ACTUALIZADO JUNIO 2022
DEFINICIÓN
Pie equinovaro o zambo es un defecto al nacimiento tratable quedescribe una variedad de anomalías del pie que están presentes al momento del nacimiento (congénitas).
El término “equinovaro”se refiere a la posición que toma el pie con la punta del pie dirigida hacia abajo y hacia adentro y la planta del pie viendo hacia atrás. El pie equinovaro puede presentarse en un pie o en ambos y habitualmente es un problema aislado en un bebé sano.
El pie equinovaro puede ser leve o grave. Aproximadamente la mitad de los niños lo tienen en ambos pies. No es doloroso pero, si no se le da tratamiento, puede volverse molesto y dificultar la marcha del niño al crecer.
Se puede decir que un pie equinovaro no es una deformidad embrionaria. Los investigadores han observado que los fetos que desarrollan pie equinovaro, inician su desarrollo con un pie normal que, alrededor de los tres meses, se empieza a torcer hacia adentro. A la mayoría de los niños afectados no les falta ningún hueso, músculo o tejido conectivo.
INCIDENCIA
El pie equinovaro congénito es una deformidad que se presenta en uno de cada 1000 nacimientos, afecta con más frecuencia al sexo masculino en proporción 2:1 y en un 30-40 % de los casos afecta ambos pies.
¿QUÉ SUCEDE EN EL PIE EQUINOVARO?
El pie equino-varo es un pie alterado en su anatomía con malformaciones que afectan tanto a las partes blandas como a las óseas (huesos). Esto sucede porque los tejidos que conectan los músculos a los huesos (llamados tendones), de la pierna y el pie del bebé, son más cortos de lo normal. Es entonces que el pie se mueve hacia una posición anormal.
Los bebés con pie equinovaro también pueden tener los huesos del pie, las articulaciones y los músculos anormales.
Deformidades óseas: Aparecen en el momento del nacimiento, se van acentuando a medida que el bebé crece y se hacen más patentes cuando empieza a caminar.
Deformidades en partes blandas: Músculos, Tendones, Cápsulas y Ligamentos: las alteraciones no son constantes ni regulares.
Piel: En la piel del borde interno del pie, la piel se halla fuertemente retraída y existe un pliegue que puede llegar a semejar una cicatriz. En la cara posterior del tobillo, existe un pliegue único; no existen los pliegues finos que normalmente se aprecian por encima del talón.
Articulaciones: Los movimientos intrínsecos(hacia adentro) del pie se encuentran limitados. También son limitados los movimientos a nivel del cuello del pie.
Circulación: Los vasos arteriales del pie están disminuidos o ausentes en porcentajes que alcanzan hasta el 80% según algunos autores. Probablemente ello condicione la disminución del tamaño del pie en estos casos; este hecho es particularmente notorio en los bebés que tienen pie equino varo congénito unilateral, en quienes el pie enfermo es de menor tamaño que el del lado normal.
Como consecuencia de todos estos cambios se producen los cuatro componentes clásicos de un pie equino varo:
- Varo: El pie ha realizado una rotación externa y tiende a mirar hacia arriba y hacia adentro, es decir, en inversión. El dorso del pie mira hacia abajo y hacia fuera, es decir, hacia el plano de apoyo.
-
- El borde externo del pie es convexo. El borde interno es cóncavo y presenta en su parte media un pliegue transversal que marca de forma aproximada el límite entre el antepié y el retropié (porción posterior del pie).
- Aducción:El “pie delantero” se dirige bruscamente hacia la línea media, en aducción (hacia adentro).
- Rotación interna de la tibia: El maléolo interno (huesito interno del tobillo), que es difícil de ver o palpar, se encuentra desplazado hacia atrás, mientras que el maléolo externo (huesito externo del tobillo), más prominente de lo normal se ve más desplazado hacia delante.
SÍNTOMAS
La apariencia física puede variar, así como la gravedad de la deformidad. Uno o ambos pies pueden estar afectados
- El pierota hacia adentro o hacia abajo al momento del nacimiento, resistiéndose a tomar su posición normal.
(Ambos Pies)
El talón es de tamaño pequeño y no se desarrolla a medida que el niño crece. La piel permanece delgada ya que nunca ha sido sometida a presión.
Existe una extraordinaria limitación del movimiento del pie. Esta limitación del movimiento constituye una característica muy importante para el diagnóstico.
Si la deformidad es elástica (corrige en forma espontánea), no requiere de tratamiento. A estos casos se les llama Pie Equino Postural o Posicional y no son realmente una deformidad.
El pie equinovaro no produce dolor ni molesta al bebé hasta que comienza a ponerse de pie y a caminar. Si no se trata, el tobillo permanece torcido y el niño o la niña no puede girar el pie hacia arriba y hacia abajo de manera normal, produciendo una manera torpe de caminar.
Si los dos pies se encuentran afectados, el niño camina “en puntas de pie”o, si los pies están muy torcidos, cuando el bebé empieza a caminar, la marcha es insegura y bamboleante si la deformidad es bilateral. El niño anda con los bordes externos de sus pies y, en los casos graves, tiene que levantar un pie sobre el otro durante la deambulación.
La parte del pie que utilice el niño para apoyarse al caminar puede infectarse, desarrollar un callo grande y duro y, a menudo, la pierna entera no crece normalmente.
Cuando sólo uno de los pies se encuentra afectado, el pie y la pantorrilla de esa pierna crecen menos que los de la otra pierna.
CLASIFICACIÓN
El Pie Equinovaro se clasifica en 4 categorías:
Congénito:es el más común y es un defecto aislado.
Posicional: Ocurre cuando el pie, que es totalmente normal, se ha mantenido en una posición errónea en el embarazo. El pie es flexible y generalmente se corrige solo o con un poco de fisioterapia.
Complejo o atípico: se refiere a los pies que se resisten al tratamiento de rutina pero que pueden corregirse usando una técnica de yesos ligeramente diferente. Estos pies son chiquitos y gordos.
Sindrómico:Es el pie equinovaro que se presenta asociado a otras anormalidades cromosómicas o síndromes.
El Dr. Ignacio Ponseti lo clasifica de la siguiente manera:
- No tratado: pies que no han sido corregidos.
- Recidivado: pies en los que queda algún componente de la deformidad después de una corrección completa.
- Atípicos: pies que no responden de manera convencional al tratamiento y en los que se necesita modificar el protocolo para obtener la corrección.
- Resistentes: pies muy rígidos que no responden bien a la manipulación y enyesado.
Sindrómico: pies asociados a otras deformidades como artrogriposis(que es) o mielomeningoceles.
¿CUÁL ES LA CAUSA?
Hoy en día la causa es aún desconocida y si bien existen numerosas teorías que pretenden explicar su origen, ninguna está totalmente probada.
Algunas de estas teorías hablan de una causa genética(durante el desarrollo del bebé en los 3 primeros meses del embarazo) o familiar (puede repetirse en las familias y esta posibilidad se aumenta cuando hay varios familiares directos que tienen este padecimiento).
Cuando uno de los padres tiene pie zambo, hay un 3-4% de probabilidad de que los hijos nazcan con la deformidad. Sin embargo, si los dos padres están afectados, la probabilidad de tener un hijo con pie zambo es de un 15%.
Otra de las teorías habla, de una causa mecánica, por falta de espacio o compresión para la formación del feto durante el embarazo (posiblemente causada por disminución de la cantidad de líquido amniótico o bandas amnióticas).
Otras, hablan de una detención precoz en el crecimiento del pie que hace que sus huesos no lleguen a ocupar su posición y forma correcta.
OTRAS CAUSAS POSIBLES
Factores de riesgo: infecciones y drogas. Los resultados de un estudio realizado recientemente sugieren que en las mujeres que fuman durante el embarazo puede aumentar el riesgo de tener un bebé con pie equinovaro, especialmente si hay antecedentes en la familia. Las mujeres no fumadoras con antecedentes de pie torcido tuvieron un riesgo 6 veces mayor de tener un bebé afectado que las no fumadoras sin antecedentes.
Asociación a algunos síndromes: Si bien la mayoría de los niños con pie equinovaro no padece otros defectos congénitos, en una minoría de ellos, ocurre como parte de un síndrome que incluye una serie de defectos congénitos, como el síndrome de Larsen.
Asociación a padecimientos Neuromusculares: Lo que sí se ha constatado, es que se trata de una malformación más frecuente en niños que sufren enfermedades neuromusculares y aunque éstas son poco frecuentes es conveniente la correcta exploración para descartarlas, dichos padecimientos son: espina bífida, parálisis cerebral y artrogriposis.
DIAGNÓSTICO
El pie equinovaro se diagnóstica en el examen físico inicial, cuando acaba de nacer el bebé, observando la forma del pie y comprobando que por manipulación, el pediatra no puede obtener una posición normal.
El pediatra deberá realizar una historia clínica de la madre, en la etapa prenatal, cómo fue el nacimiento del bebé (parto o cesárea) y los antecedentes familiares.
Esto permite determinar el diagnóstico, saber si se trata de una mala posición del bebé en el útero o si se trata de una deformidad flexible o rígida. Generalmente no se requieren de radiografías en el recién nacido, ya que el diagnostico se realiza cuando el pediatra revisa al bebé.
Si el pediatra observa alguna malformación en pie, pedirá una consulta con médicos ortopedistas pediatras y médicos genetistas para un buen diagnóstico.
DIAGNÓSTICO PRENATAL
Muchas veces el diagnóstico Prenatal se puede hacer por medio del ultrasonido en la semana 16 del embarazo. Si es así, se aconseja que se consulte al ortopedista pediátrico para conocer qué tratamientos hay.
Sin embargo las fallas en el diagnóstico prenatal son altas (ya que no es posible diferenciar los pies con deformidad verdadera, de los que solo tienen una mala postura dentro del útero) y hasta el momento no existe ningún tratamiento pre-natal. Probablemente, no se deben de realizar diagnósticos prenatales, ya que solo producen angustia en la familia.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Es muy importante que el médico haga un buen diagnóstico diferencial, es decir se requiere de experiencia para distinguirlo de otras malformaciones congénitas del pie como el Metatarso Aducto que es de mucho mejor pronóstico o el Pie Talo y el Pie Talo Valgo
Metatarso Aducto: La deformidad denominada metatarso varo o aducto – a menudo confundida con un pie zambo- está caracterizada por una desviación hacia adentro del pie pero el talón no está nunca en equino (el pie se puede llevar hacia arriba sin dificultad).
Esta deformidad se corrige en la mayoría de los casos por sí sola. Sólo en un número muy limitado y con una deformidad muy severa son necesarias dos o tres manipulaciones y enyesados. Sin embargo, la técnica de manipulación y enyesado es muy diferente de la del pie zambo.
Pie Normal
Metatarso Aducto
Pie Talo: El pie se presenta con el tobillo flexionado al máximo y con el dorso vuelto hacia arriba hasta tocar la superficie anterior de la pierna (sólo se apoya el talón mientras la punta se encuentra en alto.
Pie Talo Valgo: El pie además presenta una desviación hacia fuera (posición en valgo)
El Pie está desviado hacia afuera
La deformidad tiende a la corrección espontánea pero, si se quiere acelerar, tendrá que tratarse.
Detrás de cualquier defecto del pie puede haber una malformación muy frecuente llamada Displasia de la Cadera o Luxación Congénita de Cadera.
TRATAMIENTO DEL PIE EQUINOVARO
Debido a que los huesos, tendones y musculatura del recién nacido, son muy flexibles, el tratamiento del pie equinovaro generalmente se inicia en la primera o segunda semana después del nacimiento.
El objetivo del tratamiento es mejorar la apariencia del pie y la posición del pie antes de que empiece a caminar para así tratar de evitar incapacidades para toda la vida.
Las opciones de tratamiento incluyen:
- Manipulaciones y enyesados (Método Ponseti).
- Cirugía.
EL MÉTODO DE PONSETI
En los últimos años se ha popularizado el manejo conservador, desarrollado por el Dr. Ignacio Ponseti, como un método eficaz, sencillo, de bajo costo y que produce excelentes resultados (aún mejores que los obtenidos por métodos quirúrgicos) en la gran mayoría de los pacientes.
Es un método cuya principal cualidad es que aprovecha la respuesta biológica del tejido conectivo y hueso joven, para lograr cambios correctivos en la posición, obtenidos gradualmente por manipulación y enyesado.
¿Cuándo debe iniciarse?
Los resultados del método Ponseti son más fáciles de obtener si se empieza en las primeras semanas después del nacimiento, si bien, también es posible corregir pies zambos que han sido tratados previamente hasta la edad de la marcha (aproximadamente 14 o 16 meses).
¿En qué está basado el método Ponseti?
Está basado en el conocimiento profundo de la anatomía del pie y la respuesta biológica de los tejidos humanos frente a los cambios de posición obtenidos mediante las manipulaciones y el enyesado.
¡OJO!Este tratamiento debe realizarse por un médico especializado y certificado en el método Ponseti.
Primera fase del tratamiento
Los pies se corrigen mediante manipulaciones semanales suaves y la colocación subsecuente de un yeso perfectamente moldeado que ayudará a mantener la corrección lograda. De esta manera, gradualmente se mueven los huesos desplazados hasta su posición normal al mismo tiempo que las articulaciones se remodelan.
Cuarto yeso después de la manipulación
Los yesos se cambian cada semana por un periodo de 6 a 12 semanas, dependiendo de la deformidad del pie y de la edad del bebé y en cada cita se corrige un poco más la deformidad del pie.
En el caso de niños mayores, este tiempo es mayor a 12 semanas. El médico se lo indicará.
Tenotomía
Cuando el médico considere que se han reducido las deformidades del pie, se realiza la tenotomiaque consiste en un corte del tendón de Aquiles;la tenotomía es necesaria en aproximadamente 95% de los casos. Con esta sencilla cirugía, la capacidad de doblar el tobillo hacia arriba (dorsiflexión), aumenta en forma considerable.
El último yeso se dejará por tres semanas después de realizar la tenotomía hasta que el tendón se ha regenerado totalmente. Una vez terminada la corrección, el pie parecerá hiper corregido. No se preocupen, regresará a la posición normal en unas semanas.
Segunda Fase del tratamiento
En esta fase se contempla el uso de la férula (barra de abducción) cuyo objetivo es la prevención de recidivas (regreso de la malformación).
Para asegurar el éxito del tratamiento se debe de usar la férula de la siguiente manera:
- 23 horas al día de 3 a 6 meses. Nada más se le retira a la hora del baño.
- De 18 a 22 horas hasta los 9 meses.
- El médico irá bajando las horas, de acuerdo a la evolución del tratamiento.
- Finalmente llegará a ser de 12 a 14 horas por día, en las noches y durante las siestas hasta la edad de 5 años, cuando menos.
Si el pequeño NO utiliza la férula como se indica, los pies regresan a la posición original y es necesario volver a iniciar el tratamiento de yesos.
La férula consiste en una barra (de longitud igual a la distancia entre los hombros del bebé) a la que están unidas en 70 grados de rotación externa unas botitas altas abiertas por la parte anterior que dejan los dedos descubiertos y libres para su dorsiflexion.
Lo importante de esta férula es la abducción y sólo cumple su propósito de mantener la corrección del pie cuando las botas están unidas a la barra. En los casos unilaterales, la bota del lado afectado tiene más rotación que la del lado sano.
La combinación de abducción de la bota y ligera curvatura de la barra (hacia arriba), hace posible la dorsiflexión del tobillo lo que también ayuda a que se estiren los músculos y el tendón de Aquiles.
Con este tipo de férula las rodillas están libres por lo que el niño está libre para patalear y estirar las piernas y así se ayuda a estirar y fortalecer los músculos.
El bebé puede que esté inquieto durante uno o dos días hasta que aprenda a patalear con ambos pies al unísono.
Férula de abducción con botas que debe llevarse durante todo el día durante 3 meses y después en las siestas y por la noche hasta la edad de 3-4 años
Los pies tratados mediante este método son flexibles, fuertes, no dolorosos y sin callosidades dando lugar a una vida normal.
¿Cuál es la responsabilidad de los padres en el uso de la férula?
Se puede decir que el método de Ponseti tiene dos fases: la fase inicial del enyesado durante la cual es el médico el que hace el trabajo y la fase de la férula durante la cual son los padres los que realizan el trabajo. El día que se quita el yeso de la tenotomía, “se pasa” la responsabilidad a los padres.
Los padres tienen que aprender a poner y quitar la férula. Al principio se les recomienda quitarla y ponerla varias veces al día hasta que el bebé se vaya acostumbrando a su uso.
Es posible que las primeras noches sean difíciles y el bebé puede llorar y estar inquieto. Esto no es debido a que tengan dolor sino a que no pueden mover las piernas individualmente. Es importante explicar que deben enseñar a su bebé, con juegos, a patalear con las dos piernas a la vez ya que una vez que aprenden esto, la tolerancia está garantizada.
No se debe “ceder” porque el riesgo de recidiva es casi seguro. El uso de la férula nocturna NO retrasa el desarrollo del niño: sentarse, gatear o andar. La casi única causa de recidivas (que los pies tratados se vuelvan a torcer) es la FALTA DE COMPROMISO EN EL USO DE LA FERULA Y SU RETIRO PRECOZ.
Cuando el niño empieza a caminar puede usar zapatos normales o andar descalzo.
¿Hasta qué edad se debe recomendar el uso nocturno de la barra?
Cada caso es diferente, sin embargo se ha visto que la posibilidad de una recidiva es del 60% si dejan de usarla a los 2 años de edad, de un 20% si la dejan a los 3 años de edad y de un 10% si la dejan a los 4 años.
La distancia de la barra debe de ser igual al ancho de los hombros y deben de estar acomodadas para permitir el crecimiento. Las botas se deben de ir cambiando conforme crece el pie del bebé.
¿Por cuánto tiempo tendrá que ser vigilado el niño por el especialista?
Los niños deberán ser vigilados durante varios años, con cualquiera de los dos tratamientos (yesos o cirugía) para asegurarse que la deformidad no vuelva.
La recurrencia (el regreso) puede ser temprana, desde semanas o meses después de lograr la corrección, al año o dos después del tratamiento, o incluso presentarse tiempo después. Por eso los especialistas recomiendan que se vigile a la persona hasta que cumpla los 18 años, que es cuando termina el crecimiento.
Una vez que el niño logra la bipedestación (inicio de la marcha), lo cual ocurre entre los 10 y los 12 meses en la mayor parte de los casos, la forma de colocar el pie para el apoyo será lo que determine la necesidad de mayor tratamiento. Si el pie pisa con el borde externo o de puntas (el talón no toca el piso), esto significa una recidiva de la deformidad y será necesario reiniciar el tratamiento.
Puede recomendarse una segunda serie de yesos durante aproximadamente 2 a 4 semanas, En algunos pocos casos (menos del 10% de los casos, si el manejo conservador se realiza en forma apropiada) se requiere de cirugía.
MÉTODO QUIRÚRGICO
Si el pie equinovaro de tu bebé es severo o no responde al tratamiento de manipulaciones y yesos, es probable que sea necesario hacerle alguna cirugía para corregir el pie.
Un cirujano ortopédico puede alargar los tendones que están contraídos para ayudar a colocar el pie en una posición más correcta.
Después de la cirugía, el niño permanecerá enyesado durante seis a ocho semanas y después usará una férula ortopédica durante un año para evitar la recidiva del pie equinovaro.
Aun con tratamiento, el pie equinovaro puede no estar totalmente corregido, pero en la mayoría de los casos, los bebés a los que se les atendió tempranamente, podrán usar zapatos normales y llevar una vida normal y activa.
PRONÓSTICO
¿Puede dejar secuelas (lesiones permanentes)?
Es común que el pie y la pierna afectados no lleguen a desarrollarse igual que los sanos. Por lo general, la diferencia entre la longitud de las piernas es de 1 a 1.5 cms y el tamaño de los zapatos de uno y otro pie varía en media o una talla.
Si no se trata, un pie gravemente afectado permanece torcido y crece de esa manera.
Si el bebé tiene los dos pies afectados, los pies y piernas serán similares (pero no tendrán la fuerza y movilidad completamente normales).
El tratamiento puede ser menos efectivo si el pie equinovaro está asociado con otros trastornos congénitos.
PREVENCIÓN
Si bien es posible prevenir en muchos casos las discapacidades resultantes del pie equino varo, mediante un tratamiento temprano, aún no se cuenta con ningún método para prevenir este defecto.
No obstante, se recomienda a las mujeres evitar fumar, ya que esto puede reducir el riesgo de tener un bebé afectado, especialmente si tienen antecedentes familiares. (Fumar también aumenta el riesgo de tener un bebé de bajo peso o prematuro y de sufrir otras complicaciones durante el embarazo).
Un consejero especializado en genética puede ayudar a los padres a determinar las probabilidades que existen en cada embarazo de tener un niño o niña con pie equino varo. Por lo general, si el único defecto que tiene el niño al nacer es pie equino varo, las probabilidades de que vuelva a ocurrir en otro embarazo son bajas (alrededor del 3 por ciento).
Usa nuestra sección de “directorio de Genetistas” para localizar a un profesional especializado en genética en tu área.
ASOCIACIONES DE APOYO E INFORMACIÓN
-
- Departamento de Ortopedia del Hospital de Niños de Iowa.http://www.uihealthcare.com/depts/med/orthopaedicsurgery/index.html
- La primera página de pie equino varo hecha por una madre de 3 niños con este problema y una de las mayores difusoras del método de Ignacio Ponseti en el mundo. http://six-feet.com/index.html
- Fundación Mexicana del Pie Equino Varo, https://www.fundacionpev.org/
Tel. CDMX: (01 55) 5554-0187, Móvil: 044 55 5075-6571
- STEPS, we dont take walking for granted, https://www.steps-charity.org.uk/conditions/talipes-clubfoot/caring-treatment-clubfoot-talipes
Ponseti International Association, University of Iowa Health Care, 118 College of Medicine Admin Building, Iowa City, Iowa 52242, Email: ponseti@healthcare.uiowa.edu,Toll Free: 1.855.766.7384
REFERENCIAS
- Mayo Clinic, Atención al paciente e información sobre salud, Enfermedades y afecciones, Pie Equino Varo,https://www.mayoclinic.org/es-es/diseases-conditions/clubfoot/symptoms-causes/syc-20350860
- POSNA, Pediatric Orthopedic Society of North America, Ortho Info, Diseases and Conditions, El Pie Equino (Clubfoot), https://orthoinfo.aaos.org/es/diseases–conditions/el-pie-equino-clubfoot/
- mx, Volumen 11, Num. 2, Método de Ponseti en el tratamiento del Pie Equino Varo: técnica de enyesado y tenotomía percutánea del tendón de Aquiles, https://www.medigraphic.com/pdfs/orthotips/ot-2015/ot154d.pdf
- STEPS, We dont take walking for granted, Caring for a child trough treatment for All Tipes or Club Foot, https://www.steps-charity.org.uk/conditions/talipes-clubfoot/caring-treatment-clubfoot-talipes/
- PONSETI International, What is Clubfoot?, http://www.ponseti.info/what-is-clubfoot.html
- NHS, Health A to Z, Conditions, Club foot, https://www.nhs.uk/conditions/club-foot/
- HOPE Walks, Freedom from Club foot, What is Club foot?, https://www.hopewalks.org/our-work/
- Kids Health from Nemours, for parents, Clubfoot, https://kidshealth.org/en/parents/clubfoot.html
- Johns Hopkins Medicine, Health Conditions and Diseases, Clubfoot, https://www.hopkinsmedicine.org/health/conditions-and-diseases/clubfoot
- Medscape, Drugs and Diseases, Clubfoot (Talipes), https://emedicine.medscape.com/article/1237077-overview
- March of Dimes, Health Topics, Clubfoot, https://www.marchofdimes.org/complications/clubfoot.aspx
