tercer trimestre

Introducción

Sin embargo, es también un momento difícil en el que tanto la madre como el hijo experimentan dolor. Dolor físico que es plenamente superado por la trascendencia, emoción y expectación de ese momento. Afortunadamente la ciencia ayuda a la madre con la anestesia, procedimiento que disminuye considerablemente el dolor.

En esta transición de la vida intrauterina (dentro del seno materno) al mundo externo, es donde el pediatra tiene un papel muy importante; ayuda al bebé en estos momentos críticos, le proporciona calor, lo conforta, lo limpia y le quita secreciones (moco), el líquido amniótico que lo ha estado protegiendo dentro del útero hasta ahora e inclusive sangre (al paso por el canal del parto pueden tener contacto con sangre o secreciones maternas). De ser necesario, también le puede administrar oxígeno u otras medidas de reanimación.

La naturaleza de parir y nacer

Todas las mujeres nacemos “equipadas” con la habilidad de dar a luz, con reflejos innatos que posibilitan el desarrollo del embarazo y del parto y nacimiento. Hasta ahora la ciencia no ha podido imitar ni controlar dichos procesos que son controlados desde nuestro antiguo cerebro, el hipotálamo, que en la misma manera determina otros reflejos innatos como es sentir hambre, sed, sueño o el deseo sexual.

Aunque sean reacciones instintivas e innatas o naturales, estos reflejos pueden ser inhibidos, reprimidos o estimulados según el ambiente y los sentimientos que influyen en el momento.

Fisiología de la fecundación, embarazo, parto y nacimiento

Es importante conocer la fisiología de todo este proceso para entender cuáles son las necesidades reales de la especie humana en el momento de dar a luz.

El poder identificar las coincidencias que tenemos con el resto de los mamíferos, ayuda a comprender un proceso que a través de la cultura y la tecnología se ha hecho cada vez más complicado.

¿Qué significa fisiología?

La fisiología es la rama de las ciencias biológicas que estudia las funciones normales del cuerpo.

Cuando hablamos de lo “fisiológico” estamos hablando de lo que nuestro organismo es capaz de hacer, sin participación de nuestra voluntad, para mantenerse en un equilibrio saludable.

Los procesos fisiológicos ocurren en forma permanente en nuestro organismo sin que tengamos demasiado conciencia de ello. Ejemplos de las funciones fisiológicas son la digestión, la respiración, la circulación sanguínea, etc. Todas ellos dependen el uno del otro y ocurren en forma simultánea.

La fecundación, el embarazo y el parto son también funciones fisiológicas, con la particularidad de que no ocurren permanentemente sino un número limitado de veces en la vida de una mujer.

Su fin es la de perpetuar a la especie humana.

¿Cuáles son los síntomas de que se está por producir el parto?

Cuando el parto esta por producirse, la mujer puede sentir una gran presión sobre el recto y sus músculos abdominales se contraen involuntariamente. Esto se llama “reflejo de pujo”, lamentablemente no se da en todas las mujeres y son ellas, de manera conciente, las que pujan al sentir la presión de la cabecita del bebé en la porción baja de la vagina en cada contracción.

Debido a que en ese momento hay una gran descarga de adrenalina, la mujer siente un aumento de energía repentino. Esta sensación puede venir acompañada de temor y de una gran necesidad de gritar o aferrarse de algo o alguien o incluso ponerse de pie. Es importante que las personas que la acompañan le brinden confianza serenamente y no la obliguen a tomar una posición que no le resulte cómoda para el pujo.

En la inmensa mayoría de los casos las mujeres eligen estar con el tronco erguido y los pies bien apoyados en el suelo o sobre la camilla. El parto vertical es el más fisiológico.

Si los latidos del bebé se encuentran bien no hay ningún apuro que justifique una episiotomía, la cabeza del bebé irá asomando un poco más en cada pujo distendiendo la vagina en forma gradual. Apenas nace el bebé se le puede colocar sobre el pecho de la madre. Luego de unos minutos, cuando se instaló definitivamente la respiración pulmonar y el cordón cesó de latir, éste se corta.

Cuando se respeta el tiempo para que se instale la respiración pulmonar, generalmente los bebés no lloran “vigorosamente” pues ese pequeño pero importante período de tiempo en que el cordón cesa de latir, sumado al contacto estrecho con su madre, hacen que la primera respiración se produzca en el tiempo en que ya puso en funcionamiento los mecanismos para la respiración fuera del útero haciendo que el proceso sea menos violento que cortando el cordón inmediatamente. El corte oportuno o tardío del cordón provee al niño de los depósitos de hierro necesarios para los primeros 6 meses de vida mientras el bebé se alimenta exclusivamente con leche materna.

Habitualmente dentro de la media hora de ocurrido el nacimiento la mujer vuelve a sentir contracciones y, la placenta, que era la encargada de nutrir al bebé y que ha dejado de funcionar, finalmente sale al exterior, eso se llama “alumbramiento”. Si es necesario, porque hubo un desgarro o fue requerida una episiotomía, se dan algunos puntos en el periné.

El bebé se tomará su tiempo para prenderse al pezón. Por lo general se produce dentro de las primeras dos horas si no fue separado de su madre. El parto se da por terminado cuando ya ha nacido el bebé y se ha expulsado la placenta (alumbramiento) y se ha esperado por lo menos dos horas (período de post alumbramiento) requeridas para la vigilancia, prevención o resolución de eventuales complicaciones hemorrágicas post parto.

Esto es en lo formalmente asistencial pero en realidad los efectos del parto a nivel fisiológico, tanto en la madre como en el recién nacido, continúan durante las primeras horas del nacimiento. Ambos están bajo los efectos de la adrenalina, oxitocina, prolactina y endorfinas. Todas estas sustancias u hormonas favorecerán el “enamoramiento” entre la madre y su bebé, si se les permite permanecer juntos.

¿Cuál es el papel que juegan las hormonas en el parto y nacimiento?

Durante las relaciones sexuales, el parto, post parto inmediato y lactancia se ponen en juego una serie de mecanismos que dependen de un delicado equilibrio hormonal entre la oxitocina, las endorfinas, la adrenalina y la prolactina. Son liberadas automáticamente y el resultado son reacciones instintivas y respuestas innatas.

1. La oxitocina: esta hormona es conocida como “la hormona del amor”. Es una hormona que promueve conductas altruistas, del “olvido de uno mismo”. Y que se segrega durante las relaciones sexuales, parto y lactancia
   • Oxitocina y las relaciones sexuales: Durante la estimulación sexual, es la hormona que liberamos en todo el cuerpo que produce sensaciones de placer y sentimientos de amor; así es que provoca comportamientos de apoyo, confort y protección y fortalece la cercanía y el vínculo entre la pareja. En las mujeres se libera oxitocina cuando se estimula la vagina, el clítoris, el cuello del útero y los pezones.
   • Oxitocina y embarazo: Durante el embarazo la oxitocina mantiene el cuello del útero cerrado y, a la vez, produce contracciones suaves para mantener el útero con buen tono y mejora la circulación a la placenta.
   • Oxitocina y trabajo de parto: La oxitocina induce las contracciones durante la labor del parto. Las contracciones empujan la cabeza del bebé sobre el cuello uterino y así se libera aún más oxitocina y de esta manera se estimulan las contracciones para mantener el progreso del parto.
     • Durante el descenso, la presión de la cabecita en el canal del parto sobre la vagina y los músculos del suelo pélvico, continúa la liberación de oxitocina y continúan las contracciones que empujan hacia abajo al bebé. De esta manera el descenso es una acción de reflejo y asegura que el bebé pueda nacer aún sin esfuerzo de la madre sí es necesario.
     • Cuando el bebé está coronando (asomando la cabecita), se estiran los tejidos y provoca una “oleada” de oxitocina que es necesaria para iniciar la separación de la placenta y preparar el calostro en los senos.
   • Oxitocina y parto: Para que el parto fluya con seguridad, se requiere condiciones que permitan la producción amplia de oxitocina. Son las mismas condiciones precisas para cualquier acto de amor: sentirse segura, protegida, amada, privada, respetada, estimulada, especial, etc.
     • Finalmente, la oxitocina provoca contracciones fuertes en el posparto, para disminuir el tamaño del útero y controlar el sangrado.
   • Oxitocina y conducta maternal: La oxitocina provoca el rápido comienzo de la conducta maternal completa.
   • Oxitocina y lactancia: De la misma manera, la oxitocina produce el reflejo de bajada de la leche para amamantar al bebé y su producción continúa durante la lactancia y además induce comportamientos maternos de nutrición.
2. Prolactina: Se encuentra presente en el líquido amniótico, leche materna y líquido folicular ovárico. Sus niveles aumentan 20 veces durante el embarazo y la lactancia y decaen a las tres semanas después del parto (si no hay lactancia). De lo contrario entre los tres meses a un año.La prolactina tiene acción sobre el desarrollo de los alvéolos mamarios. Aumenta el volumen de leche y actúa sobre su composición.
   También tiene efectos favorecedores de la conducta maternal: disminución de la libido, instinto de anidación, aumento de la ansiedad, traducido en la actitud vigilante y falta de sueño profundo que caracteriza a las madres que acaban de tener un bebé.
3. Adrenalina: es una sustancia vinculada al stress (huída-agresión).Durante el parto, llega a su pico máximo apenas comienza el reflejo de expulsión fetal. Tiene un importante rol en la relación mamá-bebé en el período inmediato al nacimiento. En la madre predispone una actitud alerta en el momento del parto. Indispensable para la defensa de su cría.
   Los efectos en el recién nacido ayudan a que el bebé se adapte a la falta fisiológica de oxígeno durante el período expulsivo del trabajo de parto.
   El recién nacido se encuentra alerta en el momento del nacimiento. Sus ojos están abiertos, pupilas dilatadas.
   Esto favorece el contacto visual que es una característica importante en la relación inicial madre- hijo entre humanos.
4. Endorfinas: Los efectos de las endorfinas son:
   • disminuye la percepción de dolor,
   • crea una sensación de bienestar y,
   • altera la percepción de tiempo y lugar.

Son liberadas frente al dolor. Frente a elevadas concentraciones de oxitocina en cerebro y durante el acto sexual.

Durante la labor del parto la madre produce hormonas que tienen una estructura parecida a la morfina, y también se sabe que el mismo bebé libera sus propias endorfinas durante el proceso del nacimiento. De hecho, cuando nace un bebé, la madre y su bebé están llenos de estas substancias, que se parecen a las opiáceas (una de las propiedades de las opiáceas es la de inducir un estado de dependencia y provocar la adicción).

El dolor en el parto sirve para varias cosas. Primero, la mujer necesita saber que está en la labor del parto y en qué etapa está para medir la hora del parto y para poder estar en el lugar donde dará a luz a tiempo. (Es interesante notar que los animales nocturnos dan a luz en el día y los del día en la noche, un mecanismo para asegurar la privacidad de otros miembros de su especie y para reducir los peligros de predadores naturales).

Es justo señalar que la mayoría de los procedimientos médicos usados en los hospitales causan la disminución de la producción de las endorfinas, por ejemplo, provocar o acelerar el parto con drogas y otros estímulos no permite al cuerpo el tiempo que requiere para producir suficiente endorfinas en proporción al dolor experimentado.

Las endorfinas estimulan la secreción de prolactina, por lo que el parto y la lactancia no pueden disociarse.

Las endorfinas propician las conductas de apego y dependencia observadas en el vínculo mamá-bebé y con la pareja sexual.

Todas las hormonas liberadas por la madre y el recién nacido, tienen un papel específico en la relación entre ambos.

¿Qué puede inhibir la producción de oxitocina durante el parto?

Se han identificado algunos factores específicos que inhiben la oxitocina en el parto:

• Miedo o ansiedad causados por:
  • Factores externos: traslado de la embarazada durante la labor del parto, olores desagradables, ruidos, distracciones, luces fuertes, sentirse expuesta u observada, etc.
  • Factores internos: preocupación acerca del bienestar del bebé, miedo que se desgarrará, miedo del dolor, etc.
• Anestesia: epidural y anestesias locales que duerman los nervios en los sitios receptores necesariso para el reflejo de pujar.
• Inducir y conducir el parto : la inducción del parto se realiza con soluciones que se administran a través de la vena (intravenosas) a las cuales se les agrega oxitocina sintética la cual inunda los sitios receptores con niveles altos y anormales de esta hormona, volviéndolos menos sensibles a niveles fisiológicos de oxitocina.
• La episiotomía: reduce el estiramiento del periné, quitando el estímulo para la liberación de oxitocina.
• Separación de madre y bebé después del parto: por falta de estimulación de los pezones, necesaria para mantener el flujo de oxitocina durante el tercer estadio de la labor de parto.
• Factores indirectos incluyen:
  • Creencias y actitudes: la vergüenza, enojo o ansiedad, inhibe la secreción de oxitocina.
  • Recuerdos muchas veces inconscientes u olvidados, como por ejemplo del abuso sexual.

¿Qué sucede cuando se inhibe la producción de oxitocina durante el parto?

• La labor del parto se hace más lenta y las contracciones son más espaciadas.
• Dilatación del cuello uterino lenta: porque las contracciones son menos fuertes.
• El segundo estadio de la labor de parto se prolonga: se disminuye o se quita el reflejo de pujar.
• Aumenta la posibilidad de una hemorragia posparto porque no se contrae debidamente el útero después del parto.
• Problemas con la lactancia porque no hay reflejo de bajada de leche.

Parir es un acto sumamente humano y, humanizar el parto significa entender y respetar el funcionamiento y las necesidades humanas, biológicas, fisiológicas. No hacerlo es negar a las mujeres y a todas las personas que nacen sus derechos humanos más fundamentales.

¿Cómo transcurre un parto fisiológico?

El parto normal y fisiológico comienza naturalmente en forma suave y progresiva. La mujer ya ha percibido que su útero se contrae o que se “pone dura la panza” desde el 6º mes de embarazo. Estas contracciones habitualmente no son dolorosas o son acompañadas de una ligera molestia o sensación de tirantez en la parte baja del abdomen.

Las primeras contracciones del trabajo de parto en general no pueden diferenciarse del resto de las contracciones percibidas durante el embarazo por lo que no llamarán demasiado la atención a no ser que comiencen a repetirse a intervalos inferiores a la media hora o que la frecuencia sea cada vez mayor.

Cuando esto sucede lo único que se requiere es prestar atención, que no es lo mismo que alarmarse como lo hacen los protagonistas de las películas. Algunas veces puede romperse la bolsa espontáneamente y la embarazada siente que comienza a perder líquido o siente como si se orinara. Muchas veces a pesar de que se rompió la bolsa, el parto no comienza porque no se presentan las contracciones. En la gran mayoría de estos casos el parto se desencadena espontáneamente antes de las 48 horas.

Hay que evitar infecciones por gérmenes que puedan ascender desde la vagina hacia el bebé en ese período. Es conveniente evaluar con el médico la necesidad de antibióticos, mantener reposo y NO realizar tactos vaginales.

La duración del trabajo de parto es variable en cada mujer .Los libros clásicos de obstetricia hablan de 8 a 12 horas en las primerizas y de 4 a 8 horas en las que ya han tenido hijos.

Aún no están claras cuáles son las bases fisiológicas que desencadenan el parto, sin embargo varias investigaciones coinciden en que tanto el niño por nacer como la madre participarían en su desencadenamiento. Es suficiente decir que hay un “acuerdo”, producto de una comunicación hormonal, bioquímica y mecánica.

Sin embargo hay otra comunicación que no se puede negar, quizás mucho más sutil y compleja que es la emocional y tiene que ver con los tiempos de cada uno. Hay un periodo previo al inicio de trabajo de parto franco que los especialistas denominan “preparto”.

El preparto es un momento que precede al parto a veces en horas otras veces en días, en que aparecen contracciones más o menos rítmicas con intensidad y dolor variables. Puede aparecer un dolor que recuerda a los dolores menstruales que va y viene junto con las contracciones y este dolor puede irradiarse hacia la zona del sacro, hacia la vagina o hacia los muslos .Esta modalidad suele ser la más típica pero cada mujer podrá referir sensaciones diferentes.

Por lo general tiene una duración de 2 a 4 horas, para luego ir desapareciendo espontáneamente o mediante métodos naturales (inmersión en agua caliente) o medicamentosos (analgésicos, antiespasmódicos o útero inhibidores). Este cuadro puede repetirse varias veces en el transcurso de los días previos al parto.

Esta situación suele generar ansiedad ya que a pesar de las contracciones no se produce dilatación del cuello uterino o la misma es muy lenta.

Podría tomarse ese tiempo de incertidumbre, para ir registrando las sensaciones corporales, ver de qué manera se pueden aliviar las molestias y comenzar un contacto con el equipo obstétrico que es el encargado de contener y habilitar los recursos que cada mujer tiene para atravesar este momento que a veces suele ser angustiante.

Muchas mujeres demandan una resolución rápida de la situación o en otros casos el equipo obstétrico no es capaz de contener en forma paciente la carga emocional que acompaña este cuadro. Esto trae aparejado el aumento de la intervención obstétrica y con ello el aumento de la posibilidad de cesárea. El resultado de esto es que la mujer queda con la creencia de que requirió una cesárea porque no dilataba y esto influye, negativamente, en su siguiente parto.

Tomarse el tiempo para reconocer los fantasmas que puede disparar el sentir la cercanía al parto y la comunicación fluida con la partera u obstetra ayuda a que el preparto se transcurra con menos nerviosismo. Es importante aceptar al preparto como una posibilidad de adaptación y no como algo que no termina de ser o que no debería ser.

El reconocimiento de este período por parte de los profesionales y por parte de la mujer que va a dar a luz ayuda a no entrar en estados de ansiedad y angustia innecesarios antes de que comience verdaderamente el parto.

Cuando finalmente comienza el parto, que habitualmente es precedido por el preparto en su menor o mayor duración, se tiene la sensación de progresión. La mujer “siente distinto”, algo cambió con respecto a la intensidad, la frecuencia, la duración o las sensaciones que aparecen durante las contracciones.

El síntoma más típico es la regularidad de la frecuencia de las contracciones y la reducción de esta frecuencia con el correr de las horas. Puede haber contracciones regulares cada 15 minutos que al cabo de una hora se hacen cada 10, luego cada 7, cada 5. Esto no debe ser tomado literalmente porque el ritmo de las contracciones es propio de cada mujer. La intensidad de las contracciones también es mayor y el dolor también.

Fuera del momento de las contracciones, la mujer puede moverse y volver a hablar sin problemas, como si nada ocurriera. Podríamos decir que “vuelve en sí misma” y conserva su humor habitual .A diferencia de lo que sucede en otros estados de dolor físico no fisiológico (que acompaña a las enfermedades o a los traumatismos). La duración de cada contracción pude estar entre los 15 o 45 segundos.

Hay síntomas que pueden acompañar al trabajo de parto como: las oleadas de calor durante las contracciones, inapetencia, deseos de orinar o defecar, vómitos o náuseas. Es frecuente la sed y el deseo de bebidas frías. Es recomendable beber agua a pequeños sorbos para no vomitar.

El correlato a nivel físico son las modificaciones del cuello uterino que se va dilatando progresivamente. Esto raramente puede ser verificado por la mujer ya que requiere de una exploración vaginal .Es la partera o el obstetra quienes realizan, en la mayoría de los casos, este control.

La actitud corporal que adopta la mujer también es indicativo de que el trabajo ha comenzado: inquietud hasta encontrar una posición que alivia, imposibilidad de continuar el discurso si estaba manteniendo una conversación, actitud distante de su entorno y retraimiento.

Habitualmente las mujeres prefieren permanecer en un lugar poco iluminado y alejado del ruido. Es común observar un movimiento de balanceo entre las contracciones si la mujer está sentada o parada.

A nivel emocional puede haber irritabilidad (¡que habitualmente es descargada con su pareja!), intolerancia a los ruidos y a la luz. Puede haber necesidad de estar sola o de que no le hablen ni la toquen ó contrariamente necesidad de compañía permanente y sostén corporal durante las contracciones.