordón umbilical. La compresión del cordón obviamente es más frecuente cuanto menor sea la cantidad de líquido amniótico. El equipo médico tendrá muy presente esta condición cuando realiza el monitoreo fetal.

En cuanto al prolapso de cordón, el médico descartará esta complicación al hacer la evaluación vaginal inicial. Sin embargo, lo tendrá muy en cuenta cuando se ha decidido mantener el manejo conservador (no inducir el parto y esperar un poco más a que el bebé prosiga con su desarrollo).

Oligohidramnios. La cuantificación del líquido amniótico luego de una RPM con valores inferiores a 5 cm se ha asociado con periodos cortos de latencia y con algunos riesgos neonatales, pero no con riesgos maternos o infección neonatal.

Ruptura de membranas después de una amniocentesis

La amniocentesis en la actualidad es un procedimiento invasivo pero seguro en manos experimentadas. La pérdida de líquido amniótico posterior al procedimiento ocurre en el 1 al 2% de los casos dentro de las siguientes 24 a 48 horas. Sin embargo este riesgo aumenta cuando se realiza la amniocentesis antes de las 15 semanas de gestación.

En el 90% de los casos la perdida de líquido es escasa y la evolución es satisfactoria y auto limitada antes de siete días (con reposo) asociándose a un buen resultado perinatal con recuperación satisfactoria del volumen de líquido amniótico

Si la perdida de líquido se prolonga por más de dos semanas, disminuye la probabilidad de cierre espontaneo asociándose a mal pronóstico.

En general se estima que el riesgo de pérdida del embarazo posterior a la salida de líquido post amniocentesis es de 0,06%.

Pronóstico

Depende de la edad gestacional y del estado materno y/o fetal al momento del diagnóstico. Conforme la edad gestacional es mayor, mejora el pronóstico del bebé. La evolución de la madre depende del tiempo de latencia de la ruptura prematura de las membranas.

Tratamiento de la ruptura prematura de membranas:

El tratamiento específico de la ruptura prematura de membranas será determinado por tu médico basándose, primero que nada en la gravedad del trastorno y evaluando:

Tu embarazo, tu estado general de salud y tus antecedentes médicos
Tu tolerancia a ciertos medicamentos, procedimientos o terapias
Las expectativas para la evolución del trastorno
Tu opinión o preferencia

Es importante diferenciar si la ruptura de membranas se presenta después de las 36 semanas o antes. Después de las 36 semanas el bebé no se considera prematuro y la conducta a seguir es el nacimiento.

La vía del nacimiento (parto o cesárea) estará determinada por las condiciones del cuello de la matriz y el tiempo de ruptura.

Si las condiciones del cuello permiten una inducción del trabajo de parto y no han pasado más de ocho horas de la ruptura, la vía de nacimiento puede ser la natural.

Si, por el contrario, el cuello no está apto para inducir la aparición de contracciones (no se ha empezado a abrir) y han pasado más de ocho horas de la ruptura, muy probablemente el ginecólogo opte por la realización de una cesárea.

Si ya se han cumplido las ocho horas de la ruptura, el doctor iniciará un tratamiento con antibióticos con la finalidad de que ni la mamá ni el bebé se infecten.

Entre las semanas 34 y 36: Si estás entre las semanas 34 y 37 cuando rompes fuente, el médico probablemente sugerirá inducirte el trabajo de parto. Es más seguro para el bebé nacer unas semanas antes que para ti arriesgarte a contraer una infección.

Cuando la ruptura de membranas ocurre antes de las 34 semanas se le presenta al ginecólogo un dilema:

Existe, por un lado, el riesgo de infección y, por el otro, el riesgo de un bebé prematuro que no ha completado aún la maduración de algunos de sus órganos, entre ellos el pulmón, fundamental para la adecuada adaptación del bebé al medio exterior.

Existen dos opciones de manejo para esta circunstancia:

Una opción es el llamado manejo intervencionista. En este tipo de manejo se contempla la inducción del parto a corto plazo. El bebé se mantiene dentro de su madre sólo el tiempo necesario para que, con medicamentos (corticoesteroides), se acelere la maduración de su pulmón (48 horas). Se indican además antibióticos para evitar el riesgo de infección.
La otra opción está representada por un manejo conservador:
1. La mamá se hospitaliza y se pone en reposo absoluto en cama.
2. Cada cuatro horas se deberá registrar la temperatura y la frecuencia cardiaca, y todos los días se realizarán exámenes de laboratorio. De esta manera se vigila que no se desarrolle una infección.
3. Se vigila también estrechamente la frecuencia cardiaca del bebé ya que la ruptura condiciona la aparición de oligohidramnios y por lo tanto, el riesgo de compresión del cordón umbilical.
4. Se aplica un curso único de esteroide que ayudan a madurar el pulmón del bebé.
5. Antibióticos (para prevenir o tratar infecciones).
6. Si la infección no se presenta, se espera que con el paso de los días el bebé complete su maduración, gane peso y su adaptación al medio externo sea más favorable.

Si existe evidencia de que se ha desarrollado una infección, el embarazo se interrumpe inmediatamente.

Utilidad de los corticoides: Hay abundante evidencia de la utilidad de los esteroides prenatales cuando existe la posibilidad de un nacimiento en embarazos entre las 24 y 34 semanas. Los corticoides reducen la morbilidad y mortalidad de manera muy significativa a estas edades gestacionales, por lo que la no administración sería más bien un perjuicio. Los corticosteroides disminuyen el síndrome dificultad respiratoria (ayudan a madurar los pulmones), la hemorragia intraventricular, la enterocolitis necrotizante, incluso las infecciones sistémicas en los dos primeros días después del nacimiento. La disminución de estas morbilidades lleva a una reducción de la mortalidad neonatal en cerca de un tercio.

¿Cómo se puede prevenir la ruptura prematura de membranas (RPM)?:

Desafortunadamente, no existe manera de prevenir activamente la RPM. Sin embargo, dado que este trastorno está fuertemente vinculado con el hábito de fumar, las embarazadas deben dejar de hacerlo lo antes posible.

¿Qué puedo esperar después del nacimiento de mí bebé?

El mayor riesgo de los bebés después de RPM es el de ser prematuros. Las infecciones podrían también ser un problema.

El cuidado que necesitará un bebé después del nacimiento, depende de factores tales como la edad gestacional, la cantidad de tiempo que las membranas estuvieron rotas y, si el bebé tiene una infección, probablemente necesitará antibióticos y quizás también podría necesitar ayuda para respirar.

Ten en cuenta que todos los casos son diferentes.

Si tu bebé nace en los días próximos a su fecha probable de parto y no tiene problemas, puedes confiar que se irán a casa con él, muchos bebés prematuros se van a su casa cuando cumplen 36 semanas de gestación. Algunos bebés van a sus casas antes o después de esta edad.

Referencias

Complicaciones, Durante, Embarazo, Otras

Desnutrición Intrauterina Retraso del Crecimiento Intrauterino

Introducción

“¿Cuánto pesó?” ¿Cuánto midió? es una de las primeras preguntas que se escucha ante la llegada de un nuevo miembro en una familia. Es que el peso al nacer y la talla son tomados como sinónimo de buena salud. Todos sabemos las dificultades que deben sortear los recién nacidos en el proceso de adaptación a la vida y el peso indica maduración y con ello fuerza y vitalidad.

La desnutrición fetal (DF) puede encontrarse en cualquier país, raza y estado socioeconómico.

Retraso en el crecimiento intrauterino (RCI)

El retraso en el crecimiento intrauterino se puede describir como la imposibilidad del bebé para desarrollar su potencial de crecimiento debido a que el ambiente uterino no es el adecuado para su desarrollo.

Sus efectos fatales no se limitan al período fetal, sino que en algunos casos se prolongan más allá del nacimiento dando lugar a retraso del crecimiento en la infancia y adolescencia y a baja talla y trastornos metabólicos en la edad adulta.

Se considera que un niño ha nacido a término cuando tuvo un período de gestación en útero de 38 a 41 semanas y se espera un peso mínimo de 3.000 gr. y una talla mínima de 49.0 cm.

Todo bebé que nace a término con menos de 3.000 gr. y menos de 49 cm., es considerado un bebé con retraso en el crecimiento intrauterino.

Se considera “un peso escaso para la edad gestacional” cuando el mismo es menor de 3,000 gr. pero mayor de 2,500 gr y “un retraso en el crecimiento uterino” cuando es igual o menor a 2,500 gr.

Desnutrición intrauterina (DI)

Se define como la incapacidad del bebé de adquirir una cantidad adecuada de grasa y masa muscular durante el desarrollo y crecimiento intrauterino. Esta situación es independiente del peso al nacer y de la edad gestacional.

En la desnutrición fetal, los tejidos que se encuentran debajo de la piel (subcutáneos) y los músculos, se encuentran disminuidos y la piel está como suelta. En el bebé severamente desnutrido, la piel parece varias tallas mayor para el bebé. La falta de grasa subcutánea y de masa muscular es evidente en todo el cuerpo y el pelo es grueso y aparece en parches o como “parado”. La desnutrición fetal es, por lo tanto, un diagnóstico. Los bebés que muestran evidencias de falta de masa muscular, deben de ser tomados en cuenta en forma apropiada.

El bebé “pequeño para su edad gestacional”

Los recién nacidos de bajo peso, no constituyen un grupo homogéneo ya que el bajo peso puede ser el resultado de un parto pretérmino (antes de las 37 semanas de embarazo), o bien de retardo en el crecimiento intrauterino (RCI), o ambos factores combinados.

Por lo tanto, los médicos clasifican a estos bebés tomando en cuenta ambos factores. Los bebés que nacen antes de la semana 37 se denominan “prematuros” y a los que nacen a término pero que tienen un bajo peso se les llama “pequeños para su edad gestacional”. Es importante que ambos factores sean confiables.

Existen muchas razones por las que un recién nacido puede parecer muy pequeño y en algunas ocasiones, resulta que el diagnóstico no es correcto porque el bebé simplemente se parece a alguno de sus padres o, en otros casos, un bebé que en útero se ve pequeño, al nacer llega a un tamaño normal.

Pero no hay duda de que, en otras ocasiones existe algo que impide que el bebé tenga un crecimiento normal y es labor del médico investigar cuál es la causa.

Crecimiento normal del bebé

Dos factores básicos gobiernan la velocidad del crecimiento fetal:

La potencia intrínseca del feto la cual está genéticamente determinada (herencia).
El apoyo que recibe para su crecimiento de la madre vía la placenta.

Probablemente el 40% de la variación en el peso se le atribuye a la genética y el 60% es el resultado del medio ambiente en el que el feto crece el cual está fuertemente influenciado por la salud materna y su nutrición.

Se considera que existen dos factores importantes que pueden afectar el crecimiento del bebé en el último trimestre:

La disminución de nutrientes desde la madre hacia la unidad placenta-feto debida a una circulación deficiente. Y
Las contracciones uterinas.

Este concepto se apoya en que el crecimiento del bebé, después del parto, se acelera rápidamente una vez que se ha liberado de las restricciones (normales) del útero.

Es por esto que se puede decir que el peso al nacer del bebé se determina por la disminución en el crecimiento, la edad gestacional y los factores limitantes (por ejemplo el estado nutricional de la madre, la raza y si vive a gran altitud, etc.) que ocurren en circunstancias normales.

¿Cómo puede saber mi ginecólogo que tan grande es mi bebé?

En las visitas prenatales el médico debe valorar el crecimiento del bebé basándose primero que nada en el conocimiento exacto de la edad gestacional.

El médico evalúa el tamaño de tu útero durante el examen pélvico que te realiza en el primer trimestre. Después de eso, vigilará el crecimiento del bebé midiendo tu abdomen en cada visita mensual.

Después de la semana 20, la medida en centímetros generalmente corresponde al número de semanas de embarazo. Una medida menor, puede ser indicación de que el bebé no está creciendo al ritmo esperado. En este caso se denomina “pequeño para la fecha”) y entonces te hará un ultrasonido para determinar con exactitud el tamaño y peso del bebé.

Si estás en la primera mitad del embarazo y este es tu primer ultrasonido, puede ser que la medida sea menor porque tu fecha de parto, que está basada en tu última menstruación, está equivocada, es incorrecta. Esto puede suceder cuando recordaste equivocadamente la fecha del primer día de tu última menstruación o si ovulaste más tarde en ese ciclo menstrual.

Sin embargo, si el ultrasonido confirma tu fecha de parto, te harán un segundo ultrasonido al siguiente mes para comprobar el crecimiento del bebé. Si el segundo ultrasonido indica que se está atrasando, es probable que el diagnóstico que se le de sea “retraso del crecimiento intrauterino RCI).

La recomendación actual de la OMS es que la curva patrón que cada centro perinatal utilice, sea reciente y representativa de su propia población siempre considerando los factores que producen variaciones ambientales, altura del nivel del mar, etc. así como la talla de la madre y el sexo del bebé.

Estudios de laboratorio que se realizan para el diagnóstico

Ultrasonido: La ecografía fetal permite valorar

Datos antropométricos (el peso, la longitud y el perímetro de la cabecita del bebé) que informan sobre: la edad gestacional y el crecimiento fetal.
Datos morfológicos que informan sobre la presencia o no de malformaciones fetales, sobre las características anatómicas e implantación de la placenta y sobre el volumen del líquido amniótico.
Datos funcionales midiendo los flujos de la circulación de la placenta y la del bebé, los movimientos fetales, tono muscular de estos movimientos, los movimientos respiratorios fetales y frecuencia y ritmo cardiaco, que informan sobre el grado de bienestar del bebé.

El conjunto de estos datos proporciona información sobre el crecimiento y maduración del bebé siendo extremadamente útiles particularmente en la valoración del retraso de crecimiento intrauterino.

Doppler: Es una técnica que usa las ondas de sonido para medir la cantidad y la velocidad de la sangre que pasa a través de los vasos sanguíneos (en este caso, del cordón umbilical y del cerebro del bebé).

Control de peso: rutinariamente te pesarán y anotarán tu peso en cada visita prenatal. La ganancia de peso materna puede usarse para medir el crecimiento del bebé. Si la madre no sube de peso, puede indicar problemas con el crecimiento del bebé.

Monitoreo fetal: este estudio involucra la colocación de electrodos muy sensitivos en el abdomen de la madre que miden el ritmo y el patrón de los latidos cardiacos del bebé.

Amniocentesis: en este procedimiento (que es invasivo), se coloca una aguja en el abdomen de la madre y se introduce al útero para extraer líquido amniótico que será estudiado para detectar infecciones o algún problema cromosómico que puede llevar a la restricción en el crecimiento del bebé en el útero.

Síntomas de restricción del crecimiento intrauterino

El principal síntoma es un bebé pequeño para la edad gestacional. Específicamente, el peso del bebé está por debajo de la percentila 10 de la tabla de crecimiento intrauterino (o sea, por abajo del 90% de los bebés de la misma edad gestacional).

Dependiendo de la causa de este retardo, el feto puede ser simétricamente pequeño o tener una cabeza del tamaño normal para su edad gestacional, aunque en el resto del cuerpo del feto se haya restringido el crecimiento: asimétrico.

Si hay deficiencia en el aumento de peso de la madre (menor a un kilo por mes), cuando nace el bebé su peso, talla y perímetro cefálico (circunferencia de la cabeza) están generalmente por debajo de los parámetros normales, debido a que presentan marcada reducción del peso corporal para su edad gestacional.

El bebé puede ser pequeño en su totalidad o puede verse malnutrido y entonces se ven flaquitos y pálidos con piel seca y sobrante (falta grasa y masa muscular). El cordón umbilical es delgado y opaco en vez de grueso y brillante.

La valoración de Usher nos muestra 5 aspectos más que caracterizan la desnutrición intrauterina:

el pelo,
la consistencia y forma de los pabellones auriculares (orejas),
el tamaño de los nódulos mamarios,
el aspecto de los genitales externos y
los surcos de la planta del pie no tienen un desarrollo adecuado.

¿Cuáles son los riesgos o problemas a los que se enfrenta el bebé?

Un retraso en el crecimiento puede iniciarse en cualquier momento del embarazo. El de inicio temprano generalmente está relacionado con anormalidades en los cromosomas del bebé, enfermedad materna o severos problemas con la placenta.

Cuando el inicio es más tarde en el embarazo (después de la semana 32), la RCI está relacionada con otros problemas.

Con la RCI, el crecimiento del bebé está limitado, tanto en el cuerpo como en los órganos y los tejidos y las células de los órganos pueden no crecer en tamaño y en número.

Cuando no hay suficiente flujo sanguíneo a través de la placenta, el bebé solamente recibe cantidades bajas de oxígeno y esto puede ser causa de que el ritmo cardiaco del bebé se disminuya y esto coloca al bebé en un gran riesgo de presentar ciertos problemas de salud durante el embarazo, en el momento del parto o posteriores.

Entre estos se pueden incluir:

Bajo peso al nacer.
Dificultad para el manejo del parto vaginal. Estos bebés pueden mostrar trazos de ritmo cardíaco fetal nada tranquilizantes durante el trabajo de parto.
Disminución de los niveles de oxígeno.
Hipoglicemia (bajo nivel del azúcar en la sangre).
Baja resistencia a las infecciones.
Baja calificación APGAR (una prueba que se les hace a los bebés en el momento de nacer para evaluar su condición física y determinar si es necesario un cuidado médico especial).
Aspiración de meconio (el bebé inhala los desechos intestinales que defecó mientras estaba en el útero) que pueden ser causa de problemas respiratorios serios.
Dificultad para mantener la temperatura del cuerpo.
Cuenta de glóbulos rojos anormalmente alta.
Igualmente pueden presentar varias alteraciones, destacando por su importancia aquellas que corresponden al riesgo de sufrir daño en el sistema nervioso, alteraciones motoras y retardo mental de diverso grado.

En los casos más severos, la restricción en el crecimiento intrauterino puede causar también problemas de crecimiento a largo plazo.

¿Qué puede estar causando problemas en el crecimiento de mi bebé?

Un bebé puede no desarrollarse y crecer apropiadamente cuando no recibe el oxígeno o los nutrientes que necesita para prosperar. Es más raro cuando un defecto genético interfiere en el crecimiento.

Factores que limitan el crecimiento fetal

La disminución del potencial de crecimiento puede deberse a:

Factores fetales y del feto- placenta:

Anormalidades cromosómicas: (existe algún problema en los cromosomas del bebé), la gran mayoría de estos embarazos se pierden en el primer trimestre, pero los que llegan a término, presentan bajo peso al nacer. La trisomía 21 –síndrome de Down-, trisomía 18 –síndrome de Edwards-, trisomía 13 –síndrome de Patau-, el síndrome de Turner y el síndrome de Kleinfelter, son ejemplos bien conocidos.

Infecciones crónicas fetales: las de origen viral, afectarán tanto al feto como a la placenta, pero su efecto negativo dependerá del momento en que se presente la infección (por ejemplo, el 80% de los bebés con rubéola congénita, tienen bajo peso al nacer, en el caso del citomegalovirus, si la infección se adquiere cerca del parto, no afectará el peso, pero si se adquiere más tempranamente, es muy probable que exista retardo en el crecimiento). Es poco lo que se sabe en cuanto a las infecciones bacteriales.
Anomalías congénitas: Por ejemplo, cardiopatías congénitas, acondroplasia, anencefalia, osteogénesis imperfecta.
Agentes teratogénicos (que causan defectos al nacimiento): por ejemplo las radiaciones, la quimioterapia o el uso de medicamentos que se sabe afectan el desarrollo del bebé. Sin embargo, es difícil distinguir entre los efectos de estos tratamientos y los efectos causados por la enfermedad materna que fue la causa de tomar esos medicamentos.
Embarazo múltiple: gemelar doble o múltiple.
Embarazo prolongado (de más de 41 semanas).
Variaciones genéticamente diferenciadas: herencia.
Infecciones intrauterinas (rubéola, citomegalovirus, toxoplasmosis durante la gestación, sífilis congénita).

Factores maternos

Problemas médicos: Se sabe también que cuando la madre tiene algún problema de salud como la hipertensión crónica (y preeclampsia), enfermedades del corazón o del riñón, ciertas anemias (como la drepanocítica), diabetes no controlada, problemas en la coagulación de la sangre o algún problema serio pulmonar, es un denominador general de retardo en el crecimiento fetal.
Hipoxia: por vivir en lugares de gran altitud sobre el nivel del mar o por padecer anemia drepanocítica.
Relacionados con la constitución materna: edad (menores de 20 años), talla, raza.
Medicamentos: como sedantes, warfarina (para problemas de coagulación),aminopterina(compuesto que actúa comoantagonista???del ácido fólico. Se utiliza en leucemias agudas), tetraciclinas (antibiótico), anticonvulsivos, etc.
Adicciones maternas: a drogas ilegales, alcohol, tabaquismo.
Historia obstétrica previa: que en embarazos anteriores de la madre haya tenido otro bebé pequeño para su edad gestacional.
Embarazos subsecuentes: es decir, que entre uno y otro embarazo no hay período de recuperación.
Desnutrición extrema.
Factores socio económicos.
Infecciones durante el desarrollo del embarazo no controladas.
Aumento de peso menor de 1 kilo por mes y desnutrición materna previa.

Factores de la placenta y materno placentales

La placenta es el órgano temporal que une a la madre y al feto y tiene la función de llevar (desde la madre) oxígeno y nutrientes al bebé y permite la salida de los productos de desecho del bebé (hacia la madre).

Cualquier problema o complicación con la placenta puede ser causa de retardo en el crecimiento y bajo peso al nacer

Anomalías uterinas: útero bicorne incompleto o completo (en vez de tener forma de pera, el útero tiene forma de corazón, con una hendidura profunda en la parte de arriba. Esto significa que el bebé tiene menos espacio para crecer que en un útero con una forma normal), útero septo (en este caso el interior del útero está dividido por una pared o septo), fibromas múltiples.

Anomalías placentarias: anomalías de inserción de la placenta, de inserción del cordón umbilical, de la forma de la placenta, de su estructura o de la estructura del cordón umbilical.
Deficiencia en el crecimiento del fondo uterino (que no haya crecimiento del abdomen).
Reducción masiva del tejido de la placenta: por infartos extensivos.
Desarrollo anormal de las vellosidades coriónicas (desarrolladas por la placenta para fijarse al útero): por ejemplo, inmadurez de las vellosidades.
Daño difuso a las vellosidades coriónicas: por ejemplo, por infección.
Disminución del flujo de sangre en el útero y la placenta.
Desprendimiento de la placenta (abruptio placenta).
Placenta previa.
Infección de los tejidos alrededor del bebé.

Sin embargo, se sabe también que, en la mayoría de los casos, no se puede identificar una causa obvia del retardo en el crecimiento del bebé.

Tratamiento

El desafío que enfrenta el especialista es, primero, identificar a los fetos cuya salud peligra dentro del útero porque hay un medioambiente hostil y, segundo, monitorear e intervenir apropiadamente.

La mejor forma del manejo de una RCI dependerá de la severidad del problema, de qué tan temprano se inició y de en qué momento del embarazo se encuentra la madre. Mientras más temprano se inicie, mayores serán los riesgos para el bebé.

El paso siguiente al diagnóstico será la búsqueda de la causa que provoca la dificultad en el desarrollo del niño para aplicar el tratamiento adecuado. Si se diagnostica precozmente es posible aplicar un tratamiento que puede incluir el reposo en cama, una dieta con más proteínas y calorías y medicamentos que optimicen el ambiente uterino mejorando la circulación placentaria.

Si la madre presenta aumento de la presión arterial, el tratamiento consiste en mantener reposo, seguir una dieta baja en sal, seguir los controles de salud fetal y evaluar la interrupción oportuna de la gestación por inducción o por cesárea. El ahorro de nutrientes, energía y oxígeno es tan importante que si no se toma una conducta en forma inmediata se pone en riesgo la vida del niño.

Aun cuando el RCI no es reversible, todas las medidas tomadas por el especialista materno-fetal, perinatólogos y obstetras tendrán como finalidad mejorar el aporte de oxígeno y nutrientes para lograr así que el niño nazca lo más cercano a su madurez posible y con la mejor vitalidad.

Como ya lo mencionamos, en algunos casos el médico considerará necesario adelantar la fecha e inducir el parto.

Si la edad gestacional es de 34 semanas o más, es probable que la recomendación sea inducir el parto. Pero si tienes menos de 34 semanas, el equipo médico te seguirá monitoreando (probablemente cada dos semanas) hasta que llegues a las 34 o más, todo dependerá del bienestar del bebé y de la cantidad de líquido amniótico (cuando cualquiera de estos presente algún problema, será necesario inducir el parto previa maduración de los pulmones del bebé).

Prevención

Aún cuando el RCI puede ocurrir cuando la madre es perfectamente saludable, hay cosas que se pueden hacer para reducir el riesgo y mejorar las posibilidades de disfrutar un embarazo saludable y tener un bebé sano.

Asiste a TODAS tus citas prenatales. La detección temprana de cualquier problema te permitirá darles un tratamiento inmediato.
Fíjate en los movimientos del bebé. Un bebé que no se mueve frecuentemente puede tener problemas. Avísale a tu médico si notas cambios.
Checa tus medicamentos con el ginecólogo.
Aliméntate sanamente. La comida saludable y variada ayuda para mantener a tu bebé bien nutrido.
Descansa y reposa todo lo que necesites. Te hará sentir bien y ayudará a tu bebé a crecer.
Desarrolla hábitos saludables de estilo de vida. Ejercítate y evita el alcohol, las drogas y el tabaco.

Pronóstico

El pronóstico para el crecimiento y desarrollo normal del recién nacido varía de acuerdo con el grado y causa de la desnutrición y retraso en el crecimiento intrauterino. Dicho pronóstico se debe discutir con el obstetra o el pediatra.

Si además de la desnutrición intrauterina se presenta daño cerebral por asfixia o hemorragias, el pronóstico es complicado porque las alteraciones se acentúan. El tratamiento por expertos asegurará la prevención de estos factores y el mejoramiento en el pronóstico.

La mayoría de los bebés que tuvieron restricción del crecimiento en útero, tienen ritmos de crecimiento normales en los primeros años de vida y en la infancia aunque los estudios han demostrado que un tercio de ellos nunca llegará a la altura normal.

Muchos de estos bebés nacen prematuramente y la prematuridad trae, de por sí, sus propios problemas. Mientras más bajo sea el peso al nacer y más temprana sea la edad gestacional, menos posibilidades tendrá el bebé de alcanzar la normalidad.

El desarrollo neurológico también está relacionado con el grado de RCI y prematuridad. La disminución del crecimiento intrauterino puede tener también un efecto negativo en el crecimiento del cerebro y en el potencial del desarrollo mental. Se ha visto que los niños con una historia de RCI tienen déficit de atención y rendimiento.

Cuando el médico minimiza los episodios de hipoxia (disminución del oxígeno que llega al bebé) durante el trabajo de parto y el parto y optimiza el cuidado neonatal que se da a estos bebés, muy probablemente logrará un resultado más saludable.

Probabilidad de que se repita

Depende del aporte nutricional de la gestante y la cantidad de embarazos posteriores. Influye también la presencia de enfermedades asociadas (hipertensión o hipotensión, diabetes o enfermedades cardíacas).

Referencias

Complicaciones, Otras

Placenta Acreta

¿Qué es la placenta?

La placenta se define como el órgano intermediario durante la gestación entre la madre y el feto, que se adhiere a la superficie interior del útero y del que nace el cordón umbilical.

A veces conocida como la torta, por su forma, la placenta es el medio por el cual el feto satisface sus necesidades vitales: nutritivas, respiratorias y de eliminación de desechos. Es un órgano crucial para el buen desarrollo y mantenimiento del feto.

Formación y tamaño: La placenta comienza su constitución hacia la semana 4 del embarazo y finaliza en el cuarto mes. Sin embargo, está perfectamente delimitada en el mes 3. Finalizada su constitución, crecerá en paralelo con el desarrollo del útero.

Al finalizar el embarazo, el tamaño de la placenta será de unos 20cm de diámetro, por 3cm de grosor y un peso de entre 500 y 600 gr.

La placenta tiene dos caras: una procedente del embrión y otra procedente de la transformación de la mucosa del útero en el lugar donde se implantó el huevo.

Normalmente, durante la última etapa del parto, la placenta se separa de la pared del útero y sus contracciones ayudan a empujarla hacia la vagina (canal de parto). A esto se lo llama también expulsión o alumbramiento de la placenta.

¿Qué es la placenta Acreta?

Trastorno que se produce cuando las capas de la placenta se adhieren al músculo uterino impidiendo que se libere naturalmente en el parto.

Lo correcto es que las vellosidades de la placenta penetren en la capa que cubre la cara interna del útero (decidua) y lleguen al músculo uterino (miometrio), pero sin pegarse a él. En la placenta Acreta las vellosidades de la bolsa se adhieren al miometrio de modo que después del parto es imposible desprender.

La placenta Acreta es una complicación muy seria del embarazo. Dependiendo de la severidad de la adherencia y penetración de las vellosidades de la placenta se clasifica en:

Placenta Acreta. Cuando las vellosidades se adhieren al miometrio. Se presenta en el 75% de los casos

Placenta Increta. Cuando las vellosidades coriónicas de la placenta penetran el miometrio (la capa muscular del útero). Se presenta en el 15% de los casos

Placenta Percreta. Las vellosidades coriónicas de la placenta invaden y atraviesan el miometrio, llegan al peritoneo e incluso penetran en la cavidad abdominal e invaden otros órganos como la vejiga. Se presenta en el 5% de los casos.

La placenta anormalmente adherida no se separa espontáneamente de la pared uterina, y los intentos de retirarla pueden llevar a una hemorragia gravísima. La placenta Acreta en todas sus formas es una de las persistentes causas de muerte materna.

Factores de riesgo

Cirugías previas de útero. Las mujeres que se han sometido a una cirugía uterina antes del embarazo son más propensas a sufrir una implantación anómala de la placenta.
- Las zonas de la capa que cubre la cara interna del útero son muy delgadas, facilitando que las vellosidades de la placenta penetren más de lo necesario
Cesáreas previas. Es debido a las cicatrices que existe la posibilidad de que la placenta se implante más profundamente, a mayor número de cesáreas, mayor el riesgo y representa el 60% de los casos.
Síndrome de Asherman. Es un término que se usa para describir cicatrices dentro del útero que pueden ser leves, (pequeñas bandas de tejido cicatrizal) o severas (formando bandas gruesas de tejido cicatrizal). En casos severos el interior del útero puede estar parcial o totalmente destruido. Estas cicatrices pueden ser causadas por endometritis (inflamación del endometrio), curetajes (raspado después de un aborto), dilataciones, procedimientos quirúrgicos del cuello o de la matriz, sangrados después del parto o de un aborto, entre otras.
Crecimiento dentro del útero de tumores benignos de la submucosa uterina
Edad materna de más de 35 años
Multiparidad: El riesgo aumenta con cada nuevo parto.
Placenta previa en embarazos anteriores: Se trata del factor de riesgo más frecuente, especialmente cuando la mujer ha tenido un embarazo anterior en el que el bebé nació mediante cesárea. Cuantas más cesáreas anteriores, más aumentan las posibilidades de placenta Acreta en una embarazada con placenta previa.

Muchas veces la placenta Acreta se presenta sin haber antecedentes de cirugías previas.

El obstetra deberá considerar cualquiera de estos factores para sospechar de una placenta Acreta y tomar precauciones

¿Cuáles son los síntomas?

La presencia de un acretismo no da síntomas durante el embarazo en la mayoría de los casos.

Cuando se presentan síntomas prenatales, éstos suelen ser hemorragias y están relacionados a la condición de placenta previa. Menos frecuentemente, los sangrados pueden estar asociados a la invasión de la vejiga, manifestándose a través de hematuria (sangre en la orina).

Diagnóstico

De acuerdo al momento en que se realiza, el diagnóstico puede ser prenatal o perinatal (intraparto o puerperal).

El diagnóstico de la placenta Acreta antes del parto, permite que el equipo médico de especialistas pueda planear las acciones que se tomarán para disminuir las complicaciones y la mortalidad materna y del recién nacido

El diagnóstico se basa principalmente en imágenes y la ecografía o ultrasonido es la herramienta primaria de detección y evaluación. El diagnóstico se puede sospechar desde edades gestacionales precoces.

En los casos en que el médico detecta factores de riesgo, en especial placenta previa o anterior baja con antecedente de cesárea, se complementa la evaluación con ecografía transvaginal con Doppler color. De persistir la sospecha o en situaciones de alto riesgo, se puede realizar una resonancia magnética, que brinda una mejor evaluación de los planos anatómicos y permite valorar cómo está implantada la placenta en el útero.

Otros métodos que permiten diagnosticar placenta Acreta antes del parto son:

Análisis de sangre para determinar la cantidad de alfafetoproteína (AFP), una proteína que produce el feto y se puede detectar en la sangre de la madre y cuyo incremento está asociado a la placenta Acreta.
- Más del 45% de las mujeres con placenta Acreta presentan niveles elevados de alfa feto proteína, en ausencia de otras causas.

Cistoscopia (es una técnica que emplea un tipo especial de endoscopio para visualizar el interior de la vejiga urinaria y realizar un diagnóstico).

El diagnóstico en el transcurso del parto se basa en manifestaciones clínicas como:

Hemorragia intensa en la zona de la inserción placentaria tras una extracción forzada durante la cesárea.
Imposibilidad de la extracción manual completa de la placenta, resultando evidente que existe una retención.
Falta de escisión entre la placenta y el miometrio (cubierta muscular del útero).

Cuáles son las complicaciones de la placenta Acreta para el bebé

Respecto al bebé en gestación, éste no sufrirá un daño directo en su desarrollo.

No obstante, si el trastorno se presenta durante el primer trimestre podría producirse un aborto involuntario. En el caso de progresar el embarazo, esta patología puede derivar en un parto prematuro, es decir, antes de las 37 semanas de embarazo.

Complicaciones de la placenta Acreta para la madre

La placenta Acreta puede originar graves complicaciones como:

Hemorragia vaginal intensa. La placenta difícilmente se separa de la pared del útero. Una de las principales complicaciones es que se presente una hemorragia durante las maniobras manuales que realice el médico para desprenderla. La hemorragia puede amenazar la vida de la mamá.
Rotura uterina.
Infección.
Pérdida de la capacidad reproductiva, ya que normalmente es necesario extirpar el útero junto a la placenta.
Parto prematuro. La placenta Acreta puede adelantar el parto y que este se produzca antes de la semana 37 de embarazo. Si la mujer sufre hemorragias severas, también será necesario realizarle una cesárea antes de la fecha prevista de parto.
Mortalidad fetal. Es muy poco frecuente en los países desarrollados y se debe, sobre todo, a la prematuridad.

Otra complicación es el daño causado en el útero y otros órganos (Percreta) durante su extracción.

Tratamiento

Si la placenta Acreta se diagnostica durante el embarazo, el tratamiento se basa en hacer un seguimiento estricto a la madre y establecer una cesárea programada con histerectomía (extracción del útero) alrededor de la semana 35 de embarazo, tras comprobar que la madurez de los pulmones del feto es apropiada.

Esto se hará conjuntamente con la paciente, el Obstetra y el Neonatólogo para cuidar al bebé.

Sin embargo, en los últimos años se han realizado estudios para comprobar la efectividad del tratamiento conservador, que consiste en no intentar extraer la placenta –esto podría originar una hemorragia muy grave que pusiera en peligro la vida de la madre– ni realizar la histerectomía, sino dejar la placenta en el útero y esperar para que el organismo la reabsorba, con el objetivo de preservar la fertilidad de la madre.

Este abordaje debe ser estudiado en cada caso particular, dependiendo de la edad y otras características de la paciente, y puede ser el más recomendable, por ejemplo, si se trata de una mujer joven que desea tener más hijos, o si se encuentra afectada la vejiga.

Se han realizado estudios en los que mujeres que habían sufrido placenta Acreta en un embarazo anterior, y se les había dejado en el útero consiguiendo la reabsorción, lograron posteriormente dar a luz bebés sanos. Sin embargo, la mujer debe conocer tanto las ventajas como los riesgos que supone el tratamiento conservador.

Desventajas del tratamiento conservador: En primer lugar, la embarazada debe someterse a un seguimiento y control intensivo por el riesgo de que se produzca una infección, una hemorragia o un embolismo pulmonar y, en algunos casos, puede ser necesario recurrir finalmente a la histerectomía.

Además, las mujeres que ya han sufrido placenta Acreta tienen muchas posibilidades de volver a presentar ésta u otras complicaciones en el siguiente embarazo.

Programación del parto

En la consulta el médico hablará con la embarazada acerca de la gran posibilidad que existe de que se tenga que hacer una histerectomía y de los riesgos de una severa hemorragia y de la posible muerte materna.

Una de las principales razones de programar y planear el parto son las complicaciones de una cesárea-histerectomía de emergencia contra una cesárea- histerectomía planeada.

Aun cuando el objetivo es el de programar y planear el parto, debe de haber un plan de contingencia para el parto que será elaborado para cada embarazada y que deberá de incluir el protocolo del hospital en el manejo de hemorragia materna.

Una de las opciones es que el parto se lleve a cabo después de que se haya evaluado la madurez pulmonar fetal, por medio de la amniocentesis.

Sin embargo, los resultados de recientes análisis sugieren que si la madre y el feto están en óptimas condiciones, se administren los corticoides para ayudar a la maduración de los pulmones del bebé y el parto sea a las 34 semanas de gestación sin amniocentesis.

Si la placenta Acreta es extensa, se hará una cesárea y la histerectomía. Este procedimiento ayuda a prevenir, de manera importante, la amenaza de una severa hemorragia que pone en riesgo la vida de la madre, esto puede ocurrir si parte de la placenta o toda, permanece adherida al útero después del parto.

La cesárea-histerectomía debe realizarse en un hospital que cuente con unidad de terapia intensiva, y el equipo necesario para atender cualquier complicación, como una hemorragia severa.

El médico hará una incisión en el abdomen y otra en el útero para extraer al bebé.

Una vez que el bebé está fuera, los médicos extraerán el útero con la placenta que está adherida, lo que evitará la hemorragia.

La histerectomía ya no permitirá más embarazos. Si la embarazada planea tener más hijos en el futuro, deberá hablar con su médico.

Referencias

Complicaciones, Durante, Embarazo, Otras

Parto Prematuro

Introducción

Para la mayoría de las mujeres, el embarazo dura 40 semanas, pero algunas veces, termina antes de las 37 semanas.

El parto prematuro se define como el parto que se produce entre las semanas 20 a 37 del embarazo debido a la presencia de contracciones regulares –que se inician antes de la semana 37 del embarazo- las cuales dan lugar a cambios en el cuello uterino: borramiento (cuando se adelgaza el cuello uterino) y dilatación (cuando el cuello uterino se abre para que el feto pueda entrar en el canal de parto).

Es un problema no sólo obstétrico, sino también neonatal, ya que se asocia con un alto índice de complicaciones para el recién nacido, incluyendo la muerte del mismo.

En caso de parto prematuro, puede ser que alguno de los sistemas orgánicos del bebé no esté completamente desarrollado o “maduro” para funcionar y aunque tengamos un bebé que parece totalmente sano y de peso adecuado el hecho de que su cuerpo no esté listo para desempeñarse normalmente fuera del vientre materno, aumenta considerablemente el riesgo de complicaciones serias que puedan afectar su salud y su desarrollo además de incrementar el costo de atención en forma importante.

Mientras más se adelante el parto, mayores serán los problemas de salud que tendrá el bebé.

Antes de la semana 20 se considera aborto.

Clasificación

Parto prematuro planeado o espontáneo

Alrededor de una cuarta parte de todos los nacimientos prematuros son planeados. Por ejemplo, el equipo médico puede decidir inducir el parto o practicar una cesárea antes de la fecha prevista para el parto debido a una complicación médica grave, como una preeclampsia intensa, o porque el bebé ha dejado de crecer.
El resto, son nacimientos prematuros espontáneos. Un nacimiento prematuro espontáneo ocurre cuando el parto empieza antes de tiempo, cuando se rompe la fuente de aguas antes de lo previsto, o cuando el cuello uterino se dilata prematuramente sin contracciones, lo que se denomina insuficiencia cervical o cervicouterina.

Un parto prematuro le puede ocurrir a cualquier mujer embarazada. Pero algunas mujeres están más propensas que otras.

¿Quiénes corren el riesgo de tener un parto prematuro?

El parto pretérmino o prematuro aparece en el 5-10% de las embarazadas. Todas las mujeres embarazadas corren el riesgo.

Por esta razón, es muy importante que todas las mujeres embarazadas conozcan los factores de riesgo, los síntomas de parto prematuro y qué hacer si sospechan que pueden estar teniendo un parto prematuro.

¿Cuál es la causa de un parto prematuro?

Si bien generalmente se desconoce la causa, hay distintos factores que pueden influir:

Factores sociológicos:

La raza: las mujeres de raza negra tienen una tasa de prematuridad del 16 al 18 %, comparado con el 7 al 9 % en mujeres blancas.
La edad: las mujeres menores de 17 y mayores de 35 años, tienen mayor riesgo de presentar parto pretérmino.
El bajo nivel cultural y socioeconómico.

Factores fisiológicos:

Infecciones maternas

Algunas infecciones del aparato genital se asocian a un mayor riesgo de parto prematuro. Las sustancias que producen las bacterias pueden debilitar las membranas que rodean al saco amniótico y provocar su ruptura temprana. Incluso si las membranas permanecen intactas, las bacterias pueden causar una infección e inflamación en el útero, lo que podría acabar provocando un parto prematuro.
Seguramente en tu primera visita prenatal te hicieron pruebas para descartar infecciones de transmisión sexual tales como clamidia y gonorrea. Si dieron positivas, tanto tú como tu pareja deberían haber recibido tratamiento de inmediato. Unas semanas después te deberían haber hecho otra prueba y te habrán pedido que uses condones al tener relaciones sexuales durante el resto de tu embarazo.
- Si ya tuviste anteriormente un parto prematuro, también te pueden haber hecho un análisis para ver si tenías vaginosis bacteriana, una causa común de flujo vaginal en mujeres en edad de procrear, es una afección en la cual las bacterias “buenas” y las “malas” están en desequilibrio.
- Los especialistas no coinciden en si vale la pena hacerles estudios a las mujeres embarazadas que no presentan síntomas. (Si tienes síntomas de vaginosis bacteriana, te realizarán análisis y recibirás tratamiento con antibióticos, de ser necesario).
Seguramente no te habrán realizado un análisis para verificar si tienes tricomoniasis a menos que presentes síntomas. A las mujeres embarazadas por lo general no se les hacen pruebas de detección de esta infección. Sin embargo, a las mujeres embarazadas con flujo vaginal anormal se les deben hacer pruebas de detección y dar el tratamiento adecuado.
Algunas infecciones no uterinas, como la infección de riñón, pulmonía y apendicitis, también aumentan el riesgo de parto prematuro.
También corres más riesgo de tener un parto prematuro si padeces un tipo de infección urinaria llamado bacteriuria asintomática, una condición en la que hay bacterias en tu tracto urinario, pero no presentas síntomas. Esta es la razón por la que les hacen análisis de orina a todas las mujeres embarazadas.

Problemas con la placenta: Algún problema con la placenta como placenta previa o desprendimiento prematuro de placenta.

Problemas con el útero: Un útero demasiado grande, lo cual ocurre a menudo cuando tienes un embarazo múltiple o demasiado líquido amniótico.

Tienes malformaciones uterinas
Cuerpo extraño (el DIU se quedó adherido al útero).
Miomas uterinos.

Problemas con el cuello uterino: Anomalías estructurales del útero o del cuello uterino, como por ejemplo un cuello uterino de menos de 25 milímetros de largo que se acorta, afina o dilata sin contracciones, lo que se denomina insuficiencia cervical. La insuficiencia cervical puede ser resultado de una cirugía cervical o puedes haber nacido con ella.

Cirugías durante el embarazo: Tener una cirugía abdominal durante el embarazo (por ejemplo, para extirpar el apéndice, la vesícula biliar, o un quiste en el ovario).

Antecedente de un nacimiento prematuro: es uno de los factores predictivos más importantes para esperar que el problema se presente en el siguiente embarazo. De hecho, entre más temprano sea el nacimiento en el embarazo anterior, más alto el riesgo de que el próximo embarazo se complique con un nacimiento antes de término.

Has dado a luz en los últimos 18 meses (especialmente si quedaste embarazada los seis meses siguientes a dar a luz a tu anterior bebé).

Has tenido sangrados vaginales en el primer y segundo trimestre. Si has tenido sangrados durante más de un trimestre, el riesgo aumenta.

Padeciste anemia de moderada a severa al comienzo del embarazo.

Preeclampsia, una forma de presión sanguínea alta que puede desarrollarse en la segunda mitad del embarazo.

Problemas previos de salud de la madre tales como enfermedad renal, diabetes, enfermedad cardiaca, padecimientos de la Tiroides, que no estén controlados.

Estilo de vida

Estabas demasiado delgada antes de quedar embarazada, o no aumentas el peso necesario durante el embarazo
Tabaquismo
El estrés severo durante el embarazo. La teoría es que el estrés intenso puede provocar la liberación de hormonas que desencadenan las contracciones del útero y el parto prematuro.
Maltrato físico, sexual o emocional.
Ingesta de bebidas alcohólicas o uso de drogas ilegales.

Factores fetales

Anomalías congénitas.
Muerte del bebé en el útero.
Macrosomía fetal (el bebé es muy grande).

Infecciones intrauterinas como la provocada por citomegalovirus o rubéola.

¿Cuáles son los síntomas de un parto prematuro?

Un parto prematuro normalmente NO es doloroso y la embarazada podría estar en labor de parto prematuro si tiene cualquiera de los siguientes síntomas:

Sangrado y/o cólicos en el abdomen (que pueden ser intermitentes).
Contracciones con lumbago (dolor en la parte baja de la espalda) o presión en la ingle o los muslos. Tienes la sensación de que el bebé está empujando hacia abajo.
Líquido que se filtra desde la vagina en gotas o en chorro.
Sangrado vaginal rojo y brillante.
Una secreción espesa y mucosa con sangre proveniente de la vagina.
Rompes fuente (ruptura de membranas).
Más de cinco contracciones por hora o contracciones que son regulares y dolorosas.
Contracciones que se vuelven más prolongadas, más fuertes y más cercanas.
Retortijones o calambres abdominales (con o sin diarrea).

Si comienzas a tener cualquiera de estos síntomas entre las semanas 20 y 37 de gestación, debes hacer algo al respecto. No dejes que nadie te diga que estos síntomas son “malestares normales del embarazo”

Tener síntomas de parto prematuro no quiere decir que darás a luz a un bebé prematuro. Aproximadamente la mitad de las mujeres que experimentan el comienzo de un parto prematuro acaban dando a luz a las 37 semanas o más tarde.

¿Qué es una contracción?

Una contracción es la palabra médica para dolor de parto. Cuando viene una contracción, la panza se endurece o se siente apretada (como si el bebé se hiciera una bola). Te puede venir una contracción cuando te acuestas, tienes relaciones sexuales o al subir y bajar escaleras. Esto es normal. Pero si tienes 4 o más contracciones en una hora, entonces son demasiadas.

¿Cómo puedes saber si son realmente contracciones?
- Acuéstate de un lado y pon tu mano sobre la panza.
- Estás con contracciones si sientes que tu estómago se endurece y luego se ablanda.
- Toma el tiempo. Anota la hora cuando te empieza la contracción y vuélvela a anotar cuando te empieza la siguiente.
¿Cada cuándo debes revisarte por contracciones?: Por lo menos dos veces al día pon tus manos sobre la panza y siente si tienes contracciones. Repítelo a la misma hora cada día si es posible. No te debes confundir con las contracciones de Braxton Hicks que también son indoloras pero necesariamente menos frecuentes.

Diagnóstico

Si presentas alguno de los síntomas mencionados anteriormente, no esperes. Llama al consultorio de tu médico o vete directamente al hospital.

Aun si las contracciones son regulares, solo se puede diagnosticar trabajo de parto prematuro cuando se detectan cambios en el cuello uterino. Tu médico puede realizar un examen pélvico para determinar si el cuello uterino ha comenzado a cambiar. Es posible que haya que examinarte varias veces durante un período de unas horas. También se dará seguimiento a las contracciones y al bienestar del bebé.

¿Existen análisis que puedan predecir la probabilidad de tener un parto prematuro?

Hay dos pruebas de detección para aquellas mujeres que presentan síntomas de parto prematuro o que corren el riesgo de tenerlo. Los resultados negativos son especialmente útiles, ya que pueden ayudarte a evitar intervenciones innecesarias y al mismo tiempo tranquilizarte.

Las investigaciones no han demostrado que éstos sean útiles para las mujeres que no se consideran de alto riesgo y que no presentan síntomas.

Las dos pruebas son:

Medición de la longitud del cuello uterino mediante un ultrasonido o ecografía

Quizás tu doctor haya medido la longitud de tu cuello uterino durante la primera visita prenatal. Si ve algo que le preocupa, puede recomendar un ultrasonido para medir tu cuello uterino con más precisión y observa señales de que está cambiando. Si empieza a adelgazarse o dilatarse a mitad del embarazo el riesgo de un parto prematuro es mayor.

Si el ultrasonido muestra que tu cuello uterino está comenzando a cambiar, probablemente el médico te recomendará que reduzcas tus niveles de actividad física y horas de trabajo, que evites tener relaciones sexuales y que dejes de fumar, si todavía no lo has hecho. Dependiendo de tu situación y de la edad gestacional del bebé, podrían realizarte otro ultrasonido en las próximas semanas.

Si aún no has llegado a la semana 24 y tu cuello uterino está cambiando, pero no tienes contracciones, el médico te puede recomendar un cerclaje, que es un procedimiento mediante el cual se realiza una sutura alrededor del cuello del útero (se cose con un punto de hilo fuerte) para reforzarlo y ayudarlo a mantenerse cerrado. Sin embargo, este procedimiento presenta algunos riesgos, y existe mucha controversia sobre si es suficientemente eficaz y si vale la pena hacerlo.

Tu doctor determinará si eres una buena candidata para este procedimiento.

Prueba de detección de fibronectina fetal

Este análisis generalmente se reserva para mujeres que tienen contracciones u otros síntomas de parto prematuro. La fibronectina fetal (fFN) es una proteína producida por las membranas fetales. Si en una muestra de tus secreciones cervicales y vaginales tomada entre las semanas 24 y 34 de embarazo aparece una cantidad mayor de lo que debería, se considerará que corres más riesgo de tener un parto prematuro.

Si el resultado del análisis da positivo quizás tu médico te recete medicamentos para detener el parto a corto plazo y corticoesteroides para ayudar a que los pulmones del bebé maduren más rápido.

Sin embargo, el análisis indica con mayor precisión la fecha en la que no darás a luz, que la fecha en la que empezará el parto. Si el resultado de fFN da negativo, es muy poco probable que tengas un parto prematuro durante las próximas dos semanas. Un resultado negativo puede tranquilizarte y ayudarte a evitar la internación en un hospital o bien otros tratamiento innecesarios.

Tratamiento

Es difícil para los médicos pronosticar cuáles mujeres que presentan trabajo de parto prematuro tendrán un nacimiento prematuro. Solo un 10% de las mujeres que presentan trabajo de parto prematuro dan a luz dentro de un plazo de 7 días. En un 30% de las mujeres, el trabajo de parto prematuro se detiene por su cuenta.

Si tienes síntomas de parto prematuro o crees que estás perdiendo líquido amniótico, llama a tu médico, quien probablemente te hará ir al hospital para hacerte una evaluación exhaustiva.

Comprobará si tienes contracciones, revisarán la frecuencia cardiaca del bebé, y te examinarán para verificar si has roto aguas. Analizarán tu orina para comprobar si hay signos de infección y tal vez te hagan cultivos cervicales y vaginales. Puede que también te hagan estudios para ver si tienes fibronectina fetal.

Si no has roto la fuente de aguas, tu médico hará un estudio vaginal para evaluar cuánto se ha dilatado o afinado tu cuello uterino. Lo más probable es que además te haga un ultrasonido abdominal para observar la cantidad de líquido amniótico y verificar el crecimiento, la edad gestacional y la posición del bebé.

Algunos médicos también realizan un ultrasonido vaginal para revisar nuevamente la longitud del cuello uterino y ver si hay signos prematuros de afinamiento.

Si todos los análisis dan negativos, tú y el bebé parecen sanos, no has roto aguas y el cuello uterino permanece cerrado y sin afinamiento alguno, luego de unas horas es muy probable que te envíen a casa.

Si el trabajo de parto prematuro continúa, la manera en que se maneja se basa en lo que se considere mejor para tu salud y la de tu bebé. Cuando existe la probabilidad de que el bebé se beneficie si se aplaza el parto, el médico te administrará algunos medicamentos para:

promover el desarrollo de los pulmones y otros órganos del bebé (corticoesteroides),
ayudar a reducir el riesgo de que ocurra parálisis cerebral (sulfato de magnesio).
ayudar a prolongar el embarazo para que los primeros dos medicamentos tengan tiempo para actuar (tocolíticos).

Cuando el trabajo de parto prematuro ha llegado a un punto en que no se puede detener o si hay motivos para que tu bebé nazca antes de lo previsto, es necesario dar a luz al bebé.

Corticoesteroides: Los corticoesteroides son medicamentos que atraviesan la placenta y ayudan a acelerar el desarrollo de los pulmones, el cerebro y los órganos digestivos del bebé. Es más probable que estos medicamentos beneficien al bebé cuando se administran entre la semana 24 y la semana 34 de embarazo.

Cuando el médico considera probable que el parto suceda dentro del plazo de una semana, te administrará un solo ciclo de corticoesteroides. Los mayores beneficios de estos medicamentos ocurren al cabo de 2 días de administrar la dosis, aunque algunos pueden ocurrir después de 24 horas.

Sulfato de magnesio: El sulfato de magnesio es un medicamento que se puede administrar si has estado embarazada por lo menos 32 semanas, si estás con trabajo de parto prematuro y corres el riesgo de dar a luz dentro de las próximas 24 horas.

Este medicamento puede reducir el riesgo de que ocurra parálisis cerebral asociada con partos muy prematuros. El sulfato de magnesio puede producir efectos secundarios leves en la mujer, como náuseas, diarrea y debilidad. Aunque pueden ocurrir complicaciones graves, estas ocurren raras veces.

Antibióticos: para impedir que el bebé contraiga una infección por estreptococo del grupo B. Esto se hace como medida preventiva, ya que los resultados de un análisis se demoran 48 horas.

Tocolíticos: Los tocolíticos son medicamentos que se usan para aplazar el parto por un período breve (hasta por 48 horas). Estos medicamentos permiten que se alargue el tiempo del parto y permita que se te administren los corticoesteroides o sulfato de magnesio y, de ser necesario, que se te pueda trasladar a un hospital que ofrezca atención especializada para bebés prematuros.

Además de su función para proteger contra la parálisis cerebral, el sulfato de magnesio también se puede usar como medicamento tocolítico. Los medicamentos tocolíticos pueden causar efectos secundarios.

Los efectos secundarios dependen del tipo de medicamento. Los tocolíticos se administran cuando se considera que los beneficios del tratamiento son mayores que los riesgos. Las mujeres que presentan síntomas de trabajo de parto prematuro pero no revelan cambios en el cuello uterino no se benefician del tratamiento tocolítico.

Tampoco es beneficioso seguir administrando tocolíticos después de que se haya detenido el trabajo de parto.

Esperar a que se inicie el parto le da al bebé más tiempo para madurar, pero aumenta el riesgo de una infección, lo cual podría ser peligroso para él. Pero a edades gestacionales muy tempranas, por regla general los beneficios de esperar son mayores que los riesgos inherentes a una inducción o cesárea inmediatas.

Durante todo este tiempo tu bebé y tú estarán bajo observación constante. Por supuesto, si desarrollas los síntomas de una infección o hay otras señales que indican que tu bebé no está prosperando, te inducirán o te harán una cesárea.

Si aún no has llegado a las 24 semanas de embarazo, no se recomiendan los antibióticos para el estreptococo del grupo B ni los corticoesteroides. Tu equipo médico te informará sobre el pronóstico de tu bebé y puedes optar por que te induzcan o por esperar.

¿Cómo puedo prevenir un parto pretérmino?

Prevenir un parto prematuro es un gran desafío porque las causas son numerosas, complejas y poco entendidas. Sin embargo, una embarazada puede tomar medidas importantes para reducir el riesgo y mejorar su salud en general que incluyen:

Recibir cuidado prenatal regular desde el inicio del embarazo disminuye drásticamente las posibilidades de tener un parto prematuro. Por lo tanto, visita a tu médico tan pronto sospeches que estás embarazada (o todavía mejor, antes de concebir) y hazte chequeos regulares durante todo tu embarazo.
Evita el cigarrillo, el alcohol y también las drogas.
Come una dieta sana y vigila tu peso. Si subes mucho durante el embarazo, incrementas las posibilidades de desarrollar diabetes gestacional y preeclampsia. Ambas aumentan el riesgo de un parto pretérmino.
Toma tus vitaminas prenatales. La toma diaria ayuda a mantener tu salud en general y de hecho, las investigaciones sugieren que el ácido fólico (el cual es sumamente benéfico para tu bebé), puede también ayudar a disminuir el riesgo de que la placenta se separe de la pared uterina (abruptio placenta) y la preeclampsia.
Finalmente, discute con tu médico acerca de otras formas de asegurar un embarazo saludable.

¿Qué hacer si tienes síntomas de parto prematuro?

Llama a tu médico o vete al hospital de inmediato. Tu médico puede indicarte que:

Vayas a su consultorio o al hospital para un chequeo, o bien que
Dejes lo que estuvieras haciendo y descanses recostada sobre el lado izquierdo durante una hora.

Si los síntomas empeoran o no desaparecen después de una hora, llama a tu médico nuevamente o vete al hospital. Si los síntomas desaparecen, descansa el resto del día. Si los síntomas se detienen pero regresan, llama a tu médico nuevamente o vete al hospital.

Preguntas frecuentes

Usé fertilización in vitro (o cualquier otro método de tecnología reproductiva) para embarazarme. ¿Cuál es mi riesgo de tener un parto prematuro?

Las mujeres que conciben a través de tecnología reproductiva tienen un riesgo mayor de parto prematuro principalmente porque existen muchas probabilidades de que sea un embarazo múltiple.

¿Cuándo me puede llevar el bebé a casa?

Eso depende de la cantidad de tratamiento que requieras. Muy probablemente, tu bebé se quedará hospitalizado hasta que pase la línea de los 2,300 gramos (5 libras) y pueda respirar, comer y mantener su temperatura corporal por sí mismo.

Podrían pasar días, semanas y aún meses después del parto, dependiendo de cuán prematuro nació. Eso significa que probablemente tendrás que regresar a casa antes que el bebé lo haga.

¿Cuáles son los signos de prematuridad en un bebé?

El bebé prematuro es pequeño, generalmente pesa menos de 2.5 kg y tiende a tener una piel delgada, color de rosa y brillante a través de la cual se pueden ver con facilidad las venas. Casi no tiene grasa ni pelo.

Su actividad está disminuida en comparación con el recién nacido a término y el bebé muy prematuro yace en una posición de “rana muerta”. En los varones el escroto puede tener arrugas escasas y los testículos no haber descendido y en las niñas, los labios mayores todavía no cubren a los labios menores.

¿Qué complicaciones se pueden presentar en los bebés prematuros?

La mayoría de los problemas están relacionados con el funcionamiento inmaduro de los sistemas orgánicos del bebé, incluyendo:

Pulmones: el bebé puede presentar el síndrome de dificultad respiratoria (SDR) y otros problemas respiratorios causados por la inmadurez pulmonar.
- Si el bebé tiene dificultad para respirar, el médico puede introducir un tubo de respiración y suministrar oxígeno con un respirador.
Bajo peso al nacer (menos de 2.5 kg)
Sistema Nervioso Central: no tiene reflejos de succión y deglución (dificultad para mamar y tragar) y de la inmadurez del centro respiratorio resulta una respiración periódica: el bebé se “olvida” de respirar.
- Sangrado en el cerebro causado por vasos sanguíneos subdesarrollados.
Infecciones: el riesgo de desarrollo de infecciones generalizadas (sepsis) es 4 veces mayor que en el recién nacido a término.
Tracto gastrointestinal: Si los problemas de succión y deglución y la pequeña capacidad del estómago del bebé le impiden comer, el médico puede colocarle una sonda de alimentación en su estómago para proporcionarle nutrición. Los bebés extremadamente prematuros pueden requerir ser alimentados por vía intravenosa.
Ictericia (coloración amarilla de la piel) por elevación de los niveles de bilirrubina en la sangre del bebé y puede producirse “querníctero”. (enfermedad metabólica que produce retraso mental).
Incapacidad para regular su temperatura corporal: debido a que el bebé que nace demasiado temprano también tiene problemas para mantener su temperatura corporal por lo que es posible que sea puesto en una incubadora especial que lo ayuda a mantener una temperatura corporal cálida.
Riñón: la función renal es inmadura, de tal forma que la concentración o dilución de la orina es menos eficaz que en el bebé a término.

En cuanto a la morbilidad a largo plazo se destaca la parálisis cerebral, el retardo mental y la retinopatía del prematuro. El riesgo de estas patologías se relaciona directamente con la edad gestacional y el peso al nacer.

Si te han hospitalizado por un parto prematuro, solicita hablar con los pediatras que se especializan en el cuidado de bebés prematuros, también llamados neonatólogos. Pueden ayudarte a comprender los riesgos potenciales para tu bebé, con base en qué tan avanzado esté tu embarazo.

¿Está bien que programe mi parto una vez que llegué a la semana 37?

Tu bebé sigue creciendo y desarrollándose, en forma importante, durante todo el embarazo hasta las últimas semanas. Si la madre está saludable, las últimas investigaciones y estudios indican que el parto no debe programarse antes de la semana 39 del embarazo.

Referencias

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Placenta Previa

La placenta es un órgano fundamental en el embarazo, ya que constituye la conexión vital del bebé con la madre. Su nombre proviene del latín y significa “torta plana”, refiriéndose a su apariencia en humanos.

¿Cuándo se forma la placenta?

La placenta se empieza a formar en el mismo momento de la implantación del embrión en la pared uterina, acontecimiento que ocurre aproximadamente a la semana de haberse producido la fecundación. La placenta se desarrolla de las mismas células provenientes del espermatozoide y el óvulo que dieron desarrollo al feto.

¿Cuál es la función de la Placenta?

Su principal misión es la de transmitir los nutrientes al bebé. El nivel de flujo sanguíneo hacia el útero –a través del cordón umbilical- es de unos 500-700 ml por minuto. Gracias a esa sangre, suministra al bebé oxígeno (funciona de “pulmón fetal”), nutrientes y hormonas.

La placenta realiza para el feto funciones muy parecidas a las del hígado para el adulto, ya que sirve de reserva de nutrientes, modifica algunas sustancias antes de ingresarlas al feto y contribuye a la regularización de la glucemia fetal (azúcar en la sangre); estas funciones van disminuyendo al desarrollarse el hígado fetal.

También se encarga de los desechos del bebé, sobre todo del anhídrido carbónico que hace pasar al torrente sanguíneo materno para eliminarlo. La madre elimina esos desechos a través de los riñones.

De este modo, la placenta actúa también como un filtro encargado de mantener estas sustancias nocivas alejadas del sistema orgánico de tu bebé. Sirve de filtro pero hay sustancias que consiguen penetrar en la placenta como por ejemplo las drogas, por eso muchos medicamentos están prohibidos en el embarazo.

Otra de las misiones es la función endocrina, esto es, la fabricación de hormonas, entre ellas la gonadotropina coriónica humana, que es la que permita que el embarazo siga delante. Esta hormona es la que se mide en las pruebas de embarazo.

Igualmente sintetiza estrógenos u hormonas sexuales de tipo femenino, que juegan un papel muy importante en la implantación del embrión, el desarrollo de las mamas y lactógeno placentario, que controla el metabolismo materno y estimula el crecimiento del bebé. Todas estas hormonas contribuyen a asegurarse de que el cuerpo de la mujer vaya atravesando los cambios apropiados durante el embarazo.

Si bien muchos microorganismos como bacterias, gérmenes o tóxicos no son capaces de atravesar la placenta, por lo que el feto está protegido durante una época en la que su sistema inmune no está maduro, la mayoría de los virus sí son capaces de atravesar o romper esta barrera.

Resulta increíble tan sólo imaginar que este pedazo de carne llamado placenta, del que es tan fácil deshacerse, sea en realidad un laboratorio que hizo funciones respiratorias, digestivas, excretoras, endócrinas (hormonales) durante la etapa más crítica del desarrollo del ser humano, funciones todas que, posteriormente, requerirán de la actividad conjunta de muchos órganos y sistemas interrelacionados para mantener la vida extrauterina y adulta.

¿Dónde se sitúa la placenta?

Una vez implantada y bien sujeta en la pared uterina, la placenta no se mueve.

Durante el embarazo, la placenta se desplaza a medida que el útero se estira y crece. Al inicio del embarazo, es muy común que la placenta esté en la parte baja en el útero, pero a medida que el embarazo continúa, la placenta se desplaza hacia la parte superior de éste debido a que su crecimiento es mucho menor al crecimiento del útero y el borde placentario se aleja poco a poco del cuello uterino.

Hacia el tercer trimestre, la placenta debe estar cerca de la parte superior del útero, de manera que el cuello uterino esté despejado para el parto.

Sólo entre las semanas 16 a la 20 puede establecerse si su ubicación es anormalmente baja o no, de ser así se la denominaría placenta de inserción baja o placenta previa.

¿Cuánto vive la placenta?

Como todo órgano, la placenta tiene un proceso biológico: nace, crece y muere. ¿Y hasta cuándo vive la placenta? Tanto como el embarazo: aproximadamente 40 semanas. Crece durante todo el embarazo, aunque en las últimas semanas comienza a envejecer.

A partir de las 41ª semana hay más riesgo de que no funcione correctamente y deje de transmitir los nutrientes que el bebé necesite para crecer, es lo que se denomina “placenta envejecida o vieja”.

Cuando acaba la gestación la placenta suele medir 1,5-3 centímetros de grosor y de 15-20 centímetros de diámetro y pesa alrededor de 450-550 gramos, sin tener en cuenta el cordón umbilical al que está unida.

El parto no finaliza hasta que la madre no expulsa la placenta, es decir, hasta la última fase del parto, llamada “alumbramiento”, en la que sigue habiendo contracciones.

Una vez que sea expulsada, el médico deberá controlar que esté completa, ya que si han quedado restos en el interior del útero podrían presentarse complicaciones. Y además se controla el estado de la placenta la cual puede dar pistas sobre el estado del bebé.

¿Qué es la “placenta previa”?

La placenta previa se considera una complicación del segundo trimestre del embarazo, pues es cuando el cuello empieza a tener modificaciones por las contracciones, como son el borramiento, la formación del segmento y finalmente la dilatación, que al ocurrir en el sitio de la inserción placentaria producen la ruptura de vasos sanguíneos o despegamiento placentario que puede ocasionar hemorragias graves con funestas consecuencias para el bebé y para la mamá.

La placenta previa pone en un riesgo muy alto a la madre y al feto. La madre esta en riesgo severo de un sangrado incontrolable (una hemorragia) con pérdidas importantes de sangre lo cual pone en riesgo el aporte de oxígeno al feto ya que la única fuente que recibe, proviene de la madre.

La placenta previa aumenta el riesgo de un trabajo de parto pretérmino y, por lo tanto, la posibilidad de que el bebé nazca prematuramente.

Clasificación de la placenta previa

La placenta previa puede ser:

Total cuando se implanta sobre el orificio interno del cuello uterino obturándolo por completo.

Parcial cuando cubre parte del orificio interno del cuello uterino.

Marginal cuando se ubica a la orilla del orificio interno del cuello del útero.

Inserción baja cuando está situada a 2 cm del orificio interno de cuello uterino pero sin alcanzarlo.

Incidencia

La placenta previa se presenta en 1 de cada 200 embarazos.

Factores de riesgo

Un factor de riesgo es aquello que aumenta la probabilidad de adquirir una enfermedad o afección. Los factores de riesgo para placenta previa incluyen:

Múltiples embarazos en los que la zona de inserción de la placenta en las sucesivas gestaciones va siendo sustituida por tejido cicatrizal restando terreno apto para la implantación de la zona habitual.
Edad materna avanzada
Cicatrices uterinas producidas por cirugías anteriores: cesáreas u operaciones por malformaciones uterinas.
Anormalidades uterinas que impiden la implantación normal de la placenta.
Embarazo múltiple (dos o más fetos).
Tabaquismo.
Consumo de Cocaína.
Abortos previos, espontáneos o provocados.

Signos y síntomas

Metrorragia: Las mujeres con placenta previa a menudo se presentan sin dolor y reportando un sangrado vaginal súbito de color rojo brillante. El sangrado a menudo se inicia levemente y puede aumentar progresivamente a medida que la zona de separación placentaria aumenta (desprendimiento de placenta), en muchas pacientes el sangrado va acompañado de contracciones uterinas.

Los movimientos del bebé son normales y la embarazada se siente bien salvo por la preocupación que le ocasiona el sangrado vaginal. Si el sangrado ha sido profuso, puede presentar debilidad, mareo y palpitaciones.

Se debe sospechar una placenta previa si hay sangrado después de las 24 semanas de gestación.

En el examen abdominal, el médico puede encontrar al feto en una situación oblicua, transversa o presentación de nalgas como consecuencia de la posición anormal de la placenta.

En el 10% de los casos, la placenta se empieza a separar de la pared uterina (sería un desprendimiento prematuro de placenta) y hay dolor.

El 25 % de las pacientes inician el trabajo de parto en los días siguientes. Muchas veces la placenta previa no causa sangrado hasta que se inicia el trabajo de parto.

Diagnóstico

Se realiza por medio de un ultrasonido transabdominal. El diagnóstico diferencial entre una placenta previa y un desprendimiento prematuro de placenta se hace de manera muy precisa con el ultrasonido vaginal.

Se considera placenta previa cuando hay sangrado vaginal después de la semana 20 de embarazo. El examen pélvico digital puede aumentar el sangrado y muchas veces, de manera espontánea, se presenta un sangrado masivo. Por lo tanto, el examen pélvico se hace cuando el diagnóstico de placenta previa ha sido descartado después de haber realizado el ultrasonido transabdominal.

El médico pedirá también un análisis de sangre completo para determinar anemia, grupo sanguíneo y Rh o algún otro problema.

Diagnóstico diferencial

Es muy importante que el médico descarte cualquier otro trastorno que se puede presentar como causa del sangrado incluyendo:

Desprendimiento prematuro de la placenta.
Cervicitis (infección del cuello uterino).
Ruptura prematura de membrana (blosa).
Parto pretérmino.
Vaginitis (infección de la vagina).
Desgarro o laceración del cuello uterino o de la vagina.
Aborto espontáneo.

Tratamiento

En las mujeres en las que, por los síntomas, se sospecha de una de placenta previa, se necesita de un monitoreo del corazón fetal.

En la placenta previa es común que el sangrado sea abundante, sin dolor y la sangre es mas brillante que en el desprendimiento prematuro de placenta, pero clínicamente la diferenciación no es posible.

Se debe determinar qué tan urgente es el parto, esto se sabe con el monitoreo del corazón fetal para detectar si hay sufrimiento fetal, además se requiere de una muestra de líquido amniótico para valorar la madurez pulmonar del feto.

Para la mayoría de los sangrados antes de la 36, se recomienda hospitalización, reposo moderado, evitar estar de pie y evitar las relaciones sexuales que pueden causar sangrado y contracciones. Si el sangrado se detiene, puede caminar y se le permitirá salir del hospital.

Si el sangrado es antes de las 34 semanas, se considerará indicar corticoesteroides para acelerar la madurez pulmonar. Si se presenta un 2º episodio de sangrado las pacientes son readmitidas en el hospital y se quedan en observación hasta que nace el bebé.

Adelantar el parto está indicado cuando el sangrado es severo, la madre o el feto está inestable o si la madurez pulmonar fetal es confirmada.

El parto es casi siempre es por cesárea, pero el parto vaginal puede llevarse a cabo cuando inserción de la placenta es baja, la cabeza del feto comprime de manera efectiva la placenta, el trabajo de parto está avanzado o si son 23 semanas de embarazo y se espera un parto rápido.

Complicaciones

Las pacientes con placenta previa, o una placenta con inserción baja, tiene riesgos de:

Mala presentación fetal.
Ruptura prematura de membranas.
Shock por hemorragia (que puede ser por varias causas).
Restricción del crecimiento fetal.
Riesgo de infección y formación de coágulos sanguíneos.

Hemorragia de la segunda mitad del embarazo

Dentro de las causas más importantes de sangrado genital durante la segunda mitad del embarazo y el trabajo de parto, se encuentran la placenta previa, la placenta Acreta y la vasa previa.

La Vasa Previa es una condición de alto riesgo obstétrico en la cual vasos sanguíneos de la placenta o del cordón umbilical, están atrapados entre el feto y la apertura el canal del parto, lo que pone en riesgo de muerte al feto, por hemorragia debido al rompimiento de los vasos sanguíneos en el momento que se rompen las membranas durante el trabajo de parto y parto.

Otro peligro es la falta de oxígeno al feto.

La vasa previa se presenta frecuentemente cuando:

Hay una inserción baja de la placenta debido a: cicatrices en el útero por un aborto previo o por dilataciones y curetajes.
Cuando la placenta presenta una formación anormal como la Placenta Bipartida o Bilobulada. La placenta está dividida en dos lóbulos separados pero unidos entre sí por los vasos primarios y por las membranas, este tipo es una variedad rara, la retención de un lóbulo después del parto producirá complicaciones hemorrágicas y de infecciones.
Fertilizaciones in vitro.
Embarazos múltiples (gemelos, triates etc.).

La Vasa previa puede no ser detectada hasta que se rompen los vasos sanguíneos fetales. La disminución de la mortalidad fetal depende del DIAGNÓSTICO PRENATAL.

Cuando la vasa previa es detectada antes del trabajo de parto, hay una mayor posibilidad de que sobreviva el feto. La vasa previa se puede detectar desde las semana 16 del embarazo con un ultrasonido vaginal en combinación con un Doppler de color.

Cuando la vasa previa es diagnosticada, se programa la cesárea antes de que se inicie el trabajo de parto y se puede salvar la vida del bebé. La cesárea se debe realizar con tiempo para evitar una emergencia, pero considerando evitar problemas asociados con la Prematurez

Prevención

La consulta prenatal desde el inicio del embarazo, permite al médico hacer el diagnóstico antes de que se presenten los síntomas y puede sugerir medidas preventivas para evitar que se produzcan sangrados más adelante. Podrás tener un monitoreo continuo hasta que el embarazo llegue a término.

Referencias

Cáncer y embarazo, Complicaciones, Durante, Embarazo, Otras

Cáncer de Seno (mama) en el embarazo

Los procesos oncológicos que con más frecuencia se asocian al embarazo son el cáncer de mama y el cáncer invasor de cuello uterino, representando cada uno el 25% del total de cánceres y embarazo. El 3% de estos cánceres ocurren durante la gestación complicando 1 de cada 3000 embarazos.

El cáncer de seno se considera “asociado” al embarazo si es diagnosticado durante el embarazo o hasta un año posterior al parto.

¿Qué es el cáncer?

El cuerpo está compuesto por millones de millones de células vivas. Las células normales del cuerpo crecen, se dividen formando nuevas células y mueren de manera ordenada. Durante los primeros años de vida de una persona, las células normales se dividen más rápidamente para facilitar el crecimiento. Una vez que se llega a la edad adulta, la mayoría de las células sólo se dividen para remplazar las células desgastadas o las que están muriendo y para reparar lesiones.

El cáncer se origina cuando las células en alguna parte del cuerpo comienzan a crecer de manera descontrolada. Existen muchos tipos de cáncer, pero todos comienzan debido al crecimiento sin control de células anormales.

En la mayoría de los casos, las células cancerosas forman un tumor. Las células cancerosas a menudo se trasladan a otras partes del organismo donde comienzan a crecer y a formar nuevos tumores que remplazan al tejido normal. A este proceso se le conoce como metástasis. Ocurre cuando las células cancerosas entran al torrente sanguíneo o a los vasos linfáticos de nuestro organismo.

Los diferentes tipos de cáncer se pueden comportar de manera muy distinta. Por esta razón, las personas con cáncer necesitan un tratamiento que sea específico para el tipo particular de cáncer que les afecta

¿Qué es el cáncer de seno?

El cáncer de seno (mama) es una afección por la cual se forman y proliferan células malignas (cancerosas) en los tejidos de la mama.

Existen dos tipos principales:

El carcinoma ductal que comienza en los conductos que llevan leche desde la mama hasta el pezón. La mayoría de los cánceres de mama son de este tipo.
El carcinoma lobulillar comienza en partes de las mamas, llamadas lobulillos, que producen leche.

El cáncer de mama puede ser, o no, invasivo. Esto significa que se ha propagado desde el conducto galactóforo o lobulillo a otros tejidos en la mama. No invasivo significa que aún no ha invadido otro tejido mamario. El cáncer de mama no invasivo se denomina in situ.

El carcinoma ductal in situ (CDIS), o carcinoma intraductal, es un cáncer de mama en el revestimiento de los conductos galactóforos que todavía no ha invadido tejidos cercanos. Sin tratamiento, puede progresar a cáncer invasivo.
El carcinoma lobulillar in situ (CLIS) es un marcador del aumento del riesgo de cáncer invasivo en la misma o ambas mamas.

La asociación de cáncer de mama y embarazo se define como la aparición de un tumor maligno mamario en la gestación o durante el primer año posparto.

¿Qué es el seno o mama?

La mama es una glándula que está compuesta de lóbulos y conductos. Cada mama tiene entre 15 y 20 secciones llamadas lóbulos, que tienen secciones más pequeñas llamadas lobulillos. Los lóbulos y los lobulillos están conectados por tubos delgados llamados conductos.

Cada mama contiene también vasos sanguíneos y vasos linfáticos. Los vasos linfáticos transportan un líquido prácticamente incoloro llamado linfa. Los vasos linfáticos conducen a órganos pequeños en forma de frijol llamados ganglios linfáticos que ayudan al cuerpo a defenderse contra infecciones y enfermedades. Los ganglios linfáticos se encuentran en todo el cuerpo. Grupos de ganglios linfáticos se encuentran cerca de la mama en la axila (bajo el brazo), sobre la clavícula (hueso que va del centro del tórax al hombro) y en el tórax, por detrás del esternón.

Causas

Se desconoce el por qué una mujer puede desarrollar cáncer de seno, pero se piensa que puede ser por una combinación de factores genéticos (herencia), del medio ambiente y del estilo de vida de la mujer.

Factores de riesgo

Los factores de riesgo que no se pueden cambiar abarcan:

Edad y sexo: El riesgo de padecer cáncer de mama aumenta a medida que la mujer envejece. La mayoría de los casos de cáncer de mama avanzado se encuentra en mujeres de más de 50 años.
Antecedentes familiares de cáncer de mama: existe un riesgo más alto de padecer cáncer de mama si tienes un familiar cercano que haya padecido este tipo de cáncer, al igual que cáncer uterino, ovárico o de colon.
Genes: Algunas personas tienen mutaciones genéticas (cambios en los genes) que las hacen más propensas a enfermarse de cáncer de mama.
Ciclo menstrual: Las mujeres que inician tempranamente sus períodos menstruales (antes de los 12 años) o llegan a la menopausia tarde (después de los 55) tienen un riesgo mayor de cáncer de mama.

Otros factores de riesgo abarcan:

Consumo de alcohol: El consumo de más de 1 o 2 vasos de alcohol al día puede incrementar el riesgo de cáncer de mama.
Parto: Las mujeres que nunca han tenido hijos o que los tuvieron recién después de los 30 años tienen un mayor riesgo de presentar cáncer de mama.
DES: Las mujeres que tomaron dietilestilbestrol (DES) para evitar abortos pueden tener un mayor riesgo de sufrir cáncer de mama después de los 40 años.
Hormonoterapia: Existe un mayor riesgo de cáncer de mama si ha recibido hormonoterapia con estrógenos durante algunos años o más.
Obesidad: Ha estado asociada con el cáncer de mama, aunque este vínculo no se ha comprendido por completo.
Radiación: Si recibiste radioterapia cuando eras niña o adulta joven para tratar un cáncer del área del tórax, tienes un riesgo muy alto de padecer cáncer de mama.

Los implantes mamarios, el uso de antitranspirantes y el uso de sostenes con varillas no aumentan el riesgo de cáncer de mama. Tampoco existe ninguna prueba de un vínculo directo entre el cáncer de mama y los pesticidas.

El embarazo como factor de riesgo

El cáncer de seno es muy poco común durante el embarazo, pero cada vez más son las mujeres que deciden tener sus hijos a una mayor edad, y con ello, el riesgo de cáncer aumenta a medida que la edad de la mujer aumenta. Es por esto que los médicos esperan que en el futuro haya más casos de cáncer de seno durante el embarazo.

El cáncer de seno se diagnostica en aproximadamente 1 de cada 3,000 mujeres embarazadas. Y el cáncer de seno es el tipo de cáncer que con más frecuencia se da durante el embarazo, la lactancia o dentro del primer año tras el nacimiento del bebé.

Puede que hayas escuchado que se le refiera como cáncer de seno gestacional o cáncer de seno asociado a embarazo.

En algunas ocasiones se detecta (encuentra) cáncer de seno (mama) en mujeres embarazadas o que acaban de dar a luz. En estas mujeres, el cáncer de seno se presenta con mayor frecuencia entre los 32 y los 38 años de edad.

Existen algunos factores de riesgo que SÍ están asociados al cáncer de mama:

La edad: el riesgo aumenta con la edad
La dieta: el sobrepeso y el abuso en el consumo de alcohol pueden aumentar el riesgo
La historia familiar: una mujer con un pariente en primer grado con cáncer de seno, incrementa su riesgo dos o tres veces.
El sexo: las mujeres tienen un riesgo mayor que los hombres.
Las hormonas: Mientras más expuestas al estrógeno, mayor es su riesgo (empiezan a menstruar antes de los 11 años, tienen ciclos menstruales más cortos o más largos de los 26 a 29 días, tienen su primer hijo después de los 30 años o terminan de menstruar después de los 55 años.
Estilo de vida: la falta de ejercicio aumenta el riesgo.
Historia médica: la mujer que ya tuvo cáncer de seno, tiene más riesgo de desarrollar cáncer en la otra glándula mamaria.
El uso de anticonceptivos o de tratamiento hormonal de reemplazo.
Empieza a existir evidencia de que el cigarro puede estar contribuyendo al incremento de esta enfermedad.

El embarazo afecta el riesgo de cáncer de seno posteriormente en la vida: El embarazo ocasiona muchos cambios hormonas en el cuerpo. Por una parte, el embarazo detiene los ciclos menstruales de cada mes y cambia el equilibrio hormonal hacia la progesterona en vez del estrógeno. Debido a esto, puede que las mujeres que tengan varios embarazos durante su juventud presenten un riesgo ligeramente menor de cáncer de seno posteriormente, pues quedan expuestas a menos estrógeno. Por otro lado, las mujeres que no han tenido hijos o que tuvieron su primer embarazo después de los 30 años tienen un riesgo de cáncer del seno ligeramente mayor.

La lactancia afecta el riesgo de cáncer de seno: Algunos estudios sugieren que la lactancia puede reducir ligeramente el riesgo de padecer cáncer de seno. Esto es más probable cuando una mujer amamanta de 1½ a 2 años. Pero esto ha sido algo muy difícil de estudiar, especialmente en lugares como los Estados Unidos, donde la lactancia por un periodo tan prolongado como éste no es común.

Una manera de explicar este posible efecto puede ser que la lactancia reduce el número total de ciclos menstruales en la vida de una mujer. Esto es muy similar a comenzar los periodos menstruales a una edad mayor o experimentar la menopausia temprano.

El factor de riesgo más importante es, ser mujer

Síntomas

El cáncer de mama precoz generalmente no causa síntomas; razón por la cual los exámenes regulares de las mamas son importantes. La forma más común de detectar este padecimiento es cuando tú misma observas cambios físicos en el aspecto de los pechos.

Si notas una bolita –que generalmente es indolora- o cualquier cosa que creas que no es normal en tus pechos, acude de inmediato a tu médico.

Diagnóstico durante el embarazo

Aún cuando es muy importante que el tumor sea detectado en las primeras etapas, en el caso de una mujer embarazada puede tardar en detectarse tres veces más que en una mujer no embarazada, esto implica un retraso en el diagnóstico de 3 a 6 meses, con lo que se aumenta el riesgo de diseminación del tumor a los ganglios linfáticos en un 5-10%.

Este retraso se debe a que toda mujer embarazada sufre cambios fisiológicos importantes en sus pechos:

La influencia del estrógeno y la progesterona causan un aumento en el flujo de sangre y en la grasa lo que da como resultado un aumento en el tamaño de las glándulas que producirán la leche.

Al prepararse para la lactancia, los senos pueden hasta duplicar su tamaño y peso, hacerse más sensibles y presentar protuberancias. El tejido mamario se hace más denso y puede ocultar el cáncer en etapa inicial.

Además, los cambios iniciales causados por el cáncer podrían confundirse fácilmente por los cambios naturales que se dan con el embarazo. Los diagnósticos demorados continúan siendo el mayor problema con el cáncer de seno durante el embarazo.

la irritación de los conductos del seno por el crecimiento durante el embarazo, en algunas ocasiones produce salida de sangre la cual, generalmente, es una situación benigna.

Es por todo esto que el médico generalmente aduce los cambios al embarazo demorándose el diagnóstico de cáncer de mama el cual se detecta finalmente cuando ya está en un estadio más avanzado y el cáncer se ha diseminado a los ganglios.

Si encuentras una masa o nota cualquier cambio en tus senos, debes tomarlo en serio. Si tu médico no considera necesario hacerte estudios, tal como un mamograma, pregunta acerca de otras clases de estudios por imágenes y busca una segunda opinión. Cualquier cambio sospechoso del seno debe ser sometido a biopsia antes de asumir que son una respuesta normal al embarazo.

Incluso durante el embarazo, la detección temprana es un aspecto importante para la salud mamaria.

Diagnóstico

Es importante que tu ginecólogo haga una revisión completa de las mamas al principio del embarazo, antes de que se inicien los cambios fisiológicos mencionados. Durante la gestación se deben realizar revisiones periódicas y si el médico detecta cualquier alteración en la exploración física de la mama, de inmediato te pedirá que te realices las pruebas diagnósticas necesarias sin retrasarlas hasta después del parto.

La evaluación y tratamiento del cáncer de mama debe ser realizada por un equipo multidisciplinario de médicos especialistas, coordinados por el ginecólogo, que colaboren cercanamente para lograr los mejores resultados posibles.

En el caso de que se detecte una alteración en la mama, seguramente el ginecólogo te pedirá que te realices alguna de estas pruebas o todas ellas:

Ecografía o ultrasonido de la glándula mamaria: Se realiza con un aparato denominado ecógrafo. Es útil para valorar si el nódulo que se palpa es un quiste o una masa sólida que requiere realizar más estudios.
- Es una prueba muy empleada durante el embarazo, ya que no emite radiación y permite el estudio de una mama densa, típica del embarazo. Esta técnica no discrimina entre lesiones benignas y malignas de manera completamente concluyente.
Mamografía o mastografía: Es una radiografía especial de la mama, que se realiza con un mamógrafo. La mastografía supone un riesgo mínimo de exposición a radiación para el feto, siempre que se emplee la protección adecuada. El riesgo disminuye también dependiendo del trimestre del embarazo en que te encuentres (en el tercer trimestre prácticamente no existe riesgo).
- Sin embargo en el embarazo, la mastografía no se debe realizar como prueba de rutina. Está indicada cuando es necesario evaluar nódulos palpables y para localizar carcinomas ocultos ante la presencia de otros hallazgos clínicos que hagan sospechar un tumor.
Biopsia: El diagnóstico definitivo de la lesión se puede realizar de manera segura con una punción aspiración de aguja fina (PAAF) o con una biopsia de la zona. En el primer caso se obtienen células por aspiración con una aguja fina, que posteriormente son estudiadas al microscopio. En el segundo, bajo anestesia local o general se obtiene una muestra de tejido del nódulo o de la zona sospechosa. En esto no se realizan diferencias respecto a la mujer no embarazada.
Resonancia Nuclear Magnética de la mama: Al ser una técnica que no emplea radiaciones ionizantes, es segura para el feto y puede ser utilizada durante la lactancia; la eficacia para un diagnóstico fiable es alta.

El examen de las mamas debe formar parte de la atención prenatal y postnatal.

A fin de detectar el cáncer de seno (mama), las mujeres embarazadas y lactantes deben aprender a examinar ellas mismas sus mamas y tu médico seguramente te pedirá que te hagas algunos estudios de laboratorio y de imagen como parte de tu visita prenatal y postnatal de rutina.

Estadios del cáncer de seno

Cuando el médico ha confirmado el diagnóstico de cáncer de seno, es importante entonces determinar el tipo de tumor y el estadio del cáncer para saber si hay diseminación de las células cancerosas dentro de la mama o a otras partes del cuerpo.

El proceso utilizado para determinar si el cáncer se ha propagado dentro de la mama o a otras partes del cuerpo se llama estadificación. Es importante hacerlo para que el médico pueda planificar el tratamiento. Según el sistema TNM (tumor, nódulos, metástasis), se consideran los siguientes estadios en el cáncer de mama:

Estadio 0: cáncer “in situ”, es una lesión precancerosa o precursora de cáncer, describe el más temprano de los cánceres de mama. En este estadio no existe riesgo de diseminación, pero si no se trata, muchas de estas mujeres desarrollarán un cáncer invasor.
Estadio I: El cáncer ya es invasor (ya tiene la capacidad de diseminarse), pero está confinado en la glándula o mama y mide menos de 2 cm de diámetro.
Estadio II: El tumor mide entre 2 y 5 cm y puede haber afectado ganglios linfáticos.
El estadio III: ocurre cuando el tumor mide más de 5 cm, puede llegar a afectar músculos y la piel de la glándula y casi siempre a múltiples ganglios linfáticos.
El estadio IV: es la etapa más avanzada e implica que la enfermedad se ha diseminado a otros órganos: hueso, hígado, pulmón, cerebro, etc.

El cáncer recurrente es aquel que reaparece a pesar de los tratamientos aplicados a una persona. La recurrencia puede aparecer unos cuantos meses o muchos años después del tratamiento inicial.

Los métodos empleados para determinar el estadio del cáncer de seno (mama) pueden modificarse para hacerlos más seguros para el feto.

Los métodos estándar para las imágenes por resonancia magnética pueden adaptarse para exponer al bebé a menos radiación. Las pruebas para medir la concentración hormonal en la sangre también pueden utilizarse en el proceso de clasificación en estadios.

Tratamiento

Una vez que se ha confirmado el diagnóstico, el ginecólogo y el equipo multidisciplinario de médicos especialistas deberán evaluar los tipos de tratamiento disponibles para cada caso en particular.

Existen diferentes tipos de tratamiento para el cáncer de mama. Las opciones terapéuticas para las mujeres embarazadas dependen de varios factores:

El estadio del cáncer (si está localizado en la mama solamente o si se ha diseminado a otras partes del cuerpo).
El tamaño del tumor.
El tipo de cáncer de mama.
La edad del feto.
Si se presentan síntomas.
La salud general de la embarazada y su opinión y preferencia.

El tratamiento no debe de posponerse por el embarazo.

Se utilizan varios tipos de tratamiento:

Cirugía: Es el primer tratamiento que se realiza en la mayoría de las mujeres con cáncer de mama durante el embarazo. La cirugía consiste en extirpar el tumor y una zona, más o menos amplia, de tejido mamario sano y la extracción de los ganglios linfáticos de la axila.

Generalmente el médico revisará también, antes de la cirugía, los ganglios que se encuentran en la axila ya que es importante saber si están afectados para decidir si son necesarios más tratamientos y cuáles. Los ganglios se pueden observar con ultrasonido y, si se detecta alguna anormalidad, el médico hará una biopsia.

Cualquier tipo de cirugía que te hagan involucra anestesia general la cual se considera como segura durante el embarazo, pero puede incrementarse el riesgo de aborto, especialmente al principio del embarazo. Después de la cirugía no hay ningún problema en permitir que el embarazo continúe.

Radioterapia: La radioterapia es el empleo de radiaciones ionizantes para el tratamiento, exclusivamente local o loco-regional (cuando se incluyen los ganglios cercanos) del tumor. Es decir, trata el cáncer en su lugar de origen.

La radioterapia no debe ser administrada a mujeres embarazadas con cáncer de seno (mama) en estadio temprano (estadio I o II) porque puede dañar al feto.

En mujeres con cáncer de seno (mama) en estadio tardío (estadio III o IV), no debe administrarse radioterapia durante los tres primeros meses del embarazo.

Quimioterapia: La quimioterapia es un tratamiento del cáncer que utiliza medicamentos para interrumpir el crecimiento de células cancerosas, ya sea mediante la eliminación de estas o evitando la división de las células. La forma de administración de la quimioterapia depende del tipo y del estadio del cáncer tratado.

Habitualmente, el médico prefiere no utilizar este tipo de tratamiento durante los primeros tres meses del embarazo ya que puede producir malformaciones severas o la muerte del feto. La quimioterapia administrada después de este periodo generalmente no hace daño al bebé, pero puede estar relacionada con parto prematuro y bajo peso al nacer.
Si el diagnóstico se elabora poco antes o después del parto, el médico te pedirá que no amamantes al bebé o interrumpir la lactancia porque muchos de los medicamentos contra el cáncer pueden presentarse en concentraciones altas en la leche materna y perjudicar al bebé.

Tratamiento hormonal: La terapia hormonal es un tratamiento que bloquea la producción o la acción de las hormonas, capaz de detener el crecimiento de determinados cánceres. Las hormonas son sustancias químicas producidas por las glándulas (ovarios, tiroides, etc.) del cuerpo, que circulan por el torrente sanguíneo y tienen una función determinada a nivel de distintos órganos.
En determinados cánceres de mama la presencia de hormonas sexuales femeninas (estrógenos) favorece el crecimiento del tumor. Si el análisis del tejido tumor revela que las células cancerosas poseen zonas donde se unen las hormonas (receptores), se pueden emplear tratamientos hormonales, cirugía o radioterapia en los ovarios para reducir la producción de estrógenos o impedirles que ejerzan su función.

El cáncer de seno (mama) no parece dañar al feto y las células cancerosas de la mama no parecen transmitirse de la madre al feto.
Se sabe que el aborto no mejora el pronóstico de cáncer de mama, por lo que no se recomienda salvo en situaciones muy particulares. Muchas mujeres embarazadas pueden someterse a tratamientos efectivos contra el cáncer de mama y dar a luz bebés saludables.

Tratamiento en el segundo trimestre del embarazo: no existe ningún riesgo en dar el tratamiento y los médicos consideran que es mejor iniciarlo que esperar hasta después del parto. Una espera de algunas semanas puede cambiar el resultado.
Las mujeres que tienen cáncer en estadio III y IV tienen un pronóstico pobre y esto dificulta el plan de tratamiento el cual siempre debe ser elaborado tomando en cuenta la decisión y voluntad de la embarazada.

Cuidado del feto durante el embarazo: El ginecólogo y el oncólogo harán un seguimiento cercano del embarazo para evaluar la tolerancia del bebé al tratamiento. En el plan de tratamiento tomarán en cuenta el tiempo de embarazo y la fecha de parto y te harán un ultrasonido después de cada ciclo de quimioterapia para verificar el crecimiento fetal.
Si es necesario, podrían programar una fecha adelantada para el parto siempre verificando antes la maduración de los pulmones. Es preferible que el parto sea por vía vaginal para no detener el tratamiento después del parto.
Los efectos que se han reportado de los medicamentos anticancerígenos en los bebés, son: anemia, alopecia (caída del pelo del bebé), y neutropenia (disminución de las células llamadas “granulocitos” de la sangre). Todos estos son reversibles y si se terminan las quimioterapias tres o cuatro semanas antes del parto, esto puede minimizarse.
Es importante que al nacer el bebé, se le hagan análisis de sangre y que se le dé un especial cuidado para evitar infecciones o complicaciones por hemorragias, sobre todo si es un parto prematuro que sucede antes de tres semanas del último tratamiento de quimioterapia.

¿Es posible tener un hijo después de un cáncer de mama?

Los datos científicos que se tienen hasta la actualidad son limitados, aunque se ha observado que el embarazo no parece afectar negativamente el pronóstico en mujeres con cáncer de mama previo. Si una mujer que ha padecido cáncer de mama desea tener un hijo, es importante que lo consulte con su oncólogo, para que valore de forma individual su caso.

¿Cuánto debo esperar para embarazarme después del tratamiento de cáncer de seno?

Algunos médicos recomiendan que una mujer deba esperar dos años después del tratamiento del cáncer de seno (mama) antes de intentar tener un bebé, de manera que pueda detectarse si hay alguna reincidencia temprana del cáncer. Esto puede repercutir en la decisión de una mujer sobre un embarazo.
Se sabe muy poco acerca del embarazo después de un trasplante de médula y alta dosis de quimioterapia con o sin radiación total.
En un reporte que se hizo de embarazos posteriores a trasplante de médula por problemas hematológicos, se notó la incidencia de un 25% de parto pre término y bajo peso al nacer (Sanders JE, Hawley J, Levy W, et al).

Pronóstico

Ciertos factores repercuten en el pronóstico (posibilidad de recuperación):

El estadio del cáncer (si está localizado solamente en la mama o se ha propagado a otras partes del cuerpo).
El tamaño del tumor.
El tipo de cáncer de seno (mama).
La edad del feto.
Si se presentan síntomas.
La salud de la embarazada.
El momento en el que se inicia el tratamiento.

Documento elaborado con la colaboración y supervisión del médico cirujano especialista en oncología Dr. Eduardo Maafs Molina.

Referencias

Complicaciones, Durante, Embarazo, Otras

Asma y Embarazo

Introducción

El asma es una de las complicaciones más comunes durante el embarazo y presenta desafíos especiales. Muchas de las embarazadas se preocupan acerca de cómo los cambios durante el embarazo afectarán su asma y de si los tratamientos afectarán al bebé.

Aunque el asma es seria, ya que potencialmente es una condición que amenaza la vida, si es manejado apropiadamente, la madre y el bebé no deben tener resultados significativamente diferentes de los embarazos de madres no asmáticas. En realidad, el riesgo de un control inadecuado del asma es mucho mayor que lo que puede ser el tomar los medicamentos para controlar este padecimiento.

Las mujeres asmáticas deben comentar esta situación con su médico antes de embarazarse, pero si descubren que están embarazadas, deberán continuar con sus medicamentos y acudir al especialista para que revise el tratamiento.

¿Qué es el asma?

El asma es una enfermedad crónica que afecta las vías respiratorias que son los tubos que llevan el aire hacia dentro y fuera de los pulmones. Si padeces de asma, las paredes internas de tus vías respiratorias se inflaman, se reduce el diámetro y, por lo tanto, los pulmones reciben menos aire.

Esta enfermedad es la respuesta a determinados estímulos que producen alergia, entre otros: polen, ácaros del polvo, partículas de la piel de gato y del perro, humo, aire frío, ciertos alimentos o aditivos alimenticios.

Se caracteriza por la aparición de episodios de dificultad respiratoria (crisis o ataques asmáticos), generalmente asociados a otros síntomas como tos, pitidos al respirar y sensación de ahogo.

Los síntomas del asma incluyen:

Respiración con silbido (sibilancias)
Tos, especialmente temprano por la mañana o a la noche
Presión en el pecho
Dificultad para respirar

No todas las personas que sufren de asma tienen los mismos síntomas. Al mismo tiempo, tener estos síntomas no significa que tengas asma.

Un ataque de asma se produce cuando los síntomas empeoran. Los ataques de asma graves pueden necesitar atención médica de emergencia y pueden ser fatales.

En el embarazo, el asma puede disminuir los niveles de oxígeno en la sangre tanto para la madre como para el bebé.

Diagnóstico

El médico especialista –inmunólogo/alergólogo- te preguntará acerca de las características de las crisis: forma de presentación, intervalo entre las crisis, si sabes cuáles son los desencadenantes, cual es la evolución de la enfermedad y de las crisis, y descartará otras posibles enfermedades pulmonares.

Con el fin de poder medir la obstrucción al flujo aéreo, te pedirá que te realices una prueba de función respiratoria (espirometría), sin y con broncodilatador, con el fin de demostrar que la obstrucción de la vía aérea es reversible (característica del asma).

Por último, hará un diagnóstico dirigido a buscar la causa que desencadena los síntomas; identificar la causa es el paso más importante para poder controlar la enfermedad. Es posible que necesite pedirte que te hagas exámenes para la alergia.

Compartiendo el aire en el embarazo

Tú y tu bebé requieren oxígeno constantemente para un embarazo saludable. La única manera que se suple oxígeno al cuerpo es respirando profundamente a través de las vías respiratorias, donde es distribuido a los órganos vitales y al bebé. La respiración es vital para un embarazo saludable.

Tu bebé depende de ti para recibir oxígeno constantemente. Los síntomas del asma, tales como tos, silbido en el pecho, sentirte corta de respiración, o respirar por la boca son signos seguros de que el abastecimiento de oxígeno para el bebé no es tan bueno como se requiere.

Si eres asmática, aún cuando no tengas síntomas, es posible tener niveles de respiración que no son saludables. Verifica tus niveles de respiración en tu hogar diariamente, para ello puedes usar un medidor de flujo máximo. Busca que tu obstetra trabaje en equipo con el alergólogo/inmunólogo durante todo este período del embarazo y post parto.

¿Cómo afecta el embarazo al asma?

El embarazo no va a ser causa de asma si tú no eras asmática antes, pero el efecto del embarazo en las mujeres que son asmáticas es impredecible.

Para algunas mujeres, el asma mejora durante el embarazo y cuando esto sucede, la mejoría generalmente es gradual y va con el progreso del embarazo. Pero también es posible que el asma empeore durante el embarazo y esto sucede, típicamente, después de la semana 28 hasta la semana 36.

La mejor forma de asegurar un embarazo saludable es mantener el asma bajo control siguiendo cuidadosamente el tratamiento. Si el asma está bien controlada, hay muy pocas posibilidades o riesgo de problemas tanto para ti como para tu bebé.

En cuanto sepas que estás embarazada, acude a tu médico inmunólogo/ alergólogo para que te diga cómo debes manejar el asma durante el embarazo. Es importante que trabajen en equipo el ginecólogo y tu especialista.

¿Por qué el asma mejora en algunas mujeres durante el embarazo? La razón exacta se desconoce. Los niveles elevados de cortisona en el cuerpo durante el embarazo pueden ser una causa importante para esta mejoría.

¿Por qué el asma empeora en algunas mujeres durante el embarazo? En algunos casos, puede ser porque suspendieron su tratamiento en el momento de saber que estaban embarazadas, y en otros casos, algunas mujeres pueden tener reflujo gastro-esofágico causando eructos, agruras, u otros síntomas. Este reflujo, infecciones de senos paranasales y aumento del estrés, pueden agravar el asma. Frecuentemente, una infección viral respiratoria causa una exacerbación del asma durante el embarazo.

Sin embargo, las mujeres pueden experimentar menos síntomas durante las cuatro últimas semanas del embarazo.

Es importante que aprendas a diferenciar entre cambios de respiración debidos al embarazo y los síntomas del asma. Actividades normales como subir escaleras, pueden dejarte corta de respiración, pero no deben hacer que tosas, que el pecho silbe, o que experimentes niveles bajos de respiración (para verificar esto, es conveniente que utilices un medidor de flujo máximo).

Si los síntomas mejoran luego de usar tu medicamento, entonces probablemente se deben al asma y conviene que sean reportados inmediatamente a tu médico.

Preparto, parto y post parto: en el período de posparto y pasados tres meses del parto, las pacientes vuelven a manifestar la misma severidad de Asma que presentaban previamente al embarazo.

¿Cómo afecta el asma al embarazo?

Estudios recientes indican que el asma materna que no se controla adecuadamente durante el embarazo, aumenta el riesgo de complicaciones maternas o del niño.

Cuando los síntomas del asma se ignoran o se dejan sin tratamiento, las mujeres embarazadas tienen un mayor riesgo de sufrir preeclampsia (un grupo de síntomas incluyendo presión alta, tobillos hinchados, problemas de los riñones que podrían comprometer el crecimiento y la salud del bebé y que empeora con convulsiones y otras consecuencias serias), vómitos excesivos, hemorragia vaginal y parto prematuro.

¿Qué complicaciones podría tener el bebé cuando el asma no es controlada?

El asma no controlada causa una disminución en el contenido de oxígeno de la sangre materna. Ya que el feto obtiene el oxígeno de la sangre materna, la disminución de oxígeno para el bebé procedente de la madre puede conducir a muchos problemas de salud en el feto, incluyendo los siguientes:

Mortalidad perinatal.
Retraso del crecimiento intrauterino – crecimiento fetal pobre en el útero, provocando que el feto sea más pequeño de lo normal para su edad gestacional.
Nacimiento prematuro.
Bajo peso al nacer.
Hipoxia neonatal – oxígeno insuficiente para las células al nacer.

Tratamiento del asma durante el embarazo

La meta principal para el manejo del asma bronquial (AB) en el embarazo es obtener un bebé saludable; pero también hay otras metas que son similares a aquellas mujeres que no están embarazadas y sufren de asma:

lograr función pulmonar normal, o cerca de lo normal, con mínimos o ningún efecto adverso de la terapia;
controlar los síntomas sin el despertar nocturno;
mantener actividades normales sin perder horas de escuela o trabajo;
participar activamente en ejercicios;
evitar exacerbaciones agudas y la necesidad de visitas a servicios de emergencia u hospitalizaciones.

La atención de la asmática embarazada debe involucrar el manejo integrado del inmunólogo/alergólogo con el obstetra. Entre ambos especialistas cuidarán tanto del control de los síntomas de asma como del control del crecimiento y desarrollo fetal.

El sub-tratamiento es el error más común cuando se trata de embarazadas asmáticas. Es importante que el médico te haga ver la absoluta necesidad de seguir el tratamiento al pie de la letra y de anular los factores que detonan del asma. Los medicamentos que te recetan cumplen la función de prevenir las crisis y curar los síntomas agudos.

Tendrás que pedirle a tu médico que te haga un Plan de Manejo del Asma por escrito. Usa los medicamentos exactamente como hayan sido recetados, nunca lo suspendas ni cambies la dosis.

Tratamiento no farmacológico:

Idealmente, deberás preguntar a tu médico acerca de las medidas no farmacológicas para controlar tu asma.

Debes evitar cualquier disparador de síntomas de asma, entre ellos las alergias, las infecciones respiratorias, el ejercicio físico, los irritantes de la vía aérea, el clima, los medicamentos, el estrés y cualquier otro que te sea conocido:

Es preferible que no inicies un programa de ejercicios durante el embarazo. Cualquier programa de actividad física que se realice, debes consultarlo con tu médico y siempre estar acompañada por un profesional. Es aconsejable la práctica de natación sobre otros deportes.
Respecto de los irritantes de la vía respiratoria, deben ser evitados todos, prestando especial atención sobre el humo de tabaco, que se erige como uno de los principales agentes nocivos debido a la alta frecuencia de tabaquismo activo y/o pasivo.
Los días que el clima hace que los contaminantes ambientales aumenten, debes permanecer en el interior de tu casa, con las puertas y ventanas cerradas y disminuyendo la actividad cotidiana.
Los días de intenso frío, es conveniente que no te expongas a cambios bruscos de temperatura.
Es conveniente que aprendas técnicas de relajación y respiración adecuada durante las crisis para que disminuyas el nivel de estrés.
Identifica y evita la exposición a cualquier alérgeno como puede ser los ácaros del polvo de la casa, el polen de las plantas, la caspa de los animales, los perfumes, los vapores de líquidos limpiadores, las chimeneas, etc.
Evita el contagio de infecciones bacterianas o virales. Las infecciones de las vías aéreas deben ser evitadas y tratadas temprana y enérgicamente cuando ocurran. Es recomendable la vacunación anti-influenza. Los esfuerzos por minimizar las enfermedades de la vía aérea superior, en un mejor control del asma.

Como cualquier persona con asma, las embarazadas necesitan tener un plan de acción que les ayude a controlar los ataques de asma y, parte de ese plan de acción es monitorear tu función pulmonar cuidadosamente durante todo el embarazo para asegurarte de que el bebé está recibiendo suficiente oxígeno.

Debido a que la severidad del asma varía en la mayoría de las embarazadas, debes acudir mensualmente a tu especialista para que mida y vigile tus síntomas y la función pulmonar.

Después de la semana 28, monitorea diariamente los movimientos fetales: Puedes hacer esto anotando si las patadas del bebé disminuyen con el tiempo. Si observas que esto sucede durante un ataque de asma, contacta de inmediato a tu médico para que te dé instrucciones precisas.

Medicamentos para el asma durante el embarazo

La anulación de los detonantes alergénicos raramente previene síntomas del asma totalmente durante el embarazo. Por consiguiente, la medicación normalmente es necesaria para controlar el asma en la madre. La terapia debe permitir la oxigenación adecuada y el crecimiento del feto.

El asma se trata con dos tipos de medicamentos: medicinas para el alivio rápido para detener los síntomas y medicinas para el control a largo plazo para la prevención de síntomas.

Muchas mujeres embarazadas se alejan de todos los medicamentos para el asma o las alergias por temor a que éstos puedan causarle daño al bebé por nacer. Sin embargo, los riesgos para la madre y el bebé asociados con el asma pobremente controlada son mayores que los riesgos de tomar los medicamentos para el asma según se hayan recetado.

Un asma incontrolada puede ser una amenaza para el bienestar maternal y para la supervivencia y el crecimiento del feto. En este caso, seguramente tu ginecólogo te hará ultrasonidos para verificar el crecimiento del bebé y también para controlar su bienestar después de un ataque de asma.

La meta es usar medicamentos para prevenir la inflamación y tratar el bronco espasmo cuando los síntomas comienzan. El hacer esto minimiza los riesgos y maximiza los beneficios tanto para la madre como para el bebé.

El tratamiento individual es personalizado. El médico continuará con el medicamento base que te daba para controlar el asma y otro para controlar la crisis y aliviar los síntomas.

Es mejor que las mujeres visiten periódicamente a su alergólogo/inmunólogo durante el embarazo, de manera que cualquier empeoramiento del asma se pueda contrarrestar mediante cambios apropiados en el plan de acción. Comenta cualquier duda que tengas con tu médico para que te garantice, en lo posible, un embarazo saludable.

Ante una crisis toma tu medicación lo antes posible: En presencia de un acceso asmático, comienza con la medicación prescripta para el caso en forma inmediata para evitar la disminución de oxígeno de tu bebé, si no mejoras, concurre a algún centro médico asistencial para un tratamiento más enérgico.

Sobre la seguridad de los medicamentos

La Administración de Drogas y Alimentos (Food and Drug Administration) clasifica a los medicamentos para uso durante el embarazo dentro de las categorías A-D y X. La mayoría de los medicamentos para el asma caen en la categoría C.

Una revisión actual de los estudios en humanos y en animales de los efectos de los medicamentos para el asma tomados durante el embarazo, encontró pocos riesgos tanto para la embarazada como para el feto. Es mucho mejor que la embarazada sea tratada con medicamentos que tener síntomas de asma o un ataque de asma.

Nunca dejes de tomar o disminuyas las dosis de los medicamentos prescritos por tu médico. Y siempre pregunta antes de usar algún suplemento o medicina herbal.

Antes de usar cualquier medicamento o suplementos, discute con tu médico los beneficios y riesgos de cada uno de ellos.

Consejos importantes que debes recordar:

Aprende los nombres de tus medicamentos.
Usa los medicamentos sólo bajo receta médica.
Nunca tomes más o menos del medicamento prescrito. Sigue tu tratamiento al pie de la letra.

Habla con tu médico sobre cualquier preocupación que tengas sobre el medicamento o cualquier efecto secundario indeseado que experimentes.

Antihistamínicos

Se ha demostrado que pueden reducir los síntomas del asma, mejorando las pruebas de función pulmonar y la calidad de vida. Los antihistamínicos de elección son ahora los no-sedativos como la loratadina y fexofenadina.

A pesar de la escasez de datos en humanos, el uso de loratadina durante el embarazo no presenta diferencias en el peso al nacimiento, circunferencia de la cabeza, longitud y Apgar con respecto al grupo control, sin embargo, tu médico evitará su uso en el primer trimestre, a menos que existan problemas sustanciales de calidad de vida.

Broncodilatadores inhalados

(albuterol, formoterol, levalbuterol, pirbuterol y salmeterol)

Los broncodilatadores inhalados tratan la parte del asma que puedes sentir, oír y ver. Los broncodilatadores no tratan la inflamación de las vías respiratorias. Tú misma debes sentir que los niveles de respiración mejoran cuando utilizas un broncodilatador.

Si es necesario usar un broncodilatador para tratar síntomas ruidosos más de dos veces a la semana (que no sea para prevenir el asma inducida por el ejercicio), puede ser que tu asma no esté bajo un control óptimo. Llama a tu especialista del asma para ajustar un tratamiento rutinario.

El usar menos medicamento de lo prescrito puede prolongar los síntomas. Usar más medicamento puede producir efectos secundarios indeseables.

Corticoides inhalados

(beclomethasone, budesonide, flunisonide, fluticasone, y triamcinolone)

Los corticoides inhalados tratan la inflamación, la parte del asma que no puedes sentir, oír o ver. No sentirás que tus niveles de respiración mejoren inmediatamente, sin embargo, de la misma forma que el cepillar los dientes previene las caries, el usar corticoides inhalados previene la inflamación de las vías respiratorias.

Las investigaciones demuestran que el uso diario de corticoides inhalados reduce el número de días de síntomas, hospitalizaciones y visitas a la sala de emergencias. Los efectos secundarios de los corticoides inhalados normalmente se limitan a una leve irritación de la garganta o ronquera. El enjuagar su boca luego de cada uso puede reducir estos síntomas.

El usar menos medicamento de lo prescrito puede prolongar los síntomas. Usar más medicamento puede producir efectos secundarios indeseables.

Proponte metas para tu bebé y para ti

Tener niveles de respiración saludables en todo momento.
No tener tos, ni silbidos en el pecho durante la noche.
No tener visitas al hospital o sala de emergencia debido a síntomas del asma.
La habilidad para hacer ejercicios, trabajar, disfrutar pasatiempos, y poder cuidar su hogar y su familia sin tener síntomas de asma.
Crear un ambiente de aire interior saludable.
Usar la cantidad mínima de medicamentos (siempre los que te ha recetado tu médico) para prevenir síntomas de asma.
Tener un bebé feliz y saludable.

¿Puedo recibir vacunas para la alergia durante el embarazo? Las vacunas para la alergia no tienen un efecto adverso en el embarazo, por lo tanto pueden continuarse. Sin embargo no deben iniciarse durante el embarazo, y la dosis debe ser cuidadosamente monitoreada por el riesgo de una reacción alérgica (anafiláctica) a las vacunas. Tal reacción, aunque rara, puede ser dañina para el feto.

Signos de alarma ¿Cuándo debe una mujer asmática embarazada buscar tratamiento médico de emergencia?

Incluso con un plan adecuado de control del asma, una mujer embarazada debe ser consciente de determinadas señales de aviso que pueden indicar un ataque de asma, tales como:

Tienes una tos que empeora en la noche, muy temprano en la mañana o cuando te ejercitas.
El medicamento actual no proporciona una mejoría rápida de los síntomas.
La mejoría con el uso de los medicamentos no se mantiene tanto tiempo como anteriormente.
Se vuelve más difícil respirar.
- Tienes sibilaciones, falta de aire y sensación de opresión en el pecho.
La cantidad de patadas del feto disminuye, lo que puede indicar fatiga fetal.

Si tienes estos síntomas, llama de inmediato a tu especialista quien seguramente te atenderá de inmediato y hará los cambios o ajustes necesarios en tu tratamiento.

Siempre consulta con tu médico sobre cuáles son las señales de aviso de un ataque de asma y cuándo debes buscar tratamiento médico de emergencia.

Preguntas frecuentes

El ejercicio y el asma durante el embarazo: La única vez que tengo problemas del asma es cuando me río muy duro o hago ejercicios. Puedo hacer yoga en vez de aeróbicos, pero me gusta reír sin tener que usar medicamentos. ¿Qué puedo hacer?

El ejercicio es un componente importante del cuidado propio durante y después del embarazo. Si el reír y el ejercicio te provocan síntomas del asma, tus vías respiratorias están inflamadas e irritadas y el funcionamiento de tus pulmones podría no estar en su nivel óptimo. Comienza con un corto programa de ejercicios aprobados por el obstetra y poco a poco sube hasta llegar al nivel que sea correcto para ti y para tu bebé. La rutina de ejercicios debe incluir períodos de calentamiento y enfriamiento.

Cómo manejar el asma durante la labor del parto y el parto: Tengo síntomas de asma con el ejercicio, ¿Qué sucederá durante el parto?

La mayoría de las embarazadas que padecen de asma no tienen problemas de respiración durante el parto. A menos que el médico lo ordene, no descontinúes el uso de medicamentos prescritos cuando comience el parto. Tu médico podría pedirle que traigas un broncodilatador a la sala de partos.

Dependiendo del estado de salud en el que te encuentres cuando comience la labor de parto, tu médico podría tener la precaución de pedir una vía de oxigenación extra a través de una máscara y un suero intravenoso para mantenerte bien hidratada. El obstetra estará pendiente de las contracciones, de tu respiración y del ritmo de tu corazón así como de las palpitaciones del corazón del bebé y otros signos vitales. Si comienzas a tener problemas de respiración durante el parto, tu médico te podrá suministrar medicamentos inhalados por la misma máscara utilizada para el oxígeno, y medicamentos intravenosos con los fluidos intravenosos.

Dándole el pecho a su bebé: ¿Puedo amamantar al bebé si tengo asma?

Dar el pecho es una buena forma de incrementar la inmunidad de tu hijo, y se recomienda. La transferencia de la mayor parte de los fármacos a la leche materna no se ha evaluado con exactitud; sin embargo, no parece haber pruebas de que los medicamentos para el asma tengan un efecto adverso en la lactancia materna. (No obstante, algunos bebés pueden ponerse irritables por la teofilina transferida por la leche materna), además, si tienes síntomas de alergia al amamantar al bebé, es apropiado tratar también estos síntomas.

Consulta a tu alergólogo/inmunólogo sobre el mejor tratamiento de las alergias y el asma mientras amamantas al bebé.

Respiración después del parto: ¿Una vez que haya nacido mi bebé, volveré a padecer de los síntomas del asma de la misma manera que padecía antes de estar embarazada?

Los síntomas del asma probablemente cambiarán, según se reajusten tu sistema inmunológico y tus hormonas. No hay forma de predecir el futuro. Tu cuerpo ha cargado y nutrido una nueva vida por nueve meses.

Cuídate descansa, aliméntate bien, crea momentos especiales para ti misma, y no te olvides de ver a tu obstetra y al médico del asma para que tengas un seguimiento en el tratamiento médico.

Terapia de inmunidad y vacunas: ¿Puedo continuar tomando mis inyecciones para la alergia durante mi embarazo?

Los alergólogos recomiendan terapia de inmunidad (inyecciones para la alergia) frecuentemente para pacientes que no pueden evitar o eliminar la exposición a los alérgenos y no hayan podido controlar los síntomas con medicamentos. Provisto a los adultos y niños en un itinerario programado de inyecciones, la terapia de inmunidad puede prevenir el desarrollo de los síntomas de las alergias.

Las mujeres que quedan embarazadas mientras participan en un programa de terapia de inmunidad, pueden continuar recibiendo inyecciones durante el embarazo y mientras alimentan a su bebé con la leche materna. Sin embargo, no es recomendable iniciar una terapia de inmunidad durante el embarazo.

El embarazo y la vacuna de la influenza: Tengo asma y estoy embarazada. Normalmente me vacuno contra la influenza todos los años, pero ahora que estoy embarazada no estoy segura de lo que debo hacer.

Se recomienda una vacuna anual contra la influenza para niños y adultos con asma, incluyendo mujeres embarazadas. Durante el embarazo, la influenza puede ser particularmente severa y es un reto a su tratamiento, así que la inmunización es muy importante..

¿Mi hijo corre riesgos de ser asmático?

Las alergias y el asma tienden a heredarse, por lo que es importante alejar a tu bebé del contacto con sustancias alergénicas, alimentándolo a pecho exclusivamente por los primeros 6 meses de vida. Además existen diversas pruebas que diagnostican ciertas alergias y pueden comenzarse tratamientos desensibilizantes en los primeros meses de vida.

Referencias

Complicaciones, Durante, Embarazo, Otras

Toxoplasmosis y embarazo

Definición

La toxoplasmosis es una enfermedad causada por un parásito llamado toxoplasma gondii. El Toxoplasma existe en todo el mundo. Son portadores de éste parásito los perros, gatos, ovejas, cabras, cerdos, reses, conejos, ratas, pollos y palomas, sin embargo, los gatos son los huéspedes definitivos donde el parásito se multiplica y son los únicos animales capaces de una contaminación amplia del ambiente al diseminar quistes a través de sus evacuaciones.

Los gatos infectados generalmente dan la apariencia de animales sanos. Casi el 80% de los gatos están expuestos a la toxoplasmosis durante toda su vida, generalmente cuando se comen a los ratones, a las ardillas o a los pájaros infectados. Algunos gatos no tienen síntomas, otros presentan diarrea y muy rara vez neumonía o infecciones en los ojos. Los gatos que viven en hogares libres de plagas, nunca están expuestos al toxoplasma gondii.

¿Qué es la toxoplasmosis congénita?

La toxoplasmosis congénita es un grupo de síntomas y características causados por infección del feto con el toxoplasma gondii. La infección fetal con toxoplasmosis se produce cuando una madre embarazada que no ha formado inmunidad es afectada por primera vez con toxoplasmosis o tiene antecedentes de esta enfermedad en embarazos anteriores.

Incidencia de la Toxoplasmosis Congénita.

A Nivel Mundial los bebés afectados por la toxoplasmosis congénita varía de: I de c/ 1000 bebés nacidos vivos a 1 de C/ 10, 000, dependiendo de la zona geográfica, estilo de vida y nivel socioeconómico de la población.

Uno de cada 10 bebés infectados, presenta severos daños al momento de nacer, causados por la toxoplasmosis.

El 90% de los bebés no presenta problemas al nacer, pero el 55 al 85%, los presentan meses o años más tarde.

Características del Parásito del Toxoplasma

No resiste las altas temperaturas
Su periodo de Incubación es de una a dos semanas

Se puede presentar bajo tres formas:

· Quistes Tisulares (en el tejido), la forma quística que adquiere este parásito lo hace más resistente, pueden encontrarse en cualquier órgano, pero predominan en el SNC (Sistema Nervioso Central, que es el cerebro) y en el tejido muscular del corazón y músculo esquelético, donde pueden persistir en fase de latencia (están inactivos) durante toda la vida pero son capaces de reactivarse. La desecación, la congelación por debajo de los -20ºC y el calor superior a 60º C, los destruye.

· Ooquistes de forma oval que se eliminan por las heces de los gatos (únicos huéspedes definitivos del toxoplasma gondii) que han ingerido quistes tisulares de sus presas, con excreción de hasta 10 millones de ooquistes diarios por las heces durante 1-3 semanas a partir de los 15-25 días de producirse la infección. La ebullición o bien el calor seco a temperaturas superiores a los 66ºC los destruye. Cuando el gato ingiere los quistes tisulares de sus presas, tarda alrededor de 20 a 24 días en generar ooquistes.

· Taquizoitos son las formas invasivas, se multiplican rápidamente y se encuentran en la infección aguda. Los taquizoitos entran por la boca y se diseminan por el organismo. Una vez dentro de los tejidos forman quistes titulares (en los tejidos).

¿Cómo se trasmite la enfermedad?

La Toxoplasmosis no se trasmite de un humano a otro. Tres formas de transmisión llevan a la mayoría de las infecciones humanas:

Directamente por la ingestión de los quistes en los alimentos: por ejemplo vegetales de hoja no lavados, aguas, huevos y leche de cabra.
Indirectamente por la ingestión de carne cruda o poco cocida de animales que han ingerido quistes. Se considera que el 25% de la carne de cordero y cerdo que se vende en los supermercados contiene quistes tisulares viables (que pueden transmitir la enfermedad).
Por transferencia a través de la placenta de una madre infectada a su bebé durante el embarazo, este tipo de infección da origen a la toxoplasmosis congénita.

Más rara es la transmisión por transfusiones o por recepción de órganos.

¿Cuántos tipos hay de toxoplasmosis?

Se suelen diferenciar cuatro grandes categorías clínicas en el estudio de la toxoplasmosis:

Toxoplasmosis aguda adquirida en el paciente inmunocompetente
Toxoplasmosis aguda adquirida o reactivada en el paciente inmunodeficiente.
Toxoplasmosis ocular (suele ser el resultado de la infección congénita del ojo y no da síntomas hasta que el individuo tiene de 20 a 40 años).
Toxoplasmosis congénita.

La Toxoplasmosis Adquirida se puede presentar en personas Inmunocompetentes (son persona consideradas sanas en las que el sistema inmunológico trabaja normalmente). Las personas infectadas pueden no tener síntomas o experimentar un trastorno leve parecido a la influenza o una enfermedad más grave e incluso letal. Lo característico es que los individuos sanos tengan pocos síntomas o que éstos sean leves. Las personas sanas desarrollan inmunidad de por vida contra este parásito, aún cuando la enfermedad haya sido asintomática (sin síntomas). El parásito permanece en el cuerpo indefinidamente, generalmente es inocuo y no está activo. Se cree que el 60% de lo propietarios de gatos, han sido expuestos al toxoplasma.

En personas inmunodeprimidas (son personas en las que el sistema inmunológico no responde normalmente a las agresiones de las enfermedades, por ejemplo, personas con SIDA o que reciben quimioterapia) la Toxoplasmosis adquirida se puede presentar de dos maneras:

Padecen la primera infección con síntomas muy agudos.
Aún habiendo padecido la enfermedad, no adquirieron inmunidad como sucede en una persona sana y la infección se presenta repetidamente, con el riesgo de que la infección se pase al cerebro, los ojos, el corazón y el hígado.

Síntomas:

Por lo general los síntomas de la toxoplasmosis son parecidos a los de la gripe o a los de una mononucleosis infecciosa caracterizada por dolores musculares, fiebre, ganglios inflamados, fatiga, fiebre, etc. La infección suele ocurrir sólo una vez en la vida dejando a la persona inmune para el resto de su vida. Sin embargo el parásito permanece en el cuerpo por tiempo indefinido aunque inactivo y sin que vuelva a causar más daños.

Toxoplasma y embarazo:

La Toxoplasmosis adquirida toma otra dimensión cuando la persona infectada por primera vez es una mujer embarazada.

Se sabe que el parásito de la toxoplasmosis atraviesa la placenta. En el 40% de los casos en que la embarazada tiene toxoplasmosis, el bebé también se infecta. Si el contagio ocurre, tanto la madre como el bebé están en riesgo de sufrir daños y complicaciones muy graves.

Los bebés infectados en el útero, presentan al nacer Toxoplasmosis Congénita.

 La Toxoplasmosis Congénita ocurre cuando la madre presenta la primera infección de toxoplasmosis durante el embarazo o cuando las mujeres que no están inmunes a la toxoplasmosis se infectan justo antes de embarazarse.

Si en el pasado tuviste la enfermedad, ya desarrollaste inmunidad de por vida contra la infección, de tal manera que tu bebé no estará en riesgo de infectarse. En general no existe riesgo para el bebé cuando la madre ya padeció la enfermedad seis meses antes de la concepción.

Sin embargo si la mujer embarazada tiene un sistema inmunológico debilitado, como sucede en las personas que padecen Sida, pueden desarrollar la enfermedad por primera vez durante el embarazo con síntomas muy agudos, o si ya la padeció, se puede reactivar la enfermedad al estar inmunodeprimida y contagiar a su bebé.

Las consecuencias de la infección fetal, son más severas cuanto más temprana es la etapa del embarazo ya que la organogénesis (la formación de los órganos, aparatos y sistemas del bebé), se lleva a acabo durante el primer y segundo trimestre.

¿De qué manera se puede infectar la madre?

Se puede infectar por:

Manejo inadecuado de las heces del gato: El gato reproduce en el intestino al parásito y es expulsado en forma de ooquiste en las heces fecales, generalmente en su caja de arena o bien en la tierra del jardín. El ooquiste madura y en un término de 24 hrs., el parásito se hace altamente infeccioso y se forman los llamados taquizoitos, que son resistentes a la mayoría de los desinfectantes. Bajo ciertas condiciones de humedad y temperatura el parásito puede vivir en la tierra más de un año. Las personas se infectan por falta de cuidado al manipular el contenido de una caja para excrementos de gato infectada, o bien cuando se hacen labores de jardinería en que la tierra contiene heces del animal y no se lavan las manos.
Consumo de carne cruda o mal preparada. Al igual que en los seres humanos, en muchos otros animales los taquizoitos se diseminan por el organismo formando en los tejidos los quistes tisulares. El ser humano al consumir la carne cruda o mal preparada, introduce en su cuerpo la forma quística del toxoplasma. Una vez ingeridos, la pared de los quistes tisulares, es destruida por las enzimas digestivas (las enzimas son substancias que aceleran los procesos de digestión y absorción) con lo cual se liberan los taquizoítos. Éstos se diseminan, invaden el tejido intestinal y, a través de la sangre o de la linfa, pueden alcanzar cualquier órgano aunque se localizan, sobre todo, en los músculos esqueléticos, el corazón y el cerebro.
Consumo de agua contaminada. El agua contaminada y los utensilios utilizados para preparar la carne como tablas para picar, cuchillos o alimentos que hayan estado en contacto con la carne contaminada, también pueden infectar a la persona.
Consumo de la leche de cabra sin hervir.
También se puede adquirir la infección, por medio de las moscas y las cucarachas que estuvieron en contacto con las heces infectadas, estos insectos llegan a los alimentos y los contaminan.

¿Cuáles son los síntomas de la Toxoplasmosis Adquirida durante el embarazo?

En la mujer embarazada los síntomas de la infección no suelen ser evidentes o solamente provocan un síndrome febril, un resfrío, o leve inflamación de los ganglios linfáticos que pasa desapercibida. Puede acompañarse de fiebre, malestar general, dolores musculares, sudoración nocturna, dolor de garganta y a veces, erupción en la piel. Sin embargo en el embarazo puede afectar seriamente al bebé. Cuanto más avanzado es el embarazo, mayores las probabilidades del bebé de sufrir las consecuencias de la enfermedad.
En los casos de toxoplasmosis aguda en enfermas con alteración del sistema inmunológico, suelen presentarse síntomas por la afectación cerebral (convulsiones, alteraciones de la motricidad, del habla o sensoriales, debilidad, síntomas psiquiátricos, etc.). En los casos con afectación pulmonar suele haber fiebre, tos y dificultad para respirar. La toxoplasmosis ocular provoca alteraciones en la visión.

Los riesgos maternos al contagiarse durante el embarazo son:
Aborto espontáneo, parto prematuro, retardo del crecimiento intrauterino, muerte del bebé antes de nacer.

¿Qué le pasa al Bebé?

El recién nacido con Toxoplasmosis Congénita presenta un gran número de signos y secuelas, llegándole incluso a producir la muerte. Este agente es capaz de atravesar la barrera placentaria y alojarse en los tejidos embrionarios o fetales causando daños de variada magnitud

El riesgo de afectación fetal está en relación directa con el momento en que la madre contraiga la enfermedad. Los síntomas que aparecen en el recién nacido aparecen entre las 3 semanas y los 3 meses de vida del niño e incluso pueden manifestarse años después del nacimiento.

Al nacer, aproximadamente el 75% de los recién nacidos infectados son asintomáticos (sin síntomas) se le denomina Toxoplasmosis Subclínica y sólo en un 8% se presenta un severo daño del sistema nervioso central u ocular. La secuela (el daño) más importante es la corioretinitis, (infamación de la retina y la coroides del ojo) encontrándose un 75% de los casos con lesiones oculares 11 años después del nacimiento; es la manifestación más común, es bilateral en el 85% de las personas y afecta la mácula en el 58% de ellos.

Si la infección ocurre al final del embarazo, la infección primaria conlleva un alto riesgo de transmisión fetal; se produce una forma aguda generalizada, donde la mitad de los recién nacidos son prematuros y de bajo peso, con un cuadro clínico de tipo séptico (infeccioso) caracterizado por: fiebre, crecimiento anormal del hígado y del bazo (hepatoesplenomegalia), ictericia (coloración amarilla de las piel y las mucosas) y en algunos casos miocarditis (inflamación del músculo cardíaco) o neumonía.

Alrededor del 80% de ellos tienen líquido cefalorraquídeo (LCR) normal. No tienen erupción en la piel y rara vez existe daño neurológico y ocular. La mortalidad de estos niños es elevada y llega al 12% si no se aplica el tratamiento.

Cuando la infección fetal ocurre alrededor de la mitad del embarazo, la etapa de infección generalizada se produce durante la vida intrauterina y en el momento del nacimiento se encuentran síntomas de encefalitis (inflamación del cerebro). En los casos benignos el niño puede tener peso normal y presentar pocas manifestaciones de la enfermedad, pero después de varias semanas se vuelve apático, desarrolla dificultad para comer y ocasionalmente presenta convulsiones

En los casos en que la infección se produce al principio del embarazo, cuando se está formando la placenta, el parásito pasa al feto y se desarrolla la enfermedad en la vida intrauterina. Toda la infección generalizada y los daños, ocurren en el feto y en el momento del nacimiento ya el niño tiene las secuelas.

La Toxoplasmosis también provoca aborto espontáneo o el nacimiento de un feto muerto.

En las formas leves de secuelas de Toxoplasmosis congénita, las manifestaciones aparecen después del nacimiento, en la edad escolar y aún más tarde. En otros casos se encuentran lesiones más graves pero con manifestaciones tardías como: epilepsia, retardo en el desarrollo neuropsíquico, daños oculares (corioretinitis) y calcificaciones cerebrales.

En los casos severos las secuelas pueden provocar: macrocefalia (cerebro más grande de lo normal), microcefalia, (cerebro más pequeño de lo normal) retraso en su desarrollo psicomotor, microftalmia, (ojos más pequeños de lo normal) estrabismo, cataratas y glaucoma, hidrocefalia y los signos y síntomas de encefalitis aguda, coriotetinitis y anormalidades en el líquido cefaloraquídeo (LCR).
Más tarde se detectan las manifestaciones intracraneales y se observa retraso psicomotor (retraso en el caminar, hablar, sostener la cabecita, desarrollo intelectual lento).

Diagnóstico

1. Diagnóstico Prenatal

La única manera de llegar al diagnóstico definitivo es por medio de pruebas de laboratorio. Si se diagnostica por análisis en sangre que una mujer embarazada se encuentra infectada, debe verificarse el estado del bebé. La amniocentesis y el ultrasonido pueden determinar la salud del bebé. De esta manera él médico decidirá la conveniencia de aplicar determinados medicamentos, específicamente antibióticos.

Detección de Anticuerpos en sangre. Cualquier mujer embarazada que cree haber estado expuesta, o que estuvo expuesta al parásito del toxoplasma, y/o presenta algunos síntomas, deberá hablar con su médico para que se le realicen las pruebas de laboratorio de inmediato. La prueba consiste en tomar un poco de sangre de una vena y en esa muestra se buscarán anticuerpos contra el Toxoplasma.

Un anticuerpo es una proteína especial fabricada por nuestro sistema inmunológico y cuya función es ayudar a combatir las infecciones. Nuestro organismo es capaz de fabricar anticuerpos específicos para cada agente infeccioso. Cuando una infección ocurre estos anticuerpos son producidos en grandes cantidades.

La primera muestra de sangre: Cuando el análisis de sangre se realiza al poco tiempo de adquirida la infección, el cuerpo tal vez no ha tenido suficiente tiempo para iniciar la producción de anticuerpos. Sin embargo, una mujer puede tener anticuerpos en su sangre contra la infección debido a una antigua infección o porque le aplicaron alguna vacuna.

La segunda muestra de sangre: Se toma generalmente 10 a 20 días después de la primera, para ver si los anticuerpos contra la infección se están elevando.
Y casi siempre significa que está presente una nueva infección. Cuando se trata de una infección antigua, los anticuerpos de la segunda muestra no se elevan. Este dato es de suma importancia porque las infecciones antiguas no dañan a feto, excepto en el caso del herpes.

Es importante recordar que solamente las nuevas infecciones adquiridas durante la etapa temprana del embarazo, son las que implican un alto riesgo para el bebé ya que la madre no ha producido anticuerpos para proteger a su bebé

¿Qué sucede si la prueba de sangre indica que la madre tiene una infección activa de toxoplasma?

El siguiente paso para el médico, es saber si el bebé está infectado y para esto le pedirá que se realice las siguientes las pruebas de diagnóstico:

Amniocentesis. Es un estudio del líquido amniótico que los médicos utilizan para saber si el bebé está infectado. Consiste en extraer líquido amniótico del vientre materno, por medio de una aguja gruesa que es introducida por el vientre hasta el saco amniótico, anestesiando la región de la punción. Este procedimiento presenta riesgos que el médico le podrá explicar.
Ultrasonido. Este estudio permite ver la imagen del bebé en el útero y en ocasiones se realiza para detectar las secuelas del toxoplasma en el bebé como son las calcificaciones intracraneales o la hidrocefalia.

Tratamiento Prenatal

Las mujeres embarazadas con infección primaria por toxoplasma o con toxoplasmosis activa (incluyendo toxoplasmosis cerebral) deberán ser atendidas durante la gestación por especialistas apropiados.

La infección materna por toxoplasma puede ser tratada, y con buenos resultados, con antibióticos específicos que prescribirá el médico.

El diagnóstico y el tratamiento temprano pueden reducir el riesgo de infección del bebé hasta en un 50%. Si el bebé ya contrajo la infección, el médico indicará otro tipo de tratamiento para que la infección fetal sea menos severa. Sin embargo, en este caso el tratamiento puede no prevenir los efectos de la infección en el bebé.

2. Diagnóstico Neonatal (en el recién nacido)

Cuando se ha confirmado la infección de toxoplasmosis en la madre o el médico tiene la sospecha de una infección durante el embarazo, en el momento del nacimiento le pedirá que le hagan al bebé algunos estudios de laboratorio:
1.- Examen de TORCH: Sus siglas significan: Toxoplasma, Rubéola, Citomegalovirus. Este estudio se realiza al nacer el bebé y tan sólo se necesita una punción pequeñísima en el dedito del bebé para obtener una muestra de sangre. (En ocasiones también se incluye el estudio de HIV y sífilis).

La prueba de TORCH sirve para detectar ciertas infecciones congénitas (infecciones que le trasmite la madre a su bebé a través de la placenta) y que pueden ocasionar severos daños al bebé, como alteraciones neurológicas, malformaciones, retardo en el crecimiento y desarrollo entre otros.

Si el resultado es positivo, el médico ordenará otros estudios para confirmar el diagnóstico y, tal vez, el médico le pida la prueba de TORCH a la madre para completar un buen diagnóstico.

2.- Tomografía computarizada para detectar secuelas neurológicas

3.- Examen de los ojos por el especialista

4.- Examen físico y estudios neurológicos por el especialista

5.- Anticuerpos en el cordón umbilical y en el líquido cefalorraquídeo

Tratamiento del bebé al Nacer

Los bebés nacidos de mujeres embarazadas con infección primaria por toxoplasma o con infección activa, deberán ser analizados inmediatamente para detectar la posibilidad de toxoplasmosis congénita.

Los bebés infectados, entre ellos también los que no tienen síntomas, normalmente son tratados con antibióticos durante el primer año de vida e incluso por más tiempo. Se le realizarán pruebas de audición y exámenes de los ojos así como una tomografía computarizada del cráneo, además de otros estudios que requiera el bebé. El tratamiento en el recién nacido tal vez no pueda revertir todos los daños ocasionados en el bebé antes de nacer, pero reducirá enormemente los riesgos de que el bebé desarrolle nuevos problemas y complicaciones durante su infancia y su vida futura. Un tratamiento temprano favorece una buena recuperación.

Cuando no se realiza el diagnóstico y tratamiento precoz se desarrolla encefalitis y toxoplasmosis sistémica con evolución rápida y fatal.

Pronóstico

Estos bebés deberán ser observados por un grupo de médicos especialistas durante todo su crecimiento y desarrollo, para detectar a tiempo, secuelas (daños): neurológicas, en la visión, epilepsia, en el desarrollo psicomotriz, en el desempeño en la escuela, aprendizaje, y podrán informar a los padres si el niño requerirá de tratamientos especiales, rehabilitación etc.

Prevención antes del embarazo

Por suerte, una mujer embarazada puede tomar una serie de precauciones sencillas que pueden reducir las probabilidades de que se infecte. Toda mujer que puede quedar embarazada debe seguir estas precauciones, puesto que más de la mitad de todos los embarazos no son planificados.

Algunas mujeres le solicitan a su médico que les hagan la prueba de TORCH, ya que quieren saber si están inmunes a ciertas enfermedades como la rubéola. Esta prueba es muy útil porque si la persona no ha padecido la enfermedad y existe una vacuna para prevenirla, el médico la puede aplicar en el momento adecuado antes del embarazo.

Las mujeres que están planeando embarazarse deberán platicar con su médico y exponer sus dudas sobre la Toxoplasmosis congénita, sobre todo si tienen gatos en su casa o han estado en contacto últimamente con gatos de la calle, para determinar si es necesario realizar las pruebas en sangre.

Las mujeres que corren más riesgo de adquirir la toxoplasmosis congénita, son las que no la han padecido y piensan embarazarse, o bien están inmunodeprimidas y por consiguiente deben de seguir las medidas de prevención que su médico indique y asistir a su consulta prenatal. En nuestro país, no se llevan a cabo pruebas de rutina para detección de toxoplasma antes del embarazo ya que las pruebas son costosas y podrían dar resultados falsos positivos (cuando ya se ha tenido la infección y la persona ha desarrollado anticuerpos) o ser mal interpretadas

Prevención durante el embarazo:

Muchas parejas se deben preguntar cómo puede cuidarse la mujer embarazada para no contraer esta infección, sobre todo cuando se ha comprobado que nunca la ha padecido. Se puede prevenir evitando algunas fuentes conocidas y tomando algunas medidas de precaución:

Si tu gato acostumbra a vivir en tus jardines y de los vecinos, probablemente está en contacto con gatos infectados. Busca ayuda para que alguien cuide de él y tú evita su contacto.
Si tienes que asear su caja de desechos, usa guantes y enjuaga la caja con agua hirviendo, lávate las manos al terminar o busca quien te haga esta labor. Procura hacerlo diariamente ya que se sabe que el ooquiste madura en 24 horas y posteriormente es muy infeccioso.
Usa guantes cuando realices labores de jardinería y lávate las manos al terminar.
Las cajas de arena que usan los niños para jugar, los gatos las pueden usar para depositar sus heces. Si no las usas, cúbrelas y colócalas donde no estén al alcance del gato.
Mantén tu hogar libre de cucarachas roedores y moscas.
Evita comer carne cruda o mal preparada, la carne deberá estar bien cocida para su consumo. (de preferencia come en lugares seguros o en tu casa)
Lava bien las frutas y los vegetales, sobre todo mantén limpias las áreas donde se haya preparado la carne cruda, así como los utensilios utilizados para su preparación.
Lávate las manos antes de comer y después de haber preparado la carne cruda.
No te toques los ojos o la boca cuando prepares la carne cruda y no la pruebes hasta que esté bien cocida.
Evita el consumo de huevo crudo y de leche que no esté pasteurizada
Si tienes gatos en tu casa y no están en contacto con los gatos callejeros, trata de alimentarlos con alimento especial para mascotas y evita alimentarlos con carne cruda.
Tus mascotas deberán estar bajo la vigilancia del veterinario.
No adquieras un nuevo gatito en tu hogar, ni juegues con gatos ajenos, cuando estés embarazada.
No permitas que tus gatos se suban a las mesas donde se prepara la comida.
Dado que la mayoría de las veces la infección primaria puede no dar síntomas, muchos médicos acostumbran realizar varias pruebas de anticuerpos durante el embarazo (trimestrales). Consulta a tu médico.

Preguntas frecuentes:

¿Hay un riesgo más elevado en mi embarazo porque tengo toxoplasmosis y estoy en el segundo trimestre de embarazo?

Cuando la madre está infectada entre la semana 10 y 24 de gestación, el riesgo de problemas severos en el recién nacido es de 5 a 6%. Cuando la madre se infecta al final del embarazo, las probabilidades de que el bebé tenga problemas son menores.

Si mi bebe nació sin ningún síntoma de toxoplasmosis congénita, ¿significa que la infección de toxoplasmosis durante el embarazo no le afectó?

Los niños con toxoplasmosis congénita no parecen diferentes al nacer. Pero los estudios a largo plazo demuestran que el 90% desarrolla problemas incluyendo perdida de la visión, problemas para escuchar y retraso del desarrollo.

Estos síntomas pueden ocurrir meses o varios años después del nacimiento. Por esta razón, los niños con toxoplasmosis congénita deberán ser tratados para la infección durante el primer año de vida y después realizarse periódicamente pruebas para identificar algún problema.
La Toxoplasmosis Ocular (también llamada Coriorretinitis por Toxoplasma) es la causa más común en todo el mundo, de la Inflamación Intraocular.

Probabilidad de que se repita

La toxoplasmosis congénita ocurre únicamente cuando la madre tiene una infección activa.

Durante el embarazo, en general, no existe un aumento de riesgo para el bebé cuando la toxoplasmosis se presenta seis meses antes de la concepción.  Si se tuvo en el pasado, generalmente ya se tiene inmunidad (defensas naturales contra la enfermedad) y el bebé no tendrá ningún riesgo. Pero si su sistema inmunológico está disminuido por cualquier causa (como puede ser el SIDA), sí podría desarrollar nuevamente la enfermedad.

Referencias

Complicaciones, Durante, Embarazo, Otras

Enfermedades metabólicas y su influencia en el embarazo

Introducción

El contar con la posibilidad diagnóstica y tratamiento efectivo para algunas variantes de enfermedades heredometabólicas ha propiciado el reconocimiento de una importante población femenina adulta portadora de ellas. Existe una importante relación entre varias enfermedades heredometabólicas y el deseo de un embarazo que debe tenerse en cuenta durante la atención prenatal y perinatal.

En este artículo se realizó una revisión de las enfermedades heredometabólicas y sus consecuencias sobre el embarazo y su producto. Se resaltó la posibilidad de diagnóstico prenatal ecográfico de malformaciones fetales que hacen sospechar el diagnóstico en este período, así como la posibilidad de algunas enfermedades heredometabólicas de ser tratadas prenatalmente. Se alertó de las graves complicaciones que sobre la gestación y el puerperio (síndrome HELLP) producen algunas enfermedades heredometabólicas del feto. Se sugirió que mujeres portadoras de ciertas enfermedades heredometabólicas como la homocistinuria y la fenilcetonuria, sean aconsejadas del riesgo incrementado de complicaciones de la gestación y del daño fetal intraútero que produce su enfermedad. Especial relevancia se le ofreció a la fenilcetonuria, en la cual con un tratamiento dietético restrictivo preconcepcional y durante la gestación se logra prevenir la embriofetopatía característica de esta entidad.
Las enfermedades heredometabólicas (EHM) ocupan un reconocido e importante espacio dentro de la patología neonatal y pediátrica.1-2

El contar con tratamiento efectivo para más de 20 variantes ha propiciado el reconocimiento de una población femenina adulta portadora de ellas que al arribar a la edad reproductiva expresan su deseo de descendencia.3,4 Por otra parte aunque limitado a países de alto desarrollo, existe la posibilidad de diagnosticar prenatalmente muchas de las EHM entre las 8 y 12 semanas de amenorrea.5

Sin embargo no son bien conocidas las implicaciones de estos desórdenes durante el embarazo y su repercusión en el producto de la gestación.

En el presente artículo se intentó una aproximación al conocimiento de 4 aspectos fundamentales en la relación EHM y embarazo:

a) EHM que afectan el desarrollo embriofetal

b) EHM que no afectan el desarrollo embriofetal

 c) Consecuencias sobre el embarazo de una EHM fetal

d) EHM materna con repercusión sobre el feto.

EHM QUE AFECTAN EL DESARROLLO EMBRIOFETAL

Se trata de enfermedades metabólicas que por diferentes mecanismos fisiopatológicos se expresan tempranamente desde el período prenatal y originan aborto espontáneo, muerte fetal intraútero o malformaciones congénitas potencialmente reconocibles con métodos ecográficos.

Entre ellos podemos señalar:

1. Los trastornos de la síntesis o degradación de moléculas complejas (enfermedades peroxisomales, lisosomales y trastornos de la glicosilación defectuosa de proteínas).
2. Los trastornos caracterizados por déficit del metabolismo energético mitocondrial.

La ausencia de biosíntesis de ciertas enzimas de origen peroxisomal, que intervienen en la degradación de ácidos grasos de cadena larga o en la síntesis de plasmalógenos y colesterol, tienen como expresión clínica principal al: síndrome hepato/cerebro/renal (Zellweger), el síndrome de Smith/Lemli/Opitz y la condrodisplasia rizomiélica.6

Los trastornos lisosomales originan acúmulo de sustancias cuya máxima expresión clínica es la anasarca fetoplacentaria (hidrop fetal) y están representados por la gangliosidosis tipo I, sialidosis tipo II, mucolipidosis tipo II, mucopolisacaridosis tipo VII y la enfermedad de niemann pick tipo A y C. En estos casos la ecografía prenatal puede mostrar el aspecto aumentado e irregular de los órganos afectados por el depósito de metabolitos (hígado, bazo) así como las dismorfias.7

Los trastornos de la glicolización defectuosa de proteínas (CDG Síndrome) originan desde el período intraútero graves perturbaciones del desarrollo neurológico y cutáneo presentes al nacimiento. Con métodos ecográficos de alta resolutividad se pueden visualizar las dismorfias, las infiltraciones cutáneas, la miocardiopatía, la atrofia olivo pontocerebelosa y la fibrosis hepatorrenal que caracteriza este grupo de estos trastornos.8,9

En las deficiencias hereditarias del metabolismo energético (ciclo de Krebs, cadena respiratoria y oxidación mitocondrial de ácidos grasos) y con métodos ecográficos de alta resolutividad se puede visualizar las dismorfias faciales, miocardiopatía, fibrosis quística hepatorrenal, agenesia del cuerpo calloso, quistes periependimarios y trastornos de la migración neuronal. Un signo indirecto que hace sospechable estas entidades es el polihidramnio.

Como se puede apreciar, en la mayoría de estas entidades es posible sospechar el diagnóstico ecográficamente desde el período prenatal, pero lamentablemente no existe hasta la actualidad una terapéutica pre o posnatal.

EHM QUE NO AFECTAN EL DESARROLLO EMBRIOFETAL

Aquí se ubican a un variado grupo de trastonos metabólicos que cursan con desarrollo embriofetal normal y se obtiene un recién nacido sin malformaciones, con peso y talla adecuados y aparentemente sano.

Se trata de los trastornos originados por el bloqueo de una vía metabólica debido al déficit de enzima o coofactor, lo cual produce acúmulo de metabólitos tóxicos y una intoxicación de origen endógena.

Entre ellos se pueden citar: ciertas aminoacidopatías (fenilcetonuria, leucinosis, tirosinemia, homocistinuria), acidurias orgánicas (isovalérica, metilmalónica y propiónica) y la intolerancia a la fructuosa y galactosa.9

Durante la gestación, la placenta actúa como filtro y se encarga de depurar al feto de estos metabolitos tóxicos, lo que explica la ausencia de síntomas en el recién nacido, de ahí que no es necesaria una terapéutica intraútero.10

Lo más característico es que después de un período inicial libre de síntomas (horas o días) y en relación con el aporte alimentario exógeno, aparecen en el recién nacido los síntomas característicos de intoxicación aguda (vómitos, somnolencia, movimientos anormales y encefalopatía).11 Se exceptúan de este grupo la galactosemia congénita y las enfermedades metabólicas que responden a la vitaminoterapia.9

En la galactosemia congénita aunque los síntomas de intoxicación aguda se presentan pasado pocos días al nacimiento, las alteraciones hepáticas, tubulares renales, neurológicas, ováricas y oculares están presentes al nacimiento, lo que sugiere que la galactosa ingerida por la madre durante el embarazo es tóxica para el feto. En este caso sería oportuno suprimir el consumo de galactosa en gestantes con sospecha de fetos afectados.12

La existencia de un transporte facilitado materno fetal de casi todas las vitaminas ha estimulado la tentativa terapéutica intraútero con vitaminas (cianocobalamina, biotina, rivoflavina y piridoxina) a fetos con presunto trastorno metabólico dependiente de vitaminas (mutaciones de la aciduria metilmalónica, homocistinuria sensible a B6 y deficiencia múltiple de carboxilaxas). El inconveniente sería el enmascaramiento del diagnóstico neonatal, es decir no aparecerían los signos bioquímicos que permiten confirmar el diagnóstico inmediatamente después del nacimiento.9

Se promueve el tratamiento prenatal a partir del tercer mes con carnitina (50 mg/kg/d) y glicina (100 mg/kg/d) en madres con fetos en los que se sospecha una aciduria orgánica no sensible a vitaminoterapia (metilmalónica, isovalérica y priopiónica) y aquellos con trastornos de la oxidación de ácidos grasos.9 Contrariamente a lo que sucede con los trastornos dependientes de vitaminas, en este caso la administración de carnitina actúa como destoxificante y lejos de interferir, aumenta la excreción neonatal de derivados de acilcarnitinas, lo cual favorece el diagnóstico posnatal.

CONSECUENCIAS SOBRE EL EMBARAZO DE UNA EHM FETAL

Generalmente las enfermedades metabólicas del feto no repercuten en la gestación y salud materna, pero suele hacerlo en el periparto y puerperio inmediato.

Aunque en el caso de algunas aminoacidopatías y acidurias orgánicas fetales se han hallado niveles elevados de aminoácidos y ácidos orgánicos en el líquido amniótico y excreción significativa de estos compuestos en la orina materna, no se han podido asociar estos cambios puramente bioquímicos con alteraciones de la salud materna.

Una actividad enzimática heterocigótica en gestantes de fetos afectos de algunos trastornos de la beta oxidación mitocondrial de ácidos grasos, parece estar asociado hasta en el 80 % de los casos a alteraciones clínicas maternas durante la gestación. Estas no se producen si el feto es heterocigótico.

Recientemente se ha descubierto una asociación significativa entre el déficit fetal de la enzima 3 hidroxiacil CoA deshidrogenasa de cadena larga (LCHAD), fundamentalmente la mutación G 1528 C y la ocurrencia de síndrome HELLP en la madre.

Esta grave afección (85 % de mortalidad), caracterizada por eclampsia asociada a hemólisis intravascular, elevación de enzimas hepáticas y bajos conteos de plaquetas tiene ahora una nueva hipótesis fisiopatológica: la metabólica.

También se ha demostrado la ocurrencia de esteatosis hepática aguda recurrente del embarazo e hiperemesis gravídica grave con el déficit fetal de LCHAD, segundo trastorno de la beta oxidación en orden de frecuencia, la cual se estima en 1 x 50 000 nacimientos.

Cuando ocurren algunas de estas complicaciones, el feto tiene muchas más probabilidades de prematuridad, crecimiento intrauterino retardado, asfixia y muerte perinatal.

El mecanismo específico de producción de estos síntomas no es bien conocido, parece ser debido a la toxicidad que sobre el hígado materno ejercen los productos tóxicos del metabolismo de ácidos grasos fetales (3 hidroxi acilcarnitinas).

Otras investigaciones han encontrado una mutación materna de la subunidad alfa de la enzima proteína trifuncional y un anormal metabolismo de la rivoflavina en las embarazadas con deficiencia múltiple de acil CoA deshidrogenasa.9 Esta observación justifica el tratamiento sistémico con rivoflavina y carnitina en gestantes que debutan con esteatosis hepática o síndrome HELLP en el tercer trimestre del embarazo.

Los hijos de madres que presentan y sobreviven a estas complicaciones durante el embarazo, deben someterse a estudios metabólicos en los primeros días de vida para descartar los defectos de la beta oxidación de los ácidos grasos mitocondriales, trastornos que cuentan con tratamiento preventivo efectivo y baja mortalidad si son diagnosticados oportunamente.

EHM materna con repercusión sobre el feto

a) Fenilcetonuria:

La fenilcetonuria es la más frecuente de las aminoacidopatías y segunda causa de retraso mental prevenible. Se debe al déficit de la enzima fenilalanina hidroxilasa hepática. En nuestro país este trastorno metabólico es pesquisado en el período neonatal desde hace más de 16 años, y se dosifican las concentraciones del aminoácido fenilalanina en sangre del talón recogida en papel de filtro entre el 5 y 10 día de vida. Los pacientes son sometidos a dieta restrictiva de este aminoácido de por vida con el objetivo de mantener concentraciones séricas mínimas que permitan un adecuado crecimiento y desarrollo sin interferir la neurocognición. Se han detectado en el período (1986-2001) 35 casos para una incidencia de 1/45 000, aunque tomando en cuenta los diagnosticados antes de la existencia del programa de pesquisa suman 45 pacientes, 20 de ellos del sexo femenino y seis de ellas actualmente en edad reproductiva.17
Este trastorno del metabolismo es uno de los más elocuentes ejemplos de como una enfermedad materna influye negativamente sobre el feto.

La placenta normalmente permite el paso de nutrientes de la madre al feto y la eliminación de los productos metabólicos del feto. En el caso del aminoácido fenilalanina en el feto respecto a los maternos, a lo cual debemos asociar la inmadurez del sistema enzimático de hidroxilación hepática.18 Es decir, aun cuando en sangre materna existan concentraciones normales, estará ocurriendo una embriopatía tóxica, cuyos resultados se conocen como síndrome de fenilcetonuria materna.19

Son 4 las secuelas irreversibles asociadas a concentraciones elevadas de fenilalanina materna en el período preconcepcional y primer trimestre del embarazo: retraso mental, microcefalia, retraso del crecimiento intrauterino y anomalías congénitas fundamentalmente cardiovasculares.19 Otros defectos congénitos observados en menor cuantía son: atresia esofágica, catarata, sindactilia y dismorfia facial. Las cifras maternas superiores a 20 mg/dL suponen riesgo mayor de cardiopatías, pero niveles de 15 mg/dL se asocian a retraso mental y microcefalia.

Aunque la más efectiva medida preventiva es el adecuado control del riesgo reproductivo preconcepcional y el consentimiento informado de los riesgos que se corren, las mujeres fenilcetonúricas deben recibir como mínimo seis meses antes de la concepción y durante todo el embarazo una dieta restrictiva de fenilalanina y controles metabólicos seriados para mantener concentraciones plasmáticas entre 2 y 5 mg/100 mL, que equivale a una ingestión de 200 a 400 mg del aminoácido por día.

Muy importante es la búsqueda de mujeres heterocigóticas para el gen de la fenilcetonuria, pues estas normalmente no necesitan tratamiento dietético restrictivo, pero corren similar riesgo en caso de embarazos, pues las concentraciones del aminoácido en sangre fetal alcanzan cifras tóxicas aun cuando en suero materno estos sean considerados dentro de límites normales.20

b) Homocistinuria:

Esta EHM relativamente frecuente se debe a un déficit de la enzima cistation sintetasa que interviene en la degradación de la metionina.
Aunque la asociación de esta enfermedad y el embarazo radica fundamentalmente en el riesgo para la gestante de complicaciones como la ocurrencia de accidentes vasculares trombóticos, frácturas óseas, escoliosis, ectopia del cristalino, distonías y trastornos psiquiátricos, se debe igualmente tener en cuenta el riesgo incrementado de abortos espontáneos precoces, nacimientos prematuros, retardo del crecimiento intrauterino y muerte perinatal en relación con gestantes no homocistinúricas.

Se cuestiona si los riesgos anteriormente descritos dependen de que la gestante sea portadora o no de la variante de homocistinuria vitamino B6 dependiente, pero si existe acuerdo en imponer tratamiento restrictivo para mantener las concentraciones mínimas indispensables de metionina (280/350 mg diarios) en todos los casos.

Finalmente se puede resumir que existe una importante relación entre las enfermedades heredometabólicas y el embarazo a tener muy en cuenta en la atención prenatal y perinatal.

Se debe conocer que las EHM que producen daño al feto, no cuentan con posibilidades de tratamiento intraútero pero cursan con malformaciones, algunas de ellas potencialmente, diagnosticables con la ecografía prenatal. Otro grupo de EHM no producen alteraciones fetales intraútero, pero pocos días después del nacimiento y en relación con el aporte alimentario exógeno aparecen sus síntomas. Se exceptúa de ello la galactosemia que si bien las descompensaciones metabólicas ocurren pocos días después del nacimiento, cursa con alteraciones morfológicas que se originan intraútero. Algunas EHM del feto pueden originar graves complicaciones de la gestación y el puerperio (síndrome de HELLP), debido al efecto tóxico que sobre la madre ejercen los productos metabólicos fetales. Los hijos de estas madres deben ser siempre estudiados en busca de un trastorno de la beta oxidación de ácidos grasos, entidad que cuenta con tratamiento efectivo. Igualmente se debe tener en cuenta que mujeres portadoras de ciertos EHM como la homocistinuria, deben ser aconsejadas del riesgo incrementado de complicaciones de la gestación y del daño fetal intraútero que produce su enfermedad. Especial relevancia merece la fenilcetonuria, en la cual con un tratamiento dietético restrictivo preconcepcional y durante la gestación, se previene la embriofetopatía característica de esta entidad.