Definición
Es una enfermedad hereditaria que pertenece a un grupo de desordenes llamados mucopolisacaridosis o MPS, reciben su nombre por el depósito anormal en la mayoría de tejidos del cuerpo de unas moléculas llamadas “mucopolisacáridos”.
¿Qué son las mucopolisacaridosis?
Las mucopolisacaridosis (MPS) son causadas por la ausencia o el malfuncionamiento de ciertas enzimas necesarias para el procesamiento de algunas moléculas (llamadas glicosoaminoglicanos o mucopolisacaridos), que son cadenas largas de carbohidratos de azúcar presentes en cada una de nuestras células que ayudan a construir los huesos, cartílagos, tendones, córneas, la piel y el tejido conectivo.
Las personas que padecen de mucopolisacaridosis no producen suficientes cantidades de una de las 11 enzimas requeridas para transformar estas cadenas de azúcar en proteínas y moléculas más sencillas y fáciles de destruir. En el curso de la vida de una persona normal hay producción continua de mucopolisacáridos y destrucción de las viejas, por lo que el proceso de reciclaje continuo es necesario para mantener tu cuerpo saludable. Este proceso necesita de una serie de herramientas especiales que se llaman enzimas, que trabajan en secuencia una después de la otra.
La gente que tiene MPS 1 les falta una de estas enzimas. Al pasar el tiempo, estos glucosaminoglicanos que no han sido “digeridos” se acumulan en las células, la sangre y los tejidos con daño permanente y progresivo que afecta el aspecto y las capacidades físicas, los órganos y el funcionamiento del organismo del individuo y, en la mayoría de los casos, el desarrollo mental.
¿Por qué se les llama “enfermedades lisosomales”?
El lisosoma es una vesícula que se encuentra dentro de las células y contiene enzimas – las llamadas enzimas lisosomales- cuya función es romper o digerir las macromoléculas de carbohidratos y grasas. Los lisosomas son una especie de trituradores dentro de la célula.
Los individuos con MPS incluyendo la enfermedad de Hunter, tienen una deficiencia en el funcionamiento de estas enzimas lo cual causa que se acumulen en forma anormal las moléculas no digeridas de ciertos carbohidratos complejos dentro de las células de todos los tejidos del organismo como el esqueleto, las articulaciones, el cerebro, la médula espinal, la piel, el corazón, el higado y el bazo y por eso se les llama “enfermedades lisosomales”.
¿Quién está en riesgo?
Se estima que uno de cada 25 mil bebés nacidos en Estados Unidos padece de un cierto tipo de mucopolisacaridosis. Es un desorden autosómico recesivo, lo que significa que afecta solamente a los individuos que heredan el gen defectuoso de ambos padres. En cada embarazo existe una posibilidad en cuatro de afectar al niño. Es posible que los padres y hermanos de un niño afectado no presenten muestras del trastorno pero podrían llevar el gen recesivo (portadores) y transmitirlo a sus propios hijos en el caso de que su pareja también porte ese mismo gen anormal.
¿Qué es la Enfermedad de Hurler?
El Síndrome o la Enfermedad de Hurler, también llamado MPS1- H, forma parte de las mucopolisacaridosis o enfermedades lisosomales. Se presenta en uno de cada 100,000 niños.
La enzima llamada alfa-L-iduronidasa lisosómica esta deficiente y su único objetivo es el de transformar una cadena particular de moléculas de azúcar llamadas dermatan y heparan sulfato, que se encuentran en las células de todo el cuerpo.
Cuando estas cadenas no se “rompen” o transforman se empiezan a acumular en las células de todo el cuerpo: corazón, cerebro, órganos vitales, huesos y músculos. Con el tiempo, la acumulación de estas moléculas provoca que el niño tenga diferentes problemas físicos y neurológicos así como retraso mental, pérdida de la audición y posible ceguera.
Esta condición fue observada por primera vez en 1900 y clasificada como síndrome por la doctora Gertrud Hurler en 1919. En 1962, el Dr. Scheie, oftalmólogo, escribió acerca de algunos de sus pacientes con la córnea opaca que estaban levemente afectados y fueron diagnosticados con el síndrome de Scheie. En un principio se pensó que este síndrome era una MPS diferente de la enfermedad de Hurler, pero en 1971 se descubrió la deficiencia de la enzima y fue entonces cuando se estableció claramente que eran diferentes manifestaciones de una misma cosa.
¿Cuál es la causa del Síndrome de Hurler?
El síndrome de Hurler, también llamado MPS1-H, es un desorden hereditario de carácter autosómico recesivo (es decir, se necesita que madre y padre tengan un gen afectado para que se presente el problema en el hijo/a) lo que resulta de mutaciones en el gen que codifica la enzima alfa-L-iduronidasa lisosómica. Afecta por igual a ambos sexos.
Todos tenemos dos juegos completos de genes que hemos heredado de nuestros padres que son los que van a controlar si vamos a ser altos, morenos, etc. Así, la mitad de los genes que tenemos son de nuestra madre y la otra mitad de nuestro padre. Tenemos entonces dos genes para la fabricación de cada enzima, uno del padre y uno de la madre. Para la mayoría de las enzimas si solo uno de los genes funciona, será más que suficiente para que no haya problemas. El otro gen, el defectuoso, queda como recesivo u oculto y no tiene ninguna influencia en nuestro desarrollo.
La enfermedad se presenta cuando el padre y la madre heredan el par de genes defectuosos al bebé y entonces se presentará la deficiencia parcial o total de la fabricación de la enzima. El síndrome de Hurler es causado por uno de estos genes recesivos. Si una mujer con un gen recesivo anormal se casa con un hombre que también tiene el mismo gen defectuoso, habrá una posibilidad en cuatro en cada embarazo de que el bebé herede el gen defectuoso de sus dos padres y sufra esta enfermedad y existen dos posibilidades en tres de que los hijos no sean afectados pero sean (igual que sus padres), portadores de esta enfermedad. Sin embargo, siendo este un padecimiento tan raro, se les puede asegurar que es muy remota la posibilidad de que se casen con otro portador siempre y cuando no lo hagan con un familiar. Es muy conveniente que reciban asesoramiento genético.
¿Cómo se clasifica?
Basándose en el actual conocimiento de las enzimas y de los genes, actualmente sabemos que las MPS comprenden un amplio espectro de severidad y que los pacientes pueden ser clasificados desde Síndrome de Hurler a Hurler- Scheie a Síndrome de Scheie.
Debido a que no hay una clara distinción entre los grupos, se ha sugerido una clasificación sobre la base de la gravedad de la enfermedad.
- Hurler como MPS1 severo, los niños afectados tienen una vida corta.
- Hurler- Scheie como MPS1 intermedio, los niños afectados tienen inteligencia normal o casi normal pero síntomas físicos más severos que los que tienen síndrome de Scheie.
- Scheie como MPS1 atenuado o leve, los afectados tienen una inteligencia normal y el progreso de los problemas físicos es más lento y pueden vivir hasta la vida adulta.
Signos y Síntomas
Es importante recordar que, cualquiera que haya sido la categoría en la que hayan clasificado a tu bebé, la enfermedad puede producir una variedad enorme de síntomas.
Las mucopolisacaridosis (MPS) comparten muchas características clínicas que pueden no ser evidentes al nacer, pero progresan a medida que el almacenamiento de glicosoaminoglicanos (GAG) afecta a las células de todo el cuerpo y daña los huesos, la estructura esquelética, los tejidos conectivos y demás órganos.
Aunque todas las personas con MPS I tienen la misma deficiencia enzimática, como ya mencionamos puede haber distintos grados de la enfermedad y por tanto experimentan una amplia gama de síntomas. Los bebés con MPS1 severa, parecen normales al nacer pero pronto (entre los 6 y los 12 meses), empiezan con algunos indicios:
- Crecimiento: El crecimiento es menor que el normal, aunque es variable. Los bebés con el síndrome de Hurler pueden ser muy altos al nacer y pueden crecer más de lo que se considera normal en el primer año de su vida pero después se para totalmente alrededor de los tres años. En contraste, los bebés con el síndrome de Scheie generalmente llegan a una estatura normal (1.50 o más). La altura en el síndrome de Hurler-Scheie es variable llegando a normal-bajo.
- Inteligencia: La acumulación progresiva de MPS en las células cerebrales causa retraso en el desarrollo alrededor de los 3 años de edad, seguida de una regresión progresiva hasta llegar a la muerte. Sin embargo, hay una gran variedad en la severidad de estos síntomas, algunos niños pueden decir solamente algunas palabras mientras que otros aprenden a hablar bien y hasta llegan a leer un poco.
- Apariencia física: Los individuos afectados se parecen mucho dado el crecimiento exagerado de sus rasgos faciales, sus facciones son toscas (como de las gárgolas de la arquitectura gótica), nariz ancha con puente nasal bajo y ligeramente respingada, cara plana y cabeza grande. Las cabezas son más grandes que lo normal de atrás para adelante y tienen una frente abultada.
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- Boca: La lengua es grande los labios son gruesos y prominentes y los dientes son pequeños y malformados con muy poco esmalte. Es importante cuidar la higiene dental de estos niños porque una caries dental puede ser causa de dolor.
- La apariencia de los individuos afectados con el síndrome de Scheie es extremadamente variable. Los adultos son generalmente de constitución grande y su tronco es más corto que sus extremidades. El cuello puede ser corto y tieso. La apariencia facial es común.
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- Bazo e Hígado: Tanto el hígado como el bazo se agrandan por el depósito de los mucopolisacáridos, lo que se conoce con el nombre de hepatoesplenomegalia, que causan una apariencia física con un abdomen muy grande. Esto inhibe también la expansión de los pulmones para una buena respiración.
- Problemas del tubo digestivo: Muchos niños con el síndrome de Hurler sufren periódicamente de diarrea y heces blandas. La causa de esto no se conoce completamente. Generalmente, el problema es causado por estreñimiento severo o por «escape» de materia fecal blanda por detrás de la masa sólida de heces. Se piensa que puede haber un defecto en el sistema nervioso autónomo que es el que controla los movimientos del intestino y de otras acciones involuntarias del organismo. El problema puede desaparecer a medida que el niño crece, pero puede empeorar debido a la toma de antibióticos prescritos para otros problemas. El estreñimiento puede volverse un problema a medida que el niño se vuelve más grande y menos activo y los músculos se debilitan.
- Abdomen y hernias: El abdomen es globoso por la postura del niño, la debilidad de los músculos y al agrandamiento del hígado y del bazo. Frecuentemente, se forman hernias, del ombligo (hernia umbilical) o en la ingle (hernia inguinal). Las hernias se pueden presentar desde el nacimiento. Las hernias deberían repararse quirúrgicamente pero a veces vuelven a aparecer. Las hernias umbilicales generalmente no son tratadas a menos que sean muy grandes y causen problemas.
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- Los niños con el síndrome de Scheie es menos probable que tengan hernias.
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- Malformaciones en los huesos Huesos y articulaciones: los niños con MPS1 tienden a tener problemas significativos con la formación de los huesos y su crecimiento. Esto conduce a problemas óseos y a problemas neurológicos si se llegan a comprimir los nervios por los huesos.
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- Columna vertebral: Los huesos de la columna se conocen como vértebras y generalmente se alinean uno sobre el otro. Las vértebras de los niños afectados por el síndrome de Hurler – Scheie generalmente no están bien formadas y probablemente no pueden interactuar entre ellas. Una o dos de ellas en la mitad de la espalda son más pequeñas que el resto y están colocadas más atrás lo que puede causar una curvatura angular o joroba pero generalmente no se requiere tratamiento.
- Cuello: Los huesos que estabilizan la conexión entre la cabeza y el cuello pueden estar malformados haciendo que no sea muy estable. Algunas veces es necesaria una cirugía para evitar que se deslicen.
- Articulaciones: todas las articulaciones: manos, muñecas, hombros, codos, caderas, rodillas y tobillos, pueden verse afectados en grados variables. El movimiento puede limitarse bastante y posteriormente pueden presentar artritis y rigidez.
- Se paran y caminan un poco doblados debido a la rigidez de las articulaciones de las caderas, hombros y rodillas.
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- Malformaciones en el corazón y los pulmones acompañadas de infecciones respiratorias crónicas que producen la muerte en la primera década de vida. Algunos niños con Hurler respiran muy ruidosamente y roncan cuando están dormidos. La enfermedad cardiaca es relativamente común pero puede no desarrollarse o causar problemas hasta más tarde en la vida. El corazón puede afectarse de distintas maneras: el corazón posee cuatro compartimentos o cámaras separadas por válvulas que se abren y se cierran a medida que la sangre es bombeada de una cavidad a la otra, y pueden debilitarse debido a depósitos de mucopolisacáridos o pueden fallar al no cerrarse completamente permitiendo que la sangre se devuelva. El mismo músculo del corazón puede también dañarse por estos depósitos (cardiomiopatía) y el latido cardiaco puede verse forzado por las infecciones torácicas repetidas o por tener que bombear la sangre a través de pulmones rígidos (cor pulmonale) Estas condiciones pueden ayudarse con tratamiento médico.
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- Garganta: las amígdalas y adenoides se encuentran crecidos y pueden bloquear el paso del aire a los pulmones. El cuello es generalmente corto lo que contribuye a problemas respiratorios. La tráquea se estrecha porque se forman depósitos de mucosidad y los cartílagos que la forman pueden estar reblandecidos. Los nódulos y la ondulación excesiva puede bloquear aún más el paso del aire.
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- Ojos: la córnea se opaca lo que ocasiona problemas en la visión que pueden llegar a la ceguera.
- Cerebro: aumento del tamaño de los ventrículos cerebrales acompañado de retraso mental progresivo.
- Manos: la forma de las manos es muy característica de las MPS. Las manos son pequeñas, anchas con dedos gruesos que gradualmente se curvan sobre sí mismos dando la apariencia de “manos en garra”. A veces surge un problema conocido como síndrome del túnel carpiano. El estrechamiento de este canal debido al engrosamiento de tejidos, puede comenzar a comprimir el nervio mediano causando picadas, dolor, pérdida de la sensibilidad y limitación en el movimiento.
- Piel: La manifestación dermatológica más frecuente del síndrome de Hurler es la hipertricosis generalizada, el vello es más grueso y más abundante de lo normal. Algunos autores señalan el síndrome de Hurler como una enfermedad que puede darse en asociación con la dermatitis atópica (enfermedad de la piel que no tiene una causa determinada).
- Oídos: algunos niños pueden tener infecciones de oídos frecuentes y es común un grado de sordera que puede empeorar lentamente. Puede ser sordera de conducción (alteración de las estructuras que permiten el paso del sonido al oído), nerviosa (alteración de los nervios del oído), o ambas (sordera mixta). Es muy importante que la audición sea examinada frecuentemente para que los problemas se traten de inmediato y así ayudar al niño a mantener, lo más posible, la capacidad de comunicarse.
Los síntomas del MPS1 intermedio, generalmente se desarrollan entre los 3 y los 8 años de edad y es común que la persona sobreviva hasta la vida adulta:
- Los niños pueden presentar enfermedad articular, incluyendo rigidez
- Problemas cardiacos
- Huesos anormales de la columna y mano en garra
¿Cómo se diagnostican las mucopolisacaridosis?
Los exámenes que pueden indicar que esta enfermedad está presente son:
- Primero se llevan a cabo estudios de orina (el exceso de los mucopolisacáridos se expulsa en la orina), los cuales pueden mostrar MPS en exceso cuando está presente, pero no pueden determinar su forma exacta. Un diagnóstico definitivo depende de una prueba enzimática específica.
- Estudio enzimático en sangre, piel o plasma para saber si hay disminución de alfa-L-iduronidasa lisosómica . En la actualidad no existe un estudio que de un 100% de certeza acerca de qué tan severa o leve puede ser la deficiencia.
- Pruebas genéticas moleculares que pueden mostrar mutación en el gen de la alfa-L-iduronidasa lisosómica
- Radiografías de columna vertebral
- Electrocardiograma.
En la actualidad es posible el diagnóstico prenatal a través del estudio de las células y del líquido amniótico, el plasma fetal o las vellosidades coriónicas para verificar si un feto porta una copia del gen defectuoso o si padecerá el trastorno. Los portadores se pueden identificar usando técnicas bioquímicas y de ADN.
El asesoramiento genético ayuda a los padres con antecedentes familiares de mucopolisacaridosis a determinar si son portadores de un gen mutado que causa dichos trastornos.
Tratamiento
Si la enfermedad es diagnosticada antes de que se hayan producido grandes lesiones y se encuentra un donante adecuado, el trasplante de médula ósea es lo más cercano que hay a una cura. Si el transplante tiene éxito, la mayoría de los síntomas se detiene. Se ha observado que mientras más pronto se haga el transplante, mejor será el pronóstico a largo plazo.
En 2003, la FDA aprobó el uso de la terapia enzimática sustitutiva con iduronidasa obtenida por ingeniería genética, es una gran esperanza para aquéllos niños cuyo diagnóstico se hizo ya más tarde y no es posible hacerles un trasplante de médula ósea. La enzima retrasa el desarrollo de la enfermedad y mejora los síntomas en muchas áreas pero aún no ha sido posible evitar la regresión neurológica y el retraso mental.
Otros tratamientos dependen del sistema de órganos afectado:
- Dieta: No existe una evidencia científica de que una dieta en particular pueda ayudar a las personas con el síndrome de Hurler, sin embargo algunos padres encuentran que el cambio en algunos alimentos pueden ayudarlos con las diarreas y la hiperactividad.
- Terapia física para ayudar en la rigidez de los movimientos.
Pronóstico
El síndrome de Hurler es una enfermedad con un pronóstico desalentador. Los niños con esta enfermedad presentan deterioro neurológico progresivo y la muerte puede ocurrir a temprana edad. Generalmente mueren por problemas cardiacos o pulmonares.
Pero los individuos afectados por el síndrome de Scheie pueden llegar a tener una vida normal y si llegan a tener descendencia sus hijos serán normales portadores de este padecimiento.
Prevención
Las pruebas y el asesoramiento genético al igual que tener un perfil completo de los antecedentes familiares, es importante para los futuros padres con historia familiar del síndrome de Hurler.
Se recomienda a las personas que piensan tener hijos y tienen antecedentes familiares de síndrome de Hurler que acudan a Consejo Genético con un médico genetista. Es importante tener el perfil completo de antecedentes familiares.
La asesoría genética y el diagnóstico prenatal brindan a los padres el conocimiento para tener la oportunidad de tomar decisiones inteligentes e informadas con respecto a un posible embarazo y su pronóstico.
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